医療は国民のためにの記事一覧

『医療は国民のために』412　医療ＤＸの推進によって療養費の「公費負担医療」はどうなる？

2025.11.01

　国が推進する医療ＤＸに伴って、マイナンバーカードの活用が健康保険に広がる中で、レセプト請求本体とは別に、医療費を助成する「公費負担医療」がどうなっていくのかは気になるところだ。
　まず公費負担医療とは、「精神通院医療・更生医療」「小児慢性特定疾病医療費」「難病法に基づく特定医療費」などを指す。国は現在、診療報酬の審査支払業務と医療ＤＸ業務の両方を担う法人として、社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）を改組し、今後は「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」（以下、審査支払機構）という組織に改めようとしており、この方針・流れの下、公費負担医療の運用もオンライン資格確認（マイナ保険証による資格確認）を用いて実施していく体制を整備している。
　既にデジタル庁において、 (さらに…)

『医療は国民のために』411　鍼灸療養費の「薬剤処方による併給・併用」は もう少し現場を踏まえて判断すべきだ

2025.10.01

　鍼灸療養費は、療養の給付として、何らかの医師による診療があれば、「医科との併給・併用」に当たるため、療養費の支給が認められないのはご存じのことと思う。
　厚労省通知によって単に診察や検査、同意書交付料は除外されているのだが、投薬は当然のことながら診療行為であり、痛み止めなど薬効の種類は問わず、また内服薬だろうが外用薬だろうが、すべからく医科との併給・併用となる。
　しかし、それら処方された薬剤を患者が実際に使用していないケースもあるだろう。その場合も (さらに…)

『医療は国民のために』410　AIを用いた療養費審査に思いを巡らせてみた

2025.09.01

　世の中、既にAI（人工知能）によるサービスが多方面で普及している。例えば、テキスト生成ツールで有名な「ChatGPT」で、「柔整施術で健康保険における負傷原因を作成して！」などと入力すれば、▽階段を駆け上がった際にバランスを崩し階段からの転倒により左手首を負傷した、▽スポーツ活動中の負傷でサッカーの試合中に相手選手と接触し腰部に痛みを感じた、▽家庭菜園作業中にバランスを崩し足を捻った、▽自宅にて子どもを抱き上げた際に無理な姿勢で腰を捻り受傷……などと負傷原因の例文が大量に出てくる。
　保険者からしたら、「これらの文章」はよく見慣れたものとして映るかもしれない。その結果 (さらに…)

『医療は国民のために』409　支払基金のレセプト審査で不祥事が発覚！ 柔整のオン請議論に影響があるか？

2025.08.01

　今年に入って発覚した、社会保険診療報酬支払基金による「レセプト審査業務の不適切行為」の問題をご存じだろうか？
　簡単に説明すると、支払基金の職員が、本来目視で確認しないといけないレセプトを、自作のツールを用いてずさんな審査を行っていたというものだ。その「自動遷移ツール」と称されるツールは、レセプト審査画面上の「確認済」ボタンを押下せずとも一定の時間が過ぎれば、次のレセプト画面に遷移する仕様だという。
　医科・薬科等の診療報酬ではオンライン請求（オン請）が導入されて久しいが、そもそも紙でレセプト請求が行われていた頃 (さらに…)

『医療は国民のために』408　オン請の「団体宛て一括支払い」は早急な結論を求めたい

2025.07.01

　柔整のオンライン請求（オン請）の導入時期については、昨年度末に厚労省より出された「中間とりまとめ」で「当初の令和８年度稼働目標のスケジュールは見直すこと」と先送りが決まり、はたしていつから導入されるかが分からない状況にある。
　そんな中で、復委任団体の立場として、オン請導入に際して最も重要と考えるのは、療養費の最終的な支払い先となる「振込口座」について、復委任団体への一括支払いが認められるか否かだ。
　話を中間とりまとめに戻せば、この中で、「復委任団体は、療養費の代理請求のみ実施することとし、審査支払機関等からの支払は施術所に対して行うこと」との記載が見られる。その一方で、「今後、復委任団体が関与することのメリット・デメリットを勘案し、適切な仕組みについて検討することが適当である」との旨の記載が続く。つまり (さらに…)

『医療は国民のために』407　あはきオン請は課題山積みで導入拒否の選択肢もアリ!?

