『ちょっと、おじゃまします』　～鍼灸を身近に楽しく～　鍼灸ユニット『moxies』

2019.05.25

　「思っていたより熱くない！」「温かい……」「ちょっと熱いかな」。４月のある日、東京・原宿のイベントスペース「VACANT」から、こんな声が漏れ聞こえていました。誰かが「全然熱を感じません」と言うと、「あ、それはかなりの重症だからなんですよ～」という声が。その瞬間、笑いが沸き起こりました。声の主は、この日開かれたイベント『moxies（モクシーズ）の東洋医学講座』の講師、鍼灸師の亀割文子さん。彼らは、棒灸のかざし合いっこをしていたのです。
　文子さんは同じく鍼灸師である夫・透さんと鍼灸ユニット『moxies』を結成、自宅や治療院のある山梨をはじめ東京や京都、香川、広島など全国でワークショップや出張治療を行ってきました。透さんによると「鍼灸師にとっては身近な鍼灸も、周りの人には敷居の高いもの。鍼灸治療を身近に、楽しく感じてもらい、健やかな人が一人でも増えることを目標に活動しています」とのこと。今回おじゃました講座は文子さんの「ソロ活動」で、気の概念や気滞、気虚について講義した後、棒灸による施灸を参加者が２人１組で互いに行うというものでした。参加したのはほとんどが一般の女性でしたが、男性の姿も。みな鍼灸に興味があるといい、セルフで台座灸をしている、パッチ鍼を使っている、という方もいました。講座で使用した冊子と棒灸に加え、パッチ鍼、ハーバルバスエッセンスをお土産として配布。バスエッセンスの中身はよもぎとラベンダーですが、よもぎは亀割さん夫婦の自宅近くに自生しているもので、ラベンダーは友人が栽培しているものだとか。イベント終了時、参加者たちの表情は心なしか来た時よりも和らいでいるようでした。
　今後の展開について透さんは「よもぎを使ったお灸は自然の産物であり、土に還るサステイナブル（持続可能）な医療資源。お灸以外にも、よもぎを利用した様々な健康法を取り入れていきたいです」と話しています。
【鍼灸ユニットmoxies】
HP　http://www.moxies.jp/
 
▼一般の方へ向けたワークショップ。東洋医学の概念を講義した後、棒灸を指導
 
 
 
 
 

今日の一冊　免疫と「病」の科学

2019.05.25

免疫と「病」の科学
宮坂昌之・定岡 恵　著
ブルーバックス　1,188円
　病原体などの異物が体内に侵入すると免疫系が働いて、組織が赤くなり、腫れて熱を持ち、痛むようになる、いわゆる炎症反応。通常、炎症は体の中で起きている異常状態に対する正常な防御反応で一過的なものだが、例外的にダラダラとくすぶるように続くことがあり、これを慢性炎症と呼ぶ。近年の免疫学の研究では慢性炎症が脳梗塞や関節リウマチ、糖尿病、アルツハイマー病などあらゆる疾患と深く関わっていることが分かってきた。日本の免疫学の指導者らが、そのメカニズムとともに最新の治療法についても解説する。

編集後記

2019.05.25

　▽記念すべき令和最初の取材は先日の全日本鍼灸学会学術大会でした。入社数年目にして初の「全日」でしたが、「こんにちは！」「毎度！」などなど、顔見知りの先生やメーカーさんたちとそこかしこでごあいさつ。今や「業界人」なんだなぁ、と感慨もひとしおでした。翌日、会社で出張経費の清算をしたのですが、書類に記入する年月日も初「令和」。「令和元年」か「令和１年」とするのか調べたところ、手書きの書類は「元年」とするのがベターらしいとのこと。いずれにしても「令和」と書くことには違和感がありました。書類の枚数を重ね、「令和」と書き慣れる頃には、今よりもっと業界に貢献する媒体を作っていたいと思いますので、今後とも記者ともども『鍼灸柔整新聞』を宜しくお願い申し上げます。（前）

