上田がお答えいたしますの記事一覧

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　理学療法士がマッサージ業界を席巻する

2019.02.25

Ｑ．
　理学療法士（PT）が、あん摩マッサージ指圧師の免許が無いのにマッサージの自費施術所を開設していると聞きました。しかもPTの名札を胸に付けて施術者として患者に対応しているようです。
Ａ．
　医療保険分野での独立開業権を有しないPT・作業療法士（OT）ですが、介護保険では一部ですが医師から独立して開業が許されている分野がありますし、保険を全く使わない自費では何の規制も受けないのが実情です。
　PTとOTは年間に合わせて約１万４千人が免許を取得し、その大半は、外科・整形外科・理学療法科・物療科などを標榜する保険医療機関に勤務します。しかし、近年では保険医療機関においても人材がダブついてきました。そこで、保険医療機関に収まりきらない者たちが、手技を主体とした消炎鎮痛効果が期待できる「医療マッサージ」を提供することを謳い文句に患者・顧客を集めているのです。その上「慰安・疲労回復の気持ち良いマッサージ」も行いますから、これが大流行になりつつあります。手技療法と併せて電療も行い、かつ疲労回復ができて気持ちが良いものだから顧客満足度は極めて高く、３千円程度の自費でも「好況」のようです。
　厚労省の「平成28年 国民生活基礎調査」によると、「介護が必要になった主な原因」の１位が認知症、２位が脳卒中、３位が高齢による衰弱、４位が骨折・転倒、５位が関節疾患、となっており、運動器の機能低下が全体の30％をゆうに超えています。運動器の機能低下を防ぐには筋肉量の減少を抑えること、すなわち筋肉トレーニングを行うなどしてロコモティブシンドローム（運動器症候群）に適切に取り組むことが求められます。それには的確な運動指導、筋トレ、筋肉細胞への適度な刺激、マッサージ、関節可動域の拡大、メタボ解消策などが必要で、いずれもPT・OTの得意分野です。
　PT・OTの自費マッサージはいずれ、マッサージ業界を席巻するかもしれません。無資格のマッサージ店も少なからず顧客を奪われますが、その時、あマ指師は更なる大打撃を被ること必至です。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　変形徒手矯正術に温罨法や電気光線器具の加算は認められるの？

2019.02.10

Ｑ．
　変形徒手矯正術に温罨法や電気光線器具の加算を認める保険者とそうでない保険者がいるのですが、どちらが正しいのでしょうか。
Ａ．
　変形徒手矯正術のみに温罨法を併せて行っても、加算は認められません。電気光線器具の加算も温罨法と併せて行った場合の加算ですので不可です。このことは小欄で過去３回、解説しています（2012年１月10日号・2013年10月25日号・2016年1月25日号）。変形徒手矯正術のほかにマッサージを行った場合に温罨法や電気光線器具を併用したのなら、そのマッサージへの加算として認められます。変形徒手矯正術の料金には温罨法と電気光線器具の料金が含まれているものとして料金設定されているのですが、保険者には周知されていませんし、マッサージ業界も積極的に指導していません。厚労省も何の通知も事務連絡さえも発出せず、いまだに放置しています。このため、施術者側と国保連などの一部の保険者側との間でしばしばトラブルが起きています。
　確かに、変形徒手矯正術への温罨法や電気光線器具に係る加算請求をそのまま支給している保険者もいますが、単なる勉強不足か、昭和47年の変形徒手矯正術の料金設定の経緯を知らないからでしょう。厚労省は保険者にきちんと知らしめる方策を取るべきですが、もしかしたら、担当官も知らないのかもしれません。しかし、最近では東京国保連のように「変形徒手矯正術のみでの温罨法加算等は認められません」と、返戻理由として返戻付箋に独立した項目を設ける保険者が出てきました。「支給してくれる保険者もいるのだからダメもとで請求してみて支払われればラッキー、返戻されたら補正してその部分を削除して再請求すればいいじゃん！」という施術者が少なからずおり、そのような者を納得させるのはなかなか大変です。私が理事長を務める団体では私の責任において指導できるのですが、他団体や団体に加入していないマッサージ師に対して指導する立場にはないし、その権限もありません。温罨法等がそのまま支給されてしまうことを私が「ことさらに騒ぎ立てている」と業界が非難するのは、「黙っていれば得である」という考えの者が多いからでしょう。業界としては収入減になるので放置するのは理解できなくもないですが、決して正しいこととは思えません。誤った加算を入力できないようにレセコンのシステムを修正する、といった方策も考えられますが、多くのレセコンは幾つかの施術者団体に共通して販売運用されています。大多数を納得させるには「国からの書面」が求められるので、実現は困難でしょう。
　いずれにしても、保険者はこれからどんどんこの点をチェックし始めます。私の団体だけでも正しい請求を心掛けるよう、きちんとやっていきたいものです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　オーバーユースによるスポーツ傷害は療養費の対象になる

