上田がお答えいたしますの記事一覧

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　出張専門施術者が往療料の支給要件に該当しない患者を診た時、施術料は請求できる？

2022.01.25

Ｑ.
　あはき出張専門施術者が患者に求められ患家へ行って施術をした際に該当患者が歩行困難等ではなく、往療料の支給要件に該当しなかった場合、往療料の算定をせず施術料のみの請求は認められますか？
Ａ．
　マッサージであれば医師の同意書に往療に関する指示があるはずですから、鍼灸の場合について考えます。往療料の支給要件を満たさないのですから、往療料の算定ができないのは当然です。ただその場合、出張専門施術者が施術料のみで請求することは認めないとする記載は、厚労省保険局長通知の受領委任の取扱規程にも、医療課長通知で示された療養費の取扱いに関する留意事項等にも、医療課発出の事務連絡の疑義解釈資料にもありません。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　なぜ健保組合は国の通知を無視して１部位・１日でも患者照会をするのか？

2022.01.10

Ｑ．
　保険者から被保険者等への照会について、厚労省は行き過ぎた照会はやめるよう指導しているはずですよね。にもかかわらず、初検や１部位などへの調査確認が止まりません。何とかならないのでしょうか。
Ａ．
　柔整師の施術に係る療養費については、厚労省から保険者へ『柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について』の通知が発出されたのは平成24年３月12日付ですが、その後、施術妨害や受療抑制を疑うような「嫌がらせ照会」の実態が明らかとなったことから、平成30年５月24日付事務連絡が発出されました。この事務連絡は「不適切な実施例」として、初検のみであったり、１部位であったり、実日数が１日であったりという請求への照会を指摘した上で、被保険者等への文書照会については、不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向がある、またはいわゆる部位転がしといった施術に限るよう促しています。つまり、受療の抑制を目的とした理由のない患者照会は認められていないという行政からの指導です。
　しかしながら、知ったことかとばかりに厚労省の事務連絡に従わない保険者が、健保組合に多く見受けられます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　療養費の審査中に請求権の時効を迎えたら？

2021.12.24

Ｑ．
　柔道整復施術療養費請求権の消滅時効について教えて下さい。国保連などの柔整審査会の審査が長引いて時効を迎えたら、もう支給は受けられないのでしょうか？
Ａ．
　療養費を請求できる権利については、健康保険法第193条に「権利を行使することができる時から２年を経過した時」は時効によって消滅すると明記されています。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　長期・頻回に関する新記入欄「施術月」について

2021.12.10

Ｑ．
　「１年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」の書面中に、「直近２年間に、月16回以上の施術が５カ月以上実施されている施術月」を５月分記入できる欄が新たに設けられました。この欄に記入すべき年月は、「初療日から２年以上が経過した直近２年間の該当施術月」という考えでよろしいですか。
Ａ．
　あはき療養費において、「初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近の２年のうち５カ月以上月16回以上の施術が実施されている患者」について、通知で定められたルールを経て償還払いに変更する取扱いが開始されました。ご質問の欄は、この事務処理を円滑に実施するに当たり、忘れないようにするため備忘録的に書かせたいという保険者や施術者サイドからの要望もあって、様式の中に組み入れたものです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　自費メニューには本当に専用の施術室が必要？

2021.11.25

Ｑ．
　自費を導入する場合に専用の施術室が必要ということですが、柔整師法で定められているのでしょうか。本当に専用の施術室を分けている人などいるのですか？
Ａ．
　柔整師法第20条により、施術所の構造設備の基準は厚生労働省令による適合基準が求められています。具体的には同法施行規則第18条により「6.6平方メートル以上の専用の施術室を有すること」と規定されており、整骨院の施術室で柔整施術以外のメニューを行えば明らかな違法行為となります。小顔・エステ・美容・巻き爪・整体・カイロプラクティック等を実施することは認められません。さらに言えば、「鍼灸整骨院」の看板を掲げ、鍼灸施術と柔整施術を同じ施術室で行うことさえ、厳密には認められないのです。施術所にたった一人だけで施術する者が、柔整師とあはき師の両方の免許を取得している場合に限っては「一人施術の特例」として行政の運用上認められています。逆に言えば、複数の施術者が施術を行うのであれば、法律上は柔整とあはきの施術室を分けなければならないのです。
　ただ、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「柔整・あはきの法制化」って？