鍼灸マッサージ助成制度でアンケート、金沢市が実施

2019.04.25

病院への通院回数減、体調好転 60%超
「枚数を増やして」「健康状態が良いと利用しない」などの声も
　石川県金沢市が平成30年3月頃、同市のはり・きゅう・マッサージ施術費用助成制度を利用した市民及び市内の施術所に対してアンケートを実施していたことが分かった。同制度は満70歳以上、もしくは満65歳以上で一定の障害を持った市民に保険適用外の鍼灸マッサージ施術の助成を行うもの。市内の指定施術所で利用することができ、1回につき3,600円の施術を1,200円で受療できる助成券が最大で年18枚交付される。アンケートの対象は平成29年度助成券の交付を受けた市民300人、及び指定施術所85カ所。回答率は市民向けが70.3％、施術所向けが65.9％だった。
　市民の回答では、助成券の枚数や自己負担の金額について「現行のままでよい」がいずれも過半数を占めた一方、「枚数を増やしてほしい」「1,200円は高い」といった声も複数あった。また、約30％が、交付された助成券をその後「利用していない」と回答。理由は「健康状態が良いので、施術を受ける必要がない」が半数に上り、あはき施術を「体調を崩した時に受けるもの」と考えている実態が浮かび上がった。
　施術所向けアンケートによれば、施術ははり・きゅうが各90％前後と大半で、マッサージは約54％。時間は30分から60分前後が多く、施術内容は「個人の症状に合わせて決める」が約93％だった。「健康保険適用の施術に切り替わることがありますか」との質問には19施術所（約34％）が「ある」と回答。健康保険適用の傷病であった、施術の継続を希望されたなどを理由に挙げた。
　金沢市鍼灸マッサージ師会会長の常盤和成氏は本紙の取材に対し、「『医療機関への通院回数が減った』『よい体調が続いている』の回答が、合わせて60％を超えています。金沢市にとって、医療費削減や市民の健康寿命延伸に鍼灸マッサージ師が大きく寄与できることが示された結果だと感じます。制度を多くの高齢者に利用して頂き、『未病治』の考え方を周知していきたいです」と話した。

『医療は国民のために』270　法改正による現物給付の獲得に柔整・あはき業界はこだわれ！

2019.04.25

　今回は「平成」を締めくくるに当たり、柔整・あはき療養費の世界で数多くの仕事をこなしてきた経験をもとに、私見を含めて現状を整理したいと思う。
　まず、平成最後の年である本年１月より、あはき業界の長年の願いであった「受領委任の取扱い」が始まったが、これが思ったほど「大喜び」となっていない。その理由は、受領委任参加の判断を保険者の自由裁量とされたため、健保組合をはじめ、多くの保険者が償還払いへ移行してしまったことが大きい。また同時に、口頭同意が廃止されて必ず医師の同意書の添付が求められるなどの不正対策も図られ、「受領委任導入はそんなに喜ぶべきことではない」と思われたからだろう。ただ、それでも受領委任が導入されたことで、保険者の支払方法が柔整とあはきで共通したものとなったのは〝ご同慶の至り〟といっても良い。
　だからこそ、私は次のステップとして、「法制化に基づく現物給付」にこだわるべきだと考える。現物給付に比べれば、受領委任もしょせんは施術管理者が療養費の受取代理人になっただけの取り決めであり、施術管理者が不支給処分に納得できないと思っていても、審査請求さえできない。また、保険者から既に支給済みの療養費の返還を求められた時も、裁判を提訴することもできない。療養費では被保険者（国保は世帯主）が帰属主体であるからだ。多くの施術者から、「なぜ施術者側が審査請求できないのか」、「なぜ私が裁判に訴えることができないのか」との質問をよく受けるが、施術者は療養費の受け取りを受任しただけであって当事者ではない。法律上の立て付けでこうなっているのだ。だから、大阪市と裁判闘争になり、その争点となった、過誤調整の名による相殺処理は「法令違反」と判断されたのだ。
　そんな中、４月３日の厚生労働委員会で衆院議員の大西健介氏が、「柔整療養費」、「はり・きゅう療養費」、「あん摩マッサージ療養費」も、入院時食事療養費や保険外併用療養費などと同様に、健康保険法上に追記してはどうかといった要望を述べた。保険者が被保険者に代わって施術所にその費用を直接支払うこと、つまり現物給付化されることが、国会の委員会の場で言及されたのは非常に意味があることだと言わざるを得ない。
　受領委任については、「実質上は現物給付化されている」とよく言われるが、実は施術管理者は帰属主体ではなく、そのため当事者になれないという不都合が常に付きまとってきた。令和の時代には、法制化された柔整・あはき療養費が、現物給付として施術者に支払われることを心から願う次第だ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

