1042号（2017年2月10日号）の記事一覧

第10・11回あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会　あはき受領委任、攻防続く

2017.02.10

幸野氏「償還払いで患者が学習すべき」
　厚生労働省の『あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会』の、第10回会議が１月18日、第11回会議が２月２日に開催された。
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『医療は国民のために』217　柔整業界は総力をあげて「亜急性論争」を後押しだ

2017.02.10

　１月18日の第９回柔整療養費検討専門委員会では、全国柔道整復師連合会（全整連）所属の業界側委員が「亜急性」に関する重要な意見を述べていた。世界の約17言語に翻訳され、長年診断と治療のスタンダードとして活用されている医学情報『メルクマニュアル（The Merck Manual）』を持ち出し、その中の「スポーツ損傷」の箇所で解説されている「酷使（Overuse injuries）」が柔整師の保険対象としての負傷であることを懸命に主張したのである。 (さらに…)

寄稿　「亜急性」への柔整業界からの提言

2017.02.10

　現在、柔整療養費検討専門委員会で「亜急性の外傷」の解釈を巡って、柔整側委員と有識者委員の整形外科医との間で意見の対立がみられ、議論は平行線をたどっている。そんな中、柔道整復学科を設置する宝塚医療大学（兵庫県宝塚市）から、医科学的視点からの論考を加えた亜急性に対する提言が本紙に寄せられた。
柔道整復師の亜急性の範疇について「日本と世界のオーバーユースの位置付けの違いから」
　社会保障審議会医療保険部会の柔道整復療養費検討専門委員会で、療養費に係る柔道整復師業務について議論が繰り広げられている、特にオーバーユースoveruse（以下「overuse」という）についての議論がなされた。柔整師が日常取り扱う外傷にはスポーツによるものも多く、その症例はシンスプリントや野球肘、アキレス腱炎、Osgood-Schlatter病等、多くを取り扱う。しかし、一般的な日本の整形外科書では、スポーツ外傷sports injuryとスポーツ障害sports disturbance（overuse酷使も含まれる）の分類が示されている。
　これらの分類によると、スポーツ外傷（骨折・脱臼・靭帯損傷・肉離れ等）は急性期に起こる柔整師の業務範囲内であり、スポーツ障害（肩関節亜脱臼症候群・肩インピンジメント症候群・野球肘・ジャンパー膝・シンスプリント等）は時間の経過とともに症状が現れる亜急性とされ、原因も急性期のように明確ではない。また、疾患名が記載されているため業務範囲外と位置付けられている。しかし、柔整師の業務範囲は所謂「外傷（傷害）」であるが、従前より「障害」も「overuse」も業務の範疇である。そこで、日本の整形外科書に示されているこれらの分類は世界的基準によるものなのかを検証した。
　整形外科先進国である英国のオックスフォード大学が出版している「The Oxford Dictionary of Science and Medicine」では、『運動、動作の過剰な負荷や頻度の増加、あるいは低負荷ではあるが長時間の強制により身体に過度の負荷がかかることに起因する損傷は、「使い過ぎ損傷overuse injury」』と位置付けられている。また、『身体ストレスの多い状況で繰り返し運動をすることによって生じた病理的徴候が、「痛み」となって症状に現れるものを「使い過ぎ症候群overuse syndrome」』と紹介されている。これらはoveruse injuryであり、「ある程度の運動が許容される場合」と「安静が必要とされる場合」の二つに分類されているのみで、障害disturbanceという分類は示されていない。
　米国では、「メルクマニュアルMSD MANUAL（医学事典）」がスポーツ損傷sports injuryの中にoveruseを位置付けている。ただし、スポーツ外傷とスポーツ障害のような分類は無く、overuseによる症状は全て外傷（傷害）overuse injuryによるものであるとしている。その治療内容は局所を安静にし、「痛み」が無くなるまでとしている。
　同じく米国Rochester医科大学（URMC）の見解でも「overuse injury」と位置付けられ、多くのスポーツ損傷やoveruseは、軟部組織損傷が含まれていて、微小な外傷によるものと説明されている。これらは、日本の分類とは異なっている。したがって英・米国が位置付けているsports injuryのカテゴリーは、スポーツ障害（肩関節亜脱臼症候群・肩インピンジメント症候群・野球肘・テニス肘・ジャンパー膝・シンスプリント・足底筋膜炎等overuse「酷使」）も含め、柔整師が取り扱い、施術できるものと解釈できる。
　わが国の一般的な整形外科書では、overuseをスポーツ障害の分類に位置付けている。しかし、その治療法は日本においても米国のメルク マニュアルと同様で、外傷に対する安静を主体とした除痛処置を優先的に行っている。そのことは、overuseが外傷により生じるinjuryであることを証明している。日本の医師は障害という分類を盾に取り、敢えて疾患名を付け、柔整師がoveruseの施術を扱えないように働きかけている。
　しかし、実際の国民目線はというと、安静と痛み止めの投薬という整形外科の治療に対して満足できない患者が、１日80万人程度、接骨院を訪れ治療を受けている。接骨院では、局所の固定、手技による除痛及び電気治療を行い補完している。柔整師によるoveruseの治療を制限することは、このような、国民の治療を受ける権利を阻害しているのではないかと考える。
　柔整師の支給対象である亜急性は、歴史的に、負傷の時期ではなく、発症の起点に着目した問題として柔整師の業務範囲とされてきた。反復性の外的圧力要因や微小の外力による負傷といえるスポーツ障害、特にその代表的な例であるoveruseはその範疇に属し、柔整師が古く、整形外科医師が不足していた時代から治療対象としてきたものと考える。
■国別の「スポーツ外傷sports injury」と「スポーツ障害sports disturbance」の取り扱い状況

