医療は国民のためにの記事一覧

『医療は国民のために』268　あはき受領委任の「患者押印」に関する事務連絡の意図とは？

2019.03.25

　今年から導入されたあはき療養費の受領委任取扱いは、柔整のコピーであるといっても過言ではない。施術管理者を設けたり、地方厚生局長と県知事とその施術管理者で個別契約を結んだりと大枠は同じだ。しかし、柔整で失敗した点は改めようと仕切られており、その最たるものは「保険者権限の強化」だ。受領委任に参加するもしないも保険者の勝手となり、「これが療養費の原理原則だ」などとふざけたことを言っている者も少なくない。
　そんな中でも、今回は「申請人欄の患者の署名・押印」について触れたい。柔整では、患者が自筆で署名できない場合、柔整師が代筆して患者に押印してもらうとしか決められていない。ただ、最近の保険者は、署名を患者本人が行ったのかどうかを確認するため、「署名欄はあなた（患者）がサインしましたか？」と字体まで確認し始めている。その結果、患者から求められたから施術者が代筆して押印したという請求が増えた。とはいえ、保険者は、これらの請求のうち相当数は患者押印を柔整師側で行っているだろうと推察している。このような反省を踏まえ、あはき受領委任では、押印は施術管理者を排除する形で仕切られた。つまり、患者から依頼を受けた場合や患者が記入できない際、施術者が代理記入することはあっても、押印については患者本人かその家族が行う。施術管理者は押印を求める立場であるから押印しないとしたのだ。このことは平成30年12月27日付の事務連絡の「問62の答え」で展開されており、
①被保険者等と患者が別人の場合、被保険者等から許可を受けた者（申請書の確認を行った患者の家族など）
②被保険者等と患者が同一人の場合であって、患者の症状より署名又は押印ができないなど真にやむを得ない場合、患者（被保険者等）から許可を受けることが可能であれば、許可を受けた者（申請書の確認を行った患者の家族など）
③②によることが困難であり、患者の症状より患者（被保険者等）から許可を受けることができない場合、家族や後見人などの法定代理人（又は任意代理人）
④③によることが困難な場合、法定代理人（又は任意代理人）から許可を受けた者（申請書の確認を行った患者の家族など）
と、患者とその家族におおむね限定している。仮に施術管理者が押印してもよいというのであれば、「施術管理者を含む」とか「施術管理者でも差し支えない」との記載があるところだが、どこにも無い。「施術管理者には絶対に押印させない」との強い意思が込められていると、この事務連絡から読み取らねばならない。
　しかしながら、そんなに神経質になって仕切らなければならない問題なのか、少々疑問だ。許可をもらうべき家族が遠隔地にいる場合もあり、杓子定規で考えられるわけはあるまい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』267　スポーツ傷害の「回復期の施術」は保険請求できるか？　

2019.03.10

　スポーツ傷害が柔整施術で回復することを議論するべく、あえて療養費で請求させることを私は推進している。スポーツ傷害においては、「１カ月くらい前から痛かったですよ」と患者が申し出る場合も少なくないが、療養費の支給対象の条件はあくまで「身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること」である。また、昨年発出された厚労省課長通知で「急性又は亜急性の負傷」は削除されたが、柔整業界は亜急性を「時間軸の経過」ではなく、「外力の作用の仕方」として捉えてきた歴史があり、慢性に至っていない「回復期」であるとし、回復期に認められる症状としての疼痛を緩解・緩和していることは療養費の支給対象である、と主張できると当然考えられる。
　また、例えば１カ月という時間の経過が慢性症状と判断されるかどうかは、正直分からないのではないか。スポーツ傷害は回復できるものであるから、当然保険適用されるものと考えてもよいだろう。だが、そもそも「回復期」にある負傷の原因がスポーツに起因する傷害である場合、療養費として保険請求を認める範囲や基準はどのようなものが妥当なのかがはっきりしていない。これについては、国も保険者も、柔整業界さえも「どういうものか」考えるに至っておらず、私にも残念ながら医科学的見解が示せない。ただ、仮に不支給となった場合、なぜ慢性に至っていると判断できるのかを争うことは可能で、患者・被保険者の協力を得て、今後審査請求の実績を作るべく方策を採っていこうと思う。
　つまるところ、スポーツ傷害・慢性疾患・回復期と療養費支給申請の関係性については、明快な基準が必要だがそんなものはない。しかも、保険請求の現場では、負傷日から初検日までが相当期間空いた場合には、摘要欄にコメントを記入する実態にあるが、２週間とか、１カ月といった時間の経過のみをもって「慢性症状」と決めつける保険者が多い中、実は、認めないと明確に判断しているのではなく、よく分からないので返戻しているケースが大半なのである。だから、このようなケースでの請求について質問されれば、「保険請求せよ！」と私は回答している。
　医科の分野では、回復期リハビリテーション・回復期リハビリテーション病棟という概念が既に使われている。柔整の「回復期」は従来までの「亜急性」を言い換えた内容、つまり、スポーツ傷害における１カ月くらい前からの痛みを「回復期」と捉えるのであれば、医科の「回復期」と全く違う概念といえ、療養費支給申請として認められるべきであるというほかない。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』266　諸悪の根源「保発32号」が廃止されても支給対象は何も変わらなかった