第34回経絡治療学会学術大会 広島大会　母子の治療、経絡治療の得意分野

2019.04.25

不妊から産後まで、小児はり実技も
　第34回経絡治療学会学術大会広島大会が３月23日、24日、広島ガーデンパレス（広島市東区）で開催された。テーマは『母と子の経絡治療―妊娠～子育てを支える伝統の力』。
　岡田明三氏による会長講演では、「鍼灸師は痛みの治療が得意と思われがちだが、全身の気血を調整する経絡治療にとって、不妊治療はまさに得意分野」と説明。妊娠しやすい母体づくりに必要なのは、?血の治療、食事指導を含めた脾胃の治療、冷えの治療の３本柱だとした。また、近年日本で急激に増加している子宮内膜症に言及し、月経が始まってから年数が経つほど増加するほか、本来、妊娠・授乳期間に月経が停止することが子宮内膜症の自然治癒・予防につながると解説。初経年齢が早くなり、閉経時期が遅くなっていること、晩婚・高齢出産の傾向が進んでいることが、患者数の増加につながっていると述べ、経絡治療による月経周期・期間を適切にすることによって、子宮内膜症を予防し、結果的に不妊症の減少につながるとした。
　特別講演では、辻内敬子氏（せりえ鍼灸室副院長）が、妊娠期から出産後に至るまでの、鍼灸母子支援について概説した。不妊治療については、オーストラリアの研究者キャロライン・スミス氏の研究を紹介。当初は偽鍼治療との比較をもって効果に否定的だったものの、その後、システマティックレビューを通じて鍼治療の有用性を示唆するようになったと報告した。また、出産後も急激にホルモンバランスが変化するため、２、３カ月程度は、特に身体よりも心を見守る支援が必要だと述べた。出生率の低下や、それに伴い月経回数が増えたことと乳癌増加との相関性といった、社会情勢との関わりにも触れた上、地域で医療連携を図りながら母子を見守れる特性を生かし、母子の心身をサポートしていくことを呼びかけた。
　このほか、公開実技として『経絡治療の小児はり』（篠原新作氏・一般社団法人徳島県鍼灸師会会長）、『妊産婦のケア』（樋口秀吉氏・経絡治療学会副会長）の２題、一般発表９題、助産師や「母親代表」を交えたシンポジウムなどが行われた。

厚生労働委員会　大西議員（国民民主）が柔整療養費で質問

2019.04.25

不支給に対する柔整師の立場、不合理
「不服があっても、当事者として争えない」
　４月３日に開かれた衆院厚生労働委員会で、国民民主党の大西健介議員が柔整療養費の受領委任に関する質疑を行った。
　大西氏は、療養費申請の不支給決定に対する柔整師の立場に言及。保険医療機関（医師）であれば診療報酬請求権を根拠に給付訴訟を起こせるが、施術所（柔整師）の場合、たとえ不服があっても、当事者として主体的に争えないとして、不合理だと指摘した。その上で、「入院時の食事療養費や保険外併用療養費と同様に、（柔整療養費も）健康保険法上明記をするということもあっていいのでは」とも提起した。また、ある健保組合が約８年半分の施術費用70数万円の返金を、突然接骨院に求めてきた例を挙げ、保険者が毎月審査業務を適切に行っていれば、このような事態にならないと疑問を呈した。
　大西氏の質問に対しては厚労省の樽見英樹保険局長が応じていた。（下記に質疑応答の要旨）
 
大西議員と厚労省の質疑応答（要旨）
　大西氏　ある健保組合が、約８年半分の施術費用74万5,343円の返金を突然接骨院に求めてきた、という例があったと報告を受けた。本来、健保組合が毎月審査を適切に行っていれば、このようなことは起きないと思う。また、審査や調査後に不適切な請求が判明した場合、被保険者である患者さんに返金を求めるのが法律上の立て付けであるが、接骨院に対して返金を求めていて、これは違うのではないか。
　樽見氏　保険者が療養費を支払った後、法律上の原因でないものと分かったとなると、その療養費を受け取った接骨院に不当利得が生じていることになる。これは民法上の不当利得返還請求権で、消滅時効は10年なので、法律上は可能といえる。
　大西氏　10年が消滅時効だと言うが、接骨院は小規模なところも多く、８年半分の施術費用を返せと言われたら経営が成り立たないと思う。保険者もしっかり審査をし、もっと早い段階で気付くべきで、さすがにおかしい。
　併せて、こういう場合に、接骨院の側が何ができるかということだ。保険医療機関では、自己の診療報酬請求権を根拠にして保険者に対して給付訴訟を提起できる。一方、柔整師の場合は、療養費の受領を委任されているにとどまっており、これを提起できない。さらに、不支給決定は被保険者に対する処分で、施術者は不支給決定を争う原告適格ではないとされている。つまり、柔整師が自ら行ったサービス提供に疑義を示された場合に、いかなる訴訟形式によっても当事者として主体的に争うことができない。この点について、私はいかにも不合理ではないかと思う。この際、入院時の食事療養費や保険外併用療養費の支給と同様に、健康保険法上に明記をすることもあっていいという意見もあるが。
　樽見氏　健康保険法上の扱いというのは、端的に、不服審査、審査請求を誰が申し出られるのかという形で条文に書いている。先ほどおっしゃられたように、療養の給付は、法律の立て付け上、療養の給付を行った医療機関が処分に不服がある者という適格があるとなる。
　接骨院のような療養費では、それを契約で柔整師が代わりに行っているところで、いわば患者さんが受けるべき療養費であって、患者さん本人がその費用の請求を行い、あるいは不服の請求を行うという考え方になっている。接骨院のような医療の提供者という形をここに位置付けることについては、現在の立て付けの中では適切ではないと考えている。
　大西氏　その立て付けは分かった上で聞いている。不服があっても接骨院は訴えさえできない現実が良いのかと聞いているが、これ以上話してもここでは結論は出ないと思うので、このことは問題提起とし、ぜひ検討してもらいたい。

