上田がお答えいたしますの記事一覧

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　捻挫だと明確に分かる負傷理由が求められる時代に？

2026.01.15

Ｑ．
　最近、柔整療養費の負傷原因欄に「○○して痛みが走った」とか、「○○して痛めた」などと記載すると、「捻挫・打撲・挫傷と明確に分かる負傷理由を書いてください」と不備返戻されることが激増しています。これでは負傷の理由にはならないのでしょうか？
Ａ．
　近年の動向を言えば、平成30年５月24日付の医療課長通知によって「亜急性の負傷が通知から削除」されて以来、このような返戻が増加するようになりました。
　従来であれば、亜急性負傷として「反復性・継続性・蓄積性」の動作による関節や靭帯等の軟部組織の炎症等により疼痛があるのであれば、療養費は支給されていた実態にありました。つまり (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』柔整の「傷病名問題」って何？

2025.12.15

Ｑ．
　柔整療養費は捻挫や打撲といった負傷名で請求しますが、実のところ肩関節周囲炎や変形性膝関節症なのです……私は柔整師ですが、それくらいは分かります。施術録もそういう意味では整形外科学的な傷病名で作成したいのです。あまりにも実態に合っていないので、医師が診断する傷病名と同様に、柔整師も傷病名で保険請求できるよう改められるべきではないでしょうか。悔しいです。
Ａ．
　柔整師も症状や発生機序から考察し、正規の医科学的な傷病名が特定できるのだから、「正しい傷病名」で保険請求が認められるべきだ、とのご主張だと思われます。私が行政に勤めていた頃にも柔整業界の一部から要望されていた記憶があります。
　結論から言えば、これは認められないのです。我が国の医療は明治７年という大昔に (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』あはき療養費のオン請は慎重に議論しても!?

2025.11.15

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求（オン請）について、昨年度末には「中間とりまとめ案」も出され、導入に向けた議論が進んでいますね。一方、あはき療養費はいまだに議論も行われず、「置いてきぼり」の感が否めません。本当に導入されるのでしょうか。
Ａ．
　柔整療養費は、令和５年６月の閣議決定で「請求が原則オンライン請求により行われるために必要な措置を検討する」と明記され、既に導入することを前提に話し合いを開始していて、現時点で「中間とりまとめ案」を提示するまで進んだといえます。
　一方、あはき療養費のオン請については、同様の閣議決定で「導入に向けた課題を検討し、早期に結論を得る」となっていて、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』厚労省通知の「施術料」とは何を指すの？

2025.10.15

Ｑ．
　柔整療養費に関する厚労省通知に「骨折、脱臼、打撲及び捻挫に対する施術料は、膏薬、湿布薬等を使用した場合の薬剤料、材料代等を含むものであること」（算定基準の実施上の留意事項　第１通則の10）との記載がありますが、ここでいう「施術料」とは何を指すのでしょうか。自費との関係や追加徴収の可否についても併せて教えてください。
Ａ．
　この施術料とは、具体的には、①骨折の整復料、②骨折の後療料、③不全骨折の固定料、④不全骨折の後療料、⑤脱臼の整復料、⑥脱臼の後療料、⑦打撲の施療料、⑧捻挫の施療料、⑨打撲の後療料、⑩捻挫の後療料、⑪柔道整復運動後療料、の11の施術を指します。
　もう少し詳しく言えば、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』整骨院は廃業ラッシュなのでは？

2025.09.15

Ｑ．
　それこそ10年ほど前はコンビニよりも施術所の数が多いと揶揄されていたこの業界でしたが、近年は整骨院から他業種の店舗に衣替えしているというケースが目立つように感じられます。実際はどうなのでしょうか？
Ａ．
　私の家から最寄り駅までの道すがら、10年前には整骨院が７軒ありましたが、現在は３軒と半減しています。私の実感もあなたと同じですが、客観的な数値でまずは確認してみましょう。
　厚労省が２年ごとに公表している最新の「衛生行政報告例」によれば、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』異なる施術所から同じ患者の訪問施術料を算定できる？

2025.08.15

Ｑ．
　訪問施術料において、２カ所の施術所から同一患者のマッサージ施術を請求することはできますか？　例えば、月の前半をＡ治療院が、月の後半をＢ治療院が受け持ち、それぞれから療養費を申請する場合などです。さらにこの２院は、本院・分院の関係でも、グループ内の施術所同士でもないなど経営上の関係がないとしたらどうでしょう？
Ａ．
　昨秋から訪問施術料が創設され、さらに今後、後期高齢者が増え続けることに伴って需要も伸びることから、一人の患者さんを複数の施術者が「シェア」するようなパターンも想定されますね。
　受領委任の取扱上は、同時に複数の施術所で施術を受け、それぞれ療養費の支給申請を行うことは、必ずしも制限されていません。しかし (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』オン請で各施術所へ振り込むとなれば保険者負担は膨大!?