2019.02.25

　鍼灸療養費の支給対象となる疾病は、ご存じの通り、厚生省保険局長による昭和42年９月18日付の保発第32号通知により、「慢性病であって医師による適当な治療手段のないもの」とされてしまい、また「主として神経痛・リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうと認められる疾病（頸腕症候群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患）に限り支給の対象とされている」ことと極めて限定的な枠がはめられてしまっている。鍼灸業界で保険を取り扱う者たちからは、これ以降、保発32号は「諸悪の根源の」と長年忌み嫌われる通知となっている。
　それが、昨年５月24日付の料金改定に関する厚労省通知で「保発32号は平成30年10月１日をもって廃止する」と明記された。一部の業界関係者は「医師による適当な治療手段のないもの」をうたった32号が廃止され、療養費の支給対象疾病の見直しが図られることを期待した……のだが、ふたを開けてみれば、この諸悪の根源の「表現」は温存されたままとなった。保発32号は廃止されたにもかかわらず、平成30年６月20日付の厚労省通知で、保発32号通知に由来する「箇所」が支給対象としてそのまま引用されたのだ。
　では、そもそもなぜ厚労省は、この保発32号を廃止しなければならなかったのか。その理由は、「医師による適当な治療手段のないもの」という記述以外に、保発32号の中には医師の同意書（口頭同意等）に関する記述があったからだ。平成30年10月の施術分以降、医師の同意に係る取り扱いが大幅に変更され、▽同意書は必ず添付、▽口頭同意は認められない、▽支給可能期間が３カ月→６カ月に延長など、これまでの医師の同意の取り扱いを廃止する必要が出てきた。むしろ、通知発出の重要性は医師の同意書の取り扱い変更であり、支給対象には何の変更もないのである。「医師による適当な治療手段のないもの」はどっちみち今後も継続されるというわけだ。そして、もう一つの疑問として、なぜ「医師による適当な治療手段のないもの」の元通知であった保発32号を廃止しても運用を変更しないのか。それは、これこそが鍼灸の保険対象を６疾患に限定しておく砦であって、保険対象の拡大を認めないとする医師会側に対する国が提供できる「担保」であるからだろう。すなわち、「医師が治せないと白旗降参して、さじを投げたもの」だけが鍼灸の保険対象になるという、いわば″はじめに医師ありき〟の西洋医療優先施策を崩せば医師会側が黙っていないことを、国はよく知っているからなのだ。
　「医師による適当な治療手段のないもの」との表現が存在する限り、鍼灸療養費の支給対象が拡大していくことは今後もないに等しい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』265　１年を超えた柔整療養費の申請を“慢性疾患”で返戻する保険者の考えは妥当か？

2019.02.10

　捻挫や打撲の療養費申請において、柔整師がその損傷の状態を「慢性に至っていないもの」と判断しているにもかかわらず、柔整施術が長期にわたっているとの点のみを捉え、「慢性疾患だ」と返戻を繰り返す保険者がいる。果たしてこの保険者業務が妥当なのか疑問を強く感じる。
　まず、捻挫は「関節周辺の靭帯や関節包が損傷すること」と定義され、扱われてきたが、近年は画像機器を用いた確定診断能力の向上によって、関節軟骨、関節部を通過する筋・腱の損傷などが明らかになっており、「捻挫」という包括的な用語でとらえるのではなく、「関節構成組織の損傷」として対処するようになっている。そのため、単に「捻挫」と傷病名として確定されていても、病態には組織損傷により重症度も異なってくる。つまり、重症度が異なることで施術方法が異なるのは必然で、軽症なら症状の改善も短期間で完了するだろうし、重症であれば長期にわたることもある。また、教科書や医学書（整形外科学系）でも、捻挫や挫傷の保存療法の限界や固定期間は示されていても、全治するまでの期間は記されていない。さらに、患者個々の年齢や体形、体力、栄養状態等も異なるし、個体の状態が似かよっていても、業務環境や生活環境の違いで回復に差が生じてくるのが実態だ。柔整師が扱う外傷の捻挫では、一般的な治癒までの期間をあくまで一般症例から想定されているが、これは机上の理論である。
　頸椎捻挫を例に挙げると、頸椎部における僧帽筋上部が損傷した場合、その広い筋の中部や下部の起始停止部で僧帽筋上部を支持できるので、損傷した僧帽筋上部の安静を保つことも可能であるが、頸椎部深部における範囲が狭く短い筋である板状筋や頭半棘筋、頸半棘筋などが損傷した場合に該当するのであれば、頸部の屈曲運動でそれらの筋へ伸張ストレスが加わるのだ。ちなみに、日常生活で頸部屈曲運動は非常に多い動作といえ、現在の医療提供現場サイドは患者のQOLの質を下げないよう考慮する必要も出ている。膝関節にしても、十字靭帯の完全断裂でなければ保存療法を選択するが、靭帯損傷のために関節に不安定性を抱えながらの施術では関節内での歪んだ運動が発生し、関節内（軟骨、滑膜など）に牽引力や圧迫力が常に発生する状況を除去しながら患部へ施術を行い、自然治癒力を最大限に発揮できる環境を構築していくことになる。本来であれば強固な固定下で、関節内に牽引力や圧迫力が発生しない施術を行うのが理想であるが、それではQOLの質を下げるため、患者の意見も取り入れ、強固な固定を行わずに施術をすることになるということだ。
　関節の構成組織損傷により不安定性を有していると日常動作における屈曲伸展時や不意な動作での内転や外転で関節にストレスが生じ、再受傷しなくても軟骨や滑膜に炎症が生じる場合もある。これらが長期にわたり症状を残存させる要因となっていると考えられ、単に施術期間が１年を超えたからといって、慢性疾患を理由に返戻するのは問題があるといえる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』264　柔整・あはき業界は慢性疼痛に対する治療環境をどう整備するのか

2019.01.25

　団塊世代が75歳以上となる「2025年問題」が迫ってきた。医療業界はその対応に追われており、医師は専攻医（後期研修医）を設けたり、理学療法士（PT）や作業療法士（OT）の業界もどうやって「チーム医療」に参入していくのかを考え、実行に移し始めたりしている。2014年10月時点でPTは10万５千人、OTは５万８千人とその数を大きく増やし、保険医療機関内での勤務からリハビリを行う通所施設や訪問リハビリへの移行も進んでいる。今後この分野へ柔整師・あはき師も積極的に参入していかなければ、「チーム医療（多職種連携）」の蚊帳の外に置かれてしまう。なぜなら、先見性のある医師が保険医療財源において「慢性期を金にする動き」を加速させているのだ。料金改定の引き上げなど今後は見込めないことを先取りし、特に「慢性の痛み」に悩む後期高齢者に対する診療行為の請求に目を向けている。
　慢性の痛みに対する需要は当然のごとく急速に増加する中、あはきはそもそも慢性が療養費の支給対象であるから、療養費も手掛けていき、患者を抱え込んでいきたい。柔整については、慢性に至っているものは療養費の支給対象外なので、あくまで「自費扱い」となるが、筋肉や骨、神経が要因となる慢性の痛みは柔整施術で対応可能な疾患であろう。また、最近では心因性の痛みもストレス症候群として知られている。痛みの軽減に資する運動・訓練や、ストレスに対する心理療法などは医師を中心に医療系職種が一堂に会する地域内の「チーム医療」で今後は展開されることになり、できれば行政を巻き込んで働きかけていくことが望ましい。
　繰り返しになってしまうが、これからは慢性的な痛みの治療と緩和をチーム医療の形態の中で展開し、診療報酬でどのように評価してもらうのか、もしくは保険で評価されない場合、自費メニューでどう展開していくかが医療業界全般にある考えだ。そこでは、患者が自分で良くなっている、効果が上がっていると認識できるよう症状緩和・疼痛緩解の「見える化」も求められる。これをうまく事業展開に結び付けることのできる者が「先見の明がある人」といえる。
　しかし、柔整業界やあはき業界は全くと言っていいほど興味を示さず、この「金の生る木」を枯らしてしまうのではないかと心配になる。少なくとも医師会や整形外科学会などと一緒になって慢性的な痛みの治療環境を整備していく、といった気概を示してほしいものだ。そういう意味で、PTの業界は一歩も二歩も先を行っており、特に柔整業界はもう少し慢性の運動器疼痛に対する関心を持つ必要があるだろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』263　厚労省通知で示された「外傷性」は、単に捻挫・打撲の定義を置き換えただけ！？