2019.01.25

　平成21年７月１日に開催された「第1回慢性疾患対策のさらなる充実に向けた検討会」で厚労省から配布された資料「慢性疾患の全体像について 資料２」では、慢性疾患の主なものは糖尿病や高血圧といった生活習慣病で、運動器では関節リウマチなどが挙がっていますが、いずれも「安静加療ではなかなか治癒に至らない疾患」と整理されています。一方、オーバーユースを起因とするスポーツ障害は、スポーツを制限する、つまり安静だけでも治癒しますし、スポーツを継続しながらでも経過は緩慢ながら加療によって治癒もしくは症状を軽減、消退することが可能です。そもそも慢性疾患は一般的に多くの原因があって一つに限定できないケースが大半ですが、オーバーユースによる障害は特定の動作の反復という「一つの原因」で発生します。「原因があり、治癒に至る」ことから、スポーツ障害は慢性疾患ではないと証明できます。
　また、中山書店の『最新整形外科学体系 第23巻 スポーツ傷害』には「スポーツによる傷害には、スポーツをしているときの捻挫や脱臼、骨折などの『スポーツ外傷』と練習の繰り返しや、局所の過度使用による慢性の障害の『スポーツ障害』に大別することが多いが、スポーツ外傷とスポーツ障害は明確には区別できないこともある。これらの発生原因や傷害部位によって、それぞれ適切な治療を行う必要があり（後略）」と記載されており、「オーバーユースによるスポーツ障害であってもスポーツ外傷の場合もある」と解釈できます。
　さらに、最近の整形外科医も、オーバーユースによる損傷部位にはmicro injury（ミクロの損傷）が存在し、その損傷が拡大した時に疼痛や機能障害が発生すると解説しています。例えば、野球のピッチャーが突然肘に違和感を覚えて精密検査を行ったところ内側側副靭帯が断裂していた、といったようにミクロの損傷が炎症を起こすだけにとどまらず靭帯断裂や関節唇損傷、疲労骨折などの大きな組織損傷に至るケースもあり、これらも慢性疾患とは言えません。よって、スポーツ障害は「慢性に至っていないもの」といえ、療養費の支給対象になるのです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　今秋の消費増税で療養費もアップする？　ほか

2019.01.10

今秋の消費増税で療養費もアップする？
Ｑ．
　10月の消費税の10％引き上げに伴って、療養費も引き上げられるのでしょうか。
Ａ．
　引き上げられるものと思われます。前回の消費税引き上げは平成26年４月１日でしたが、同日付で医科の診療報酬が引き上げられましたし、療養費でも通常の料金改定と同様に医科の２カ月遅れながら引き上げが実施されました。改定率は0.68％で、これはあはき・柔整全て同じでした。
　この時の改定率は、過去からの沿革的取扱いである「療養費の改定率は医科の改定率の半分」に従えば、医科が0.82％だったので0.41％となるはずでした。しかし、0.68％の引き上げとなったところをみると、消費増税分に加え、平成24年６月に実施されるはずだった料金改定が平成25年５月に見送られた上、改定率が0.0％という厳しい結果となったことを考慮したものであったと推察できますね。
　ただ、消費増税に係る引き上げ分は、本来であれば医科本体と同じタイミングで改定すべきです。10月１日付の適用を求めるのは業界として当然のことだと考えます。
 
同意書の「発病年月日」、空欄じゃダメ？
Ｑ．
　あはき療養費の同意書の発病年月日欄は記入しなくてもいいのでしょうか。
Ａ．
　同意書の発病年月日欄は、従来までは空欄のままであっても保険者からは特段返戻されることはありませんでした。ところが、平成30年10月1日付の厚労省保険局医療課の事務連絡では、『（問６）発病年月日が分からない場合、どのように記載されるものであるか』に対して『（答）発病年月日欄に「○年〇月頃」、「不詳」等と記載して差し支えないものである』となっています。つまり、発病年月日が明確に分からない場合はだいたいの年月を、全く分からないのであれば不詳である旨の記載を求めるということになったのです。東京都後期高齢者医療広域連合では既にこの取り扱いが徹底されるようになったので、発病年月日が空欄の場合は不備として返戻されてしまいます。また、平成30年10月施術分から口頭同意が廃止され、療養費支給申請時に同意書の添付が求められるようになりました。ですから、前回提出した同意書の発病年月日欄が空欄であるのに対して今回提出した同意書には記載がある、といったように整合性が取れない場合、なぜ不一致なのかの説明を求めて返戻されることも予想されます。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　同意書は患者の希望により医師が交付するもの