2025.07.15

Ｑ．
　療養費のオンライン請求（オン請）がどうも医科の仕組みを踏襲しそうですが、そうなれば、医科と同様に、審査支払機関がそれぞれの施術管理者の口座へ療養費を振り込むことになりますよね。その場合、誰がこの振込手数料を負担するのですか？
Ａ．
　まず結論として、療養費の振込手数料は、当然ながら「保険者」が負担するものです。
　現在、柔整療養費のオン請については、厚労省の設置する専門委員会と、その下の作業部会であるワーキング・グループで議論が行われており、オン請実施後の請求・審査・支払い業務を国保連と社会保険診療報酬支払基金に担わせる方向で検討が進んでいますが、もしそうなれば、国保連や支払基金が申請書の審査後、各施術管理者に療養費を振り込むことになります。
　そして、その振込手数料の負担額を、後日保険者に請求することになるでしょう。この点については、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』療養の給付ではなく「療養費」だから存在価値もある

2025.06.15

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求導入がいつ頃になるのか、最近特に気になるところですが、既に先行実施している医科等の「療養の給付」と同様、もしくはこれに準じた形でスタートするとしたら、法令上の違いによる問題が生じるはずでは？
Ａ．
　その通りです。私がこれまで何度もお伝えしている通り、まずもって、療養費と療養の給付とでは「帰属主体」が全く異なります。
　おさらいですが、健康保険制度は原則強制加入で、医療を受ける必要が生じた時に、迅速で効率的に保険医療機関等から医療給付を「現物」で受けるためのものです。医療を提供する者が「労働の対価」として報酬を受け取るという建てつけとなっているからこそ診療報酬であり、これはオンラインで請求しようが変わりません。そして、当然のことながら (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』冷罨法料と温罨法料に金額差や待機期間があるのはなぜ？

2025.05.15

Ｑ．
　冷罨法と温罨法の加算金額に差があったり、それぞれ負傷名によって加算期間や待機期間が設けられていたりと規定されていますが、これには理由や過去の経緯などがあるのですか。特に待機期間は実態に即していないのなら見直しも必要では？
Ａ．
　冷罨法と温罨法については、私が千葉県の政府管掌健康保険（現・協会けんぽ千葉）の保険者として柔整療養費の担当をしていた45年前頃に、既に加算が認められていたので、本当に昔からあるメニューです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』医科での診療報酬として鍼灸治療を点数化できないか？

2025.04.15

Ｑ．
　大学の付属病院や比較的大きな医療機関などで行われているはり・きゅう施術は治療として実施されているのでしょうか？　治療であれば医療機関の診療報酬として保険点数化し、医科レセプトで請求できるように働きかけるべきではないでしょうか？　それが鍼灸業界の業務拡大だと考えますがいかがでしょうか？
Ａ．
　たしかに大学付属病院や大病院では鍼灸師によるはり・きゅう施術が一部において行われています。医療機関で診療として療養の給付にはないはり・きゅうは保険点数にありませんので、費用は原則無料か、医師の調査研究費用の一環になっているとか。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』オン資に協力的でない施術所はどうなる？

2025.03.15

Ｑ．
　昨年末に原則義務化されたオンライン資格確認の導入状況があまり芳しくないと聞いています。準備のできていない施術所が少なければ、国も何らかの対応を講じますよね。施術所が協力的でない場合はどうなるのでしょうか。
Ａ．
　厚労省がこのほど公表した資料によれば、２月23日時点で、導入済み（利用申請済）が約85％だった柔整施術所に比して、あはき施術所は約53％と導入率が低い状況です。特にあはきは視覚障害の先生方が治療院経営に当たっていることもあり、なかなか杓子定規に物事が進まないといった感じでしょうか。
　今後、未導入の施術所に対しては厚労省も対応策を示していて、端末機器等の費用補助として4.1万円の「助成金制度」は、令和７年度も継続させ、４月以降に一定期間復活させます。新たな補助としては、マイナ保険証利用促進を名目に「協力金５万円」が支給されるようです。
　しかし、厚労省も医療DXに向けて「全ての施術所の導入」に必死の姿勢をみていて、この８月をめどに
(さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』NDBって何？

