医療は国民のためにの記事一覧

『医療は国民のために』405　柔整のオン請に関する「中間とりまとめ案」を読んで

2025.04.01

　柔整療養費のオンライン請求（オン請）導入に向け、半年ほど前から非公開で進められていた作業部会であるワーキング・グループにおいて現在までの検討状況を整理した「中間とりまとめ案」が公表された。（参考記事：「柔整のオン請、厚労省が「中間とりまとめ案」を公表」）
　これを読んで改めて感じたのは、既に医科本体で実施されているオン請のシステムを（できる限り）そのまま使いたいという厚労省の考えだ。まず、「審査支払機関」について、医科本体と同様に、支払基金と国保連の２つを指定している。さらに、過誤調整を認め、患者の署名も不要としようとしている点などは、医科のオン請を若干簡略化してスタートさせたいとの意向が推察できる。あとはＡＩ（人工知能）による事前審査や、現行の柔整療養費審査会の位置付けをどうするかなどが整理さえできれば、オン請システム自体は医科のものを使っていこうということなのだろう。
　とはいえ、着目すべき点は、施術者団体の復委任についてだ。 (さらに…)

『医療は国民のために』404　オン請での「医療助成費の公費負担」はどうなるの？

2025.03.01

　現在、柔整療養費におけるオンライン請求（オン請）に向けた議論が重ねられているようだが、請求業務に付随する「医療助成費」について気になったので、少し考えてみたいと思う。
　ここでいう医療助成費とは、乳幼児や原爆等の患者に対する公費負担のことで、支給制度が構築されてからもうずいぶん経つ。各自治体（市区町村）の財源の範囲内において、一部負担金の全額または一部を公費で負担している状況だが、既に医科・歯科・調剤の診療報酬明細書（レセプト）ではオン請の運用の中で事務処理が適正になされている。特に医科等では、紙での申請の頃からレセプトが「１枚」だったこともあり、これを単純にオン請システムに載せても何ら支障はないのであった。
　一方、「受領委任」である柔整療養費はというと、 (さらに…)

『医療は国民のために』403　オン請の審査支払事務を担う「社会保険診療報酬支払基金」が改組される

2025.02.01

　国が「医療ＤＸ」の推進に本格的に動き出しているようだ。昨年の11月７日に開かれた『第１８５回社会保障審議会医療保険部会』で、公的な機関としてレセプト審査・支払い業務を行う「社会保険診療報酬支払基金」（以下、支払基金）の改組について議論された。
　支払基金は、現在話し合いを重ねている柔整療養費のオンライン請求（オン請）に関する議論において、「導入後の審査支払事務の任に当たらせる」といった論点で重要な検討項目となっている。その支払基金が今後抜本的に組織を改めるというのである。
　前述の保険部会で提出された厚労省作成の資料によると、現行の支払基金の業務に新たに医療ＤＸに関連する業務を追加すると記されている。具体的には、 (さらに…)

『医療は国民のために』402　スポーツに起因する外傷・障害は「認められない」と判断される傾向拡大

2025.01.01

　柔整療養費の負傷原因として「スポーツや運動に起因する外傷・障害」は、従来まで特段の問題もなく支給されてきたところであった。しかし、いつ頃からかスポーツで痛めた負傷の療養費を申請しても、不支給となる例が頻繁に起こるようになった。
　当方・全柔協に所属する柔整師の先生方でも、最近立て続けに申請が不支給処分とされた。具体的には、①野球の練習中に上腕を負傷、②ダンスの練習による腰の痛み、③バレーボールの練習中に膝に負担がかかりジャンパー膝になった、といった申請内容だった。これら不支給処分に対し、社会保険審査官へ審査請求を行い、また、このうち被保険者（患者）の協力が得られたものについては、さらに社会保険審査会に再審査請求まで行ったが、全ての事例で保険者の不支給決定が容認され、結果として、審査請求決定及び再審査請求裁決にて不支給処分を取り消すことができなかった。
　理由は明確で (さらに…)