2018.12.25

Ｑ．
　「同意書交付があくまで患者の希望だから」と、はり・きゅう施術の療養費が不支給処分にされてしまいました。この保険者の判断には大きな疑問を感じます。
Ａ．
　結論から述べれば、それは明らかに誤った不支給処分です。本来、保険医が患者さんを実際に診察した上で、支給対象となる「6疾病」と診断して同意書を交付したら、支給要件である「医師による適当な治療手段のないもの」として支給してよいのです。
　また実態としても、医師が自らの見立てで「これは鍼灸を受けさせたほうがよい」などとは考えません。むしろ患者希望の方が圧倒的に多いと考えるのが普通でしょう。なぜなら、保険医の中で東洋医療や鍼灸治療の有効性及び有用性を熟知している者は極めて少ないからです。例外として、医師が鍼灸の効能・効果を理解していることもありますが、その場合、医師自らが鍼灸治療を行っています。よって、通常は保険医が鍼灸施術を患者さんに勧めるわけはなく、患者さんの希望が当たり前であり、それにより保険医が同意するといった流れになっているといえます。
　そんな中で、国の通知を理解していない保険者のごく一部は、患者照会などで「過去にも腰痛症の症状があり整形外科を受診したのですが、思う様でなかったため、はり・きゅうでの治療を希望しました」といった回答から、「患者自らの希望によって交付された同意書には意味がない」と解釈し、同意医師に対し「医師による適当な治療手段が本当にどうしてもなかったんでしょうか。その上で治療手段がないために同意したということでしょうか？」といった確認を行っているようです。同意医師が「腰痛症は医師による適当な治療手段はあるが、患者さんに頼まれたからはり・きゅう施術に同意した」と回答しようものなら、「単に患者から頼まれて交付された同意書は療養費の支給要件を満たしていない」などととぼけた不支給処分を行う保険者もおり、困ったものです。そもそも健保組合などが患者さんの希望で鍼灸を受療したことをことさら問題視するのであれば、年間400億円を超えているあはき療養費の支給申請自体が「大問題だ」と言っているようなものなのです。通知を正しく読んで、判断してもらいたいですね。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　受領委任は「制度」か「事務取扱い」か

2018.12.10

Ｑ．
　最近の厚労省の発出文書には「受領委任制度」と書かれることがほとんどですが、以前は「制度」などと書かれていませんでしたよね。あともう一つ、「復委任」について保険者はこれを承認しているのでしょうか。
Ａ．
　私が厚生省に勤務していた時、柔整の国会想定問答を作成し、参議院での「受領委任を廃止できないか？」との問いに対して「受領委任払いは『制度』として広まっているので今さら廃止するわけにはいかない」と、保険局長に答弁させたことがあります。後で上司に「受領委任は通知一本で廃止できる単なる『事務取扱い』で、『制度』ではない」と叱られたのですが、「法によって定められ明文化されたものが制度である」という観点から、法律に基づかず、単に保険局長の通知で運用される受領委任は「事務取扱い」であると今は理解しています。しかし、ご指摘の通り、柔整療養費の適正化関連の資料や、来年1月のあはき療養費への受領委任導入に向けて厚労省が発出している周知パンフレットや事務連絡、ホームページ上の案内などには、保険局長通知を除く全てにおいて「受領委任制度」と書かれています。
　さて、受領委任の取り扱いにおいて受任者（施術管理者であるあはき師・柔整師）が自ら受けた仕事（療養費の受領）を、さらに他者（団体もしくは団体の長）に委託することを「復委任」といいます。厚労省は施術管理者と被保険者の関係しか定めていないため、療養費支給申請書の参考様式には団体の長の情報欄はありません。しかし、復委任によって、保険者は施術管理者ではなく団体もしくは団体の長の口座に療養費を振り込むことになります。大半のケースで復委任に対する支給事務が滞ることなく完了しているのは、保険者が復委任を認めているからこそです。また厚労省はこのことを知っていますが、「保険者が判断してそうしている」と考えています。これはあはきの受領委任にも全く同様のことが言えます。「あはきの受領委任払いだけ復委任を認めない」とはならないでしょう。
　ただ、ここにきて国は「受領委任を制度として導入したのだから、今まで保険者判断で行われてきたあはき療養費の代理受領を今後は一切認めない」と主張していますが、それは誤りではないでしょうか。少なくとも、代理受領を黙認し放置してきた行政が、今頃になって認めないなどと保険者宛てに連絡する法的論拠は見いだせません。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　被保険者の不服申し立てを認めない暴挙

2018.11.25

Ｑ．
　患者さんに健保組合から柔整療養費に関する照会文書が届いたのですが、その中に「同意書」なる文書も添付されていて、事業所名・被保険者証記号番号・住所・氏名を記入の上押印して提出せよというのです。しかも、「同意書の内容には一切の異議の申立てをしない」と念を押させるような記述もみられます。
Ａ．
　保険給付をするに当たって関係者に照会等を行うことは健保組合の権限として健康保険法上認められていますが、その際、「同意書」なるものは必要ありません。しかし、この健保組合の狙いは別のところにあるのです。件の「同意書」には、最下部に「後日、本件について○○健康保険組合に対して一切の異議・請求等の申し立てを致しません」とありますね。これは患者さんが「後でどんなことになっても健保組合に不平・不満を言いません。何も文句を言わずに黙っておとなしくしていることを誓います」と言わされているのと同じです。つまり、患者さんに対して、個人情報などの使用への同意を口実にして、「不支給処分に逆らうのは許さない」とする違法な事務処理を強要しているのです。なんとも恐ろしい健保組合ですね。
　この「同意書」は、「後日、保険給付が不支給決定となって全額自費扱いになり、整骨院に不支給分のお金を支払わねばならなくなっても文句を言いません」と、保険決定への不服申し立てをしない意思表示を支給決定前に被保険者に強要するための同意書なのです。つまり、同意書の形式を利用した不服申し立て阻止、審査請求逃れの方策です。患者さんがこれを書いてしまったら、後になって不支給決定処分に不服であると申し出ても、健保組合は「あなたは異議を申し出ないことに同意したでしょう」と言ってくるでしょう。これは、一切の異議の申し出ができなくなることを狙った、極めて悪質な取り組みです。健康保険法上の「保険給付を受ける権利」に抵触しますし、不支給決定処分後の審査請求を認めないとする記載があることから、社会保険審査官及び社会保険審査会法にも抵触する、法令上あり得ないものです。このような、法律に違反している同意書を書いてはなりません。訳の分からない同意書を書いたら損失を被るのは患者さんですので、施術者も目を光らせておく必要があります。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　電気温灸器による施術は「きゅう施術」として療養費が支給される？