2025.06.01

　３月下旬に開催された「あはき療養費検討専門委員会」では、既に先行して進めている柔整のオンライン請求（オン請）議論の進捗が報告され、初めてあはき療養費の会議の場にオン請の話題が上った。（参考記事：あはき療養費のオン請、国の会議で「初めて議題に」）
　あはきと柔整それぞれの療養費は、受領委任の取扱い上で特段の相違がないことから、柔整での検討内容を踏まえながら、あはき療養費も導入に向けて議論を進めていくことと思われる。
　とはいえ、私が気になるのは、あはき療養費に特化した仕組みに関する対応をどうするかだ。特に、「同意書の添付」がそれに当たる。あはき療養費の「医師の同意」は傷病名、発病年月日、診察日、症状、施術部位などの必須項目が多岐にわたり、請求提出時の添付も求められる。過去には口頭同意を認め、再同意に係る申請には同意書の添付を省略していたが、適正化の下でこれを認めず、再同意申請に関しても同意書の交付が義務化されている。つまり (さらに…)

『医療は国民のために』406　柔整オン請の「キーマン」である支払基金が 「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」へ改称される

2025.05.01

　３月末に「中間とりまとめ」が公表された柔整療養費のオンライン請求（オン請）において、重要な役割を担うことが予想される社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）が改称されるようだ。
　柔整のオン請では、「導入後の審査支払事務の任に当たらせる」といった論点で検討が進められている支払基金だが、今回の改称の理由については、診療報酬の審査支払業務だけでなく、国が推進する「医療ＤＸ」の業務を積極的に担当する母体組織へと抜本的に改組するからだという。
　そのため、私なんかは「医療ＤＸ推進機構」というような名前に変えるのではないかと思っていたが、「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」と名乗ることで決まったようだ。
　さて、ここで具体的な支払基金の抜本改組の方向性を見てみると、 (さらに…)

『医療は国民のために』405　柔整のオン請に関する「中間とりまとめ」を読んで

2025.04.01

　柔整療養費のオンライン請求（オン請）導入に向け、半年ほど前から非公開で進められていた作業部会であるワーキング・グループにおいて現在までの検討状況を整理した「中間とりまとめ」が公表された。（参考記事：「柔整のオン請、厚労省が「中間とりまとめ」を公表」）
　これを読んで改めて感じたのは、既に医科本体で実施されているオン請のシステムを（できる限り）そのまま使いたいという厚労省の考えだ。まず、「審査支払機関」について、医科本体と同様に、支払基金と国保連の２つを指定している。さらに、過誤調整を認め、患者の署名も不要としようとしている点などは、医科のオン請を若干簡略化してスタートさせたいとの意向が推察できる。あとはＡＩ（人工知能）による事前審査や、現行の柔整療養費審査会の位置付けをどうするかなどが整理さえできれば、オン請システム自体は医科のものを使っていこうということなのだろう。
　とはいえ、着目すべき点は、施術者団体の復委任についてだ。 (さらに…)

『医療は国民のために』404　オン請での「医療助成費の公費負担」はどうなるの？

2025.03.01

　現在、柔整療養費におけるオンライン請求（オン請）に向けた議論が重ねられているようだが、請求業務に付随する「医療助成費」について気になったので、少し考えてみたいと思う。
　ここでいう医療助成費とは、乳幼児や原爆等の患者に対する公費負担のことで、支給制度が構築されてからもうずいぶん経つ。各自治体（市区町村）の財源の範囲内において、一部負担金の全額または一部を公費で負担している状況だが、既に医科・歯科・調剤の診療報酬明細書（レセプト）ではオン請の運用の中で事務処理が適正になされている。特に医科等では、紙での申請の頃からレセプトが「１枚」だったこともあり、これを単純にオン請システムに載せても何ら支障はないのであった。
　一方、「受領委任」である柔整療養費はというと、 (さらに…)

『医療は国民のために』403　オン請の審査支払事務を担う「社会保険診療報酬支払基金」が改組される

2025.02.01

　国が「医療ＤＸ」の推進に本格的に動き出しているようだ。昨年の11月７日に開かれた『第１８５回社会保障審議会医療保険部会』で、公的な機関としてレセプト審査・支払い業務を行う「社会保険診療報酬支払基金」（以下、支払基金）の改組について議論された。
　支払基金は、現在話し合いを重ねている柔整療養費のオンライン請求（オン請）に関する議論において、「導入後の審査支払事務の任に当たらせる」といった論点で重要な検討項目となっている。その支払基金が今後抜本的に組織を改めるというのである。
　前述の保険部会で提出された厚労省作成の資料によると、現行の支払基金の業務に新たに医療ＤＸに関連する業務を追加すると記されている。具体的には、 (さらに…)