『医療は国民のために』401　オンライン請求は過誤調整等の問題を前に法改正をしないまま運用可能か？

2024.12.01

　今秋より議論が再開された柔整療養費のオンライン請求について、仮に法改正を行わずに導入されるとしたら、いくつか法令と通知の間で齟齬が生じる問題が発生するだろう。国側も既に把握しているようで、「過誤調整としての相殺処理」や「保険者の有する支給決定権を審査支払機関へ権限移譲」をはじめ、「署名・代理署名の取扱い」などを議題に取り上げる予定としているようだ。
　療養費は法令上の帰属主体が被保険者（国保は世帯主）であるから、これを「施術者の債権」とするためには、療養の給付と同様の扱いとする法改正を要する。また、保険者の裁量に委ねられている現在の支給決定権についても、社会保険診療報酬支払基金・国保連を審査支払機関に権限移譲する問題も同じだ。つまり、既に走り出している医科・歯科・調剤でのオンライン請求システムに (さらに…)

『医療は国民のために』400　「訪問施術料」の問題点はＱ＆Ａ発出等で解決を重ねていくしかない

2024.11.01

　あはき療養費の令和６年料金改定に伴って、10月より新たに訪問施術料の創設と、往療料の見直しがされている。
　随分前から問題視されていた「施術料をはるかに上回る往療料」が、あはき療養費検討専門委員会の議論の俎上に載せられ、「定期的ないし計画的な往療」という従来までの基本的な考えも排除されようとする動きが一部でみられた中、結果としてはこれを温存する形で訪問施術料が実施となったことは評価していいと考える。
　少し細かな説明となるが、今回導入された訪問施術料は、前出の「定期的ないし計画的な往療」によって施術を行う場合を「訪問」として新たに位置づけ、「訪問」に係る料金と施術料を包括して「訪問施術料」として算定を可能とした。また、突発的な事由によって患家に伺う場合も想定されたことから、「往療料と施術料」で算定する区分も残して整理された。
　これまでに見ない変化の大きな改定内容なだけに、厚労省保険局医療課も令和６年９月11日付の事務連絡（Ｑ＆Ａ）を皮切りに、通知発出をたびたび行っており、取り扱いを明確化しようとしている。しかし、 (さらに…)

『医療は国民のために』399　「施術所経営の実態把握は必要か」を考える

2024.10.01

　直近の令和６年療養費の料金改定では、電気料金や光熱水費等の物価高騰に着目した議論がなされた。従来の料金改定は、施術部位の単価（料金）を中心に話し合いが行われ、各算定メニューの近年の上昇率などを踏まえて決定してきたところだ。
　その際、根拠と示される基礎資料として、厚労省保険局医療課による「療養費の頻度調査」があるが、これは毎年10月の１カ月間に支給決定を行った療養費支給申請書を調査（保険者別・給付種類別に一定の割合で無作為に抽出したもの）し、データ処理している。
　しかし、これは療養費支給の申請内容のみに限った数値であり、物価高にも話題が及んだ令和６年料金改定の議論では、施術所における経営実態を把握する材料につながらず、あまり役に立たなかった。
　一方、医科の分野では、 (さらに…)

『医療は国民のために』398　政府のデジタル行財政改革会議が掲げる方針と 業界の対応について

2024.09.20

　療養費の電子申請に関する議論に当たって、光ディスクやQRコード、バーコード、そしてUSBメモリーの使用を含めた広い範囲が想定されたが、厚労省が仕切る療養費検討専門委員会の話し合いを経て、上記に挙げた全てが除外され、最終的に「電子申請がオンライン請求へ」と決まったところである。
　にもかかわらず、業界の一部では未だに「電子申請化」などと誤解をしている者も少なくない。電子申請という言葉に固執するのは構わないが、これは療養費支給申請のシステムのことではなく、あくまで電子処方箋やリフィル処方を推進する立場からの指摘であれば私も聞く耳を貸そう。柔整・あはき業界は医科本体等の動向にそもそも関心が無いように見受けられるが、療養費といえどもあくまで保険給付なのだから、今後の医療DXの推進も含め、医科本体等の動向を注視すべきであることを忘れないでほしい。 (さらに…)