2018.11.10

Ｑ．
　艾ではなく電気温灸器を使用した場合でも、「きゅう施術」として療養費は支給されるのでしょうか。
Ａ．
　平成22年5月24日付の厚労省保険局長通知では「はり又はきゅうと併せて、施術効果を促進するため、それぞれ、はり又はきゅうの業務の範囲内において人の健康に危害を及ぼすおそれのない電気針、電気温灸器又は電気光線器具を使用した場合は、電療料として１回につき30円を加算する」となっています。灸による施術を行った際に電気温灸器を併用すれば、電療料が加算されるということですね。つまり、電気温灸器の使用は「きゅう施術」の加算メニューに過ぎません。電気温灸器だけを使用した場合は認められないのです。
　しかし、平成30年10月1日付の厚労省保険局医療課の事務連絡として発出された疑義解釈資料（Q&A）には「（問20）きゅうについて、もぐさを使用しない場合、療養費の支給は可能か」に対して「（答）もぐさを使用せず、電気温灸器を使用した場合であっても支給して差し支えない」とあります。艾を使わず、電気温灸器を使用しただけでもきゅう施術として療養費を支給してもよいとなっていますね。電気温灸器は電療料30円の加算メニューに過ぎなかったのに、いつから施術料に格上げされたのでしょうか。私は、この事務連絡は誤りであると思います。しかし、国が「よろしい」と言っている以上、これは今後広まっていくことになるでしょう。
　健保組合を中心に、患者さんが受けた施術が本当に鍼・灸併用の「２術」なのかを照会して、患者さんから「鍼しかやってもらっていない。お灸は受けていない」といった回答を引き出そうとする適正化方策を取っていますが、電気温灸器の使用だけでも「きゅう施術」となれば、保険者の患者照会に与える影響も出てくるでしょう。鍼灸業界にとっては有利ではありますが、やはり単に事務連絡の誤りであろうと私は見ています。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　施術報告書は作成しないとダメ？

2018.10.25

Ｑ．
　「施術報告書」は医師の再同意に絶対に必要なものなのでしょうか。交付料は要らないので作成しません、ということではダメですか？
Ａ．
　平成30年10月施術分より、再同意書を医師に書いてもらうに当たり施術報告書を交付した場合は交付料300円が支給されるようになりました。交付料は厚労省保険局医療課長通知によって規定されており、「交付した場合に支給できる」となっています。この文言だけ見れば、施術報告書の作成は強制ではなく、あくまで「努力義務」程度に過ぎないと判断できますね。しかし、「やむを得ず、施術報告書を作成しない場合」の事例として10月１日付で発出された事務連絡では「施術者が視覚障害者であり、施術報告書の作成に係る負担が大きい場合等が考えられる」とし、「施術者と医師の連携を緊密にすることにより患者に必要な施術が行われることを目的とするものであり、特段の事情がない限り、施術者において交付するよう努めるべきものである」となっています。つまり、視覚に障害があるなどの「作成困難者」でない限り、施術報告書の交付を求められることになるのです。「努力義務だから強制力は無い」と言って交付しないでいれば、保険者としては不支給にはできないものの、「作成困難である身体的な理由がありますか？」とか「作成できない具体的な理由を明らかにしてください」などと返戻されたり、「不適切な施術所である」と目を付けられたりすることになるでしょう。上述の事務連絡では施術報告書の交付や交付料に関して、はり・きゅうで29、マッサージで35もの多くのQ&Aを出していることからも、国としては「交付するもの」との認識を持っていると言えます。
　施術報告書には施術の内容や頻度、患者の状態や経過が記載されているので再同意の判断に役立ち、また医師は、その記載に不明な点や確認したいことがあれば報告書を作成したあはき師に問い合わせることができます。施術報告書の交付は、同意に難色を示す医師らへの対策として功を奏することが期待できるのです。ここは、作成するのが面倒だとか、書き方が分からないとか、300円は安すぎるなどと不平不満を言うのではなく、施術報告書を作成して交付料をきちんと支給してもらうのが得策でしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　同意か再同意かどうやって判断するの？

