医療は国民のためにの記事一覧

『医療は国民のために』280　「可変給付率」の導入は、療養費はおろか、国民皆保険の崩壊も招く

2019.10.10

　健康保険等の公的医療保険の財源対策として、今後、議論の目玉になるのは「可変給付率」の導入だ。毎年１兆円ずつ増え続け、団塊の世代が75歳以上になる2025年までに膨大に膨れ上がる医療費に対し、国は今、新薬やＡＩロボット治療といった高度先進医療、いわゆるハイリスク・ハイコストの医療に保険を手厚くし、一方で、風邪薬・ビタミン剤・うがい薬・目薬などといったローリスク・ローコストの医療はその対象を外すとする方策を、財務省主導の将来設計の下に厚労省が引き受けて実行している。ちなみに、健保組合の財政は「高齢者に係る拠出金」で大半を持っていかれることから解散が加速することは間違いない。
　ただ、そんな中で、いきなり「軽微な医療は全額自費」に切り替えるとなると、国民感情を無視した運用だと非難されることだろう。そこで、国が考えているのが「可変給付率」である。
　当然のことながら、現在、保険給付の対象には100％の保険が利き、対象外は０％である。が、これを「可変」させる、すなわち保険給付率を自由に変更できるようにするというものだ。一部負担金に関しては、高齢者の自己負担を１割から２割に変更し、最終的には若い人と同様に全ての被保険者を３割で統一する考えのようだが、法令上、これを４割などと負担割合を強化することはできない。ところがこのような状況下で、保険給付率を変更可能にできれば、以後、保険でまかなう範囲がいくらでも縮小していける。医療保険の財源的見地からは極めて有効な財政対策となり得る。具体的には、前述の新薬の給付率を100％とし、ビタミン剤は０％とするといった形で給付率を変動させることにより、抗がん剤や白血病新薬の自己負担はゼロであるが、風邪薬やビタミン剤は全額自己負担にすることが可能となる。治療方策ごとに、あるいは薬剤の適応ごとに、あらかじめ保険給付率を変動させることができれば、保険財源などいくらでも縮小できることとなる。
　例えば、これを柔整業界に置き換えてみると、いきなり柔整療養費を全額保険外にするのではなく、骨折と脱臼は療養費が100％使えるが、打撲や捻挫、挫傷については30％しか保険が利かない……というようなものであろうか。考えただけで恐ろしい。今後、可変給付率の議論が交わされないことを祈るばかりだが、そうは言ってはいられず、中央社会保険医療協議会や社会保障審議会医療保険部会での主要テーマになるだろう。
　ともかく、まずは医科本体で議論されるであろうが、どう考えても「国民皆保険崩壊」への第一歩となるのは明らかだ。可変給付率の導入よりも「混合診療の解禁」が先だと私としては考えているが、保険給付の減少につながることを狙った制度設計であり、日本医師会としてもやすやすと賛成に回ることは考えられない。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』279　被用者保険に見る財源の枯渇 ―止まらない高齢者医療拠出金に打つ手なし―

2019.09.25

　療養費の支払い側である健保組合の財務状況が厳しい。高齢者医療を支える「拠出金」が無策のまま膨張するのだから、保険料を引き上げるしか施す術がない。あと７年もしないうちに、協会けんぽの保険料率（平均10％）を超える健保組合も続出。そうなれば、そもそも健保組合を自主的に運営している意味は無く、今後1,000程度まで減少するだろう。その結果、「健保組合→協会けんぽ」と移行し、協会けんぽは被保険者増で業務が大幅に増加する。その業務量に見合う人員の採用は当然必要なのだが、財務省がこれを認めないと思う。
　被用者保険である健保組合も協会けんぽも悩みの種は、冒頭に挙げた「拠出金」だ。以下はざっくりとした金額で紹介するが、拠出金は健保組合で３兆4,500億円、協会けんぽで３兆5,000億円と似たような額だが、協会けんぽには国庫補助金１兆2,000億円が収入として入ってくる。協会けんぽの黒字の要因は、被保険者数の増加に加え、賃金（標準報酬月額）がアップしたことによるものだが、現状では6,000億円の単年度収益増となって準備金が３兆円弱と膨大に保有している。しかし、こんなものは高齢者に係る「拠出金」であっという間になくなってしまうだろう。団塊の世代が75歳に到達する「2025年問題」もあって、あと４年程度で瞬く間に赤字に転じることは目に見えている。一方、健保組合は協会けんぽの保険料率見合いで料率が逆転すれば、存続させる意味がないから〝躊躇なく〟解散となり、協会けんぽに移管される。だからこそ健保連は早急な高齢者医療の負担に係る構造改革を声高に主張している。ところが、いまだに打開策を見いだせていない。財務省も厚労省も名案が無く、「金は有るところから引っ張ってくりゃあいい！」ということで、健保組合の財源悪化は免れないのだ。健保連が公表している2019年度予算によれば、赤字健保組合は856組合で全組合の61.7％を占め、平均保険料率も12年連続でアップしている。302組合が協会けんぽの平均保険料率10％以上の健保組合である。
　とはいえ、こうなることは15年も前から分かっていたではないか。だからこそ、私は高齢者が比較的お世話になりやすい環境下にあった整骨院や鍼灸院を流行らせ、療養費で「ローコスト・ローリスク」を全面的に賄う方策を提案してきたのだ。しかしながら、その思いとは相反し、あはき・柔整療養費は抑制され、「ハイコスト・ハイリスク」の高度先進医療や高額新薬が次々と収載されて保険適用となる。
　健保組合及び協会けんぽの生き残り方策はローコスト・ローリスクに患者を集中させることだったのだが、方向性は完全に逆を向き、「拠出金の膨張」はもはや止められない。当然、あはき・柔整療養費の先行きも厳しいものになるだろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』278　「チーム医療」に加わるか否かが今後生き残りのカギとなる