2021.11.10

Ｑ．
　先日、「柔整・あはきは法制化されていないために保険者による裁量権により運用解釈ができる。法制化すれば健保法87条に縛られることなく、保険者は裁量権も主張できなくなる」との主張を耳にしました。「法制化」とは、健保法87条のその他の項目に「鍼灸あん摩マッサージ・柔道整復等その他」ということでしょうか？
Ａ．
　健保法第87条は、保険者がやむを得ないものと認める時に療養費を支給することができるとする条文です。そのため、支給決定は保険者の合理的な裁量に委ねられるものとされています。法制化されている現物給付が優先される所以です。あくまで、①保険証を持っていないときにやむなく自費で治療を受けた場合、②治療をしてもらった医療機関が非保険医（保険を取扱わない機関で現在はほぼ該当がない）の場合に、緊急避難的に自費で支払い、領収書とともに償還払いで取り戻すとするものです。療養の給付を受ければよいものを、そうではなく例外規定とでもいうべき療養費で支給申請するわけですから、支払いに当たって保険者の裁量権が前面に出るのは当然とも言え、判例でも保険者裁量は認容されています。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　医療従事者であれば病院で働けるはず？

2021.10.25

Ｑ．
　今や多くの医療機関で、鍼灸施術が行われていると聞きます。私は病院内で、もっともっと鍼灸師が雇用されて、鍼灸治療が医療機関内で実施されることを期待しています。この考えは間違っているでしょうか。
Ａ．
　現行法では、鍼灸施術は療養の給付になっておらず、保険医療機関内で正々堂々と行うことはできません。ご質問の件は、あくまで大学の医学部等の付属病院などで、調査研究の名目で医師の指導の下に実施されているものでしょう。
　医療は、本来は医師のみが行うことができるものですが、それでは人員的にも業務範囲的にも成り立たないことから、それぞれの専門職において国家資格を有する者を集め、医師を頂点とするピラミッド型の医療従事者群を構成することとしました。看護師、理学療法士などは皆、この要件を満たした上で医療従事者と認知されます。このピラミッドに組み込まれたパラメディカルスタッフの総称が医療従事者といえます。一方、鍼灸師は医師の指導や監督の下ではなく、あくまで施術者の見立てにおいてのみ施術することができます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　申請書内の申請欄氏名の機械印字に押印は必要なの？

2021.10.10

Ｑ．
　市役所の国保給付係からあはき療養費支給申請書が不備返戻されました。返戻理由は押印がないことで、「申請欄の申請者氏名（被保険者・世帯主）が機械印字の場合は患者から押印をもらってください」となっています。代理人欄は患者さんが署名して押印はしていません。申請欄の機械印字の氏名に患者さんの押印は必要なのでしょうか。
Ａ．
　いまだにこのような返戻をする保険者がいるのですね。結論から述べますと、ご質問のケースで患者さんの押印は「不要」です。
　令和３年３月24日付保発0324第２号で示された厚労省保険局長通知は押印の省略を認める運用通知であることから、レセコンからの機械印字の記入に係る押印は「不要」であることを徹底する趣旨で発出されています。
　まず、申請欄は施術者による機械印字でＯＫで、その場合、押印も不要となります。なぜなら申請欄の氏名は「署名欄」ではなく、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　支給済みの療養費の返還を求める事務処理はどのようにすればいいか？

2021.09.24

Ｑ．
　健保組合で療養費の支給事務を担当しています。柔整やあはきの療養費を支給してしまった後に、支給すべきではなかった事実が判明しました。保険者としてはどのような事務処理を行うことになるのでしょうか。
Ａ．
　療養費の支給決定をして振込が完了した後に、例えば患者回答による部位数・局所数の相違や医科との併給・併用の確認、負傷原因が支給対象外であったことの判明など、療養費の支給要件を満たしていないことが明らかとなった場合には、支給済みの療養費を返還してもらわなければなりません。国民健康保険や後期高齢者医療広域連合から審査・支払業務の委託を受けた国民健康保険団体連合会の一部では、同一の施術所における施術管理者の取扱いであれば、将来的に支給される他の世帯主分の療養費支払分をもって自動的に「過誤調整による相殺処理」をして、実質的に返還してもらったこととして調整している実態にありますが、これは明らかに法令違反であり認められないものです。この過誤調整が誤りであることは司法が判決で何度も明らかにしています（大阪地裁、奈良地裁、大阪高裁に係属した療養費支払請求事件）。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　柔整療養費を「確実に施術管理者に支払うための仕組み」とは？