『医療は国民のために』397　AIで「整骨院での寝違え治療は保険適用」と明言！

2024.08.25

　柔整療養費で申請した頸部捻挫、頸椎捻挫、肩関節捻挫の負傷名について、健保組合など一部の保険者が、整形外科学会のホームページ上の記載を根拠に、「寝違えは保険対象外である」とのロジックで不支給処分にしている実態にある。たしかに、日本整形外科学会のホームページに、寝違えは「外傷（けが）ではなく、軽い病気です」と明記されている。特に、「亜急性」が削除された平成30年５月24日付の厚労省通知を契機に、患者照会で「寝違えた」という回答を得れば、これをもって「寝違えは外傷性ではない」と認めないとするケースが多発しているように感じる。 (さらに…)

『医療は国民のために』396　オンライン請求導入に向けた業界・団体の意気込みに期待したい

2024.08.09

　将来的に導入が予定されている療養費のオンライン請求については、その「過渡期」における請求代行業者の位置付けが問題となっているのは周知のことと思う。例えば、療養費請求代行業者をどのレベルまで認めていくのかという点だ。中小企業組合法に規定される事業協同組合が良いのならば、日整の各都道府県社団も協同組合での事業であるから、何ら問題はないということになろうか。
　一方で、一般社団法人や会社組織などの場合はどうなのか。定款・約款の有無や行政への報告義務、行政の立ち入り検査といった観点も含めた議論を今後していくことが求められる。
　行政側としては、できれば医科と同様な仕組みを構築したいだろう。なぜなら、医科本体の診療報酬明細書のオンライン請求方策に則り、これに準じた仕組みを展開すればいいだけだからだ。 (さらに…)

『医療は国民のために』395　オンライン請求では団体口座に一括で振り込むことの正当性が問われる

2024.07.25

　柔整療養費でオンライン請求の導入とともに、「施術管理者に療養費を確実に支払われるための仕組みづくり」の議論が行われていることは周知のことと思う。その中でも、オンライン請求が実施された際に、現行と同様に団体の口座への一括振込が審査支払機関から行われるか、そうではなく施術管理者の口座に限局されるかの問題は、今後、業界の将来を考える意味でも重要な事柄だ。
　例えば、税金の還付で考えれば、税理士が代理で申告業務を行っても還付金の受け取りは必ず依頼者である納税者本人宛てとなる。よって、将来的に柔整療養費が施術管理者に確実に支払われるための仕組みの具体的実践として、施術者団体の口座への振り込みなどは認めないとするオンライン請求仕様となったならば、施術者団体としてこれに不服を申し立てるのはなかなか困難なことであるといえなくはないか。
　もちろん、これは各都道府県の社団が設置する、療養費に関して全般的業務を行う協同組合でも認められないことを意味する。 (さらに…)

『医療は国民のために』394　柔整療養費の令和６年改定では「保険者単位の償還払い変更」が見送られたが……

2024.07.10

　柔整療養費の令和６年料金改定の内容が確定し、６月より実施（明細書交付義務化等の一部は10月開始含む）されているが、私が近年の議論の中で最も重要視している「保険者単位での償還払いへの変更」は今回改定で見送られた。
　もっと詳しく説明すると、前回の令和４年改定時にも見送られており、仮に「保険者単位での償還払い」が実施されようものなら、柔整療養費の市場が大幅に縮小されることが明らかであることから、療養費検討専門委員会の場で食い止めた業界側の委員を評価したいと思う。しかしながら、この議題は「引き続き検討する」ことになっており、保険者側、特に健保連がどうしても実現させたい姿勢を強く見せていることから、終わった話では無い。 (さらに…)

『医療は国民のために』393　療養費の支給決定は「保険者の勝手」とはならない

2024.06.25

　健康保険法第87条に規定される療養費は、保険証の提示が困難であった場合や診療を受けた医療機関が「非保険医」、すなわち保険を取り扱わない医療機関（既にそのような所はほとんどないだろうが……）の場合に、取り急ぎ自費で支払いをしておいて、後日、患者自らが加入する保険者に申請する、というのが原則であることは、これまで何度も述べてきた。
　つまり、原則は償還払いであり、加入者である患者がせっかく保険料を支払っているのに、何らも補填されないのはいかがなものかという考えの下に設けられた条文といえる。
　これを法令的な表現にすれば、「保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる」であり、ある意味、支払うか支払わないかは保険者の勝手である、との解釈も可能かもしれない。 (さらに…)