2019.09.10

　「外科医・整形外科医から、うとまれる柔整師」「内科医から、評価されないあはき師」という関係性を依然引きずっているこの業界において、近年、療養費も請求しづらい条件・要件が大量に付されてしまった。ただ、このまま放置していても状況は上向かず、食べていけない。さて、どうするかであろう。
　今後、柔整師とあはき師の治療の主体は、慢性の運動器疾患として疼痛の除痛・鎮痛をはじめとする対応となるはずだ。そのためのカギとなるのは、「医療本体との合同」であり、「チーム医療への参入」である。例えば、「健康運動指導士」の認定資格を取るだけでも、運動器分野において医科との共通言語で議論するための力が付くだろう。そもそも、柔整師が「もみほぐし」などの癒しに進んでも、先はない。だからといって、骨折・脱臼に特化した整復技能を「匠の技」などと喧伝しても、既に骨折・脱臼の多くは保険医療機関が担当し、その状況は変えられない。その公算は極めて低いだろう。だからこそ、チーム医療であり、その一端を担えるだけの技能が求められる。当然、「治療方策に係る説明能力（交渉能力）」もそれら技能に含まれてくる。医療用語で医師やその他のパラメディカルスタッフとの連携が求められるということだ。
　本来、柔整師とあはき師の治療行為、いわば、医療という範囲に包括される行為が保険医療機関で行われないのがおかしいのである。この際、保険を療養費のみの観点で捉えるのではなく、医科本体の診療報酬の中で、柔整師・あはき師の施術を保険点数で評価してもらうといった手立てを考えていくべきだ。つまり、医師を頂点としたピラミッドを構成するパラメディカルスタッフを目指すということである。医師の指導監督の下に行われる治療方策として、保険医療機関内に勤務する柔整師及びあはき師により施術されたら、診療報酬で明確に評価する――このような方向に大きく路線変更すべきではないのか。
　平成30年度までに、適正化の名の下に実施されてしまった療養費抑制策はもう撤回できず、元には戻れない。療養費が右肩上がりで復活するなどは幻想であり、今後は自費取り扱いと、医科本体への食い込みを考えるのが当たり前といえる。業界には、柔整師とあはき師が病院・診療所等の保険医療機関で雇用される環境を作り出していくことがその役目であることを改めて示してもらいたい。従来通り、医師を頂点とする医療のパラメディカルスタッフにもなりたくないし、ならないと主張する斯界は、私には愚かに見える。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』277　療養費の施術管理者の要件導入で「あはき業界よ、柔整と同じ過ち犯すな」

2019.08.25

　柔整療養費を抑制する一番手っ取り早い方法が、受領委任を取り扱える「施術管理者」の総数を規制することなのは誰が考えても明らかだ。そこで昨年度より「実務経験１年」と「２日間の研修受講」の２要件が義務として課されたのは周知の通りである。
　ただ、ふたを開けてみれば、お粗末な運営ぶりで、実務経験を積むための場となる「整骨院」に対しては国からの補助金などは一切無く、また、研修では受講を希望する柔整師が申込み登録のためインターネット画面の前で待ち構えていても、短時間で定員満了となり受講できない状態が続いている（本紙平成31年３月10日号１面参照）。特に後者は、受領委任を取り扱いたくてもできない状況に追い込まれ、全くもって許されない愚策だ。ちなみに、この状況を「ほくそ笑んで見ている者」もいることを私はよく知っている。
　当然、私からすれば失敗と断言できる今回の柔整療養費における施術管理者の要件強化を、あろうことか、あはき療養費にも導入しようとする動きが既に始まっている。なぜ、あはき療養費にも導入しようとするのか。議論の出発点は柔整療養費と全く同じである。現在開業している施術者だけを守るために、これ以上の保険の取り扱いをさせないことが主目的なのだ。併せて、専門学校等に入学を希望している者の不人気をあおり、養成施設の廃校に拍車をかけたい狙いも見え隠れする。
　そもそも鍼灸・マッサージ師は療養費を取り扱っていない者も多く、柔整の場合と同じ要件が当てはまるわけがない。細かく言えば、療養費を取り扱っており「実務経験」を積むことのできる鍼灸院が果たしてどれだけあるのかの調査が先だろう。「研修受講」にしても、あはきは、柔整よりも研修でのボリュームが多いことも想定され、そもそも２日間で何ができるのか、なぜ2日なのか、という根本的な話から精査していかねばならない。研修の実施主体は公益財団法人東洋療法研修試験財団になるだろうが、柔整同様の対応しかできないのであれば、二の舞を演じることになってしまうだろう。
　あはき療養費にも受領委任が導入され、既に各都道府県の国民健康保険団体連合会を主体にして“保険者審査会”の設置が始まっているようだが、今や「柔整に追いつけ、追い越せ！」という環境下ではない。むしろ、「柔整の失敗」を反面教師にして、少しでも鍼灸・マッサージ師が患者のために療養費を取り扱ってあげたいと思うような制度を構築していくことに尽力すべきである。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』276　申請後に医師に病名確認して柔整療養費を支給しない動きが始まる？

2019.08.10

　柔整療養費の「負傷名」に対する保険者の疑念がいよいよ強まっている。療養費申請の「負傷原因欄」には急性期の外傷性の理由としての「捻れ」や「外力」について施術者の記載があるが、その７割以上が捻挫で、打撲も２割強という実態から、「人はそんなに捻挫や打撲をするものなのか」との疑念を深めているようだ。仮に、柔整療養費に医師の同意書を義務付けたら、ほとんどの捻挫・打撲の申請が無くなるだろうと保険者側は見ているという。
　このような状況の中、今後、健保組合がこれらの点をチェックする動きを始めることは想像に難くない。被保険者から柔整療養費の申請を受け付けたのち、徹底的な文書照会に加え、事業主を通じた保健事業としての患者指導により、必ず一度は医療機関の診察を受けさせる。そして、保険医療機関から請求のあったレセプトを確認し、柔整請求と部位が同じと思われる傷病名を見つけたら、その療養費申請を不支給処分とするだろう。その際の不支給理由は、整骨院での負傷名の「○○捻挫」が医療機関での診断の「○○○（傷病名）」に該当するので捻挫では無いとし、「当然、医師が治療すべき傷病となり、療養費の支給対象外」とするものだ。つまり、柔整師が捻挫や打撲と判断して施術したとしても、医師の診察では捻挫や打撲ではないのだから、「療養費の支給要件を満たしていない」との考え方だ。
　もっとも医科学的な病名を柔整師が付けると、それは診断権の問題に波及する。例えば、柔整師が診断行為を行い、「腰椎椎間板ヘルニア」と判断の上、対症療法としての施術を行ってもそもそも療養費請求できないのだから、その請求自体が不正請求に当たると保険者は切り捨てるだろうし、さらに療養費は療養の給付の「補完的位置付け」であるから、実際に療養の給付が行われている以上、「医科との併給・併用の禁止」の点でいずれにしても支給は認められないというものである。
　保険者からして見れば、療養費の支給を適正化する観点から、患者に医療機関の受診を勧め、実際に医療機関から請求のあったレセプトの傷病名欄をチェックすることにより、目的が図られ、疑念もいくぶん解消できる。しかも、偶然にも「医科の請求も打撲・捻挫」であれば、今度は「医科との併給・併用」を理由に不支給にできるのだ。
　恐ろしいのは、これらの保険者の取り組みによる不支給処分が妥当な処分であるとなれば、柔整師の判断や見立てはその後の医師の診断で常に覆される恐れがあるということになり、これを保険者が認容していることだ。このような実務処理がまかり通ってしまっているのが、残念ながら柔整療養費の実態なのである。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』275　消費増税10％にかかる療養費の随時改定の議論を急ぐべし