2021.09.10

Ｑ．
　８月に柔整療養費検討専門委員会が開かれ、しばらく動きのなかった受領委任の議論が再開されたようですが、どのような観点に着目すべきでしょうか。新たに「療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組み」という検討事項が加えられたようですが……。
Ａ．
　新型コロナの影響もあってか、１年４カ月ぶりに専門委員会が開催されました。この間、水面下で交渉や調整もあったでしょうが、議論再開で問題点がかなり明確になってきましたね。具体的には、①明細書の義務化、②不適切な患者の償還払い、③療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組み、の３点に検討テーマが集約されました。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　鍼灸療養費申請に同意書を付けたのになぜ不支給なの？

2021.08.25

Ｑ．
　鍼灸療養費で神経痛の施術に同意する旨の医師の同意書を添付して健保組合に申請したところ、「神経痛は医療機関で診断されていない」と不支給になっています。納得できません。
Ａ．
　「医師による適当な治療手段のないもの」について、以前は厚生省保険局医療課長通知（昭和46年4月1日保険発第28号）により先行医療の義務、すなわち鍼灸療養費の受療前には必ず医科の診療実態を求め、保険医療機関における療養の給付を受けても所期の効果の得られなかったもの又はいままで受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていないと判断された場合に療養費を支給するとされていました。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　健康保険法第87条の条文を持ち出して支給対象ではないと主張する保険者

2021.08.10

Ｑ．
　健保組合等からの患者照会文書や返戻処理に「健康保険法では病院や診療所で治療を受けることが定められており、病院などで治療を受けることができずに、やむを得ず整骨院等で施術を受けた場合以外は、健康保険は使えません（療養費の支給対象とならずに全額自己負担となります）」という記載が見受けられます。それでは療養費の取り扱いが成り立たないように思うのですが……。
Ａ．
　その通りで、柔整・あはきの療養費は、先に病院等の保険医療機関で治療を受けることが支給要件とはなっておらず、先行医療の義務付けは一切ありません。ご質問にあるような健保組合の指摘はそもそも、健康保険法第87条の条文自体を説明するものです。法87条にある療養費の原理原則論は ①旅先等で健康保険証を提示できなく、やむを得ず自費診療を受けた時、②被保険者証を提示して保険適用を求めたにもかかわらず、非保険医であったことからやむを得ず自費診療を受けた時（②は現在はほとんど見受けられません）に、取り急ぎ患者が自費で支払ったことを証明する領収書を添付することにより、後日療養費の中から一部負担金相当額を控除した残額の支払いを被保険者が求め、この申請行為を保険者が認めた場合に療養費を支給することができるとしています。この条文の「字面」にこだわっているのでしょう。
　しかしながら、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　マッサージ療養費と鍼灸療養費は併給できないのか？

2021.07.25

Ｑ．
　頸腕症候群の鍼治療と筋強直性ジストロフィーのマッサージ施術を行い、それぞれ療養費支給申請書を提出したところ、保険者から「重複して支給することができないからマッサージ療養費のみ支給し、鍼灸は不支給にする」旨の連絡がありました。
Ａ．
　頸腕症候群は厚労省の課長通知で示された鍼灸療養費の支給対象である６疾病ですし、筋強直性ジストロフィーは医師の同意書でも筋麻痺・関節拘縮が確認できることからこちらもマッサージ療養費の支給要件を満たしています。また重複申請の場合、鍼またはマッサージのどちらか一方の療養費のみを支給決定するという規定はありません。ただ、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「患者照会」について柔整師に相談してはダメ？