2019.01.10

　平成30年５月24日付の厚労省通知で示された「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すもの」との定義に、どうも首をかしげたくなる。常識的に考えれば、「外傷性とは何らかの物理的外力が身体に作用して生じた生体の損傷」だが、このようにはならなかった。柔整療養費を抑制したい者の働きが背景にあるからだろう。
　では、果たしてこの文言がどこから来たのかといえば、平成７年９月８日付の医療保険審議会柔道整復等療養費部会の意見書内の「打撲・捻挫は、関節等に対する可動域を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり、療養費の対象疾患は、急性又は亜急性の外傷性であることが明白な打撲・捻挫に限るべきである」という記載だ。この記載は、堀利和参院議員の質問主意書に対する「平成15年１月31日付の政府答弁書」で採用され、しかも、「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものである」と誤った形で出されている。そして、冒頭の厚労省通知が昨年に発出された。国は二度にわたり、誤りを繰り返したことになる。しかも、柔整療養費検討専門委員会で十分議論されての決定だ。専門委員には業団幹部が５人おり、また医師までいる中で、なぜこれを「外傷性の定義」として認めてしまったのだろうか、不思議でならない。
　ちなみに、前述の質問主意書を提出した堀氏が、視力障害者が多く所属するあはきの施術者団体の陳情を受けていたことを考えると、柔整に不利になるようなあはき寄りの答弁になっていると推察され、無理やりその時に（打撲・捻挫の定義）→（外傷性の定義）にすり替えられたのだ。
　ところで、「打撲・捻挫の定義」が「外傷性の定義」に置き換えられた場合、柔整業界側にどのような不利益があるのか。それは、関節や靭帯、軟部組織の誤った使い方や、その反復・継続による使い過ぎ（オーバーユース）が「外傷性」とは判断されなくなることだ。つまり、従来まで「亜急性」として療養費の支給対象となっていたこれらが全面否定され、認められなくなる。その弊害は既に現実のものとなっていっている。平成30年８月９日付の事務連絡（Ｑ＆Ａ）の「問15」で、柔整療養費の支給対象から「亜急性」の文言が削除となっても「療養費の支給対象の範囲の変更はない」との記述が存在していてもだ。健保組合などの保険者からすれば、「後になって、支給対象の範囲は従来と変わらない」といった事務連絡を出されても、通知に書かれていないのだからと突っぱねるだろう。よって、この「外傷性の定義」では、オーバーユース等は支給対象外とするのが「保険者判断」なのである。
　これらの保険者に対しては、施術者団体として組織を挙げて闘うほかない。会員を守るための当然の仕事であろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』262　医科等の「運動器疾患」参入で柔整分野への侵食が進む中、対応策は自費だ！

2018.12.25

　近年、介護が必要になった原因として、３割以上が「運動器の機能低下」に起因している実態にあることが分かった。厚労省の「平成28年国民生活基礎調査」によれば、「介護が必要になった主な原因」のうち、13.3％が「高齢による衰弱」、12.1％が「骨折・転倒」、10.2％が「関節疾患」だったという。なんと35.6％が、筋肉・関節・骨といった運動器の機能低下に関するものが占めているのだ。しかも、認知症（18.0％）や脳血管疾患（16.6％）よりもはるかに多い。今さら言うまでもないが、この分野は柔整師が得意としてきた。
　「高齢による衰弱」は、老化現象によって身体の機能や能力が低下し、結果として何らかの障害を誘発する危険性をはらんでいる。運動器の機能低下に強く関係するのが筋肉量の減少で、これを抑制することがポイントとなる。ここに狙いをつけ、市場展開されているのが高齢者の筋肉トレーニングというものだ。筋肉・骨・関節・椎間板等の運動器の加齢による退行性の障害が生じ、立ったり、座ったり、歩いたりといった日常的な基本動作に関する機能低下が「要介護に至る入口」である。筋肉量をこれ以上減少させない対応が重要であるから、筋肉細胞への適度な刺激を与える。そのためには軽めのトレーニングで筋肉を鍛えるということになる。また、トレーニングにより筋肉量を増加させ太くすることができれば、転倒防止や転倒に伴って発生する骨折も防止できる。寝たきり予防の最たる対応策であるといえる。
　ここまで説明すれば「整骨院の分野」であるとはっきり言えるだろう。事実、柔整業界ではロコモティブシンドローム（ロコモ）をいかに業務へ取り入れるのか、議論してきたではないか。また、高齢化が加速する日本において、高齢者の筋トレによる運動器疾患に陥らないための対応は不可欠となる。高齢者の運動器疾患の特徴としては、腰・膝・肩と部位が連鎖的に複合して悪化していくことから、柔整師はあくまで運動器全体を俯瞰して診ていくことになる。それが、たとえ「療養費支給対象外」であってもだ。ただ、変形性膝関節症の悪化や大腿骨骨頭壊死などによる人工関節の適応といった重篤な患者との見極めや、整形外科との連携が取れるかを考えると、対応は容易ではないだろう。柔整師が本来、得意とする運動器疾患で、「何もやらない」「何もできない」ということがないよう手を打つ必要があろう。
　患者は運動器の不調について、「腰痛」や「肩こり」という自覚症状で具体的に訴える場合もある。明確な負傷原因もなければ急性期のものでもないことから療養費の対象外で、だからこそ「自費メニュー」として取り込むのである。他方、整体院では既に取り入れられており、施術も理学療法士が担当しているという。手技・物療・筋トレのセットメニューによる自費施術が今後加速する中、無資格者や理学療法士に負けてはいられないではないか。このような現状からも、柔整師が腰痛・肩こりを自費メニューで堂々と手掛けていかねばならない論拠は見いだせる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』261　なぜ保険者は医療費の高い整形外科に患者を誘導するのか？

