上田がお答えいたしますの記事一覧

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　オンライン請求導入までの過渡期の取り扱いについて

2022.10.25

Ｑ．
　柔整療養費にオンライン請求が導入されるまでの過渡期の請求では、どのような取り扱いが想定されるのでしょうか？
Ａ．
　受領委任協定・契約に基づく柔整療養費の請求は、各施術管理者から各保険者に対して行う必要があり、近年、請求代行業者の中の悪質な団体が療養費を私的に流用し、柔整療養費が施術管理者に支払われない問題が発生しています。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　支給済みの療養費は必ず返還しなければならないか？

2022.10.10

Q.
　今回提出した療養費の不支給決定がなされた上、今までの支給済み額も全て返還するよう健保組合から督促が来ました。
　健保組合とはどのように交渉すればよいでしょうか。健保組合の要求どおりに支給済みの療養費は一旦健保組合へ返却したほうがいいのでしょうか。
A.
　健保組合が支給済みの療養費を不支給処分としたならば、不支給決定通知書が発出されます。また、振込済みの療養費の全額返還を求めるのであれば、支給済療養費取消決定通知書により通知されます。これらの処分内容が分かる決定通知書は療養費の帰属主体として療養費の請求権者である被保険者に宛てて通知されます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　何も決まっていないオンライン請求の システム開発を議論するのは困難だ

2022.09.26

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求の導入への対応を私ども団体も考えなければならないと焦っています。施術者団体として何をどうすればよいか教えてください。
Ａ．
　まだ何も進められないと思います。私が導入について、積極的に述べている理由は、この柔整業界において施術者団体の危機感があまりに乏しいため、危機感を煽ってやろうと考えたからです。その影響もあってか、最近「療養費請求代行団体は本当に消滅するのか？」といった質問を受けます。そして、いつも「ああ、解散・消滅しますよ。必要性がなくなるのですから。施術所がオンラインで診療報酬支払基金と国保連にデータで申請すると、施術管理者の口座に後日、直接入金されるのです」と答えます。すると相手方は驚いて黙り込んでしまうのです。
(さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　アダルトサイト等で扱われている性的なコンテンツで「マッサージ」が多用されることについて

2022.09.09

Ｑ.
　アダルトサイトにはマッサージを題材にしたセクシャルな動画があふれています。そして、それら多くのタイトルに「マッサージ」が表記されています。これらはあん摩マッサージ指圧師の品位を貶めるものであり不快に思います。
Ａ.
　従来より、アダルトサイト上には「マッサージもの」と称して性的な動画が大量に配信されています。しかも、これらのマッサージの名称や行為を規制する取り組みは全くなされず、それどころか拡張傾向にあるのです。あなたの嘆きは分かりますが、これらの性的なコンテンツに何らかの規制がかかることは今後もないでしょう。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　厚労省ホームページ掲載での「明細書無償交付を実施する施術所一覧」に憂慮する

2022.08.25

Ｑ．
　柔整療養費の明細書を無償交付する施術所の情報が厚労省のホームページに掲載されました。都道府県単位での一覧になっていますが、個人情報保護法等の見地から問題があるのではないでしょうか。
Ａ．
　『柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項』及び『柔道整復師の施術に係る療養費についての諸通知』に基づき、明細書無償交付の実施施術所に係る届出書の提出があった施術所が厚労省のホームページ上で公表されています。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　マッサージ療養費の医科との併給は病院でマッサージが行われていなければ該当しない！

2022.08.10

Ｑ.
　マッサージ施術を患家の求めにより往療して療養費の申請をしたところ、申請先の健保組合から、「医科との併給・併用のため」との理由で不支給決定の連絡がきました。
　はり・きゅうならまだしも、マッサージ療養費でも医科との併給で不支給処分になるのでしょうか。
Ａ.
　療養費の支給対象となる「医療上のマッサージ」は、本来、保険医療機関において療養の給付として行われるものであることから、投薬等による患者さんの治療期間中に、保険医療機関に代わって施術者がマッサージを行う場合、患者さんは療養費の支給を受けることができます。ただし、療養費は、療養の給付等に代えて支給するものであるため、同意した疾病か否かにかかわらず、保険医療機関において療養の給付として医療上のマッサージが行われた日については、患者さんは療養費の支給を受けることができないとされています（平成30年10月１日付厚労省保険局医療課事務連絡 はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について 別添２ マッサージに係る療養費関係 問８の答）。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　施術報告書交付料の不支給はなぜ？