2018.10.10

Ｑ．
　三叉神経痛が治癒した後、別傷病として座骨神経痛の治療をしています。同意書も再同意書も同じフォーマットで病名欄には単に「1.神経痛」とあるだけなので、同じ疾患の治療として混同されてしまわないでしょうか。保険者は、初回なのか再同意なのかどうやって判断するのですか。
Ａ．
　鍼灸施術に係る医師の同意書の様式と取り扱いが変更となり、平成30年10月以降の施術分は新様式の同意書を使用することになりましたね。新様式には「発病年月日」、初回か再同意かの「同意区分」、「診察日」、「注意事項欄」が設けられています。また、療養費支給申請書には「初療年月日」、新規か継続かの「請求区分欄」、「転帰欄」があります。保険者は、これらの記載から初回の同意か再同意かを判断することができるのです。なお、初回か再同意かで異なるのは、初検料を請求できるかどうか、「1年以上・月16回以上継続理由・状態記入書」の作成が必要かどうか、です。
　保険者は、三叉神経痛と座骨神経痛を別の疾患としてとらえる必要は無いと考えるでしょう。なぜならば、鍼灸の療養費の支給対象は神経痛の痛みの種類や部位・局所にかかわらず「神経痛」となっています。「鍼灸治療は経穴経絡の考えの下、全身をトータルに診ているため必ずしもあん摩マッサージのように『局所』を対象とせず、同じく柔道整復のように『部位』を対象としていないから」ということでしょう。厚労省としてはあくまでも「神経痛は神経痛」であって、その神経痛の具体的疾患名を明らかにする必要性は無いとしているのです。
　既に申し上げた通り、保険者は同意書に記載された発病年月日や同意区分、療養費支給申請書の請求区分欄などから初回か再同意かを判断します。保険者に何らかの誤解が生じる恐れがあるようであれば、適宜、療養費支給申請書に状況を解説した文書を添付するなど、個別の対応が必要になるでしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「専用」の療養費支給申請書でなければだめ？

2018.09.25

Ｑ．
　大阪市から、あはき療養費の支給申請を行う際は、必ず大阪市国保専用の様式の申請書を使うよう指導されました。私が所属する団体では厚労省の通知による参考例に基づいて作成したものを使って請求しており、今まで問題はありませんでした。本当に大阪市の言う専用の申請書を使わなければだめなのでしょうか。
Ａ．
　例えば、国民健康保険被保険者資格証明書や国民健康保険退職被保険者等証明書などは、国民健康保険法の規定で省令である国民健康保険法施行規則によって様式を定められており、これは「法令様式」に該当します。一方、法律に条文が無いものを、担当部局からの通知でひな形を指し示すことにより円滑な事務処理を期待するものを「参考様式」といいます。その名の通りあくまでも参考に過ぎず、それをそのまま使用するよう強制することはできません。療養費は国民健康保険法の第54条で規定され、支給申請書の提出に当たっては同法施行規則第27条により「療養を受けた被保険者の氏名又は個人番号」「診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称」などの記載が求められていますが、支給申請書の様式に関する法律の条文はありません。おっしゃる通り、あはき療養費の支給申請書については厚労省保険局長及び医療課長通知によって参考例として様式が示されていて、各団体はこれを基に、会員用にそれぞれ独自の申請書を作成していますね。おおむねひな形通りに作られているのですが、必要項目を記載する位置や会長への復委任に関することなど若干相違点があるのが通例です。
　療養費の支給申請に当たって使用する様式を一つに限定し、「他の体裁は一切認めない」とするには、法令上の規定が必要なのです。法的根拠の無い大阪市の指導に従う必要などありません。
　それにしてもなぜ、独自の様式の使用を命じ、団体の様式を認めないというのでしょうか。仮に、大阪市が採用している電算処理の都合で対応できないということであれば、それは全く理由にはなりません。いずれにしても、様式が相違するなら支払えないという主張を受け入れてしまったら、他の国保担当の市役所も、さらには1,400弱もある健保組合も、口々に「当方の様式でなければ処理ができない」などと言い出しかねないでしょう。そんな事態は絶対に避けねばなりません。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』 「いつ、どこで、どうして」を説明できるか？

2018.09.10

Ｑ．
　平成30年8月９日付の厚労省保険局医療課の事務連絡（Q&A）の問17「支給対象となる負傷について、『外傷性が明らかな』ものとされたが、どのような取り扱いとなるか」の（答）として「負傷の原因について、いつ、どこで、どうして負傷したかを施術録に記録しなければならないものである」とありますが、質問に対する回答になっていません。
Ａ．
　ご指摘の（答）は改正後の「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項」の「第1 通則の5」の注釈をほぼそのまま引用したものですね。確かに、問の答としては不適当です。負傷の原因を知るには患者さんから聞き取るしかありませんが、ほとんどの患者さんには、自分の負傷原因を明確に説明し、その発生機序までを証明することなど困難です。しかも、柔整師が「いつ、どこで、どうして負傷したか」を聞き、発生機序にかかる捻れや外力の有無を医科学的に判断・評価した上で支給対象となる負傷かどうかを決めなければ、施術録に明記することができません。つまり、負傷原因について「柔道整復師が判断・評価できる」という前提が保障されてはじめて、「いつ、どこで、どうして負傷したか」、または療養費支給の可否判断に至った経過症状等を施術録に記録することができるようになるのです。
　患者さんがただ単に申し述べたことを「口述筆記」するだけでは、「いつ、どこで、どうして負傷したか」を明確に説明できない患者さんの治療費は全て自費の取り扱いになってしまいます。それでは、患者保護の見地から適切な取り扱いには到底なり得ません。厚労省保険局医療課は、問17の（答）の具体的な趣旨を明確に述べる必要がありますね。このままですと、実質的には対応不可能な記録を柔整師に求めていることになり、結果として療養費の支給申請を諦めさせることにつながってしまうでしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「筋肉痛」は保険の適用外？