2021.07.09

Ｑ．
　健保組合の療養費に係る患者照会書面に、「ご回答に当たっては柔道整復師に相談しないでください」などと書かれています。
Ａ．
　健保組合は「患者さんと施術者が口裏を合わせて事前に相談してから書面回答をすれば、療養費の要件を全て満たした回答しか得られないため、不支給処分にできない」と考えているわけです。患者さんが自分の考えだけで照会文書に回答すると、「①負傷原因：特にない、自然に痛くなった、②いつからですか：数年前から慢性症状として、③あなたはケガをしましたか：ケガをしていない」というようになるでしょう。今や多くの患者さんは、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　施術報告書に「詳細に」と言われても困る

2021.06.25

Ｑ．
　はり・きゅう療養費支給申請書に添付した施術報告書（写し）に①鍼・灸・温熱・電気、②月に４回程度の施術を要すること、③肩部を中心に強い筋緊張があり症状緩和を目的とした施術やストレッチを週に１回程度実施、と明記しましたが、療養費審査委員会から不備返戻されました。「詳細に」とのことでしたが、これ以上どうすればよいのでしょう。
Ａ．
　おそらくは、特定の審査委員の「返戻の癖」みたいなものでしょう。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　鍼灸師もワクチンを打てる？

2021.06.10

Ｑ．
　著名人がSNSで「特例法を作れば獣医でも消防士でも鍼灸師でもワクチン接種はできる」との書き込みをされていますが、どうなのでしょう。
Ａ．
　新型コロナウイルスのワクチン接種の「打ち手」が大幅に不足しており、その打開策として歯科医師、既に退いている看護師、薬剤師、救急救命士及び臨床検査技師をその担い手として検討するといったニュースを受けて、高須クリニックの高須克弥院長がツイッターでコメントした件ですね。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　あはき療養費の「償還払いに戻す仕組み」は「期間・回数制限」に等しい

2021.05.25

Ｑ．
　あはき療養費の患者ごとに償還払いに戻す仕組みが７月から適用されますが、業界にとって療養費縮小につながるのではと危機感を覚えます。
Ａ．
　初療日から２年以上施術が実施され、かつその直近２年間のうち５カ月以上・月16回以上の施術が行われている患者には、保険者が施術効果を超えた過度・頻回な施術である可能性がある旨を「長期・頻回警告通知」により、施術管理者と患者へ連絡します。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　コロナ禍でオンラインや電話での同意書は認められる？

2021.05.10

Ｑ．
　コロナ禍で、医科などで公然と認められているようなオンラインや電話などで受診して同意書を交付してもらうことは可能ですか？　また、それらが容認されるとした場合、いつまで認められるのでしょうか。
Ａ．
　厚労省の令和２年２月25日付の『新型コロナウイルス感染症対策の基本方針』には、「風邪症状がない高齢者や基礎疾患を有する者等に対する継続的な医療・投薬等については、感染防止の観点から、電話による診療等により処方箋を発行するなど、極力医療機関を受診しなくてもよい体制をあらかじめ構築する」とあり、昨年の同意書の臨時的な取り扱いはこの方針から波及したものであると思われます。ただ、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　療養費に関係する申請書類に印鑑の押印が不要となったことについて

2021.04.23

Ｑ．
　療養費支給申請に係る各種書類が、押印不要となったとのことですが。
Ａ．
　令和３年３月24日付厚労省保険局の通知において、以前の様式等では「印」となっていた箇所が全て削除されています。事務処理の観点からは喜ばしいのですが、これは遅かれ早かれ実施されるものだったのです。政府の規制改革実施計画に基づき「押印を求めない」との方針が出されたのは、令和２年の７月。これが注目されたのは、その後、河野太郎大臣が「はんこをやめろ！」と声高に強調したことがマスコミでも取り上げられたからでしょう。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　柔整・あはきの施術管理者住所変更も届出不要になりませんか？

2021.04.09

Ｑ．
　保険医や保険薬剤師の住所・勤務先の所在地が変更した時の手続きが変わって、同じ厚生局管内での変更の場合は変更届の提出が不要になったと聞きました。　保険医や保険薬剤師の住所・勤務先の所在地が変更した時の手続きが変わって、同じ厚生局管内での変更の場合は変更届の提出が不要になったと聞きました。
Ａ．
　２月10日付の「保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令の一部を改正する省令」のことですね。 (さらに…)