『医療は国民のために』402　スポーツに起因する外傷・障害は「認められない」と判断される傾向拡大

2025.01.01

　柔整療養費の負傷原因として「スポーツや運動に起因する外傷・障害」は、従来まで特段の問題もなく支給されてきたところであった。しかし、いつ頃からかスポーツで痛めた負傷の療養費を申請しても、不支給となる例が頻繁に起こるようになった。
　当方・全柔協に所属する柔整師の先生方でも、最近立て続けに申請が不支給処分とされた。具体的には、①野球の練習中に上腕を負傷、②ダンスの練習による腰の痛み、③バレーボールの練習中に膝に負担がかかりジャンパー膝になった、といった申請内容だった。これら不支給処分に対し、社会保険審査官へ審査請求を行い、また、このうち被保険者（患者）の協力が得られたものについては、さらに社会保険審査会に再審査請求まで行ったが、全ての事例で保険者の不支給決定が容認され、結果として、審査請求決定及び再審査請求裁決にて不支給処分を取り消すことができなかった。
　理由は明確で (さらに…)

『医療は国民のために』401　オンライン請求は過誤調整等の問題を前に法改正をしないまま運用可能か？

2024.12.01

　今秋より議論が再開された柔整療養費のオンライン請求について、仮に法改正を行わずに導入されるとしたら、いくつか法令と通知の間で齟齬が生じる問題が発生するだろう。国側も既に把握しているようで、「過誤調整としての相殺処理」や「保険者の有する支給決定権を審査支払機関へ権限移譲」をはじめ、「署名・代理署名の取扱い」などを議題に取り上げる予定としているようだ。
　療養費は法令上の帰属主体が被保険者（国保は世帯主）であるから、これを「施術者の債権」とするためには、療養の給付と同様の扱いとする法改正を要する。また、保険者の裁量に委ねられている現在の支給決定権についても、社会保険診療報酬支払基金・国保連を審査支払機関に権限移譲する問題も同じだ。つまり、既に走り出している医科・歯科・調剤でのオンライン請求システムに (さらに…)

『医療は国民のために』400　「訪問施術料」の問題点はＱ＆Ａ発出等で解決を重ねていくしかない

2024.11.01

　あはき療養費の令和６年料金改定に伴って、10月より新たに訪問施術料の創設と、往療料の見直しがされている。
　随分前から問題視されていた「施術料をはるかに上回る往療料」が、あはき療養費検討専門委員会の議論の俎上に載せられ、「定期的ないし計画的な往療」という従来までの基本的な考えも排除されようとする動きが一部でみられた中、結果としてはこれを温存する形で訪問施術料が実施となったことは評価していいと考える。
　少し細かな説明となるが、今回導入された訪問施術料は、前出の「定期的ないし計画的な往療」によって施術を行う場合を「訪問」として新たに位置づけ、「訪問」に係る料金と施術料を包括して「訪問施術料」として算定を可能とした。また、突発的な事由によって患家に伺う場合も想定されたことから、「往療料と施術料」で算定する区分も残して整理された。
　これまでに見ない変化の大きな改定内容なだけに、厚労省保険局医療課も令和６年９月11日付の事務連絡（Ｑ＆Ａ）を皮切りに、通知発出をたびたび行っており、取り扱いを明確化しようとしている。しかし、 (さらに…)

『医療は国民のために』399　「施術所経営の実態把握は必要か」を考える

2024.10.01

　直近の令和６年療養費の料金改定では、電気料金や光熱水費等の物価高騰に着目した議論がなされた。従来の料金改定は、施術部位の単価（料金）を中心に話し合いが行われ、各算定メニューの近年の上昇率などを踏まえて決定してきたところだ。
　その際、根拠と示される基礎資料として、厚労省保険局医療課による「療養費の頻度調査」があるが、これは毎年10月の１カ月間に支給決定を行った療養費支給申請書を調査（保険者別・給付種類別に一定の割合で無作為に抽出したもの）し、データ処理している。
　しかし、これは療養費支給の申請内容のみに限った数値であり、物価高にも話題が及んだ令和６年料金改定の議論では、施術所における経営実態を把握する材料につながらず、あまり役に立たなかった。
　一方、医科の分野では、 (さらに…)

『医療は国民のために』398　政府のデジタル行財政改革会議が掲げる方針と 業界の対応について

2024.09.20

　療養費の電子申請に関する議論に当たって、光ディスクやQRコード、バーコード、そしてUSBメモリーの使用を含めた広い範囲が想定されたが、厚労省が仕切る療養費検討専門委員会の話し合いを経て、上記に挙げた全てが除外され、最終的に「電子申請がオンライン請求へ」と決まったところである。
　にもかかわらず、業界の一部では未だに「電子申請化」などと誤解をしている者も少なくない。電子申請という言葉に固執するのは構わないが、これは療養費支給申請のシステムのことではなく、あくまで電子処方箋やリフィル処方を推進する立場からの指摘であれば私も聞く耳を貸そう。柔整・あはき業界は医科本体等の動向にそもそも関心が無いように見受けられるが、療養費といえどもあくまで保険給付なのだから、今後の医療DXの推進も含め、医科本体等の動向を注視すべきであることを忘れないでほしい。 (さらに…)