2018.08.25

Ｑ．
　協会けんぽの被保険者・患者向けの広報パンフレットに「筋肉痛は保険が使えない」とありました。筋肉痛への治療では療養費は請求できないのでしょうか。
Ａ．
　筋肉痛に対する施術は保険の対象です。ただ、「筋肉痛」は医学用語ではなく、筋肉に発生する痛みを筋肉痛や筋痛と呼んでいるだけなのです。筋に発生する痛みのメカニズムは現在の医学では明確にされていませんが、有力とされる説を以下に述べます。骨格筋は筋線維の束ですが、疼痛を感じる神経終末は接合していません。しかし、その筋線維を包む筋膜には接合しており、筋の損傷による刺激が加わった際、疼痛を感じるというものです。
　以上を踏まえて、打撲・捻挫・挫傷と筋痛との関係性を考察してみましょう。打撲は、筋そのものに直達的な外力がかかることにより筋膜が損傷して疼痛が発生するもの。捻挫は、関節の骨と骨の間に起こる急激な捻れ、あるいは激しい外力により、関節の生理的可動範囲を超えた運動を強制された場合に靱帯や関節包の損傷をきたしたものです。関節周辺を通過している筋にも外力は及んでいるので、筋膜にも微細な損傷が発生することは容易に考えられます。挫傷は筋損傷の総称で、筋損傷の程度の分類でみると第Ⅱ度と第Ⅲ度では筋膜の損傷が明らかです。第Ⅰ度は筋細胞の微細な損傷で、MRI検査において出血所見が認められるだけですが、筋膜そのものが損傷していなくても、筋細胞が破壊されることで筋細胞内に多く存在するATP（アデノシン三リン酸）が細胞外に放出されて疼痛を誘発するという説や、筋膜内の内圧上昇で神経終末を刺激して疼痛を誘発するという説があります。このように、挫傷だけではなく捻挫や打撲でも筋痛は発生すると言えるでしょう。
　補足で「遅発性筋痛」と筋損傷の関係にも言及しますと、遅発性筋痛は筋が引き伸ばされる運動、いわゆる伸張性収縮により発生するといわれています。これも詳しい仕組みは解明されていませんが、伸張性収縮では筋形質膜やＺ帯の破壊、出血、マクロファージの集積が起こり、血中クレアチンキナーゼや乳酸脱水素酵素の上昇がみられるなど、短縮性収縮よりも筋の障害が強く起こることが生化学的にも明らかになっています。また、運動後24～48時間には筋の傷害や炎症、修復過程と関連するといわれるグルコース6リン酸脱水素酵素の活性が増大することも分かっています。これらのことから、遅発性筋痛は筋の損傷で発生していると理論付けられます。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「パーキンソン病で肉離れ」はOK？

2018.08.10

Ｑ．
　パーキンソン病の患者さんが、寝ている間に引きつけを起こして軽い肉離れになりました。療養費支給申請書にはどのように記載したらよろしいですか。
Ａ．
　「肉離れ」は俗称で、医学的には二つの解釈があります。「原因」で考えると「介達性筋損傷」が、筋損傷の程度による「分類」では第Ⅱ度の「筋線維の部分断裂損傷」が、それぞれ一般的に肉離れと呼ばれるものです。介達性筋損傷は介達外力により筋が引き離されて損傷するもので、その程度は問いません。スタートダッシュで地面を蹴った時や野球の走者がベースを回った際などに起こる、というのが分かりやすい例ですね。一方、筋への打撲など直接的に外力を受けて起こった損傷を「直達性筋損傷」といい、これは筋打撲と呼びます。筋損傷の程度による分類は第Ⅰ度から第Ⅲ度まであり、第Ⅰ度は「筋線維に断裂は無く、筋細胞レベルの微細損傷」で俗称「筋違い」、第Ⅱ度は上述の通りで第Ⅲ度は「筋線維の完全断裂損傷」と定義されています。ポイントは損傷の程度なので、介達性の損傷なのか直達性の損傷なのかは問いません。例えば、鉄パイプで殴打されてケガをしたとしましょう。これは直達性筋損傷なので筋打撲ですが、損傷の程度が第Ⅱ度ならば肉離れでもあると言えます。つまり、肉離れを医科学的に述べるならば、「筋が引き伸ばされた損傷（介達性筋損傷）、又は筋線維の部分断裂損傷（第Ⅱ度損傷）」となります。
　さて、パーキンソン病の4大症状の一つに固縮（強剛）があります。いわゆる強張りですね。筋の固縮は、筋の短縮性収縮です。引き伸ばされているのではなく縮んでいるのですから、介達性損傷による肉離れではありません。ましてや筋線維が部分断裂するような大きな外力が発生しているとは到底考えられないので、第Ⅱ度損傷も起こり得ません。ただ、固縮によって筋力が低下したり、血流の低下で強直性痙攣が起こること、つまり「筋がつる」ことはパーキンソン病に限らずよくあります。ふくらはぎのこむら返りなど、夜間安静時やスポーツ時の強直性痙攣の発生中に筋痛があったり、あるいは筋痛が残ったりする場合がありますね。これは第Ⅰ度損傷と考えられていて、医学書や『柔道整復学理論編』にも記載があります。
　結論を申し上げますと、負傷原因欄に「パーキンソン病云々」と書く必要はありません。逆に「パーキンソン病で肉離れ」などと記載すると、返戻されてしまうでしょう。単に、「夜間、就寝中に○○筋が強直性痙攣を起こし、第Ⅰ度筋損傷を発症した」というのが現実的にも多いので、この方がよろしいかと思います。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　保健所が行う広告規制の指導に従わないとどうなるの？