2019.07.25

　10月から消費税率10％への引き上げが確実視されている。これに伴い、郵便料金や電気代、ガス料金、鉄道運賃、タクシー料金、バス料金など、軒並み値上げされることになる。もちろん、柔整の物療機器や運動療法に関する機械類の購入費用、包帯や鍼、もぐさなど、施術に必要な物品の代金は軒並み値上がりし、鍼灸整骨院の出費は増加する。このような状況になることを見越し、当然、柔整・あはき療養費検討専門委員会に出席する予定の業界代表者は、議論のフレームワークを考えておくべきであるのは言うまでもない。
　増税分に対しては、割に合う程度の療養費の引き上げは当然のことだ。「たかだか２％増など取るに足らないものだ」などとうそぶいていてはいけない。好戦的にかつ下品にまでも「取りに行く」覚悟が必要である。これも、「施術者の意見を反映させる者」として療養費検討専門委員会のメンバーに委嘱されているのだから、たとえ保険者側委員が「別に引き上げることもなかろう。引き上げるにしてもごくわずかで問題はない」と主張しても、しっかり対峙できるよう戦略を立てておくべきだ。医科本体に目をやれば、保険医療機関のコスト増加分を補てんする配慮が既になされる予定であり、初診料は60円引き上げられて2,880円となる。療養費も早急に消費税負担に見合う補てんを求めるべきなのだ。
　５％から８％に引き上げられた前回（平成26年4月実施）の消費税増税にかかる改定は、医科の診療報酬が0.71％であり、柔整・あはき療養費も同様に４月実施ということで0.68％だった。従来までの「医科の半分の改定率」という悪しき慣習よりも高い改定だったが、これは柔整・あはき療養費の平成24年度料金改定が見送られたため（医科の診療報酬は平成24年４月から1.55％引き上げられた）、その分の“補てん”という要素が入り込んだものである。今秋の消費増税対応については前回の平成26年の時のような「積み残し」がないことから、「医科の半分の改定率」といった根拠の分からない決着だけは勘弁願いたい。ちなみに、今回の消費増税対応分の診療報酬の改定率は、医科でプラス0.48％、歯科と調剤を含めた全体ではプラス0.41％と既に決定済みである。
　そもそも医療は非課税であり、鍼灸整骨院が負担する消費税部分は、患者に消費税という形で負担してもらうことにはならない。だからこそ療養費の施術料金に上乗せする必要があるのだ。高額な電気治療機器を購入する際の増税分や日々の鍼施術料金にまでかかってくる増税の負担を、一方的に施術管理者が負わされるいわれはない。
　鍼灸整骨院の規模によっても大きくバラツキがあるのは承知の上で、２％分の補てんが適正・的確になるように、ぜひとも積極的な議論の展開を療養費検討専門委員会の業界代表者に期待する。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』274　ここまでやるか、患者調査～大学のクラブにまで書面送付を～

2019.07.10

　常軌を逸した患者調査が相変わらず止まらない。被保険者や患者のみならず、関係のある第三者にも調査の手が伸びているようだ。
　日本精工健保組合が実施している「アンケート」がそれである。柔整施術を受けたのは被扶養者の大学生で、その学生が所属する運動部の顧問等に宛てて、「大学の運動部の練習中に度々負傷し、その治療のため柔道整復師の施術療養を受けられているが、捻挫や挫傷の状態では動くこともままならないはずで、治療中は休息し、身体活動を伴う練習や試合には出ることはできないと思われるが、治療中にもかかわらず、運動をしているではないか。通院期間中に実際にどのような状態であったかを知るため、部活動の状況等の照会にご協力願いたい」といった書面を送付しているというのだ。大学の部活顧問にとっては、このような書面を送り付けられ、返答を求められても答えに窮するだけであろう。そもそも厚労省は、患者調査については「多部位・頻回・長期」にターゲットを絞った上で、行き過ぎた受療抑制につながらないように保険者に対して注意文書を発出している。そんなことはお構いなしとして、大学の運動部だけではなく、今後は小・中・高の学校の部活動の責任者にも照会・調査を拡大させるということなのか。日本精工健保組合が、柔整療養費を支払わないことがまるで社会正義であるかのように考えている、としか思えてならない。
　ただ、このような学生の部活動にまでアンケートの回答を求める理由が、どこにあるのかも考えてみよう。それは極めて単純で、柔整施術を「身体ケア」と捉えているからだ。事実、当該書面には「当組合では、選手としての活動を継続する上での身体ケアについて保険診療で行うものではないと考えます。保険診療で身体ケアを行われていることについてどのようにお考えですか？」との質問も見られる。結局のところ、この健保組合が言いたいのは、整骨院で行われているのは捻挫や打撲の治療ではなく、単に身体ケアを行うのが主な目的だから、「保険適用外」であることを徹底的に明らかにしたいということなのであろう。
　最近では、柔整施術の適用までも「保険が使えない」との宣伝も目につくようになり、開いた口がふさがらない。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』273　軽症者への保険給付縮小が柔整・あはき療養費抑制に拍車をかける

2019.06.25

　医療費の抑制を進めたいのは厚労省ではなく、財務省――私は過去に何度もこう発言してきた。医療保険の基本的運用を牛耳っているのは紛れもなく財務省であり、財務省がまとめた中長期的な社会保障改革案などでは、医療保険の抑制策として、
①都道府県別に診療報酬を策定
②費用価格に見合った治療効果がある医療行為かどうかの確認作業を強化
③安価で簡易なもの（市販薬、湿布薬、ビタミン剤、目薬、胃腸薬など）を保険適用外とする
④窓口で一定額の負担金を求める制度の導入
の四つが柱であり、これらは全て柔整・あはきの保険取扱いに打撃を与えるだろう。また、５月には被用者保険である健保連と協会けんぽが「保険給付範囲の見直しに向けた意見」を公表した。前記①～④のうち、③に関する言及であり、軽症者への保険給付範囲を縮小するというものだ。公的医療保険を支える２団体が表立って意見書を発表したのだから、社会保障審議会医療保険部会や中央社会保険医療協議会の議論に大きく影響を与えることは間違いない。
　この背景にあるのは、一人当たり何千万円もする新薬やITロボットによる最先端の術式への支出だ。もちろん新薬やＩＴロボットの効能・効果は絶大で素晴らしいが、なんせ金がかかる。そこで、高額な医療を保険で認める代わりに、思い切って低廉・安価で簡易な医療などは保険取扱いから切り捨てる方向に動き始めている。つまり、市販薬で手に入るレベルの目薬や湿布薬、ビタミン剤、うがい薬、整腸薬などの簡易なものは自費扱いとなり、患者自身のポケットマネーで買ってくださいということだ。少数の重篤者のために軽傷な治療行為が切り捨てられる点に反論もあるだろうし、はたして市販薬などを保険外にして医療財源抑制にどれほどの影響があるのかと疑問もあろう。しかし、重傷者が新薬や最新先端技術の高額負担に耐えられないのだから、その面倒を見ることこそが公的医療保険の使命だと言われれば、結局負けしてしまう。このような被用者保険の判断を、今後国保や後期高齢者医療も受け入れて足並みを揃えることになる。
　当然、この流れは柔整・あはき療養費の抑制に拍車をかけることになるのは簡単に理解できるだろう。柔整もあはきも施術料金は安く、そのくらいの治療費ならポケットマネーの自費扱いだろう、となってしまいかねない。極端に言えば、保険は生きるか死ぬかの重傷者のための救済策であって、柔整・あはきの患者は軽症者なので完全自費でいいだろうとの考えの下に保険給付範囲の見直しがどんどん進められるということだ。今後、施術料金の大幅引き上げなど期待できないし、ある時期をもって保険対象から除外……ということもあり得ると私は見ている。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』272　療養費抑制に続き、広告規制も厳しくなり、「せめて自費だけでも食べれる環境を！」