『医療は国民のために』397　AIで「整骨院での寝違え治療は保険適用」と明言！

2024.08.25

　柔整療養費で申請した頸部捻挫、頸椎捻挫、肩関節捻挫の負傷名について、健保組合など一部の保険者が、整形外科学会のホームページ上の記載を根拠に、「寝違えは保険対象外である」とのロジックで不支給処分にしている実態にある。たしかに、日本整形外科学会のホームページに、寝違えは「外傷（けが）ではなく、軽い病気です」と明記されている。特に、「亜急性」が削除された平成30年５月24日付の厚労省通知を契機に、患者照会で「寝違えた」という回答を得れば、これをもって「寝違えは外傷性ではない」と認めないとするケースが多発しているように感じる。 (さらに…)

『医療は国民のために』396　オンライン請求導入に向けた業界・団体の意気込みに期待したい

2024.08.09

　将来的に導入が予定されている療養費のオンライン請求については、その「過渡期」における請求代行業者の位置付けが問題となっているのは周知のことと思う。例えば、療養費請求代行業者をどのレベルまで認めていくのかという点だ。中小企業組合法に規定される事業協同組合が良いのならば、日整の各都道府県社団も協同組合での事業であるから、何ら問題はないということになろうか。
　一方で、一般社団法人や会社組織などの場合はどうなのか。定款・約款の有無や行政への報告義務、行政の立ち入り検査といった観点も含めた議論を今後していくことが求められる。
　行政側としては、できれば医科と同様な仕組みを構築したいだろう。なぜなら、医科本体の診療報酬明細書のオンライン請求方策に則り、これに準じた仕組みを展開すればいいだけだからだ。 (さらに…)

『医療は国民のために』395　オンライン請求では団体口座に一括で振り込むことの正当性が問われる

2024.07.25

　柔整療養費でオンライン請求の導入とともに、「施術管理者に療養費を確実に支払われるための仕組みづくり」の議論が行われていることは周知のことと思う。その中でも、オンライン請求が実施された際に、現行と同様に団体の口座への一括振込が審査支払機関から行われるか、そうではなく施術管理者の口座に限局されるかの問題は、今後、業界の将来を考える意味でも重要な事柄だ。
　例えば、税金の還付で考えれば、税理士が代理で申告業務を行っても還付金の受け取りは必ず依頼者である納税者本人宛てとなる。よって、将来的に柔整療養費が施術管理者に確実に支払われるための仕組みの具体的実践として、施術者団体の口座への振り込みなどは認めないとするオンライン請求仕様となったならば、施術者団体としてこれに不服を申し立てるのはなかなか困難なことであるといえなくはないか。
　もちろん、これは各都道府県の社団が設置する、療養費に関して全般的業務を行う協同組合でも認められないことを意味する。 (さらに…)

『医療は国民のために』394　柔整療養費の令和６年改定では「保険者単位の償還払い変更」が見送られたが……

2024.07.10

　柔整療養費の令和６年料金改定の内容が確定し、６月より実施（明細書交付義務化等の一部は10月開始含む）されているが、私が近年の議論の中で最も重要視している「保険者単位での償還払いへの変更」は今回改定で見送られた。
　もっと詳しく説明すると、前回の令和４年改定時にも見送られており、仮に「保険者単位での償還払い」が実施されようものなら、柔整療養費の市場が大幅に縮小されることが明らかであることから、療養費検討専門委員会の場で食い止めた業界側の委員を評価したいと思う。しかしながら、この議題は「引き続き検討する」ことになっており、保険者側、特に健保連がどうしても実現させたい姿勢を強く見せていることから、終わった話では無い。 (さらに…)

『医療は国民のために』393　療養費の支給決定は「保険者の勝手」とはならない

2024.06.25

　健康保険法第87条に規定される療養費は、保険証の提示が困難であった場合や診療を受けた医療機関が「非保険医」、すなわち保険を取り扱わない医療機関（既にそのような所はほとんどないだろうが……）の場合に、取り急ぎ自費で支払いをしておいて、後日、患者自らが加入する保険者に申請する、というのが原則であることは、これまで何度も述べてきた。
　つまり、原則は償還払いであり、加入者である患者がせっかく保険料を支払っているのに、何らも補填されないのはいかがなものかという考えの下に設けられた条文といえる。
　これを法令的な表現にすれば、「保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる」であり、ある意味、支払うか支払わないかは保険者の勝手である、との解釈も可能かもしれない。 (さらに…)