2022.07.25

Ｑ．
　あはき療養費で施術報告書を交付したので施術報告書交付料を算定し、その写しを添付して保険請求したところ、支給要件を満たしていないという理由で一部不支給となりました。同意有効期間の最終月に交付しています。なぜ認められないのでしょうか。
Ａ．
　施術報告書交付料は同意書、診断書により支給可能期間を超えて更に施術を受けるため医師の再同意が必要な場合に、施術の内容や頻度、患者の状態や経過等を記入し、患者に説明した上で交付することにより請求できるものです。平成30年６月に新設され、同年10月より適用が開始された比較的新しい制度ですね。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　保険証が廃止されてマイナ保険証になるって本当？

2022.07.10

Ｑ.
　マイナンバーカードの保険証利用であるマイナ保険証が義務化されて、保険証が廃止されるというのは本当でしょうか？
Ａ.
　厚労省は社会保障審議会医療保険部会で「2023年４月から保険医療機関・薬局での資格確認のシステム導入を義務化する」との方針案を示しました。2024年度中を目途に保険者による保険証発行の選択制の導入を目指すとともに、将来的には保険証の原則廃止を視野に入れた提案ですが、現時点で保険証が完全に廃止された訳ではなく、今後も保険証の交付は継続されます。健康保険法などの医療保険各法は保険者に対して「被保険者には被保険者証を交付しなければならない」と義務付けています。また、マイナンバーカードの取得はあくまで任意であることから、強制的な義務ではありません。今回の方針案では「保険証発行の選択制」が示されました。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　厚労省が文書で回答をしてくれない！

2022.06.24

Ｑ．
　療養費の請求代行を行う任意団体です。近年、療養費の取扱いが頻繁に変更され、局長通知や課長通知、事務連絡がたくさん発出されています。その内容について厚労省保険局側に文書で照会しても、全く回答がもらえません。行政のルール上、通知の発出部局に問い合わせてはいけないのでしょうか。
Ａ．
　柔整及びあはき療養費に係る不明な点や疑義事項については、私もこの17年間で100件近く、厚労省保険局長、同局医療課長、同課保険医療企画調査室長、あるいは事務連絡発出担当課としての保険局医療課に対し、正式な文書をもって疑義照会や要請等を行ってきました。しかしながら、あなたと同様、一度も書面による回答を得られたことはありません。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　あはき療養費での1円未満の端数について

2022.06.10

Ｑ.
　本年６月のあはき療養費料金改定により、施術管理者が支払いを受ける一部負担金の金額に１円未満の端数が出る場合が生まれました。こうした場合は四捨五入してしまって良いのでしょうか？
Ａ.
　今般の料金改定に関する令和４年５月31日付の厚労省保険局医療課発出の事務連絡「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」において、平成30年12月27日付事務連絡の問47に関する改正が行われました。改正内容によれば、１円未満の金額は、四捨五入の取扱いとすると明記されています。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　療養費ってたくさんあるの？

2022.05.25

Ｑ．
　柔整もあはきも保険請求では療養費ですが、療養費って他にもたくさんあるのですか。それぞれの相違点について教えてください。
Ａ．
　病院・診療所での治療や保険薬局での薬剤の支給という療養の給付（現物給付）と似た現金給付として療養費があります。療養費は「療養の給付を行うことが困難である時に支給される」という法律上の立て付けがあります。具体的には被保険者証がない時にやむを得ず全額自己負担で受診した時や、治療上の必要からコルセットなどの治療用装具を装着した時、海外で療養を受けた時などが療養費にあたります。これらは、療養の給付を受けることが困難な場合に「仕方がない」と補填される位置付けであることから、「払うも払わないも保険者の勝手」との性質が色濃く、支給決定に当たっては保険者の合理的な裁量に委ねられるとする裁判判例もあります。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　月の途中で施術管理者が変更した場合の請求は？

2022.05.10

Ｑ.
　柔整の受領委任の取扱規程には「同一月内の施術については、施術を受けた施術所が変わらない限り、申請書を分けず、一の申請書において作成すること」とありますが、同一施術所において、月の途中で施術管理者が変更となった場合はどうなるのでしょうか？
Ａ.
　施術者が変われば契約の番号等も変更になるため、当然ながら、同一月内であっても施術管理者ごとに別の申請書になります。ご指摘の受領委任の取扱規程は、同一の施術管理者が多部位に係る逓減率を免れるために、あえて支給申請書を複数枚に分割する取り組みを防止するために設けられたもので、施術管理者の変更を想定したものではありません。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　自家施術は療養費から排除されるのか