2019.06.10

　2019年は近年まれに見る療養費の暗黒の年となってしまっている。柔整では、保険取扱いを抑制するため、昨春より「施術管理者」になる際に実務経験と研修受講が義務付けられており、実務経験を積みたい柔整師を受け入れる施術所に対して補助金の支援など一切ないまま実施されている。おまけに、研修（柔道整復研修試験財団主催）では、申込みの殺到で受講希望者が研修を受けられない事態が起こっている。また、あはきでは、▽口頭同意廃止と医師の同意書の全件添付、▽施術報告書、往療内訳表、一部負担金明細書、1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書など、多くの添付書面の作成、▽保険者の自由裁量による受領委任払いの導入に係る事務処理の煩雑さ、などの影響で療養費申請が落ち込んでいる。
　これら一度実施された取り組みは、いくら愚策であっても、その後撤廃させるのは至難の業だ。例えば、口頭同意はあはき業界が長年努力を重ねて認めさせたものだが、いとも簡単に廃止となってしまった。今後、同意書撤廃など到底できるはずもない。柔整もあはきも療養費では食べていけないほどの大打撃を受けていると言っていい。
　ただ、それでも生活のため業として行っていかねばならない。そこで「自費」の導入となるのが自明の理だ。とはいっても、鍼灸では従来から自費が施術メニューの大半を占めており、斯界の大御所らも自費である。そんな中で、今度は広告規制という悪魔が忍び寄っている。昨年５月から、厚労省医政局医事課所管の「あはき師及び柔整師等の広告に関する検討会」が既に７回も開かれ、療養費という保険取扱いの部分だけではなく、自費メニューにまでも息苦しくなるような議論が展開されている。私が特に危機感を覚えるのは、ウェブサイトに対しても規制を加えようしている点だ。今の時代、ウェブサイトでの広告は、写真や動画等を用いて、他の治療院との差別化を図れる最強の手段といえる。つまり、インターネット広告に対する抑制は最も有効な広告を打ち出せなくなることを意味する。「丁寧で優れた治療院は必ず口コミで広がります」などは既に時代遅れで、寝ぼけたことを言っている間に淘汰されてしまうではないか。
　ここは、「広告に関する検討会」に出席している施術者代表に、適正な広告を大いに表示できるよう尽力していただきたい。保険者代表や公益代表が患者保護の見地から「基本的には広告許さず。あれもダメこれもダメ」と主張してくるのは立場上当たり前のことだが、必要以上に広告活動を抑制することは決して患者保護につながらない。せめて自費の部分だけでも「食べられる環境」を構築できる広告を表示できる環境にしてもらいたいものだ。これ以上の「ジリ貧策」にはもう耐えられないと、現場から悲鳴が聞こえてきそうだ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』271　令和新時代の到来に寄せて

2019.05.25

　新元号「令和」が始まり、新時代の到来である。柔整・あはき業界が令和の時代でどう変わっていくかを大胆に予測してみたい。
■柔整・あはき業界
　まずは柔整業界だ。療養費の取扱い高が今後も大幅に落ち込んでいくだろう。その理由は、施術管理者になるために「実務経験」と「研修受講」の高いハードルが設けられた上、柔整審査会の権限も強化されたため、慢性疼痛対応の自費施術を療養費申請と併せる形でメニューを組み立てることが一般化するからである。本当は保険施術のみで生計を立てられればいいのだが、請求しても返戻され、審査会が実施する「面接確認」に追われ、療養費を避ける傾向が一段と強まる。その結果、自費対応は広がっていく。そのほかに、柔整師の活躍の場となるのは介護保険と地域包括医療だが、現時点でどのように取り組めば参入できるか検討もつかない柔整師も多く、期待を持てる段階には達していない。
　次にあはき業界である。何といっても混合診療の解禁に焦点が当たる。既に20を超える大学付属病院において自費による施術料を窓口で支払って鍼灸施術が行われている。保険医療機関でも堂々と鍼灸施術の提供が始まると、治療行為として認知され、広まっていく。そうなると多くの鍼灸師の雇用が生まれ、鍼灸治療の有効性を国民も実感することになるだろう。
■療養費・広告問題
　中でも、柔整・あはき療養費の取り扱いに特化して述べれば、平成30年度までに実施された適正化方策が厳しかったことを痛感するだろう。前述した施術管理者の新要件や審査会の面接確認（ともに柔整）のほか、あはきでは施術報告書や往療内訳表といった添付書面の作成、医師の同意書の添付などが次々に設けられた。一度導入されてしまった抑制策を廃止するのは至難の業で、「面倒くさい」と言ってはいられない。これにより、各施術所の療養費の比重は徐々に少なくなっていくと予想され、請求団体に対する依存度が減少し、電子申請の完成によって療養費請求団体はその役目を終える。もちろん業界団体のいくつかは残存するが、業界のシンボル的存在としてだ。
　そして、施術者に直接影響があるのが広告問題だ。現在、厚労省による「広告に関する検討会」が開かれているが、看板などの掲示物に規制がかかるのは致し方ないが、ウェブサイトにも広告規制が加わると大きな痛手となろう。これからの時代、他との差別化を図るには何といってもインターネットを駆使した情報発信が効果的だ。昔ながらの口コミによる地道な広報活動も重要だが、効率的とはいえない。スマホを持たない患者は皆無であり、ここは業界が必守すべきである。
■大学・専門学校
　最後に、大学や専門学校といった養成施設はどうなるだろうか。保険の取り扱いが厳しくなる上、受領委任を取り扱う施術管理者になるのも難しい状況で、国家試験の合格率も低調が続くとなれば、入学希望者は減少し、定員を満たせないどころか入学希望者激減のため廃校・休校ラッシュとなる。金にならない魅力のない分野に学生が集まらないのは当然だ。現在係争中の裁判「晴眼者のマッサージ課程新設非認定処分取消訴訟」で国が敗訴し、マッサージ課程新設が解禁される……などが打開策となるかもしれない。その証拠に、解禁されればいつでもマッサージ課程設置申請の準備が整っている学校法人がいくつかあるという。
■新時代のターゲット
　以上で述べてきたことはあくまでも予測だが、新時代において柔整・あはきともに当面のターゲットとすべきは「慢性疾患患者の症状の緩解」だ。これは対症療法ではあるが立派な医療なのである。慢性病は完治しない。つまり、決して治らないのだ。運動器疾患における慢性疼痛の対症療法の専門家としての柔整師・あはき師は、患者が求める疼痛の緩解と機能回復の実績により重宝がられるはずだ。さらに言えば、認知症対策、機能訓練対策、運動器疾患対策を併せた「４本柱」が今後の柔整師・あはき師の活躍の舞台となるだろう。これらにどうやって入り込んでいくのかを一緒に考えていこう。これが唯一の生き残りの将来像である。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』270　法改正による現物給付の獲得に柔整・あはき業界はこだわれ！