トランス健保の不支給処分、取消　「柔整施術を整形外科で相談せず」問題なし

2017.02.10

患者・柔整師側の不服申立て、認める
　整骨院で治療中の疾患（捻挫）を、同時期に受診した整形外科で診断されなかったことが柔整療養費申請の要件を満たしていないとして、トランスコスモス健康保険組合（以下、トランス健保）が昨年８月に行った不支給処分が、審査請求で覆った。関東信越厚生局社会保険審査官が、平成28年12月21日付の審査請求の「決定書」で処分の取り消しを命じた。
　本件の患者はトランス健保の被保険者である組合員で、平成28年３月分と４月分の柔整療養費申請が不支給処分されたことを受け、代理人を介し、不服申立ての審査請求を同年10月に行った。代理人は、施術を行った柔整師が所属する全国柔整鍼灸協同組合（全柔協）の専務理事・上田孝之氏が務めている。
　本件で問題点となったのは、トランス健保の不支給理由だ。患者は平成28年３月と４月に整骨院へ計４回来院し、「右肩関節捻挫」「左膝関節捻挫」の治療を受け、施術費用を療養費として申請した。また、３月中旬の同時期に整形外科にも来院しており、「頚椎椎間板症」等の治療を受けた。これに対し、トランス健保は、整形外科では「右肩関節捻挫」「左膝関節捻挫」の診断がされていない上、患者が捻挫について医師に訴えず、また医師も「右肩関節捻挫」「左膝関節捻挫」を認識していないことから、健康保険法第87条第１項の規定する「保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる」との条件を満たしていないとして不支給処分を行った。
　決定書では、不支給処分の取り消しについて、「頚椎椎間板症のため整形外科で受診しているが、右肩関節捻挫、左膝関節捻挫についての診断が下されていないことに、申請とは矛盾がある旨の理由によって、療養費の支給対象外とする項目は見当たらないと言わざるを得ない」「健保法第87条第１項の規定に該当していないとまでは言えない」との理由を挙げ、トランス健保の主張を退けた。
解説
　今回の審査請求で、仮にトランス健保の主張が認められ、まかり通るようなことになれば、話が「医科との併給・併用の禁止」にも飛び火し、患者が保険で柔整施術を受ける権利は大きく制限される事態になりかねない。決定書の中に、「医師が整骨院の治療を認識していないと整骨院の保険が利かないというのはおかしいのではないかと思います」との請求人（患者）の言葉を目にした。本事例は明らかに保険者の行き過ぎた判断といえ、今後、類似の不支給処分には必ず声を上げなければならない。（編集局・倉和行）
 