2022.04.25

Ｑ．
　柔整審査会の委員をしています。毎月柔整の療養費支給申請書を大量に確認しているのですが、特定の施術管理者からいわゆる「自家施術」の請求が後を絶ちません。保険のルールである一部負担金を本当に徴収しているのかもあやしいです。いっそのこと、自家施術は療養費に認めないと決めた方が適正化の観点から妥当ではないでしょうか。
Ａ．
　タイムリーな話題をありがとうございます。これについては、柔整療養費検討専門委員会での議論が終わり、６月より導入される不適切な患者を療養費の受領委任の取り扱いから排除し、保険者が当該患者を償還払いにすることができる方策に触れながら解説します。この中で、特定の患者を「真に不適切な患者」と認定し、償還払いに変更する具体例として、自家施術（家族や関連施術所の開設者・従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者が挙げられています。施術内容、療養費支給申請書等の信頼性が客観的に確保されにくいとの理由で、療養費の適正な支給の観点から、その後の施術の必要性を個々に確認するために保険者が受領委任の取扱いを中止し、償還払いに変更できることとなります。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　変形徒手矯正術と温罨法の併施が認められないのはどういうこと？

2022.04.10

Ｑ.
　変形徒手矯正術をする場合、関節や軟部組織に温罨法を施して行うことが多いですが、変形徒手矯正術と温罨法との併施は認められないため、温罨法の110円は申請できません。施術の実態からみておかしくはありませんか。
Ａ.
　マッサージ療養費は躯幹・右上肢・左上肢・右下肢・左下肢を単位として支給され、施術部位は５局所まで認められます。一方変形徒手矯正術（以下、変徒）は６大関節、すなわち手関節・肘関節・肩関節・股関節・膝関節・足関節への施術となりますが、医師が同意する変徒の施術部位は、６大関節名の指定は行わず、躯幹を除く右上肢・左上肢・右下肢・左下肢の区分けで同意書が発行されます。
　1972年（昭和47年）の変徒の設定は、業界側が「これはとにかく大変な手技だ。単に揉んだ、叩いた、押したのとは違う。６大関節について、マッサージ手技としての細心の注意を払いながら関節の可動域を拡大していくのに神経も使うし、熟練した腕が必要だ」という交渉で勝ち取ったものです。その当時の医科の保険点数表は甲・乙に分かれていて、高い方の料金設定を参考に仕切られました。つまり割高料金と認められたわけですが、それは関節を動かす筋肉に対するマッサージ施術料金も加味した料金設定としたからです。簡単に言えば、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　明細書発行の義務化とその費用の取扱いについて

2022.03.25

Ｑ．
　柔整療養費で審議されている「明細書義務化」ですが、療養費として算定基準に盛り込めば簡単に解決するのではないでしょうか？
Ａ．
　社会保障審議会医療保険部会の柔整療養費検討専門委員会（専門委員会）では、現在三つの柱として①明細書の義務化、②患者ごとに償還払いに変更できる事例、③療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて検討しています。①についてのご質問ですね。
　柔整療養費では領収証の発行は義務化されていますが、施術内容が分かる明細書は患者から発行を求められた場合のみ交付されています。専門委員会の事務局・厚労省は (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　健康保険と生活保護の患者が同一建物に居住している場合の往療料は？

2022.03.10

Ｑ．
　健康保険の患者と生活保護の患者が同一建物に居住している場合に、患家の求めに応じて赴きました。往療料の算定は健康保険と生活保護では制度も協定も異なるのだから、それぞれ算定していいのか、それともやはり１名のみにしか認められないのかを教えてください。
Ａ．
　医療保険各法において、受領委任の取扱いとしては平成28年９月30日付の保医発0930第３号厚労省保険局医療課長通知により、「同一の建築物（建築基準法第２条第１項に規定する建築物）に居住する複数の患者を同一日に施術した場合の往療料は、別々に支給できないこと」とされ、１人のみの算定しか認められません。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　明細書発行の義務化に係る検討状況について