2019.04.25

　今回は「平成」を締めくくるに当たり、柔整・あはき療養費の世界で数多くの仕事をこなしてきた経験をもとに、私見を含めて現状を整理したいと思う。
　まず、平成最後の年である本年１月より、あはき業界の長年の願いであった「受領委任の取扱い」が始まったが、これが思ったほど「大喜び」となっていない。その理由は、受領委任参加の判断を保険者の自由裁量とされたため、健保組合をはじめ、多くの保険者が償還払いへ移行してしまったことが大きい。また同時に、口頭同意が廃止されて必ず医師の同意書の添付が求められるなどの不正対策も図られ、「受領委任導入はそんなに喜ぶべきことではない」と思われたからだろう。ただ、それでも受領委任が導入されたことで、保険者の支払方法が柔整とあはきで共通したものとなったのは〝ご同慶の至り〟といっても良い。
　だからこそ、私は次のステップとして、「法制化に基づく現物給付」にこだわるべきだと考える。現物給付に比べれば、受領委任もしょせんは施術管理者が療養費の受取代理人になっただけの取り決めであり、施術管理者が不支給処分に納得できないと思っていても、審査請求さえできない。また、保険者から既に支給済みの療養費の返還を求められた時も、裁判を提訴することもできない。療養費では被保険者（国保は世帯主）が帰属主体であるからだ。多くの施術者から、「なぜ施術者側が審査請求できないのか」、「なぜ私が裁判に訴えることができないのか」との質問をよく受けるが、施術者は療養費の受け取りを受任しただけであって当事者ではない。法律上の立て付けでこうなっているのだ。だから、大阪市と裁判闘争になり、その争点となった、過誤調整の名による相殺処理は「法令違反」と判断されたのだ。
　そんな中、４月３日の厚生労働委員会で衆院議員の大西健介氏が、「柔整療養費」、「はり・きゅう療養費」、「あん摩マッサージ療養費」も、入院時食事療養費や保険外併用療養費などと同様に、健康保険法上に追記してはどうかといった要望を述べた。保険者が被保険者に代わって施術所にその費用を直接支払うこと、つまり現物給付化されることが、国会の委員会の場で言及されたのは非常に意味があることだと言わざるを得ない。
　受領委任については、「実質上は現物給付化されている」とよく言われるが、実は施術管理者は帰属主体ではなく、そのため当事者になれないという不都合が常に付きまとってきた。令和の時代には、法制化された柔整・あはき療養費が、現物給付として施術者に支払われることを心から願う次第だ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』269　あはき療養費への受領委任導入でなぜ代理受領が認められなくなるのか分からない

2019.04.10

　今年からスタートした「あはき療養費の受領委任」は“制度”として導入された。私が厚労省在職中、国会想定問答で「受領委任制度」と書いたら、上司から「あれは制度ではない。受領委任の取り扱いだ」と叱られたことを思い出し、何とも滑稽だ。
　そもそも受領委任は、法令としては民法の委任によるものと解される。よって、療養費の帰属主体である被保険者等と受任者との問題である。しかし、保険者関係者と話すと、「代理受領は受領委任より劣ったものであり、受領委任導入で代理受領が廃止となるのは当然だろう」と言われる。また、厚労省が健保組合に宛てた平成30年８月14日付事務連絡では、あはき受領委任への参加が保険者の裁量で可能となったことから、今後の支払い方法を「償還払い」もしくは「受領委任制度に基づく支払い」の２つとなると示し、「代理受領」は今後認められないとしている。つまり、現在、代理受領に基づく支払いを認めている健保組合に対し、その廃止日の議決を求めているのだ。ただ、民法上の法令的な立て付けを鑑みて、これが果たして正しいのかどうか疑問だ。償還払いへ移行もせず受領委任制度も実施しないこと、すなわち、代理受領のままでいることがどうしてダメなのかが分からない。前述の事務連絡によれば、「受領委任制度を導入する健康保険組合においては、実施時期前までの間は従前の支払い方法によるものであること」との記載もある。「永遠に現行（代理受領）のままでよろしい」とも読めなくもないだろうか。
　私は代理受領というものを民法の委任行為が具現化したものだと考えているので、受領委任が導入されても、要件を満たせば拒否できないものと思っている。この場合の要件とは、「療養費の受給権が被保険者等に発生していること」だ。さらに言えば、被保険者が施術費用の全額を支払っているというのが受給権発生の要件といえる。療養費支給申請書の受取代理人欄について、民法の規定に基づき、委任者の被保険者等が施術者に対して施術料金を支払った上で、当該施術に係る療養費の受け取りを家族等に委任することは可能である。もちろん施術者に委任することもでき、代理受領を認めないとする事務取扱は否定されるべきといえる。従来の代理受領は、立て付けとして「当事者間（受療者と施術者）の契約」との整理であったが、これがそもそもおかしいのである。繰り返すが、療養費は施術費用の「全額」を支払って、初めて受給権が発生する。つまり、施術費用が全額で1,000円の場合、一部負担金として300円を支払うが、これが全額とみなされるから療養費は300円の７割相当額の210円である。しかし、代理受領の支払いでは700円を保険者が支払っているのが現状だ。費用の全額を支払っていないにもかかわらず、〝支払ったとみなして〟契約による支払いを行うのが受領委任の取り扱いであるならば、そもそも費用の全額を支払った上で被保険者が療養費の受け取りを誰に委任するのかは委任者の勝手である。
　代理受領を否定されるいわれはないのだ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』268　あはき受領委任の「患者押印」に関する事務連絡の意図とは？