第20回日本統合医療学会　柔整師に「エコー」の使用を推奨

2017.02.10

擦過鍼、認知症の症状改善に有用
　第20回日本統合医療学会が昨年12月23日から25日まで、東北大学医学部星陵キャンパス（仙台市青葉区）で開催された。テーマは『統合医療に科学の光を日本から』。
　シンポジウム『医業類似行為・相補代替療法の社会化に向けて―現状と課題』の演者のうち、鍼灸・柔整業界からは東京有明医療大学保健医療学部柔道整復学科の山口登一郎氏と森ノ宮医療大学保健医療学部鍼灸学科の坂部昌明氏が登壇。 (さらに…)

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』61　鍼灸の受療率の向上には既存のイメージ払拭を

2017.02.10

　鍼灸の受療率が５％を切り、国民の認知度も下がり、これをどのように上げていくのかというのは、大きな問題だと思います。なぜ、受療率が上がらないのでしょうか。死活問題である受療率の向上に関しては、私なんかより読者の皆さんの方が熟慮しきっているとは思いますが、私の見解を述べたいと思います。
　私が外来診療をしている時に、患者さんに鍼を薦める機会は少なくありません。しかし、受療までたどり着くのには大きなハードルがあります。
　①鍼灸のイメージ―「鍼？　痛いんでしょ？　怖いから私は結構です」という反応が非常に多いです。「鍼灸＝皮膚に鍼を刺す＝痛い」というイメージが強く根付いているのを実感します。
　②情報の不足―鍼灸院の玄関の入り口の敷居の高さを感じます。中がどうなっているのか分からない。何をされるのか分からない。患者情報保護の観点から、受療中の様子が外から見えるのは問題がありますが、患者さんの中には、鍼灸院がどんな雰囲気で、何が行われているのか分からないとの不安を理由に私の提案を断る人もいます。
　②については、インターネット上に様々なサイトが立ち上がり、情報発信がされるようになってきました。この不安も徐々に減りつつあると思います。重要なのは、①だと感じています。もう少し「鍼灸のイメージ」が高まると、私の外来患者さんへの説明も楽になるのになぁと思うのです。
　この「鍼灸のイメージ」改善については、「痛い」というイメージの払拭以外にも、改善点があるように考えます。事業が顧客ターゲットを絞ることは非常に重要です。既に「腰痛専門」「美容」などと絞った治療を展開している治療院も見受けられます。フォーカスを絞って営業をかけることは大切なのですが、その絞り方の再考が必要ではないかと思います。
　「鍼灸あん摩マッサージ」や「接骨院」というと、「痛み」や「しびれ」などの整形外科領域の疾患が大前提のイメージがあります。保険診療をしているところは、神経痛・関節リウマチ・腰痛症・五十肩・頚腕症候群・頚椎捻挫後遺症の病名が必要ですから、なおのこと、こういう疾患へのイメージが鍼灸について回ります。私は、「鍼灸＝整形外科領域」というイメージを壊せないかと考えています。鍼灸には、もう少しトータルなヘルスケアを統括的に提供する能力があるはずです。
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』143　高齢者の再発性アフタ性口内炎には薬物治療プラス円皮鍼治療ほか