2025.02.15

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求に関する厚労省資料を見ていると、「NDB登録」という言葉が出てきます。NDBとは何のことですか？
Ａ．
　たしかにこれまでの柔整オンライン請求の資料の中に、「NDB登録」という記載がありますね。これは医療データのシステム基盤に関する用語で、NDBとは「National DataBase」の略称です。電子化された診療報酬明細書（レセプト）や特定健診等のデータが格納された「データベース」のことで、厚労省保険局が管理し、既に2009年から運用開始されています。2011年度からは、医療サービスの施策の具体的な推進とそれに資するために役立つ分析データとして、第三者にも提供できるようになっていて、国・都道府県が医療費適正化計画を企画・立案するに当たって、極めて参考となる巨大な基本データベースといえます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』そろそろ「1/2改定率」から脱却してもいい時期では!?

2025.01.15

Ｑ．
　随分前から思っているのですが、２年ごとの療養費料金改定はそろそろ施術所の経営実態を反映させた改定率に改めるべきではないでしょうか？
Ａ．
　今は時代も変わり、私もこの意見に賛成です。おさらいではないですが、療養費の改定率は、過去からの慣例で、診療報酬改定の医科本体の「1/2」とされていて、直近の令和６年改定でもこれが踏襲されました。
　医科の診療報酬改定では、中央社会保険医療協議会（中医協）の席上において、膨大な資料の下、診療側委員と支払側委員の間で喧々諤々とした論争が行われ、改定率が決められているところです。
　一方の柔整療養費は、現在のように療養費検討専門委員会が設置される前は、公の席で一定の妥協点を模索するよりも、柔整側と行政の事務局側が個別・内密に了解して一定のルールの下、議論も経ずに改定率が特定される道筋をとるといった状況でした。もう何十年も前のある年では歯科の改定率を参考にしたこともありましたが、最終的には (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』無資格者の広告規制は永遠に取り締まれない？

2024.12.15

Ｑ．
　あはき師・柔整師の広告に関する厳しい規制が明記されたガイドラインが近いうちに出されると耳にしています。一方、無資格者の行為や広告はほとんど規制されないようですが、なぜ取り締まりができないのですか？
Ａ．
　６年以上に及ぶ議論の末、厚労省が設置した「あはき師・柔整師等の広告に関する検討会」がようやく広告ガイドライン（案）を今夏にとりまとめて、発出に向けた手続きを進めているようです。この年末年始あたりに、医政局長通知として発出されるのではと見込んでいます。ご質問の通り、あはき師法と柔整師法により、法令で認められた広告以外は禁止なので、施術者は「あれもダメ、これもダメ！」との趣旨に従ってガイドラインは策定されます。
　一方、無資格者の行為については法律が存在しないため、当然取り締まることもできないし、広告を規制する有効な対策も打ち出せません。残念なことに、今回の広告ガイドラインでもそのようになっています。
　無資格者に関してガイドライン上で言及されたことは一歩前進かもしれませんが、関係団体等による「自主的な取り組みを促す」との書きぶりで、全く具体的な提言も方向性さえも示されていないのです。ガイドラインの中には、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』「法令」と「通知」はどちらが優先される？

2024.11.15

Ｑ．
　療養費における受領委任は、「委任行為」という位置づけなので民法が適用されると考えますが、民法とは別に、健康保険法や国民健康保険法などの保険運用に特化した個別の法律もあります。また厚労省通知もあり、これら法令との間で齟齬や不一致があった場合、どれが優先されるのでしょうか。
Ａ．
　なかなか専門的な難しいご質問ですね。民法は広く国民生活に関わる決め事を規定している大掛かりな法律で、これを一般法と言います。一般法とは、その分野に対して一般的に適用される法であり、特別法がない限り適用されます。そして、健康保険法や国民健康保険法は特別法になりますので、一般法より常に優先します。このことから、一般法である民法と特別法である健康保険法等で異なった規律を定めている場合、特別法である健康保険法の適用を受けます。結果として、一般法の民法の規律が排除され、健康保険法等の規律が適用されることになります。
　では、厚労省の保険局長通知の法令との優先度はどうでしょうか。受領委任の取扱いを定めたこの保険局長通知は民法に優先する、と厚労省は公言しています。例えば、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』審査請求制度における「取下げ」について