2019.03.25

　今年から導入されたあはき療養費の受領委任取扱いは、柔整のコピーであるといっても過言ではない。施術管理者を設けたり、地方厚生局長と県知事とその施術管理者で個別契約を結んだりと大枠は同じだ。しかし、柔整で失敗した点は改めようと仕切られており、その最たるものは「保険者権限の強化」だ。受領委任に参加するもしないも保険者の勝手となり、「これが療養費の原理原則だ」などとふざけたことを言っている者も少なくない。
　そんな中でも、今回は「申請人欄の患者の署名・押印」について触れたい。柔整では、患者が自筆で署名できない場合、柔整師が代筆して患者に押印してもらうとしか決められていない。ただ、最近の保険者は、署名を患者本人が行ったのかどうかを確認するため、「署名欄はあなた（患者）がサインしましたか？」と字体まで確認し始めている。その結果、患者から求められたから施術者が代筆して押印したという請求が増えた。とはいえ、保険者は、これらの請求のうち相当数は患者押印を柔整師側で行っているだろうと推察している。このような反省を踏まえ、あはき受領委任では、押印は施術管理者を排除する形で仕切られた。つまり、患者から依頼を受けた場合や患者が記入できない際、施術者が代理記入することはあっても、押印については患者本人かその家族が行う。施術管理者は押印を求める立場であるから押印しないとしたのだ。このことは平成30年12月27日付の事務連絡の「問62の答え」で展開されており、
①被保険者等と患者が別人の場合、被保険者等から許可を受けた者（申請書の確認を行った患者の家族など）
②被保険者等と患者が同一人の場合であって、患者の症状より署名又は押印ができないなど真にやむを得ない場合、患者（被保険者等）から許可を受けることが可能であれば、許可を受けた者（申請書の確認を行った患者の家族など）
③②によることが困難であり、患者の症状より患者（被保険者等）から許可を受けることができない場合、家族や後見人などの法定代理人（又は任意代理人）
④③によることが困難な場合、法定代理人（又は任意代理人）から許可を受けた者（申請書の確認を行った患者の家族など）
と、患者とその家族におおむね限定している。仮に施術管理者が押印してもよいというのであれば、「施術管理者を含む」とか「施術管理者でも差し支えない」との記載があるところだが、どこにも無い。「施術管理者には絶対に押印させない」との強い意思が込められていると、この事務連絡から読み取らねばならない。
　しかしながら、そんなに神経質になって仕切らなければならない問題なのか、少々疑問だ。許可をもらうべき家族が遠隔地にいる場合もあり、杓子定規で考えられるわけはあるまい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』267　スポーツ傷害の「回復期の施術」は保険請求できるか？　

2019.03.10

　スポーツ傷害が柔整施術で回復することを議論するべく、あえて療養費で請求させることを私は推進している。スポーツ傷害においては、「１カ月くらい前から痛かったですよ」と患者が申し出る場合も少なくないが、療養費の支給対象の条件はあくまで「身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること」である。また、昨年発出された厚労省課長通知で「急性又は亜急性の負傷」は削除されたが、柔整業界は亜急性を「時間軸の経過」ではなく、「外力の作用の仕方」として捉えてきた歴史があり、慢性に至っていない「回復期」であるとし、回復期に認められる症状としての疼痛を緩解・緩和していることは療養費の支給対象である、と主張できると当然考えられる。
　また、例えば１カ月という時間の経過が慢性症状と判断されるかどうかは、正直分からないのではないか。スポーツ傷害は回復できるものであるから、当然保険適用されるものと考えてもよいだろう。だが、そもそも「回復期」にある負傷の原因がスポーツに起因する傷害である場合、療養費として保険請求を認める範囲や基準はどのようなものが妥当なのかがはっきりしていない。これについては、国も保険者も、柔整業界さえも「どういうものか」考えるに至っておらず、私にも残念ながら医科学的見解が示せない。ただ、仮に不支給となった場合、なぜ慢性に至っていると判断できるのかを争うことは可能で、患者・被保険者の協力を得て、今後審査請求の実績を作るべく方策を採っていこうと思う。
　つまるところ、スポーツ傷害・慢性疾患・回復期と療養費支給申請の関係性については、明快な基準が必要だがそんなものはない。しかも、保険請求の現場では、負傷日から初検日までが相当期間空いた場合には、摘要欄にコメントを記入する実態にあるが、２週間とか、１カ月といった時間の経過のみをもって「慢性症状」と決めつける保険者が多い中、実は、認めないと明確に判断しているのではなく、よく分からないので返戻しているケースが大半なのである。だから、このようなケースでの請求について質問されれば、「保険請求せよ！」と私は回答している。
　医科の分野では、回復期リハビリテーション・回復期リハビリテーション病棟という概念が既に使われている。柔整の「回復期」は従来までの「亜急性」を言い換えた内容、つまり、スポーツ傷害における１カ月くらい前からの痛みを「回復期」と捉えるのであれば、医科の「回復期」と全く違う概念といえ、療養費支給申請として認められるべきであるというほかない。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』266　諸悪の根源「保発32号」が廃止されても支給対象は何も変わらなかった

2019.02.25

　鍼灸療養費の支給対象となる疾病は、ご存じの通り、厚生省保険局長による昭和42年９月18日付の保発第32号通知により、「慢性病であって医師による適当な治療手段のないもの」とされてしまい、また「主として神経痛・リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうと認められる疾病（頸腕症候群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患）に限り支給の対象とされている」ことと極めて限定的な枠がはめられてしまっている。鍼灸業界で保険を取り扱う者たちからは、これ以降、保発32号は「諸悪の根源の」と長年忌み嫌われる通知となっている。
　それが、昨年５月24日付の料金改定に関する厚労省通知で「保発32号は平成30年10月１日をもって廃止する」と明記された。一部の業界関係者は「医師による適当な治療手段のないもの」をうたった32号が廃止され、療養費の支給対象疾病の見直しが図られることを期待した……のだが、ふたを開けてみれば、この諸悪の根源の「表現」は温存されたままとなった。保発32号は廃止されたにもかかわらず、平成30年６月20日付の厚労省通知で、保発32号通知に由来する「箇所」が支給対象としてそのまま引用されたのだ。
　では、そもそもなぜ厚労省は、この保発32号を廃止しなければならなかったのか。その理由は、「医師による適当な治療手段のないもの」という記述以外に、保発32号の中には医師の同意書（口頭同意等）に関する記述があったからだ。平成30年10月の施術分以降、医師の同意に係る取り扱いが大幅に変更され、▽同意書は必ず添付、▽口頭同意は認められない、▽支給可能期間が３カ月→６カ月に延長など、これまでの医師の同意の取り扱いを廃止する必要が出てきた。むしろ、通知発出の重要性は医師の同意書の取り扱い変更であり、支給対象には何の変更もないのである。「医師による適当な治療手段のないもの」はどっちみち今後も継続されるというわけだ。そして、もう一つの疑問として、なぜ「医師による適当な治療手段のないもの」の元通知であった保発32号を廃止しても運用を変更しないのか。それは、これこそが鍼灸の保険対象を６疾患に限定しておく砦であって、保険対象の拡大を認めないとする医師会側に対する国が提供できる「担保」であるからだろう。すなわち、「医師が治せないと白旗降参して、さじを投げたもの」だけが鍼灸の保険対象になるという、いわば″はじめに医師ありき〟の西洋医療優先施策を崩せば医師会側が黙っていないことを、国はよく知っているからなのだ。
　「医師による適当な治療手段のないもの」との表現が存在する限り、鍼灸療養費の支給対象が拡大していくことは今後もないに等しい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』265　１年を超えた柔整療養費の申請を“慢性疾患”で返戻する保険者の考えは妥当か？