2017.02.10

今回の内容
・高齢者の再発性アフタ性口内炎には薬物治療プラス円皮鍼治療
・腰椎椎間板ヘルニアの置鍼時間は15分
・高脂血症を伴う肥満症1528例の鍼灸治療
 
☆高齢者の再発性アフタ性口内炎には薬物治療プラス円皮鍼治療
浙江省杭州市中医院・金贇は、高齢者の再発性アフタ性口内炎で薬物治療とプラス円皮鍼治療を比較（上海鍼灸雑誌、16年10期）。
　対象＝同院口腔科の60例（男22例・女38例）、平均年齢63.5±９歳、平均罹患期間2.29±0.52年。中医学的には「陰虚火旺」。これをランダムに、薬物群・鍼群各30例に分けた。
　治療法＝両群とも５日間、朝晩歯磨き後、クロルヘキシジン含嗽薬（うがい薬）10mLを５分間。
　鍼群―胃兪・腎兪・曲池・足三里穴に１日１回、左右交代で円皮鍼治療（６時間後に取る）。
　評価法＝中医学的症状には『中薬新薬臨床研究指導原則』の評価法―主症状：軽度２点・中等度４点・重度６点、二次症状：無０点・軽度１点・中等度２点・重度３点、痛みにはVAS（視覚的アナログスケール）を採用。
　結果＝５日間の治療後、鍼群―臨床的回復10例・著効13例・有効６例・無効１例・総有効率96.7％、薬群―臨床的回復６例・著効９例・有効10例・無効５例・総有効率83.3％。また中医症状とVASでも鍼群が良く、薬群と有意差あり。
☆腰椎椎間板ヘルニアの置鍼時間は15分
　中国では近年、各種疾患に対する置鍼時間の比較報告が増えている。北京中医薬大学東直門病院・侯学思らは、腰椎椎間板ヘルニア患者に対する３つの置鍼時間の効果を比較（鍼灸臨床雑誌、16年８期）。
　対象＝同院鍼灸科外来患者99例、これをランダムに１群（置鍼時間15分）・２群（同30分）・３群（同45分）各33例に分けたが、６例（１群２例・２群１例・３群３例）の脱落者が出て最終的には93例（男58例・女35例）。平均年齢約53歳。
　治療法＝＜取穴＞局所―患部椎体直上の椎体の棘突起下の督脈・夾脊穴および足膀胱経第１線のツボ。遠隔部―下肢症状が後側で顕著な場合：委中・承山・崑崙穴、同症状が側面で顕著な場合：環跳・陽陵泉・足臨泣穴、いずれも左右。＜刺鍼方法＞患者は仰臥位か側臥位（患側上）、1.5寸（0.25×40mm）の毫鍼で足臨泣・崑崙穴に直刺13～20mm、その他は直刺13～25mm、得気後に置鍼（静留鍼：置鍼中操作なし）。各群とも腰部を遠赤外線照射30分。１週２回で10回。
　評価法＝主にマックギル疼痛質問票、VAS、二次的にローランドモリス障害質問票など。
　結果＝各群の治療前後は各評価法で有意差ありだが、３群間の比較には有意差はなし。腰椎椎間板ヘルニアでの置鍼は、15分で効果が得られるが、時間を延長することが効果を向上させるとは言えない。
☆高脂血症を伴う肥満症1528例の鍼灸治療
　南京中医薬大学・原萌謙らは、高脂血症を伴う肥満症の鍼灸治療を報告（中国鍼灸、16年８期）。
　対象＝同大外来部の1528例―男207例・女1321例、16～72歳、罹患期間0.5～56年。いずれもこれまで関連治療を受けなかったか、受けても無効。
　治療法＝＜取穴＞①「肝鬱脾虚型」：曲池・合谷・期門・章門・血海・足三里・豊隆・三陰交・太衝・太白・膈兪・肝兪・脾兪穴、②「脾腎陽虚型」：中脘・中極・関元・豊隆・飛揚・陰陵泉・太白・太渓・脾兪・腎兪・命門穴、③「脾虚湿阻型」：中脘・天枢・気海・陰陵泉・足三里・豊隆・三陰交・衝陽・太白穴、④「痰湿内阻型」：太淵・合谷・中脘・天枢・豊隆・太白・太渓・足三里・脾兪・腎兪穴、⑤「胃腸腑熱型」：曲池・前谷・二間・天枢・豊隆・上巨虚・足三里・下巨虚・内庭穴、⑥「陰虚夾瘀型」：曲池・合谷・太淵・神門・血海・陰陵泉・豊隆・足三里・三陰交・太渓・太衝・太白・膈兪・肝兪・脾兪・腎兪穴。＜操作＞0.3×40／50mmの毫鍼で得気後置鍼30分（10分ごとに平補平瀉法１回）、②「脾腎陽虚型」③「脾虚湿阻型」④「痰湿内阻型」には気海・足三里穴に灸頭鍼20分。治療は２日１回連続３カ月。治療中は薬物治療なし。
　結果＝肥満度別の減量効果―軽度466例：回復428例・著効19例・有効16例・無効３例・総有効率99.4％、中等度502例：回復78例・著効353例・有効52例・無効19例・総有効率96.2％、重度560例：回復２例・著効430例・有効97例・無効31例・総有効率94.5％。高脂血症に対しても効果があり、やはり軽度肥満者が最も効果的であった。
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　本当に怖い“療養費申請書様式の統一化”