『医療は国民のために』392　柔整療養費に「選定療法」という考え方が出現？

2024.06.10

　「選定療養」という言葉をご存知だろうか？　一口で言ってしまえば、患者が健康保険の取扱い以外で追加費用を負担することだ。医科等では既に「保険外併用療養費」として制度化され、保険適用外の治療を保険適用と併せて受けることができる医療サービスの一種だ。
　この選定療養は、混合診療と性質が大きく異なり、例えば「差額ベッド代」や「歯科治療（金属材料）」などがあるが、ここではその説明は省略し、その考え方が柔整療養費にも伝播してきたことについて考えたい。というのも、このたびの令和６年料金改定において、見直しが図られた「長期頻回の算定における逓減の強化」でこの選定療養の考えが盛り込まれたと推察しているからだ。
　今回の改定で、初検月から５カ月超の施術（後療料、温罨法料、冷罨法料、電療料。骨折除く）については所定料金の100分の75で算定すると新たに逓減率が強化された。これに加え、月10回以上の施術を併せて継続していれば、所定料金の半分である100分の50の算定とすることも決まった。 (さらに…)

『医療は国民のために』391　寝違えは療養費の対象？　今さらながら問いただしたい

2024.05.24

　寝違えとは、眠っていて目が覚めた時に、首周辺または肩にかけて痛みが出る症状をいい、首を動かすと痛みが出るし、痛みで首を動かせない場合もある。柔整師は、過去から頸椎捻挫（頸部捻挫）や肩関節捻挫の負傷として療養費支給申請書を提出し、当然、業務範囲として捉えてきたところだ。
　一方、整形外科側はどのように考えているのか。日本整形外科学会のホームページによれば、「何が起こって痛みが出ているかについては、いろいろな意見がありますが検査や画像でとらえられるような変化がないのが一般的なので、正確な原因であるという証拠はありません。 (さらに…)

『医療は国民のために』390　実のある療養費オンライン請求にするためにも社会保険診療報酬支払基金へ期待する

2024.05.10

　政府が推し進める医療ＤＸの一つとして、マイナンバーカードと健康保険証を一体化したマイナ保険証は、工程表通りに進捗していくものと思われる。2024年度の社会保険診療報酬支払基金の事業計画を見ると、これとリンクするかのように、基本方針として「マイナ保険証の利用環境の整備と医療DXの取組の抜本的強化」が明記されている。
　今後、医科の分野で電子処方箋管理・電子カルテ情報など、支払基金を挙げて医療DXの推進役を担っていくという強い姿勢が見てとれて、頼もしい限りだ。
　支払基金は、今般開始された柔整・あはき療養費に係るオンライン資格確認（オン資）のシステム対応も手掛けている。これは、支払基金の予算に柔整・あはきのオン資に係る運用経費が計上されていることから分かる。そして、療養費のオンライン請求の方策作りも中心となって務めるであろう。 (さらに…)