2019.02.10

　捻挫や打撲の療養費申請において、柔整師がその損傷の状態を「慢性に至っていないもの」と判断しているにもかかわらず、柔整施術が長期にわたっているとの点のみを捉え、「慢性疾患だ」と返戻を繰り返す保険者がいる。果たしてこの保険者業務が妥当なのか疑問を強く感じる。
　まず、捻挫は「関節周辺の靭帯や関節包が損傷すること」と定義され、扱われてきたが、近年は画像機器を用いた確定診断能力の向上によって、関節軟骨、関節部を通過する筋・腱の損傷などが明らかになっており、「捻挫」という包括的な用語でとらえるのではなく、「関節構成組織の損傷」として対処するようになっている。そのため、単に「捻挫」と傷病名として確定されていても、病態には組織損傷により重症度も異なってくる。つまり、重症度が異なることで施術方法が異なるのは必然で、軽症なら症状の改善も短期間で完了するだろうし、重症であれば長期にわたることもある。また、教科書や医学書（整形外科学系）でも、捻挫や挫傷の保存療法の限界や固定期間は示されていても、全治するまでの期間は記されていない。さらに、患者個々の年齢や体形、体力、栄養状態等も異なるし、個体の状態が似かよっていても、業務環境や生活環境の違いで回復に差が生じてくるのが実態だ。柔整師が扱う外傷の捻挫では、一般的な治癒までの期間をあくまで一般症例から想定されているが、これは机上の理論である。
　頸椎捻挫を例に挙げると、頸椎部における僧帽筋上部が損傷した場合、その広い筋の中部や下部の起始停止部で僧帽筋上部を支持できるので、損傷した僧帽筋上部の安静を保つことも可能であるが、頸椎部深部における範囲が狭く短い筋である板状筋や頭半棘筋、頸半棘筋などが損傷した場合に該当するのであれば、頸部の屈曲運動でそれらの筋へ伸張ストレスが加わるのだ。ちなみに、日常生活で頸部屈曲運動は非常に多い動作といえ、現在の医療提供現場サイドは患者のQOLの質を下げないよう考慮する必要も出ている。膝関節にしても、十字靭帯の完全断裂でなければ保存療法を選択するが、靭帯損傷のために関節に不安定性を抱えながらの施術では関節内での歪んだ運動が発生し、関節内（軟骨、滑膜など）に牽引力や圧迫力が常に発生する状況を除去しながら患部へ施術を行い、自然治癒力を最大限に発揮できる環境を構築していくことになる。本来であれば強固な固定下で、関節内に牽引力や圧迫力が発生しない施術を行うのが理想であるが、それではQOLの質を下げるため、患者の意見も取り入れ、強固な固定を行わずに施術をすることになるということだ。
　関節の構成組織損傷により不安定性を有していると日常動作における屈曲伸展時や不意な動作での内転や外転で関節にストレスが生じ、再受傷しなくても軟骨や滑膜に炎症が生じる場合もある。これらが長期にわたり症状を残存させる要因となっていると考えられ、単に施術期間が１年を超えたからといって、慢性疾患を理由に返戻するのは問題があるといえる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』264　柔整・あはき業界は慢性疼痛に対する治療環境をどう整備するのか

2019.01.25

　団塊世代が75歳以上となる「2025年問題」が迫ってきた。医療業界はその対応に追われており、医師は専攻医（後期研修医）を設けたり、理学療法士（PT）や作業療法士（OT）の業界もどうやって「チーム医療」に参入していくのかを考え、実行に移し始めたりしている。2014年10月時点でPTは10万５千人、OTは５万８千人とその数を大きく増やし、保険医療機関内での勤務からリハビリを行う通所施設や訪問リハビリへの移行も進んでいる。今後この分野へ柔整師・あはき師も積極的に参入していかなければ、「チーム医療（多職種連携）」の蚊帳の外に置かれてしまう。なぜなら、先見性のある医師が保険医療財源において「慢性期を金にする動き」を加速させているのだ。料金改定の引き上げなど今後は見込めないことを先取りし、特に「慢性の痛み」に悩む後期高齢者に対する診療行為の請求に目を向けている。
　慢性の痛みに対する需要は当然のごとく急速に増加する中、あはきはそもそも慢性が療養費の支給対象であるから、療養費も手掛けていき、患者を抱え込んでいきたい。柔整については、慢性に至っているものは療養費の支給対象外なので、あくまで「自費扱い」となるが、筋肉や骨、神経が要因となる慢性の痛みは柔整施術で対応可能な疾患であろう。また、最近では心因性の痛みもストレス症候群として知られている。痛みの軽減に資する運動・訓練や、ストレスに対する心理療法などは医師を中心に医療系職種が一堂に会する地域内の「チーム医療」で今後は展開されることになり、できれば行政を巻き込んで働きかけていくことが望ましい。
　繰り返しになってしまうが、これからは慢性的な痛みの治療と緩和をチーム医療の形態の中で展開し、診療報酬でどのように評価してもらうのか、もしくは保険で評価されない場合、自費メニューでどう展開していくかが医療業界全般にある考えだ。そこでは、患者が自分で良くなっている、効果が上がっていると認識できるよう症状緩和・疼痛緩解の「見える化」も求められる。これをうまく事業展開に結び付けることのできる者が「先見の明がある人」といえる。
　しかし、柔整業界やあはき業界は全くと言っていいほど興味を示さず、この「金の生る木」を枯らしてしまうのではないかと心配になる。少なくとも医師会や整形外科学会などと一緒になって慢性的な痛みの治療環境を整備していく、といった気概を示してほしいものだ。そういう意味で、PTの業界は一歩も二歩も先を行っており、特に柔整業界はもう少し慢性の運動器疼痛に対する関心を持つ必要があるだろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』263　厚労省通知で示された「外傷性」は、単に捻挫・打撲の定義を置き換えただけ！？

2019.01.10

　平成30年５月24日付の厚労省通知で示された「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すもの」との定義に、どうも首をかしげたくなる。常識的に考えれば、「外傷性とは何らかの物理的外力が身体に作用して生じた生体の損傷」だが、このようにはならなかった。柔整療養費を抑制したい者の働きが背景にあるからだろう。
　では、果たしてこの文言がどこから来たのかといえば、平成７年９月８日付の医療保険審議会柔道整復等療養費部会の意見書内の「打撲・捻挫は、関節等に対する可動域を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり、療養費の対象疾患は、急性又は亜急性の外傷性であることが明白な打撲・捻挫に限るべきである」という記載だ。この記載は、堀利和参院議員の質問主意書に対する「平成15年１月31日付の政府答弁書」で採用され、しかも、「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものである」と誤った形で出されている。そして、冒頭の厚労省通知が昨年に発出された。国は二度にわたり、誤りを繰り返したことになる。しかも、柔整療養費検討専門委員会で十分議論されての決定だ。専門委員には業団幹部が５人おり、また医師までいる中で、なぜこれを「外傷性の定義」として認めてしまったのだろうか、不思議でならない。
　ちなみに、前述の質問主意書を提出した堀氏が、視力障害者が多く所属するあはきの施術者団体の陳情を受けていたことを考えると、柔整に不利になるようなあはき寄りの答弁になっていると推察され、無理やりその時に（打撲・捻挫の定義）→（外傷性の定義）にすり替えられたのだ。
　ところで、「打撲・捻挫の定義」が「外傷性の定義」に置き換えられた場合、柔整業界側にどのような不利益があるのか。それは、関節や靭帯、軟部組織の誤った使い方や、その反復・継続による使い過ぎ（オーバーユース）が「外傷性」とは判断されなくなることだ。つまり、従来まで「亜急性」として療養費の支給対象となっていたこれらが全面否定され、認められなくなる。その弊害は既に現実のものとなっていっている。平成30年８月９日付の事務連絡（Ｑ＆Ａ）の「問15」で、柔整療養費の支給対象から「亜急性」の文言が削除となっても「療養費の支給対象の範囲の変更はない」との記述が存在していてもだ。健保組合などの保険者からすれば、「後になって、支給対象の範囲は従来と変わらない」といった事務連絡を出されても、通知に書かれていないのだからと突っぱねるだろう。よって、この「外傷性の定義」では、オーバーユース等は支給対象外とするのが「保険者判断」なのである。
　これらの保険者に対しては、施術者団体として組織を挙げて闘うほかない。会員を守るための当然の仕事であろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』262　医科等の「運動器疾患」参入で柔整分野への侵食が進む中、対応策は自費だ！