2017.02.10

Q.
　あはき療養費検討専門委員会で議論されている「支給申請書様式の統一」の内容は、まるで療養費を請求するなと言われているようなものです。業界団体はなぜ反対しないのですか。 (さらに…)

厚労省　後期高齢者医療広域連合における あはき療養費の不正請求等の調査

2017.02.10

　調査は、47都道府県の後期高齢者医療広域連合が、平成20年４月（制度発足時）から平成28年11月８日までにあはき療養費で不正請求等と判断した事案について厚労省に報告した内容をまとめたもの。
■制度発足時からの不正請求等の状況
※一部の都道府県については、事務処理上の請求誤り又は算定誤りとして整理したものや算定要件を満たしていないことを把握していなかったことによる不当請求分も含めて報告あり。
※徳島県については患者調査等を行ったものの、不正認定までには至らなかったとして、件数・金額について「把握できず」として報告あり。
■報告のあった不正請求等の事例
※不正請求等を行った事業者について、不正請求等の事例が複数あるものについては、それぞれの事例を計上

連載『汗とウンコとオシッコと…』150　期門と鬼門

2017.02.10

　雪で日本中が苦労している。１月初頭は季節を先取りしたように暖かく、各地で梅や水仙が狂い咲きの様相を呈していたものだが、やはり母なる地球にも自己調整機能があるのか、帳尻を合わせてきた。三寒四温ならぬ「二寒五温」のような変動の中、急激な雪による寒気は、身体の心と腎の循環器の少陰に影響を及ぼすか、代謝により体温調整を担う少陽に影響を及ぼすかして、体調を崩すことにつながる。これは、ミクロ的に見れば、ウイルスや細菌ということになる。特に女性は月のモノがあるため、血液が減ることで急激に体温を奪われ、体調を崩しやすい。 (さらに…)

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』1　医学の進歩が医療費を圧迫？

2017.02.10

　鍼灸治療の受療率は年々低下しており、最新の調査では１年間に鍼灸治療を受ける国民の割合は５～８％程度とされています。これは、他の医療職種と比べても極端に少ない数字であり、国民における鍼灸離れは深刻であると言えます。この状況を打開すべく、業界では療養費の拡大、病鍼連携の促進、さらにはそれに対応するための教育カリキュラムの改訂など様々な方策がとられています。 (さらに…)

『ちょっと、おじゃまします』　～親子二人三脚で～　大阪市東成区＜坂本整骨院・鍼灸院＞

2017.02.10

　症状改善のための運動法を指導、患者さんには自作の「指導箋」を渡しているという柔整師・鍼灸師の坂本賢史先生。父親で院長の柔整師・坂本早人先生と、親子二人三脚で治療に当たっています。鍼や灸もよく用いるとのことで、整形外科的疾患には局所、内科的疾患には経絡と使い分けており、逆子治療をすることもあるといいます。一方、早人先生は、地域の整骨院として30年にわたり臨床に携わってきた大ベテランです。 (さらに…)

今日の一冊　触れることの科学 なぜ感じるのか どう感じるのか

2017.02.10

　診察で医師に唇を触られても何とも感じないのに、恋人の時は興奮するのはなぜか。他者との身体的接触が極度に少なかった子どもが精神的に不安定になるのはなぜか。手榴弾の破片が体に刺さり、腕を骨折していたはずの兵士が痛みを感じずに動き回ったのはなぜか――。神経科学者の著者は、買物の選び方からセックス、道具の使い方、慢性痛、傷が治る過程まで、人間の個々の経験が形作られる際には、触覚に関わる遺伝子と神経回路が決定的な役割を果たしていると指摘する。「触れる」とは、「感じる」とは何か？

編集後記

2017.02.10

　▽虫歯ができてしまいました。それもいっぱい。長年放置したツケですが、せっかくなので前から気になっていた静脈麻酔の歯科治療を検討することに。全身麻酔のように寝てる間に終わるので痛みや嘔吐反射がなく、通院日数も少なく社会人向き。麻酔は10万円近くかかりますが、こうして記事のネタにもなるし、清水の舞台から――と、麻酔で有名な院を訪ねて、治療計画書を作ってもらいました。見積もり、104万円也。……エッ？　凍りついて内訳を見ると、思わぬ落とし穴。静脈麻酔を使う以上は全て自費治療、インプラント代が跳ね上がるというのです。「こ、混合診療は」「無理です」「ですよね」。健康保険のありがたみ、痛感。結局、毎週地元の歯医者さんに通い、保険を使って治療を続けています。（平）