『医療は国民のために』388　令和６年の療養費料金改定についての予測

2024.04.10

　６月実施が予定されている柔整・あはき療養費の令和６年改定について、既に両検討専門委員会で議論が進んでいるが、今回は現段階における予測を語ってみたい。
　まず改定率については、慣例である「医科本体の半分」をくつがえすほどの議論がなされていない点から0.26％のプラス改定となるだろう。どのメニューを何円引き上げるかは「政府」が決定するのだが、ここでいう政府とは厚労省保険局医療課を指す。
　柔整療養費は、ここ最近の改定において引き上げられた骨折・不全骨折・脱臼から方向転換し、実質的に料金が上がったことを実感できる初検料や電療料などの引き上げを主張しており、喜ばしいことだ。厚労省も物価高騰等への対応として財源の範囲内であれば引き上げるといった考え方も示しており、これらがアップとなることが期待される。
　また、「問題のある患者に対して保険者が償還払いに変更できる事例の追加」については、「長期及び多頻回」の要件を保険者が追加しようと強く主張しており、着目したい。それよりも私が今回の改定議論で一番注目していたのは「保険者単位で受領委任の取扱いを止め、償還払いへ変更できる仕組みづくり」であったが、これがなぜか議論されていない。これは前回改定時（令和４年）に保険者側が譲歩したのと引き換えに「付帯決議事項」として記載させたと記憶している。そうであれば、今、議論に供しなければ健保連側にこの復活議論のチャンスがなくなってしまうと思われる。
　あはき療養費にも触れておきたい。前回改定からの継続審議である、
　①往療料の距離加算の廃止
　②離島・中山間地等の地域加算の創設
　③同一日・同一建物への施術の整理について
は、ほぼ原案で承認されることが見込まれる。訪問施術料は今回の改定で導入がなされるものと期待している。現行の往療料の見直し議論は若干残っているが、私は訪問施術料が今回の改定で日の目を見ると考えている。そうすると、運用上の変更点があまりにも多岐にわたることから、マッサージ施術の料金包括化は見送られるものと推察している。あはき療養費においても物価高騰等への対応が盛り込まれ、施術料や温罨法、電療料の引き上げが期待できるのは柔整療養費と同じであろう。
　ここ10年近くは柔整療養費の取扱高が減少を続けており、最盛期と比較すると３割超も落ち込んだ。事実、3,000億円台を下回る落ち込みようで、あはき療養費も減少傾向といえる。それが令和３年度はほんのわずかながらプラスに転じたのは記憶に新しい。引き続き、療養費がプラス傾向を堅持するためにも、今回の改定が実のあるものとなるよう期待したい。
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合理事長、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会専務理事
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。
柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

『医療は国民のために』387　オンライン請求に伴う復委任団体の位置づけは 「外部委託点検業者」が参考に

2024.03.25

　現在、令和６年料金改定に関する議論が山場を迎えているが、今回は少し長期的な視点で柔整療養費を考えたい。料金改定に決着が着けば、次はオンライン請求導入の議論が再開され、それに伴い「復委任団体（療養費請求代行団体）」の位置付け等に関する議論にも移ることになるだろう。
オンライン請求が実施される場合、復委任団体として着目すべき事項としては、
①復委任団体からの一括申請が認められるか、それとも施術管理者からの個別申請しか認められないか
②療養費支給決定後の振込口座が復委任団体の口座に一括入金されるか、それとも施術管理者の個別の口座にしか入金されないか
の２点だ。 (さらに…)

『医療は国民のために』386　過誤調整（相殺処理）とオンライン請求の関係性

2024.03.08

　柔整療養費の過誤調整に絡んで、奈良県橿原市在住の当方所属の柔整師４名が原告となって訴えた住民訴訟の結論が1月26日に下された。最高裁は被告橿原市の上告を受理せず、結果としては「過誤調整による相殺処理が無効」と判断した奈良地裁の１審判決が確定した。大阪市をはじめ、過誤調整の違法性を裁判提起し、今回も勝訴判決という結果となり、当方の主張が全ての係争で認められたところだ。
　しかしながら、多くの都道府県の国民健康保険団体連合会は、今回も含めて司法が一貫して過誤調整による相殺処理を認めないと判断したにもかかわらず、これを改めようとしないだろう。また、行政の担当部局である厚労省保険局国民健康保険課も何も対応策に関する通知を発出することなく、ダンマリを決め込むのであろう。それは、なぜかといえば、過誤調整が療養費の支給事務の処理上において有効かつ有益だからである。 (さらに…)

『医療は国民のために』385　柔整療養費の令和６年料金改定の議論に思うこと

2024.02.25

　１月下旬に開かれた第27回柔整療養費検討専門委員会において、６月実施に向けた令和６年料金改定の議論が開始された。慣例通りの改定率となれば、0.26％のプラス改定となることが見込まれており、柔整業界としても、厚労省が議題に挙げている「明細書発行に関して「毎回加算」を要望しているほか、▽電療料の引き上げ、▽再検料の毎回算定（現状では2回目のみの加算の見直し）の２点も主張している。
　とはいえ、財源に与える影響率が大きいことから、簡単に認められるということにはならないだろう。近年の料金改定では、影響がほとんどない骨折・不全骨折及び脱臼（これら３つを合わせて療養費全体に占める割合がわずか0.17％）の料金引き上げでお茶を濁されてきた。同様の改定であれば、年々厳しさを増している柔整師の懐事情には何らもプラスにならないことは明らかである。 (さらに…)