2018.07.25

Ｑ．
　保健所の広告規制の指導に従わないと、療養費支給申請書が大量に返戻されたり保険取扱い中止処分を受けたりするといった書き込みをインターネットで見かけました。本当なのでしょうか？
Ａ．
　かつて厚労省保険局で関係法令を学び尽くした私には、明快に回答できます。まず、保健所に命令権限はありません。指導のみです。看板を外せとか、ガラスに書いた表記を消せとかいった命令をする権限は無いのです。看板等に記載のある「骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷・各種保険取扱い・機能訓練指導」を消去せよとか看板を外せと施術者に命令するには、裁判所の命令書面が必要となります。その取得を面倒がり、そこまでする保健所は少ないのが現状です。柔整業界はその指導をまともに受け、多くが従っているようですが、保健所はあくまでも指導という形で「お願い」を繰り返しているだけなのです。
　保健所は少ない人員で大量の業務を担っており、接骨院の広告の問題などに対応するだけの時間的・陣容的な余裕はありません。しかし、整形外科医院や柔整・あはきの同業者とおぼしき者から情報提供・調査依頼という形で大量の「タレこみ」があり、放置しているとクレームを受けてしまうので、指導に赴かざるを得ないということになるのです。ただ、保健所も犯罪捜査のためではなく、あくまでもお願いに来ています。立入検査を拒むことはできますが、まずはその言い分をよく聞いて、対応できるところは対応し、納得できないと拒否するところはきっぱりと拒否することが大切です。
　また、保健所は衛生担当部局であって保険部局ではないため、広告問題と療養費支給申請は何の関連性もありません。ご質問にある情報は完全に誤りであり、広告指導に従わなくても療養費の支給申請の取り扱いには全く影響がありません。指導に従わなければ開設届を認めないとか、開設届を受理しないといった嫌がらせが行われているらしいという話も聞きますが、「届出」は施術者側からの一方的な意思表示であって、許認可制の事案ではありません。「申出」の場合は「承認・承諾」が必要となりますが、単なる届出にはそのようなものは不要です。保健所が届出を受理しないというのであれば、不受理を理由とした訴訟を提起すれば事足りるでしょう。
　これらのデマは、一部の者が意図的に喧伝しているのでしょう。保健所の職員は公務員であり、自身の仕事を精一杯頑張っているだけなのです。柔整師が指導に従わないからといって嫌がらせをすることなどあり得ません。もし嫌がらせを受けたのなら、市長などに対し徹底的に責任を追及していけばよいのであって、私たち柔整師が下手に出ることはないのです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　あはき受領委任導入後の署名・捺印の取り扱いはどうなるの？

2018.07.10

Ｑ．
　来年1月からあはき療養費の受領委任が始まるとのことですが、療養費支給申請書への署名・捺印の取り扱いはどうなるのでしょうか。現在は、重篤な麻痺や拘縮のある患者さんの場合、ご家族による代筆や捺印を認めてもらっていますが、受領委任に移行してからも認めてもらえるでしょうか。
Ａ．
　受領委任における署名・捺印については、柔整療養費で既に明らかになっています。例えば、患者さんが乳幼児で文字が書けない場合、母親などの家族が代筆することは認められず、施術者が代筆した上で、家族の捺印または患者さんの拇印を求めることになります。奇妙にも思える運用ですが、通知上はこれが「正解」です。患者さんが署名した場合は、押印は要りません。すなわち、柔整ではあはきと異なり「家族が委任欄を作成することは一切無く、患者が書けなければ施術者が代筆して、押印を求めるか拇印を押してもらうこと」と明確にルール化されています。
　ご質問があったように、来年1月からのあはき施術に係る療養費支給申請においては、新たに始まる受領委任の証明欄の取り扱いには多くの疑義が生じそうですね。しかし、原則的には柔整療養費で現在運用されている点がそのまま踏襲され、別途、修正や運用変更を意図する通知の発出が無い限りは、あはきも柔整と全く同様の取り扱いにならざるを得ないでしょう。いわゆる「6疾患」などの痛みによって、あるいは麻痺や関節拘縮の影響で、患者さんが自分の名前を書けないとします。その場合、ご家族が患者さんに代わってサインをするのではなく、あはき師が責任をもって「代筆」した上で、押印や拇印を求めることになるのではないかと思われます。
　ただ、この運用は患者さんがサインをすることが容易な事例が比較的多い柔整療養費での取り扱いです。もし、「柔整と同様の取り扱いではダメだ」というのであれば、あはき業界側から厚労省に申し入れを行わねばなりません。当事者ではない厚労省には、そのような考えは起こらないからです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　厚労省が行き過ぎた患者照会に苦言を呈した？

