Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「柔整・あはきの法制化」って？

Ｑ．
　先日、「柔整・あはきは法制化されていないために保険者による裁量権により運用解釈ができる。法制化すれば健保法87条に縛られることなく、保険者は裁量権も主張できなくなる」との主張を耳にしました。「法制化」とは、健保法87条のその他の項目に「鍼灸あん摩マッサージ・柔道整復等その他」ということでしょうか？

Ａ．
　健保法第87条は、保険者がやむを得ないものと認める時に療養費を支給することができるとする条文です。そのため、支給決定は保険者の合理的な裁量に委ねられるものとされています。法制化されている現物給付が優先される所以です。あくまで、①保険証を持っていないときにやむなく自費で治療を受けた場合、②治療をしてもらった医療機関が非保険医（保険を取扱わない機関で現在はほぼ該当がない）の場合に、緊急避難的に自費で支払い、領収書とともに償還払いで取り戻すとするものです。療養の給付を受ければよいものを、そうではなく例外規定とでもいうべき療養費で支給申請するわけですから、支払いに当たって保険者の裁量権が前面に出るのは当然とも言え、判例でも保険者裁量は認容されています。

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