第２回 柔整師・鍼灸師のための展示商談会『メディカルショー』　治療機器や用品メーカー総勢40社が出展

2019.04.25

雨にもかかわらず２１６人が来場
　『柔道整復師・鍼灸師のための展示商談会 メディカルショー』が３月21日、森ノ宮医療学園専門学校（大阪市東成区）で開かれた。同校校友会主催で入場料は無料。治療機器や鍼灸用品のメーカー及び販売店、メディアなどが出展し、開業柔整師や鍼灸師、専門学校生らが足を運んだ。
　今回で２回目の開催。出展社数は前回の24社から40社と規模を拡大。また、雨天だったにもかかわらず来場者数も前回（170人）を上回る216人だった。
　出展社はセイリンやダイヤ工業、日進医療器など「お馴染み」の企業のほか、介護やサプリメント、シューズメーカーなどと多彩。講演がメインとなる学会と異なりじっくりと商談できるので、「販売は販売店任せなので、エンドユーザーである治療家と顔を合わせるのは初めて」というメーカーもおり、「直接ＰＲできる良い機会になった」と話していた。企業のプレゼンテーションのコーナーも設けられていて、「行きたいブースを見つけるきっかけになった」という来場者も。
「メーカーとの距離近い」など来場者から好評
　「メーカーさんとの距離が近く、製品について気軽に尋ねられる環境が新鮮だった」「体験会などもあり、一日中楽しめた」「学会などでは見かけないブースがたくさんあった」「最新のコルセットや枕など、鍼灸院でも使ってみたくなる道具や商品が多かった」「何年も前から気になっていた商品のプレゼンがあって良かった」「介護系の商材などもあり、業界のトレンドを知ることができた」など、来場者の感想はおおむね好評。
　一方で、「今回は会場が２フロアに分かれていて回りづらかった」「どこでプレゼンが行われているのか分かりにくかった」との意見も聞かれた。
　主催者側は、「どの業界でも言えることだが、技術と道具は日々進歩する。患者さんのために興味、関心を持ってご来場いただいたことに感謝する」と話している。
 
■メディカルショー・出展社一覧（五十音順）
・Ｄ＆Ｍ　・HELIO JAPAN　・MOGU　・POJI　・アスティコ　・いっしん
・インディバ・ジャパン　・近江兄弟社　・岡本製甲・コレイン
・サンアロー　・三進興産　・サンメディカル　・ジェクス　・しんきゅうコンパス
・スリーエムジャパン　・セイリン　・ゼライス　・ダイヤ工業　
・タフリーインターナショナル　・チュウオー　・テイコクファルマケア　・テクノリンク
・寺西商事　・東洋レヂン　・徳武産業　・ドリーム　・日進医療器
・ニトムズ　・日本医療福祉新聞社　・日本特殊医科　・日本メディックス
・ファロス　ミナト医科学　・ミューラージャパン　・ムトーエンタープライズ
・明治国際医療大学・ユナイテッドスポーツブランズジャパン　・吉田養真堂　・和光電研

宝塚医療大とAMDA、連携協定結ぶ　災害時の鍼灸支援等で協力を

2019.04.25

　３月25日、宝塚医療大学（兵庫県宝塚市）と特定非営利活動法人AMDA（アムダ）が、災害支援に関する活動等で連携協力することを目的に協定を締結した。AMDAは災害時等に医療・保健衛生分野を中心に支援活動を展開しており、鍼灸学科設置の大学との間で協定を結んだのは、明治国際医療大学に次いで２校目となる。
　昨夏のAMDAによる西日本豪雨支援活動に、宝塚医療大学鍼灸学科の北小路博司教授が参加したことがきっかけとなり、同大学がAMDAの災害鍼灸活動に強い関心を持ち、今回の協定締結に至ったという。
　今後、両者は、災害発生時に避難所での鍼灸治療による支援等に共同で当たっていくとしている。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』114　鍼灸・柔整の自費化が進む中、混合診療を再考