2018.12.25

　近年、介護が必要になった原因として、３割以上が「運動器の機能低下」に起因している実態にあることが分かった。厚労省の「平成28年国民生活基礎調査」によれば、「介護が必要になった主な原因」のうち、13.3％が「高齢による衰弱」、12.1％が「骨折・転倒」、10.2％が「関節疾患」だったという。なんと35.6％が、筋肉・関節・骨といった運動器の機能低下に関するものが占めているのだ。しかも、認知症（18.0％）や脳血管疾患（16.6％）よりもはるかに多い。今さら言うまでもないが、この分野は柔整師が得意としてきた。
　「高齢による衰弱」は、老化現象によって身体の機能や能力が低下し、結果として何らかの障害を誘発する危険性をはらんでいる。運動器の機能低下に強く関係するのが筋肉量の減少で、これを抑制することがポイントとなる。ここに狙いをつけ、市場展開されているのが高齢者の筋肉トレーニングというものだ。筋肉・骨・関節・椎間板等の運動器の加齢による退行性の障害が生じ、立ったり、座ったり、歩いたりといった日常的な基本動作に関する機能低下が「要介護に至る入口」である。筋肉量をこれ以上減少させない対応が重要であるから、筋肉細胞への適度な刺激を与える。そのためには軽めのトレーニングで筋肉を鍛えるということになる。また、トレーニングにより筋肉量を増加させ太くすることができれば、転倒防止や転倒に伴って発生する骨折も防止できる。寝たきり予防の最たる対応策であるといえる。
　ここまで説明すれば「整骨院の分野」であるとはっきり言えるだろう。事実、柔整業界ではロコモティブシンドローム（ロコモ）をいかに業務へ取り入れるのか、議論してきたではないか。また、高齢化が加速する日本において、高齢者の筋トレによる運動器疾患に陥らないための対応は不可欠となる。高齢者の運動器疾患の特徴としては、腰・膝・肩と部位が連鎖的に複合して悪化していくことから、柔整師はあくまで運動器全体を俯瞰して診ていくことになる。それが、たとえ「療養費支給対象外」であってもだ。ただ、変形性膝関節症の悪化や大腿骨骨頭壊死などによる人工関節の適応といった重篤な患者との見極めや、整形外科との連携が取れるかを考えると、対応は容易ではないだろう。柔整師が本来、得意とする運動器疾患で、「何もやらない」「何もできない」ということがないよう手を打つ必要があろう。
　患者は運動器の不調について、「腰痛」や「肩こり」という自覚症状で具体的に訴える場合もある。明確な負傷原因もなければ急性期のものでもないことから療養費の対象外で、だからこそ「自費メニュー」として取り込むのである。他方、整体院では既に取り入れられており、施術も理学療法士が担当しているという。手技・物療・筋トレのセットメニューによる自費施術が今後加速する中、無資格者や理学療法士に負けてはいられないではないか。このような現状からも、柔整師が腰痛・肩こりを自費メニューで堂々と手掛けていかねばならない論拠は見いだせる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』261　なぜ保険者は医療費の高い整形外科に患者を誘導するのか？

2018.12.10

　保険者による患者への照会文書に目を通すと、「なぜ医療機関を受診しないのですか？」「定期的に病院に行かれてはいかがでしょうか？」「3カ月おきに医療機関を受診してください」といった文言が必ずといっていいほど見受けられる。療養費ではなく、「療養の給付」へ導く、いわゆる「医科への誘導」だ。療養費支給申請書と診療報酬明細書を比較した場合、明らかに診療報酬の請求額の方が高額であるにもかかわらず、保険者はとにかく医科へ患者を誘導したがる。
　過去に健保組合に直接尋ねたことがあるが、返ってくる答えはどこもおおむね同じで、▽療養費支給の決定権限は保険者判断に委ねられている、▽療養費は「療養の給付」の補完的役割で、現物給付と現金給付の選択の自由は与えられていない、といった回答で常に現物給付である医療機関の診療が優先するという考えだ。そして、柔整や鍼灸の施術に対し、保険者機能を発揮せず、ただいたずらに長期施術を認めて支払い続ければ、患者が重篤な状態に陥り、結果的に医療費負担が高額になるとも話す。すなわち、診療費と療養費を単純比較するのではなく、かかった医療費のトータルという観点で考えているというのだ。
　しかし、本音は違うところにありそうで、柔整の場合では、「捻挫・打撲・挫傷以外の可能性の高い痛みの症状に対症療法としての施術が行われていて、医師による早期診療の契機を奪い、健康被害も生じさせていることを防ぐため」とか、「外傷性のものではない保険適用外の請求が多いから」とか、「国も認知した部位転がしに支払いたくないから」といった理由があるといえる。また鍼灸の場合には、「施術を行う部位と、症状が現れている身体の局所が必ずしも一致しないことから、そもそもよく分からないし、信用できない」というものであろう。つまり、「柔整師や鍼灸師は信用できない」という認識を前提に、被保険者の健康被害を減らすことが保険者としての最重要な役割であるとの認識を持っているのだ。柔整や鍼灸の施術は必ずしも長期施術に陥るというものではないが、私がこれまで経験してきた保険者との厳しい交渉において、前述したような保険者の認識をひしひしと感じてきた。
　今後、柔整療養費においては、「毎回署名」や「1部位目からの負傷原因記載」の議論が再燃することになる。施術者と保険者と患者との三者の信頼関係があってはじめて受領委任の取り扱いができるのである。保険者が施術者を信頼できないというのであれば、継続して療養費縮小策が実施されることは明らかだ。今後も施術者の請求が抑制され続ければ、柔整師・鍼灸師は療養費から撤退せざるを得ないことになる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。