2018.12.10

　保険者による患者への照会文書に目を通すと、「なぜ医療機関を受診しないのですか？」「定期的に病院に行かれてはいかがでしょうか？」「3カ月おきに医療機関を受診してください」といった文言が必ずといっていいほど見受けられる。療養費ではなく、「療養の給付」へ導く、いわゆる「医科への誘導」だ。療養費支給申請書と診療報酬明細書を比較した場合、明らかに診療報酬の請求額の方が高額であるにもかかわらず、保険者はとにかく医科へ患者を誘導したがる。
　過去に健保組合に直接尋ねたことがあるが、返ってくる答えはどこもおおむね同じで、▽療養費支給の決定権限は保険者判断に委ねられている、▽療養費は「療養の給付」の補完的役割で、現物給付と現金給付の選択の自由は与えられていない、といった回答で常に現物給付である医療機関の診療が優先するという考えだ。そして、柔整や鍼灸の施術に対し、保険者機能を発揮せず、ただいたずらに長期施術を認めて支払い続ければ、患者が重篤な状態に陥り、結果的に医療費負担が高額になるとも話す。すなわち、診療費と療養費を単純比較するのではなく、かかった医療費のトータルという観点で考えているというのだ。
　しかし、本音は違うところにありそうで、柔整の場合では、「捻挫・打撲・挫傷以外の可能性の高い痛みの症状に対症療法としての施術が行われていて、医師による早期診療の契機を奪い、健康被害も生じさせていることを防ぐため」とか、「外傷性のものではない保険適用外の請求が多いから」とか、「国も認知した部位転がしに支払いたくないから」といった理由があるといえる。また鍼灸の場合には、「施術を行う部位と、症状が現れている身体の局所が必ずしも一致しないことから、そもそもよく分からないし、信用できない」というものであろう。つまり、「柔整師や鍼灸師は信用できない」という認識を前提に、被保険者の健康被害を減らすことが保険者としての最重要な役割であるとの認識を持っているのだ。柔整や鍼灸の施術は必ずしも長期施術に陥るというものではないが、私がこれまで経験してきた保険者との厳しい交渉において、前述したような保険者の認識をひしひしと感じてきた。
　今後、柔整療養費においては、「毎回署名」や「1部位目からの負傷原因記載」の議論が再燃することになる。施術者と保険者と患者との三者の信頼関係があってはじめて受領委任の取り扱いができるのである。保険者が施術者を信頼できないというのであれば、継続して療養費縮小策が実施されることは明らかだ。今後も施術者の請求が抑制され続ければ、柔整師・鍼灸師は療養費から撤退せざるを得ないことになる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』260　柔整師の生き残り戦術は、自費メニューの取り組みだ！

2018.11.25

　私はこれまで療養費をテーマとした著書を5冊書き上げ、療養費に関するプロとしての自任により、柔整師の療養費取扱いを推進してきた。しかし近年、私の願いと取り組みをあざ笑うかのように、療養費支給申請は厳しくなり、大量の返戻もしくは不支給処分が行われている。また、柔整師数も施術所数も依然増えているにもかかわらず、療養費の取扱高は増加せず、減少し続けている。「療養費を申請すれば何でも通る」などというのは昔の話で、今後そんなことは絶対にないだろう。一部の保険者からは柔整師は「終った資格」などと揶揄され、療養費に関わってきた者として残念であり遺憾に思うばかりだ。
　このような状況にあって今のトレンドとなっているのは、自費メニューの開発・取り扱いを手掛ける施術者が集まり、団体を設立するといった事業展開だ。ここには金も集まり、人も集まるようだ。療養費のみに終始する施術者団体は、その取り扱いに係る手数料が次第に減少していく中で自滅し、淘汰されていく。これからの施術者団体は、患者保護の見地も含めて療養費も当然取り扱うが、それが全てではないという組織が生き残っていくであろう。「療養費＋自費」の収入で活動する柔整師像が成功への第一歩となってきているのは明らかだ。
　ただ、一口に自費と言ってもそのメニューは様々で、
①整体・カイロプラクティックなどの法令上では「指圧に含まれるもの」
②タイ古式マッサージ・ヘッドマッサージなどの「マッサージもの」
③骨盤矯正・小顔矯正・産後骨盤矯正・猫背矯正・全身矯正などの「矯正もの」
④不眠症・自律神経失調症・慢性疲労・冷え性・頭痛などの「自覚症状の悩み」
⑤リフレクソロジー・アロマテラピー・まき爪・デトックス・育毛・ダイエットなどの「外見的及び美容的要素」
など、主だったものだけでも20以上はある。これらを用いた自費メニューの取り扱いは既に始まっているのだ。
　さて、私は本紙で、過去に何度も「療養費には混合診療の禁止は適用されない」と鍼灸療養費を例に挙げて解説してきた。もちろん、柔整療養費でも問題ない。もし、混合診療の禁止の概念により「自費メニューは認められない」と躊躇しているのであれば、それは間違いである。問題は、保険ではなくて「医事の問題」だ。広告規制と同様、保健所の管轄である「専用の施術室」が問題で、柔道整復師法施行規則第18条に抵触するか否かだ。すなわち、専用の施術室の構造設備上で柔整施術以外を行うことについての説明ができなければならない。今後、私も積極的に自費メニューの取り扱いについて調査研究して参りたい。