2019.04.25

　鍼灸施術が院内で行われている医療機関が増えてきました。 混合診療になる可能性が危惧されますが、様々な方法で回避されているようです。 医療機関の保険外負担をめぐる通達が平成17年に出ており、それによると「保険医療機関等において患者から求めることができる実費」として、療養の給付と直接関係ないサービスは受付窓口や待合室等にサービス等の内容及び料金について患者さんにとって分かりやすく掲示し、明確かつ懇切に説明した上で同意を確認すれば徴収できる、ということになっています。この同意の確認は、サービスの内容及び料金を明示した文書に患者側の署名をしてもらって行うのですが、毎回ではなく最初の一回だけで良いようです。 許されるサービスとしては、①日常生活に係るサービス（入院中の病衣レンタルやテレビ代、理髪料など。よくテレビカードを買わされますよね）、②文書代（診断書、カルテ開示料などでもお金を取られますね）、③医療行為だけれども治療中の疾病に対するものではないもの（インフルエンザなどの予防接種、しみ取りなどの美容形成的医療行為、ニコチンパッチの処方など）があります。
　鍼灸施術をこの通達に照らし合わせると、①か③に当てはまると考えられます。私が知るところでは、材料費として徴収して施術そのものは無償としている医療機関が散見されます。きっちりと掲示をして患者さんからの同意をしっかり取れば問題はなさそうです。
　一方、「療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの」は混合診療に当たるので注意が必要です。①保険診療の手技料に包括されている材料やサービスに関わる費用（ガーゼ代やインターネット等で取得した診療情報の提供など）、②診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上に行った場合の費用、③新薬、新医療機器、保険適用となっていない治療方法等、が挙げられます。鍼灸を医療行為と考えると、同じ傷病に対する施術は混合診療になります。医療機関で連携するためには、美容形成的医療行為に一元化するのも方法の一つかと思います。
　 鍼灸・柔整の自費化は今後も進んでいきます。医療機関との連携や、院内での施術を医療機関の事務長に周知できれば、鍼灸師、柔整師の活躍の場は増えるでしょう。
　さて、来る6月22日、タイのチュラロンコン大学における解剖実習が開催されます。医師、解剖学者、鍼灸師の視点から、実際の人体を観察しながらディスカッションできる無二の場です。今回は弁護士による法律のセミナーも行われます。 お問い合わせは、（一社）健康情報連携機構（http://www.health-info.or.jp/）まで。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』169　肩関節脱臼に対するPOCUSによる評価について

2019.04.25

宮嵜潤二（筋・骨格画像研究会）
　学術雑誌『New England Journal of Medicine』にMooreらによる総説“Point-of-Care Ultrasonography”が2011年に掲載され1）、「POCUS」が世界的なブームとなっている。POCUSとは「Point-of-Care Ultrasound」の略で、身体診察の延長としてのエコーのことを指す。近年のエコー機器の小型化によりベッドサイドだけではなくどんな場面においても、関心領域に対するエコー検査が可能となったことから広がったものである。今やポケットエコーはスマホ程度の大きさとなっており、国内の内科系雑誌で多くの特集が組まれるなど、様々な領域で関心が広がりつつある2,3）。筋骨格系の障害において、今年の4月に肩関節脱臼の評価に対するPOCUSの有用性に関するレビュー及びメタアナリシスの論文4）が掲載されたので紹介したい。
　肩関節脱臼に対するPOCUSの正確性を単純Ｘ線撮影と比較して評価するために、前向き無作為化対照試験の論文７文献を「PubMed」「Scopus」「CINAHL」「LILACS」「Cochraneデータベース」「Google Scholar」の検索エンジンから選択基準に基づいて抽出し、739件の評価のうち306件の脱臼が検討された。POCUSは、肩関節脱臼の診断に99.1％（95％confidence interval;CI 84.9-100％）の感度と 99.9％（95％CI 88.9-100％）の特異度で、陽性尤度比796.2 （95%CI 8.0-79,086.0）、陰性尤度比0.01 （95%CI 0-0.17）が認められるというものであった。また、関連する骨折に対しての感度と特異度はそれぞれ97.9% （95%CI 10.5-100%）、 99.8% （95%CI 28.0-100%）であった。単純Ｘ線撮影との間には有意な差は認められず、POCUSが肩関節脱臼と関連する骨折に対して高い感度と特異度を持つことが、本論文において明らかにされた。
　エコーは骨折や脱臼に対して被爆のリスクが無く、治療までの時間を短縮させることで医療費の削減にも寄与する可能性が示されている。ポケットエコーの普及によるPOCUSの広がりは、筋骨格系の障害においても例外ではないだろう。柔整師や鍼灸師には臨床の特性上、POCUSが向いているのではないだろうか。その業務範囲とルールに則ったPOCUSが望まれるかもしれない。
 
参考文献
１）Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):749-57.
２）聴診・触診×エコーで診断推論！Point-of-Care超音波(POCUS)の底力. 総合診療. 2018年6月号. 医学書院
３）内科医のための「ちょいあて」エコーPOCUSのススメ. Medicine. 2018年11月号. 医学書院
４）Gottlieb M, Holladay D, Peksa GD. Point-of-care ultrasound for the diagnosis of shoulder dislocation: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2019 Apr;37(4):757-761.

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　支給済みの療養費の返還はいつまでさかのぼって求めることができる？