2018.06.25

Ｑ．
　厚労省から、「受診の抑制につながるような不適切な患者照会は慎むように」との事務連絡が出されたそうですね。
Ａ．
　5月24日付で厚労省から発出された柔整療養費の通知は膨大な量ながら、私たち柔整師にとってはあまりうれしくないものばかりでした。料金改定もプラス改定ではありましたが、打撲・捻挫・挫傷の料金は引き上げられなかったので、さほど意味がありませんね。そんな中で、同日付で発出された「柔整療養費の被保険者等への照会について」と題する事務連絡は、意味のあるものだといえるでしょう。健保組合を中心に保険者は独自に、あるいは外部委託点検業者に委託契約して、嫌がらせとも受け止められるほどの受診抑制を行っており、それが患者照会のやり方からは見て取れます。今回の事務連絡はこれを戒めるために、保険者に対して運用上の注意をしてくれたものです。
　そもそも患者調査は、不正の疑いのある施術に加え、多部位・長期・頻度が高い傾向がある施術について、実際に施術を受けているのかどうか、そして外傷によるものなのかどうかを確認するために行うものです。ところが実際は、照会すべき理由が無いもの、わずか月1回とか１部位のみの請求分にまで照会を行うとか、支給申請書の全件について文書回答を求めるなど、明らかに嫌がらせや受診抑制のためとしか思えない患者照会が後を絶ちません。そこで、今回の事務連絡が発出されたのです。
　事務連絡では、単に受診抑制を慎むことだけではなく、返戻、照会の要否、審査、支給または不支給の決定などについては、外部委託することが適当ではないことも注意が促されています。さらに厚労省は、保険者からの文書照会に関する専用の相談窓口を設けました。同省のホームページにアップされた「不適切な被保険者等への照会の連絡票」という様式を使用して、行き過ぎた患者照会の具体的事例を報告することができます。漏れの無いよう、こまめに情報提供をしていきましょう。
　ただ、報告が挙がったところで保険者に対する罰則は無いので、不適切な患者照会を是正する実効性は無いかもしれません。それでも、厚労省が出してくれたこの事務連絡は私たちにとって喜ばしいものに違いありません。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　運動後療料の名称が不自然？

2018.06.10

Ｑ．
　今年度の料金改定で新設された柔道整復運動後療料ですが、これって、単に後療料に310円加算されただけではないのでしょうか？
Ａ．
　６月１日から骨折・不全骨折・脱臼の後療料に310円の加算ができる「柔道整復運動後療料」が認められました。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　あはき療養費の往療料は施術料金と包括化されて「無くなる」？

2018.05.25

Ｑ．
　６月からのあはき療養費の料金改定では、往療料の大幅な見直しが行われるそうですね。無くなってしまうのではないかと不安です。
A．
　なぜ往療料を根本的に見直さなければならないのか。それは、あはき療養費検討専門委員会で「マッサージ療養費において施術料よりも往療料が多くなっているという現状を見直す必要性がある」との指摘があったからです。以下に、専門委員会での往療料に係る議論の要点を挙げます。
●現行の２km増すごとの770円加算（最大2,310円）を見直し、距離加算は行わない方向であること
●距離加算の廃止が困難な場合は、取り急ぎ距離加算を引き下げて施術料や往療料に順次振り替えていくこととして、その実施状況を見ながら、平成32年度までには距離加算を廃止、施術料と往療料を「包括化」した「訪問施術制度」の新たな導入に向け検討した上で、結論を得ることとすること
●往療料の距離加算の水増し、複数患者の施術に対する重複算定、「歩行可能者に対する往療料算定の増加」と極めて不適切であり、往療料関係の不正は不正請求の事例の６割に上っている。だからこそ、往療料の不正対策に今こそ取り組むとともに、抜本的見直しを行うこと
　このように厳しく整理されたことに鑑みれば、将来的に往療料そのものが無くなることが予想されます。ただし、往療料の加算要件としての基本的な考え方は上述の「訪問施術制度」に色濃く反映され、離島や中山間地等の地域での加算は温存されることになるでしょう。
　いずれにしても、距離加算が往療料に振り替えられて包括化されることから、料金改定が実施される６月から「４kmを超えたら2,700円」といった定額料金になり、距離が増すごとに費用が増加していくという仕組みは無くなるでしょう。次の料金改定でも段階的にこのような改定が行われ、最終的には、「往療料の単独算定」は存在しなくなります。なぜなら、その時には施術料金と往療料加算算定は完全に包括化されているからです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　最近の整骨院の「トレンド」は嘆かわしい

2018.05.10

Ｑ．
　近々開業を予定しています。施術所の名称はフランス語にしようと考えていますが、問題はありますか。
Ａ．
　近年、いわゆる横文字で治療院の名前を届け出る動きが加速していますが、保健所や保健福祉センターには、そんなものを認めないでいただきたいものですね。 (さらに…)