2024.10.15

Ｑ．
　療養費の不支給処分に対して審査請求を行ったところ、なぜか健保組合から不支給とされた額が全て支給されました。不支給分が支払われたので問題ありませんが、何とも釈然としません。患者さんに相談し、実際の審査請求事務は所属する団体が代理で行なってくれましたが、これ以降の流れなども教えてください。
Ａ．
　まず被保険者である患者側（審査請求人）が審査請求書を提出すると、地方厚生局の社会保険審査官は受け付けを済ませ、不支給処分を行った健保組合に連絡がいきます。その後、健保組合が審査請求人側の主張や提出書類を確認し、①保険者として不支給処分が誤っていたことを理解した場合、②今後、審査請求事件として争っても、勝ち目はないと判断した場合、などで社会保険審査官の審理や決定を得ずして不支給相当額が払われることがあります。これは、保険者として極めて情けない対応ですが、不支給とされた療養費を支給してくれた処分変更なのだから文句をつける必要はなく、審査請求人（被保険者側）としては「良かった」というものでしょう。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』復委任団体は施術管理者に支給される療養費から 会費や手数料を差し引いても違法とはならないのか

2024.09.20

Ｑ．
　復委任団体は会員の施術管理者に対して保険者から支給される療養費から会費や手数料を差っ引いています。一方、健康保険法上、保険給付を受ける権利は「譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない」とされています。そうすると、これって法律上、問題はないのでしょうか。
Ａ．
　柔整療養費に係る受領委任の取扱いと健康保険法の譲渡禁止規定との関係性は、特に、柔整療養費が健保組合等の保険者から施術管理者宛てに支払われる前に入金を保証するなどのファクタリング問題として議論されます。しかしながら、施術管理者は療養費の受領行為について被保険者から委任を受けるのみであって、保険給付を受ける権利の譲渡を受けるものではありません。だから譲渡禁止規定には抵触しないのです。療養費の受給権は受領委任払いの取扱いにおいては被保険者が保持・保有したままであって、施術管理者に受給権が移転した訳ではないからです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』オンライン請求実施後の復委任団体の会員情報は どうやって把握・管理することになるのか？

2024.08.25

Ｑ．
　将来、療養費の請求がオンラインとなった場合、各施術所からダイレクトに審査・支払機関にオンラインにて申請がなされ、数カ月後には施術管理者の登録口座に直接療養費が振り込まれます。仮に、復委任団体が限定的に療養費の関与を認められたとしても、団体が会員の請求・入金などの情報についてはどうやって把握・管理すればよいのでしょうか？
Ａ．
　療養費のオンライン請求導入の具体的な方策は、今後、療養費検討専門委員会やその下に置かれているワーキンググループでの議論により、徐々に明らかとなってくるとは思いますが、現状はほぼ何も決まっていません。とはいえ、将来の療養費支給申請書の入力フォーマットは、今回実施されたオンライン資格確認の導入に係るポータルサイトでの申請フォーマットに準じた取組みが考えられます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』いよいよ選定療養の考えが柔整療養費にも入り込んできたね！

2024.08.09

Ｑ．
　柔整療養費で10月から導入される予定の「５カ月超で月10回以上の継続した療養費請求は患者さんから差額徴収しても良い」との運用について質問します。これって、保険請求を避けて患者さんにより多くの負担をさせるということじゃないですか。健康保険の仕組みとしてそんなのはアリなのですか？
Ａ．
　　これは規定の範囲内において、患者さんから自費で料金を受けられる仕組みが、選定療養の基本的考え方のもとで導入されることになったものです。柔整療養費に限定してみれば、５カ月超で月に10回以上の施術を継続しているのであれば、それは本当に捻挫や打撲の治療なのかどうか。慢性的症状に対する患者さんの甘えとしての施術であるならば、健康保険の療養費の支給対象外であり、どうしても施術の必要性があるならば患者さんが自ら負担すべきであるとの考え方が前面に打ち出されたということです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』オンライン請求導入の基本的構想は「訪問看護療養費」に依拠すべきだ！

2024.07.25

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求導入について、通知行政の枠内に留まるか、医療DXの効果的な展開を狙って医科と同様に法制化されるのか興味があります。例えば「訪問看護療養費」にならい、法制化議論に発展させられれば業界としては得策ではないでしょうか？
Ａ．
　ご指摘の通りだと考えます。健康保険法第87条の償還払いで取り戻すに過ぎない療養費を、歴史的な沿革のみに頼って行政の運用通知により、「あたかも現物給付化」に見えるような受領委任の事務取扱いは健保組合等の保険者からすれば邪道に見えるのでしょう。
　そうであれば、ここは療養費のオンライン請求の導入という画期的な時世の流れを受けて、行政通知による運用指導としての枠を一気に超え、正々堂々と「法令に基づく現物給付化」を目指すべきです。 (さらに…)