2019.04.25

Ｑ．
　健保組合の者です。マッサージで往療料加算した請求が大量に出ている施術所について調査したところ、無資格者に訪問マッサージをさせていた実態が明らかになりそうです。中には７、８年前から行われているものもあり、実際には施術を行っていない「カラ請求」もありそうです。支給済みの療養費の返還はいつの施術分まで求めることができますか？
Ａ．
　ご質問にあるような不正の事実が確定した場合、支給済みの施術費用であれば不当利得ということになり、民法に基づく不当利得返還請求権の消滅時効は10年なので、全額の返還命令ができるでしょう。
　あはきの受領委任の取扱規程第２章契約８（不正請求の返還等）と、同じく９（療養費支給決定取消又は変更時の返還に係る取扱い）によれば、施術者に原因がある不正請求であっても患者さん側に落ち度があった場合でも、施術管理者等（開設者や法人を含みます）において返還しなければならないとされています。ただ、例えば「口頭同意で認められていた期間において患者さんが医師の再同意を取っていると言っていたのに、本当は再同意を得ていなかった」場合などは、患者さんには落ち度というより「非」がありますよね。果たして、こういうケースで支給された療養費は施術者の「不当利得」と言えるでしょうか。また、７年も８年も何の調査も照会もせずに支払い続けてきた保険者の責任はどうなるのでしょうか。きちんとした審査を行っていれば、このような事態は避けられたはずです。口頭同意をしたかどうか、保険医療機関にちょっと電話をかけて確認するだけで不正請求が判明していたかもしれません。そもそも、８年分とか10年分とかまとめて返還を求めても、返納できる施術者はなかなかいないと思われます。そうすると分割返納や刑事事件としての告発などが考えられますが、それ以前に、不正・不当請求の悪質性や過失の度合い、患者さん側の落ち度や認識不足、長期に渡って支払い続けた保険者側の職務上の調査不足や問題認識の欠如などを総合的に判断して、時効の援用の年数を決めるべきです。
　いずれにしても、施術管理者は療養費の帰属主体ではありませんから、返還金に関する不服申し立てができず、審査請求も裁判提訴もできません。私はそのことに問題があると考えます。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

厚労省・平成28年度の保険者別療養費

2019.04.25

柔整、減少額の2/3以上が市町村国保
あはき、後期高齢（はり・きゅう６割、マッサージ８割）の割合高い
　厚労省保険局調査課が１月に公表した『医療保険に関する基礎資料』において、平成28年度の保険者別療養費の状況が示された。柔整は約3,636億円で、前年度より約153億円減り、その３分の２以上に当たる約110億円が市町村国保の減少分だった。はり・きゅうは前年度より13億円増で約407億円、あん摩マッサージは同７億円増で約707億円となり、ともに後期高齢者医療制度の割合（はり・きゅう62％、あん摩マッサージ80％）が高い状況が続いている。

連載『食養生の物語』71　海苔と環境

2019.04.25

　前回、海外でも人気の高まる巻き寿司と、海苔を内側に巻く「裏巻き」について触れました。欧米では黒いもので巻かれた姿がグロテスクだからと嫌われたり、ラッピングの“黒い紙”と勘違いされたり……けれど日本人にとって、おにぎり、ご飯のお供として欠かせないのが海苔です。
　海苔は、奈良時代の書物に登場するほど古くから食されてきました。江戸時代には養殖が始まり、和紙の製紙技術を応用して現在の形に近い板海苔が作られていました。ただ、まだ生態がハッキリしておらず、生産は不安定であったようです。戦後になって、海苔の糸状体の発見をきっかけに海苔のライフサイクルが解明され、人工採苗が実用化されたことで養殖が拡大していきました。それでも養殖中の海苔に病気が発生したりと、生産量はまだ不安定でした。そこで、「酸処理」という方法が広まったのが昭和60年頃。海苔の胞子が付着した網を酸処理剤（主にクエン酸・コハク酸などの酸性液）に浸し、病原菌を殺菌して再び海に戻す作業を繰り返す手法です。海苔の病気を予防する意味で「海苔の農薬」とも言われ、生産量も品質も安定して向上するようになりました。こうして生産量が一気に増えたのと時を同じくして、コンビニのおにぎりが広がっていきます。もう少し後、節分の「恵方巻き」をコンビニが仕掛け、全国に広がったこともあり、海苔の消費量は一気に増えていきました。まさに需要と供給のバランスですね。
　ところで酸処理に関連して、数年前、国内の海苔の生産量第一位である佐賀県で、漁業関係者が国を相手に訴訟を起こしました。有明海で続く魚介類の不漁は海苔の養殖で使われる殺菌用の酸処理剤が原因だとして、これを禁止しない国を訴えたのです。有明海といえば諫早湾の干拓事業による漁業被害が大きく、海苔の養殖も打撃を受けていたのですが、拡大する不漁の中で海苔養殖業者と他の漁業者との紛争にまで発展したようです。一方、生産量第二位の兵庫県では、主産地である播磨灘に流れ込む一級河川・加古川に大堰が出来てから、海苔の生育不良が起こるようになり、色落ちなどの被害が出ています。瀬戸内海で水質浄化を進めた結果、海水中のミネラル分が不足し栄養分が乏しくなったことも一因だと指摘されているほか、瀬戸内の春の風物詩であるイカナゴの不漁にも影響しているとの声もあります。いずれのケースも、人間の都合による殺菌は生態系のバランスを崩してしまうこと、環境整備が環境破壊につながることがあると教えてくれている気がします。
　海苔に含まれる多糖類を分解する酵素を日本人の多くは持っていますが、欧米人は持たないことが分かってきています。体内環境が、外なる自然環境の影響を受ける好例でしょう。行き過ぎた清潔志向、殺菌剤や抗生剤の多用などで、体内環境まで壊してしまうことのないようにしたいものです。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。