2022.02.25

Ｑ.
　柔整療養費検討専門委員会で議論されている明細書発行の義務化について解説してください。押印が義務化されれば、窓口の負担が大きく不安です。
Ａ．
　領収証の押印は、あくまで商習慣の常識及び偽造防止のためのもので、法律上の義務ではありません。ただ、柔整施術所においては、平成22年９月以降の施術分から、療養費の一部負担金等の費用の支払いを受ける際は領収証の交付が義務付けられており、この時に厚労省から示された領収証・明細書の様式では、押印が必要とされています。押印無しで作成すれば保険者から「不備であり認められない」と指摘を受けるでしょう。第19回（１月31日開催）の専門委員会の資料には、領収証、明細書ともに押印が必要である旨が示されており、負担軽減であるレジスターを使用した様式にも押印が必要となっています。この押印については、複数の施術者団体から廃止の要望が上がっています。ちなみに医科の場合、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　鍼灸療養費の支給対象となる適用疾病の拡大はなぜ進まないのか？

2022.02.10

Ｑ．
　鍼灸療養費の支給対象は疼痛除去を目的とした運動器障害、運動器疾患で、しかも医師の同意書が必要です。でも、WHOが謳う「鍼灸の効能がある43疾患」には内科疾患も含まれていますよね。拡大の可能性はありますか。
Ａ．
　鍼灸療養費は広まらないように工夫した運用が過去からされていると思われ、現状はそれらから考えられた結果なのです。療養費の支給対象は「医師による適当な治療手段のないもの」、具体的にはまず神経痛とリウマチの２疾患とし、これら同様な疼痛を主訴とする疾患で、かつ慢性病であることの要件を満たす「類症疾患」として腰痛症、頸腕症候群、五十肩の三つを特定し、計五つを支給対象疾患としました。その後、1996（平成８）年に交通事故等のムチウチ症が話題になり、当時の業界団体が国会議員要請に働きかけた政治的取り組みの成果として頚椎捻挫後遺症が追加され、現在６疾病とされています。
　確かに、2001年２月のWHO（世界保健機関）の報告には急性期症状にも有効とされ、鼻炎や結膜炎、歯痛、気管支喘息や十二指腸潰瘍にも効能があるとなっています。しかし、そんなことにはお構い無しに、あくまで神経痛とリウマチは医者でもなかなか治せないので、そこに医師の同意をかませることにより、療養の給付が行われると療養費は支給されないという「医科との併給・併用を認めない療養費」の取り扱いに着目したのです。つまり、医師が鍼灸施術に同意をするということは、実質上の敗北宣言であって、原則、同意などしないだろうという狙いです。ということは、ただ医科学的及び臨床的に取り組んでも保険適用の拡大はありません。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　出張専門施術者が往療料の支給要件に該当しない患者を診た時、施術料は請求できる？

2022.01.25

Ｑ.
　あはき出張専門施術者が患者に求められ患家へ行って施術をした際に該当患者が歩行困難等ではなく、往療料の支給要件に該当しなかった場合、往療料の算定をせず施術料のみの請求は認められますか？
Ａ．
　マッサージであれば医師の同意書に往療に関する指示があるはずですから、鍼灸の場合について考えます。往療料の支給要件を満たさないのですから、往療料の算定ができないのは当然です。ただその場合、出張専門施術者が施術料のみで請求することは認めないとする記載は、厚労省保険局長通知の受領委任の取扱規程にも、医療課長通知で示された療養費の取扱いに関する留意事項等にも、医療課発出の事務連絡の疑義解釈資料にもありません。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　なぜ健保組合は国の通知を無視して１部位・１日でも患者照会をするのか？

2022.01.10

Ｑ．
　保険者から被保険者等への照会について、厚労省は行き過ぎた照会はやめるよう指導しているはずですよね。にもかかわらず、初検や１部位などへの調査確認が止まりません。何とかならないのでしょうか。
Ａ．
　柔整師の施術に係る療養費については、厚労省から保険者へ『柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について』の通知が発出されたのは平成24年３月12日付ですが、その後、施術妨害や受療抑制を疑うような「嫌がらせ照会」の実態が明らかとなったことから、平成30年５月24日付事務連絡が発出されました。この事務連絡は「不適切な実施例」として、初検のみであったり、１部位であったり、実日数が１日であったりという請求への照会を指摘した上で、被保険者等への文書照会については、不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向がある、またはいわゆる部位転がしといった施術に限るよう促しています。つまり、受療の抑制を目的とした理由のない患者照会は認められていないという行政からの指導です。
　しかしながら、知ったことかとばかりに厚労省の事務連絡に従わない保険者が、健保組合に多く見受けられます。 (さらに…)