『医療は国民のために』259　長期施術に診断書を求め、療養費抑制を狙う市光工業健保組合に抗議

2018.11.10

　市光工業健保組合が『柔道整復長期受診による診断書提出のお願い』と題する、驚くべき内容の通知を被保険者宛てに送り付けている。通知には、6カ月を超える柔整施術を「長期施術」と断言し、医学的な見地から判断をするために整形外科もしくは外科での受診を求め、その「診断書」を健保組合に提出せよと書かれている。提出期限も設定され、提出がなければ、「この通知の発送前に施術された分も含め全額自己負担にする」という。しかも、診断書を書いてもらう費用（5,000円程度）は「患者持ち」であり、これではまるで整骨院に行くなと言っているに等しい。仮にも保険者として療養費支給事務の判断で必要だというのであれば、それに係る経費として健保組合自らが負担すべきだ。レベルの低い嫌がらせ以外の何物でもない。そもそも何を根拠に診断書の作成を求めているのか。厚労省の通知には「診断書提出」の決まりはなく、国が決めてもいないことを一保険者が勝手に定めてよいのか、疑問も残る。
　患者・被保険者の側から見ても、整骨院での月1～3回程度の治療で、それが単に6カ月だから「長期だ」と決め付けられ、整形外科や外科への受診を促されるというのは、患者の医療を受けたいと思う「医療選択の自由」に制限を加えることになる。被保険者は毎月高額な健康保険料を給料から源泉徴収されている。にもかかわらず、希望する整骨院での治療を受けることができないようにする市光工業健保組合の保険者としての姿勢は到底理解できず、こんなバカな話はない。
　市光工業健保組合の今回送付した通知には、「現在、接骨院または整骨院で治療を受けている部位についての診断書。柔道整復での治療を受ける事について、医師の意見が記載されているものを提出してください」との記載も見られる。これは、医師がただ単に診断書を作成するだけでは認められず、柔整師の行った治療について医師の意見を診断書に書かせるというものだ。つまり、柔整師の治療に対して医師にお墨付きのようなものをもらえ！　ということなのか。あまりの理不尽さに開いた口が塞がらない。
　また、診断書に患者の症状を書いてもらうことを患者本人が医師に対して言うのは問題だ。柔整師の治療を受けていいかどうかを書かせるということなのだろう。もっとも、整形外科医が柔整師の施術についての意見を聞かれれば、否定的な記載をするに決まっているだろうに、そんなことも分からないというのであろうか。場合によっては、患者は整形外科で良くならないから整骨院に来院したというケースもあることを忘れてほしくない。

『医療は国民のために』258　患者照会で一部負担金欄の金額を間違えた佐賀国保連の失態は許せない！

2018.10.25

　佐賀県国民健康保険団体連合会が、先月に被保険者宛てに送付した「柔整療養費に係る患者照会」の書面の一つである『接骨院・整骨院利用に関するアンケートへのご協力のお願い（平成30年9月26日付）』で、大きな誤りを犯していたことが判明した。本来、患者の一部負担金（３割分）が記載されるはずの自己負担額の欄に、保険者の給付金額（７割分）が記載されていたというのだ。接骨院に通院する患者からの苦情によって明らかとなったといい、誠にもって遺憾であり、許されることではない。また、この患者照会業務は、佐賀国保連が「株式会社大正オーディット」という点検業者に委託していたとも聞いている。
　懸念するのは、患者の柔整師や接骨院に対する不信感だ。金額が誤って記載されている書面を受け取った患者は、自らが窓口で支払った倍以上の金額が一部負担金額欄に記入されていて驚いただろう。そして、「接骨院・整骨院では治療費を大幅に水増しし、増額した上で請求しているに違いない。とんでもない不正をはたらいている」というように考えてしまうのではないか。事実、患者から連絡を受けた柔整師はこのような主旨のクレームを受けたようだ。
　明らかに今回の件は、佐賀国保連とその点検業者の事務処理の誤りであり、本事案に係る全対象者に詫び状等を送付するのが当然である。もちろん、接骨院・整骨院には何の落ち度もない。が、果たしてそれだけで「一件落着」としていいのだろうか。佐賀国保連とその点検業者が意図的に記載誤りをしたとは到底考えられないが、佐賀県内に住む患者（被保険者並びに被保険者の属する世帯の世帯主）に与えてしまった「柔整師への信頼の失墜」はどうなるのか。
　改めて考えても、窓口で徴収された一部負担金額と療養費として支給される給付額を誤って表示し、それをそのまま被保険者に発送してしまうというのは理解できない。もっと言えば、点検業者の書面作成において会社内でのチェック体制が何も整備されていないまま、かつ、その情報が佐賀国保連の担当部局にも何ら確認されないまま発出されてしまったというのは納得できない。
　佐賀国保連に対し、どのような事務処理をしているのか、誤った原因は何か、送付前に事前にチェックできなかった理由は何か、また、再発防止策としてどのようなことを考えているのか、明らかにしてもらいたいが、全く示されていないのである。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』256　今後「往療料加算のマッサージ療養費」は激減する

2018.09.25

　あはき療養費に受領委任が導入されても「申請の件数的にはそんなに影響がない」とか、再同意の際の口頭同意が廃止（再同意書の添付の義務化）されても、「現状とはそんなに変わらない」とか、この手のことを口にする業界関係者はいまだに多い。療養費支給申請時に、「施術報告書」やら、「往療内訳書」やら、「一部負担金明細書」やら、新たな添付書類が設けられた上、同意書の様式も詳細化・細分化された。申請がしにくくなったのだから、申請件数が激減していくのは当たり前で、この期に及んで何を寝ぼけたことを言うのか、と落胆させられる。
　その中でも、「往療料加算のあん摩マッサージ療養費」は間違いなく激減するだろうと私は考える。口頭同意が認められず、必ず文書による「再同意書の添付」が求められるのだ。再同意書作成に当たっては、医師の診察を受けたものでなければならないこととされ、今後、医師が診察を行わずに再同意を行う、いわゆる「無診察同意」が行われないことが徹底される。健保組合等の保険者では、保険医が「この疾病について本当に診察の上で同意したかどうか」を確認するようになる。現在、マッサージ療養費の請求において往療料を算定する割合は約90％、かつマッサージ療養費全体に占める往療料の割合は60％を超えている。これらの現状が大きく崩れるどころか、激減していくだろう。
　例えば、寝たきりの患者について言えば、申請書記載の疾病の診察を“対面で”受けてから再同意書を書いてもらうのだが、どうやって医師の診察を受けさせるのか。患家に往診してもらうにしても、医師から断られたりしないだろうか。家族らが医療機関に連れて行ける環境であれば問題ないが、そのような家族がいない（一人暮らしなど）場合、寝たきり患者は往療料加算の療養費でのマッサージ施術を事実上受けられない。激減するのは目に見えている。適正化の掛け声の下に進めた一連の不正対策によって、マッサージ施術を必要としてきた患者が自費負担となって療養費から外れていく。家族がいない寝たきりの患者はマッサージ療養費を請求するな、ということか。残念ながら、それでも良いという判断があったのであろう。
　あはき療養費に関する今般の厚労省の改正通知により、同意書の撤廃や簡素化の道は無くなった。医師が患者と対面での診察の上で発行された再同意書でなければならないことが、どれだけ大きな申請抑制になるのか。不正対策実施のために患者が犠牲になったと見ても的外れではない。
　あはき療養費は極めて使い勝手の悪い請求しづらい療養費となってしまった。特に、出張専門の施術者はどう対応策を講じるのか。今後は、距離加算の廃止や、往療料加算を廃止して施術料に組み込む形で包括化する「訪問施術制度」の策定及び早期導入を強く求めたい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』255　筋、腱の断裂にも“外傷性が明らかな〟がかかるなら急性期に限局されてしまわないか？