連載『あはき師・絵本作家 かしはらたまみ　やわらか東洋医学』6　「ここにあるのがいいんだ」

2019.04.25

　土に蒔いた種から芽が出るのはなぜ？　土に根を張った草が伸びるのはなぜ？　それは、土が持っている「育てる力」のおかげなのです。土に育てられた野菜や穀物、果物には、土の力が入っています。土に育てられた草を食べた家畜の乳や肉にも、土の力が入っています。人は食べること飲むことで土の力を体に取り込み、「育てる力」に育てられているのです。
 
【連載執筆者】
かしはらたまみ
あん摩マッサージ指圧師・鍼灸師
自身の子どもに東洋医学の概念を伝えるため「絵本」という表現を選択。色粘土を使った独自の手法で絵を描いている。これまでに『陰陽五行 まわるき』『おなかがいたくなるまえに』を自費出版し、ブログで『やわらか黄帝内経素問』も連載。絵本の購入はネット通販サイト・BASE「やわらか東洋医学」（https://touyouigaku.thebase.in/）から。

『ちょっと、おじゃまします』　～「滋賀一」から「日本一」へ～　滋賀県草津市＜アクア鍼灸整骨院 イオンモール草津店＞

2019.04.25

　「野球部だった学生時代、ケガが絶えなかったんです」と語る吉田先生。整形外科で「骨には異常ありません」の一言で帰された一方、親身に相談に乗ってくれる整骨院の対応に、「自分もこんな風に、困っている人の力になりたい」と進路を決めました。
　現在の院で働き始めたのは、専門学校の柔整師課程に通い出してすぐ。当初から開業を視野に入れており、「とにかく手に職を付けたい」と考え、技術を身に付けられる治療院を探したとのこと。そんな中、面接に訪れた先で出会ったのが院長の堀之内裕史先生。治療技術のみならず、治療家としての心構え、振る舞いに惚れ込み、まさに「師事」する形でアルバイトを始め、柔整師、鍼灸師の免許取得後も10年以上、同院で働き続けています。
　今はスタッフも増えましたが、当初は堀之内先生だけの小さな院。２人が目標に掲げたのは「滋賀県ナンバーワンの整骨院」。地域に頼られ、「困ったらアクアさん」と思ってもらえる場所に。そのために欠かせないと考えたのが、大型商業施設での開業でした。機会をうかがい続け、ついに2年前、初めての分院を開く運びとなり、分院長を任されました。初の分院展開、営業時間や休みを自由に決められない商業施設ならではの事情もあって、開業当初はろくに休みも取れない有り様だったそうです。イオンモール草津店は滋賀県では誰もが知る流通の要。生活に根差した買い物や食事、あるいは映画といった用事に合わせて予約を入れやすく、通院の予定を立てやすいと好評とのこと。朝に診た患者さんと、その日のうちにモール内で再会することも珍しくないとか。治療は手技によるアプローチが中心で、「痛くない」を前面に押し出し、患者さんに安心してもらうのがグループの方針です。
　今後の目標は当然、名実共の滋賀県一。今月末には近江八幡に３院目を展開予定だとか。「スタッフも夢を持って治療に取り組む人ぞろい。この院には、ゆくゆくは日本一を目指せるポテンシャルがあると思っています」と、誇らしげに胸を張りました。
吉田優也先生
平成21年、京都医健専門学校柔道整復科卒業。同年、柔道整復師免許取得。平成24年、同校鍼灸科卒業。同年、はり師、きゅう師免許取得。30歳
 
 
 
 
 
 
▲個室ブース状の施術台（左）。グループ全体の特徴だとか

今日の一冊　世にも危険な医療の世界史

2019.04.25

世にも危険な医療の世界史
リディア・ケイン／ネイト・ピーダーセン　著
文藝春秋　2,376円
　ペスト予防に土を食べ、梅毒治療のために水銀の蒸し風呂に入り、癲癇治療のために剣闘士の血をすする。ダーウィンはヒ素を飲み続け、モーツァルトは２リットルの瀉血を受けた翌日に死亡した……いずれも歴史上、実際に行われてきた、もちろん誤った治療法だ。だが、その背後にはなんとかして生き延びたいという人間のパワーがあった。試行錯誤を重ねてきた医学の歴史を柱としつつ、営利目的のにせ医者による「本物のインチキ医療」のエピソードを散りばめた、内科医とジャーナリストの著者らが綴る異色の医療史。