2018.09.10

　厚労省より平成30年8月9日付で柔整療養費に関する疑義解釈資料（Q&A）が発出されたが、亜急性の文言見直しに関連する「問16」を読み、驚いた。支給対象が「急性期に限局される」ことを暗にほのめかしているのではないかと感じ取れたからだ。
　問16では、通知上の「介達外力による筋、腱の断裂」という記載部分にも、「外傷性であることが明らかな」という文言がかかっていると、厚労省が見解を示した。これは明らかに、これまでの見直し議論の趣旨に反している。「急性・亜急性」の文言を削除して負傷発生時からの「時間軸」を議論しないこととなったはずだ。もしQ&A通り、「“外傷性であることが明らかな〟介達外力による筋、腱の断裂」となれば、単に急性期のみの外傷性であることがことさら強調・連想され、「反復・継続の外力による損傷、使い過ぎ（オーバーユース）」は「支給対象外」とする保険者判断につながる恐れがある。そもそも、今般の「亜急性の見直し」は支給対象を明確化することが主眼に置かれただけで、同Q&Aの「問15」の（答）にも「療養費の支給対象の範囲の変更はない」と示されている。そう考えると、支給対象を時間軸でとらえないのであれば、「介達外力による筋、腱の断裂」の記載部分には、「外傷性であることが明らかな」は必要条件として要求されないことは明らかである。
　さらにいえば、6月に開かれた柔整業界側が主催した自民党本部での勉強会の席上においても、当時の厚労省保険局医療課保険医療企画調査室の室長が次のように回答している。業界団体の参加者が、急性・亜急性の文言削除に当たって、従来の亜急性が示していた「酷使、反復、過剰な損耗」による症例も支給対象の範囲内なのかを聞いた質問に対し、「非常にシンプルに言うと、捻れや外力によるものと慢性に至っていないとの二つを満たす骨折、脱臼、打撲、捻挫であれば、全て支給対象になる。酷使、反復、過剰な損耗もこの二つを満たせば範囲に入るものと考える」と述べている。
　以上のような例をみても、亜急性の見直し後も「反復・継続の外力による損傷、使い過ぎ（オーバーユース）」は、引き続き療養費の支給対象となる。ところが、現在、一部の保険者から、負傷原因が酷使、反復、過剰な損耗については療養費の支給対象外とする判断の下、返戻される案件が激増している。厚労省には速やかに、負傷原因が急性期に限局されず、反復・継続の外力による損傷、使い過ぎ（オーバーユース）も療養費の支給対象であることを事務連絡等で明らかにするよう求めたい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』254　償還払いの請求を施術者団体が支援するかどうか

2018.08.25

　来年1月から、あはき療養費にも受領委任の取り扱いが導入される。当初、多くの業界関係者が、「柔整療養費と同様に受領委任となれば、かなりの数に上る健保組合の代理受領を認めないことに終止符が打たれ、償還払いも無くなる」と考えていた。しかし、あはき療養費に導入される受領委任は、導入するもしないも「保険者の勝手」であり、保険者の自由裁量権が認められたことから、今後も償還払いは存続することになった。
　あはきの施術者団体では、従来の「代理受領」の保険申請に当たっては、柔整療養費と同様に対応しているが、償還払いには団体として対応していない。その主な理由としては、
①保険者ごとに療養費支給申請書がばらばらであり、施術者団体で統一的に使用している様式を認めない保険者が多い。それにより、電算的な機械処理や電気的管理方策としてのシステム化を図ることが困難
②あはき師が保険分と同じ額で患者から費用を徴収していれば問題が無いが、償還払いの保険者の患者（被保険者等）には自費施術ということで、療養費の支給基準額よりも高い施術費を受け取っているケースがある（例えば、1回5,000円の施術料を患者に支払ってもらった場合、後日償還払いで患者に支給される療養費の額との差額が生じて、「これは何なのか」と保険者に問われることになる。2術併用（1,580円＋30円）×0.7＝1,127円であれば、5,000円との差額である3,873円について保険者から聞かれる）
③施術者団体としては、所属会員が治療した患者に手数料を徴求することが困難
などが挙げられるだろう。
　また、保険者である健保組合が、なぜ代理受領から償還払いへと積極的に移行してきたのかといえば、償還払いにした途端、明らかに支給申請が減少するからだ。患者は健保組合独自の療養費支給申請書に施術証明を書いてもらい、申請書を提出することは面倒くさくてやらないし、また施術者の側も自分の収入につながらないものだから、償還払いの請求方法を患者に教えることもしない。だからといって、施術者団体が償還払いの患者に対して積極的に申請行為の支援を行うべきなのか、そもそも償還払いを行う患者への指導は問題ないのか、疑問が残る。さらに、これを推し進めた結果、保険の金額よりもはるかに高額な施術料で治療を行っている施術者にメリットがあるのか等、検討すべき点が多くあるように思える。
　今となっては後の祭りだが、全ては受領委任への参加を保険者の裁量に委ねてしまったことが諸悪の根源だ。本来なら、償還払いは無くなっていたはずだ。「保険者の（自由）裁量」が柔整療養費にも飛び火しようものなら、柔整療養費も瓦解してしまうだろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』253　「ICD-11」に東洋医学や鍼などの伝統医学に関するコードが新設

2018.08.10

　今般、国際疾病分類第11回改訂版（ICD-11）が公表された。ICDとは、「疾病及び関連保健問題の国際統計分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）」のことで、通常は略称で「国際疾病分類」と呼ばれている。異なる国や地域から、異なる時点で集計された死亡や疾病のデータの体系的な記録、分析、解釈及び比較を行うため、世界保健機関憲章に基づき、世界保健機関（WHO）が作成した分類だ。
　実は、前職の厚労省保険局医療課に在籍していた時にはなじみが深く何度も目にしていたが、柔整・あはきという東洋医療の分野に身を置いてからは、特にご縁もなかったので忘れてしまっていた。それが今回の約30年ぶりの改訂で、「ICD-11の第26章」として、伝統医学の病態（traditional medicine）が新たな章として追加されたというのだ。また、着目したいのは、五臓の基本概念や陰証、陽証などの分類、そして外傷や傷害に対する治療目的の「鍼」が、医療行為として章立てて分類されたのである。ICD-11に関しては、心的外傷後ストレス症（PTSD）の簡略化やゲーム症（Gaming disorder）の追加、性別不合（gender incongruence）などが大きな注目を集めているが、私としては東洋医学や伝統医学に関するコードの新設を大いに歓迎したい。
　というのも、依然として鍼灸施術が国民全体に広まっていない現状にある。また、鍼灸師の社会的地位があまりにも低く、収入面も極めて不安定な状況だ。一方で、臨床の第一線で活躍されている鍼灸師の中からは、「何がICD-11だ。このような稚拙な記載で満足しているようではまだまだ甘すぎる！」との否定的意見も聞かれるかもしれないが、それでも私は価値ある第一歩であると評価したい。厚労省など国内の行政部局に鍼灸担当セクションが一つもない中での「成果」なのだから、全ては全日本鍼灸学会関係者の尽力で実現したと理解している。
　今後は、伝統医学に関する章立てがされるほどなのだから、はり師が医療機関内で堂々と治療目的の鍼施術ができるようにすべきである。そうなれば、雇用確保の観点から、まさに画期的なことだ。医療行為であれば医療機関内で行われるのは当然のことであり、鍼灸師も独立開業権に固執する必要がなくなるのではあるまいか。
　私は鍼灸治療を保険で受けられる運動に取り組んでいるが、まずは治療としての鍼施術を保険医療機関で実施できるよう保険の適用を大幅に変革したい。既存の鍼灸院を擁護する立場も理解できるが、それでも日本鍼灸師会や全日本鍼灸マッサージ師会は会員からの非難を恐れず大所から議論をしてほしい。その一つの契機として、今回の改訂版を捉えてもらいたいと願う。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』252　医師会の「柔整師の超音波検査に懸念」に柔整業界は対抗しないのか？

2018.07.25

　6月24日に開かれた日本医師会（日医）の臨時代議員会で、柔整師が超音波検査を行っている実態に関する質疑が行われたようだ。出席代議員から日医の取るべき対策を尋ねたところ、日医副会長は、
①内視鏡検査をして結果を説明しなければならない、という話と同様に違法行為なのでしてはならない
②厚労省の柔整師学校養成施設カリキュラム等改善検討会でも、「施術に関わる判断の参考にとどめ、診断につながってはならない」と、厳しく注意喚起し、誤った判断による危険性を指摘している
と説明した。しかし、質問に立った代議員は「日本語として理解できない“通知”は変更するべきだ」と、強く迫ったというのである。
　ここで言われている「通知」とは、平成15年9月9日付の厚労省医政局医事課長通知だ。当該通知は「施術所における柔道整復師による超音波画像診断装置の使用について（回答）」と題するもので、内容は次の通りだ。
　「検査自体に人体に対する危険性がなくて、柔整師が施術に関わる判断の参考とする超音波検査については、柔整業務の中で行われていることもあり、柔整師が施術所で実施したとしても法令に反するものではないとしているが、診療の補助として超音波検査を行うことは、柔整業務の範囲を超えるもの」
　このワンフレーズの中に、相容れない二つのことが書かれているのが分かる。前半では柔整師の超音波検査を肯定し、後半ではそれを否定していることが読み取れる。この通知を受け、柔整師側は「厚労省が、柔整師が超音波装置を使えることを認めてくれた。お墨付きを得た」と捉え、反対に整形外科医側は「超音波装置は使えないということだ」と解釈した。私が思うに、超音波装置の使用を認めてもらいたい柔整師側と、あくまでも柔整師に超音波装置を使わせたくない整形外科医側がともに同じ自民党を頼った結果、「何が言いたいのかよく分からない通知」になってしまったといえる。つまり、認めることも禁止することも回避したいお役所独自の発想で工夫された名文（迷文？）であると推察する。
　とはいえ、この通知発出を契機に、柔整師向けの超音波装置の販売を手掛ける業者の活動が加速。柔整師主体の超音波に関する学会も立ち上がった上、超音波装置の運用マニュアルを定め施術に使用する環境も広まり、既に数千を超える整骨院で使われているとの実態にあるようだ。ただ、柔整師が超音波検査を公然と行うために、「学校で教えている」ことも今後重要になる。養成施設のカリキュラムにきちんと載せ、実際に超音波装置が施設内に設置されるなど、既成事実を積み上げなければ、医師会や行政側と交渉しても前に進まないだろう。日医副会長は、先月の代議員会で「解釈が十分にできない通知は変えるべきだ」と明快に発言しており、「柔整師の超音波使用」に圧力をかけてくるのは必至だ。
　これに対抗し、柔整業界も「超音波使用の容認」の姿勢や要請活動をもっと明確に示していかなければならないのではあるまいか。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』251　亜急性の削除ばかり着目されているが、「急性」も削除されている

2018.07.10

　5月24日付の厚労省通知で、とうとう「亜急性」の文言が削除されることが決まった。多くの業界関係者は「亜急性の削除」だけに目が向いているようだが、実は「急性」も同時に削除されている点にも注目してもらいたい。つまり、急性も削除されたことで、受傷日からの時間経過を問わないことになったのだ。
　これまで整形外科側は、「急性は受傷直後から2、3日程度まで、亜急性はおおむね受傷日から３週間程度」といった時間軸の視点で「急性期・亜急性期」への変更を強く主張し、「亜急性の外傷性などというのは医学的に意味不明だ」との論調を展開してきた。
　ところが今回の通知で、急性も削除されたことにより、結果として「時間軸」で捉えないとする方向で落ち着いたといえよう。であれば、今後、負傷してから相当時間が経った慢性期にある患者に対しても施術を行ってもよいのかといえば、そうではない。文言見直しに当たって、留意事項通知上の「外傷性が」の文言の後に「明らかな」という新たな記載が追加され、「なぜ外傷性と判断したのか」の説明を今よりも詳細に求められることになってしまった。
　また、新たに「またがき」として「外傷性」の説明が留意事項通知上に追加された。引用すると、「関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること」で、あくまで柔整師には慢性を認めないということが明文化された。
　さて、この「外傷性の定義」について、果たしてどこから持ち出してきたのであろうか。気になって調べてみたら、今回のオリジナルではないのだ。その出所は、平成７年９月の医療保険審議会柔道整復等療養費部会（当時）の部会報告の取りまとめ意見書で、その中に記載されている打撲・捻挫の説明と同趣旨であった。以下がその内容だ。「打撲・捻挫は、関節等に対する可動域を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり」。この部分が、その後の外傷性に係る国会答弁書にも使われてきたのだ。
　いずれにしても、「亜急性」を削除するとともに「急性」も削除されたのだから、受傷からの時間的問題は考えなくてもよくなった。ただその代わり、療養費支給申請書に記載した捻挫・打撲が「どうして」「どのような理由」により外傷性であるのかを明らかにしなければならず、療養費申請が抑制されることは否定できない。しかも、これが「１部位目からの負傷原因の記載」の必要理由に転嫁され、受領委任の取り扱いがますます困難になる要因を作り出していくに違いない。「時間軸」が外されたとはいえ、柔整師側はより大きな痛手を受けているといってよい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』250　ついに「保発32号」が廃止されるが、はたして鍼灸療養費は救われる？