編集後記

2019.04.25

　▽平成最後のお花見に行きました。新元号が宴会の席での歌から引かれたこともあり、年号代わりの今の空気感も楽しもうと出かけました。が、甘かったです。BBQで肉を焼く係に回され、息子や甥っ子ら食べ盛り５人が次々と肉を要求。見るのは網の上の肉の焼き色ばかり。義父や妻らの皿にも肉を配り続け、花見終盤まで上を向かせてもらえず。「平成の父親」の現実をビールでぐいっとのどに流し込み、すぐさま片付けに。さて、本紙も今号が平成最後。「平成の柔整・あはき」をどう総括されますか？　規制緩和とそれに伴う功罪が明らかになり、対応に苦心……っと、花見の無駄話で紙幅が足りなくなりました。のどに押し込めなかった課題の解決は次の元号で引き続き。「令和」でまたお会いしましょう！（和）

平成30年度柔整師・あはき師国家試験の合格者数等　ここ数年の低調傾向、ストップ

2019.04.10

前回50％台の合格率、はり師76％、柔整師65％に
　厚労省が３月26日、第27回柔整師・あん摩マッサージ指圧師・はり師及びきゅう師国家試験の結果を発表した。合格率が前回50％台だったはり師で20ポイント近く上昇するなど、全般的にここ数年続いていた低調傾向はストップした。
　柔整師は、受験者6164人のうち、4054人が合格。はり師同様、前回50％台だった合格率は、7.4ポイント上昇し、65.８％となった。また、はり師では4861人が受験して合格者が3712人、きゅう師では4655人が受験して合格者が3656人だった。合格率は、はり師で76.４％（前回より18.７ポイント増）、きゅう師で78.５％（同16ポイント増）と、ともに上向いた。合格者数についても、柔整師が４千人台に、はり師ときゅう師が３千人台に、いずれも２年ぶりに回復した。
　あマ指師は、1498人が受験して合格者は前回より15人減の1300人だった。合格率は86.８％で前回より３.８ポイント上昇したが、例年とほぼ変わらない数値となった。
　新卒者・既卒者の合格状況については、前回一桁だったはり師の既卒者の合格率が40％台に上昇したほか、新卒者は各免許ともおおむね高まっていた。

『医療は国民のために』269　あはき療養費への受領委任導入でなぜ代理受領が認められなくなるのか分からない

2019.04.10

　今年からスタートした「あはき療養費の受領委任」は“制度”として導入された。私が厚労省在職中、国会想定問答で「受領委任制度」と書いたら、上司から「あれは制度ではない。受領委任の取り扱いだ」と叱られたことを思い出し、何とも滑稽だ。
　そもそも受領委任は、法令としては民法の委任によるものと解される。よって、療養費の帰属主体である被保険者等と受任者との問題である。しかし、保険者関係者と話すと、「代理受領は受領委任より劣ったものであり、受領委任導入で代理受領が廃止となるのは当然だろう」と言われる。また、厚労省が健保組合に宛てた平成30年８月14日付事務連絡では、あはき受領委任への参加が保険者の裁量で可能となったことから、今後の支払い方法を「償還払い」もしくは「受領委任制度に基づく支払い」の２つとなると示し、「代理受領」は今後認められないとしている。つまり、現在、代理受領に基づく支払いを認めている健保組合に対し、その廃止日の議決を求めているのだ。ただ、民法上の法令的な立て付けを鑑みて、これが果たして正しいのかどうか疑問だ。償還払いへ移行もせず受領委任制度も実施しないこと、すなわち、代理受領のままでいることがどうしてダメなのかが分からない。前述の事務連絡によれば、「受領委任制度を導入する健康保険組合においては、実施時期前までの間は従前の支払い方法によるものであること」との記載もある。「永遠に現行（代理受領）のままでよろしい」とも読めなくもないだろうか。
　私は代理受領というものを民法の委任行為が具現化したものだと考えているので、受領委任が導入されても、要件を満たせば拒否できないものと思っている。この場合の要件とは、「療養費の受給権が被保険者等に発生していること」だ。さらに言えば、被保険者が施術費用の全額を支払っているというのが受給権発生の要件といえる。療養費支給申請書の受取代理人欄について、民法の規定に基づき、委任者の被保険者等が施術者に対して施術料金を支払った上で、当該施術に係る療養費の受け取りを家族等に委任することは可能である。もちろん施術者に委任することもでき、代理受領を認めないとする事務取扱は否定されるべきといえる。従来の代理受領は、立て付けとして「当事者間（受療者と施術者）の契約」との整理であったが、これがそもそもおかしいのである。繰り返すが、療養費は施術費用の「全額」を支払って、初めて受給権が発生する。つまり、施術費用が全額で1,000円の場合、一部負担金として300円を支払うが、これが全額とみなされるから療養費は300円の７割相当額の210円である。しかし、代理受領の支払いでは700円を保険者が支払っているのが現状だ。費用の全額を支払っていないにもかかわらず、〝支払ったとみなして〟契約による支払いを行うのが受領委任の取り扱いであるならば、そもそも費用の全額を支払った上で被保険者が療養費の受け取りを誰に委任するのかは委任者の勝手である。
　代理受領を否定されるいわれはないのだ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。