2018.06.25

　あはき療養費の平成30年度料金改定について、5月24日付の厚労省通知でその内容が示された。施術料金が引き上げられたことで、業界全体が喜んでいる向きもあろうが、私が注目したのは全く別のところだ。それは、この通知文中の「なお書き」部分である。以下、その内容だ。
　「なお、『はり、きゅう及びマッサージの施術に係る療養費の取扱いについて』（昭和42年9月18日付保発第32号）は、平成30年10月1日をもって廃止する」
　現在まで鍼灸療養費は、同意書の義務付けや医科との併給・併用を認めない等、手かせ足かせの多くの条件で縛られている。その療養費支給申請の提出がしづらい諸悪の根源の一つが「保発第32号局長通知」である。この32号通知には、「鍼灸療養費の支給対象となる疾病は医師による適当な治療手段のないもの」との記載があり、医科の「療養の給付」が行われたなら療養費は請求できないとする「医科との併給・併用の禁止」の根拠とされてきた。また、保険者が同意医師に照会する際、「医師による適当な治療手段がなかったのでしょうか？」などとふざけた質問をさせる元凶にもなっている。その32号通知が、今回の通知で廃止されることとなったのだ。保険を取り扱う鍼灸師にとっては長年の願いであり、大変喜ばしいことである。
　ただ、この32号通知が論拠となっている「医科との併給・併用の禁止」も併せて10月1日より廃止されなければ、32号廃止との整合性が取れない。この点は非常に気になる。また、なぜ32号廃止が、料金改定に合わせた6月1日ではなく、10月1日であるのだろうか。まさか、これから9月までに32号通知に代わるような新たな通知が発出されるのか？　再び、療養費の支給対象に「枠」をはめるような愚策を繰り返すのではないかと心配になる。
　私の経験上、行政では、今後影響の生じる通知を先に廃止した上、該当箇所のみを修正し、残りはそのままの記載で「復活」させるというケースが往々にして見受けられる。このケースに当てはめれば、同意書の添付を要しない「再同意」において、今後は全てに同意書の添付を求める運用変更を予定していることから、32号通知内の再同意に係る記載である「第2回目以降その添付を省略して差し支えないものとすること」を変える必要性が出てきた。つまり、そのためだけに32号通知を廃止するのであって、今後発出される新通知の中には「鍼灸療養費の支給対象となる疾病は医師による適当な治療手段のないもの」の文言が再び復活してくるのではないだろうか。
　私はたぶんそうなるのではないかと危惧している。業界の交渉担当者は、医科との併給・併用の禁止も併せて廃止されなければ、鍼灸療養費は救われないと理解すべきだ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』249　施術管理者の新要件「研修の受講」への疑問

2018.06.10

　健康保険等の医療保険各法で柔整療養費の受領委任取扱いが認められている「施術管理者」の要件が、４月より追加されたのは周知の通りである。しかし、その運用においては不信感を持たざるを得ない。改正通知を発出した厚労省保険局に対するものはもちろん、それにも増して、運用に関わっている柔整業界側に対しても情けない思いでいっぱいだ。
　中でも「研修の受講」の運用だ。 (さらに…)

『医療は国民のために』248　亜急性の表現抹消はやはり事実上の敗北であろう

2018.05.25

　柔整療養費の支給対象としての「亜急性」の議論が一応の決着を見た。４月23日に開かれた第14回柔整療養費検討専門委員会で亜急性の表現が「抹消」されることが合意されたのだ。今後は、亜急性という用語は議論されないようだ。合意内容としては、
　①厚労省の通知から「急性又は亜急性」の文言を全て削除する。このことから「亜急性」との表現自体が通知から抹消される
　②代わって、負傷の原因を徹底的に明確にし、いつ、どこで、どうして負傷したかを施術録に記載しなければならなくなった
　③新たに外傷性の定義が明確化され、「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること」と通知上の明文化が図られることになる
との３点だが、③の表現では、組織の損傷状態の「慢性」という時間軸によって、慢性に至っていないことが新条件として加わったに過ぎず、「慢性に至っていないものであること」の具体的な意味はよく分からない。
　これまでの亜急性議論では、柔整業界側から亜急性がオーバーユースに見られる負傷の一般的態様であり、すべからく柔整師の療養費支給申請の対象となるとの従来の考え方に基づき、主張も行われていた。私から見てもこの論調は正当であり、医科学的にも十分説明がつくものであったと感じている。事実、柔整側委員が専門委員会の席上で、柔整養成施設の大学の考察等を交えながら「亜急性は負傷の範囲を指す」ことを論旨に明快に発言された。しかし、保険者側委員や有識者委員がこれを理解できず、そもそも座長が亜急性を全く理解していない。その結果、無視されたといえ、これはいかがなものかと非常に残念である。
　現在、柔整療養費は、柔整師バッシングの中で多くの返戻と不支給処分に遭い、毎年大幅な縮小を余儀なくされている。一方、７年連続で外科・整形外科の収入は伸びており、整形の診療報酬と柔整師の療養費の金額を比較すれば、その格差に呆れる。真面目な整形外科では理学療法士や作業療法士が患者のお世話をしてくれているのは評価できるが、レントゲン等の最新医療機器による費用に加え、痛み止めの薬剤の投与など、実際に治療行為として行われているのはほとんど無いといえよう。
　また、健保組合の財政的視点から見ても、医科の診療報酬に比べて療養費は圧倒的に安価であると断言できる。ところが、健保組合は柔整師に療養費を支払うくらいなら、病院に行って医者の治療を受けるよう誘導する。今後、健保組合は23～30％の範囲で解散していく。もちろん財政的に持たないからだ。多くの健保組合が解散を余儀なくされ、税金が大量に投入される「協会けんぽ」に移行していくことになる。安価で患者満足度の高い柔整・あはきの療養費をないがしろにする保険者には物申すことなど特にない。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。