あはき療養費の同意・再同意で運用変更　6月20日付厚労省通知

2018.07.10

―10月以降「6カ月ごと、文書で」　口頭同意の廃止決定―
　厚労省により、あはき療養費に関する一部改正通知が6月20日付で発出され、「同意・再同意」の運用が10月1日以降の施術分から変更される。再同意の期間が現行の「3カ月ごと」から「6カ月ごと」に引き延ばされる。
併せて、療養費の支給申請において同意書の添付が求められることとなり、同意・再同意の「文書化」が決まった。あはき業界側が「患者負担の軽減」「患者の利便性を損ねる」といった点から廃止に強く反対していた「口頭同意」は、今回の通知で廃止されることとなった。
　また、昨年末までのあはき療養費検討専門委員会の議論で概ね合意形成された「無診察同意の禁止」や「施術報告書の導入」について新たに盛り込まれたほか、診察区分（初回の同意か再同意か）や診療日等の項目を追加した「同意書の新様式」も示された。新様式の裏面には、同意医師への理解促進を図るため、同意書交付の留意点等を挙げた説明文も加えられた。
　あはき療養費のここまでの一連の不正対策は、昨年7月より導入された「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」を皮切りに「往療内訳書」、「施術報告書」、「同意書」など、主として添付書類を増やす結果となった。
　なお、マッサージ療養費の変形徒手矯正術の再同意期間については、従前通りの「１カ月ごと」である。
■同意書の新様式裏面の「再同意の留意点」（一部抜粋）
【はり・きゅう】
〇保険医から同意書の交付を受け、はり、きゅうの施術を受けている患者が、６ヶ月を超えて引き続きはり、きゅうを受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
【あん摩マッサージ指圧】
〇保険医から同意書の交付を受け、あん摩マッサージ指圧の施術を受けている患者が、６ヶ月を超えて引き続きマッサージを受けようとする場合又は１ヶ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
【共通】
〇再同意に当たり、患者があはき師の作成した施術報告書を持参している場合（又はあはき師が患者に代わり施術報告書を事前に貴院に送付している場合）は、施術報告書の内容をご確認願います。

大阪北部地震で日鍼・全鍼が支援

2018.07.10

―熊本地震以降、迅速な対応が可能に―
　6月18日に発生し最大震度6弱を観測した大阪北部地震では発災当日、日本鍼灸師会（日鍼会）及び全日本鍼灸マッサージ師会並びに、大阪府鍼灸師会と大阪府鍼灸マッサージ師会が災害対策本部を立ち上げ、連携して支援に臨んだ。
大阪府庁で救護班申請を行い、JIMTEF災害支援チームの一員として要請に備えたという。災害医療研修修了者を中心としたメンバーによる避難所アセスメントを実施し、エコノミークラス症候群の予防など避難所でのケアや生活指導に応じるチラシを配布。6月23日、高槻市立桜台小学校の避難所へ2名の鍼灸師を派遣した。日鍼会危機管理委員会委員長の堀口正剛氏は「熊本地震以降、体制が整い、迅速な対応がとれるようになった」と話している。

連載『不妊鍼灸は一日にして成らず』4　おしっこ大王

2018.07.10

　前回、受精後の卵割の進捗や着床を解明するのに、大変な実験が行われたことを書きました。今回も、私が「スゴイ！」と思った実験についてお話しましょう。
　排卵、性交渉のタイミング、妊娠率を経時的に関連付けたウィルコックスという研究者がいます。性交渉のタイミングと妊娠率を示したグラフに「Wilcox et.al.」と書かれたものを目にされたことがあるかもしれませんね。彼が示した中で何と言っても重要なのは、当時考えられていた流産率が事実とは大きく違っていたのを証明したことです。彼は女性たちに、「6カ月を限度として、毎日の尿を提供してくれるよう」地方紙の広告で呼びかけました。そして、応募のあった不妊傾向の無い221人の女性から集められた計29,000の尿検体を分析したのです。
　尿の提供には「避妊しない性交、妊娠の兆候や膣からの出血の記録」が条件付けられていました。この実験の目的は、自己申告に基づく流産の曖昧性を排除することだったのです。当時はhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）検査が可能になり、妊娠を化学的に判定できるようになった頃でした。hCGとは胎盤の一部から分泌されるホルモンで、妊娠判定の多くはこのホルモンの尿中の検出で決定します。前述の尿をhCG検査で調べたところ、198例の妊娠があり、うち31％が流産で、自覚された流産は9％。つまり、流産のほとんどが自覚されていなかったのです。前回解説した、「一つの時系列の中に月経・妊娠・流産があり、それらは連続している」ことが理解できますね。受精卵の子宮内膜への接触から胎嚢形成に至る経過で、どこを妊娠の成立とするのか。hCGの検出があっても胎嚢を確認できなかった場合を「化学流産」、胎嚢を確認できた場合を「臨床的妊娠」と呼ぶことになりました。
　現在では流産の多くは理由があって起こる正常な現象と解釈され、さらにその大半は次の妊娠やその維持に関与しないことも周知されています。1988年に発表されたこの実験により、ウィルコックスは「おしっこ大王」と称されました。そしてこの頃には超音波診断装置の臨床応用が進み、非侵襲な画像診断がルーチンな検査となっていました。
　ここで、「三陰交にまつわる誤謬」を思い出していただきたいのです。妊娠時期も流産も、数十年前まで確定は困難だったのですから、妊娠中の禁忌穴に信憑性が無いことは分かるでしょう。ましてその経穴への刺激が流産を引き起こしたのかどうか、誰も知り得ないことです。それを物語る1人の症例をご紹介します。
　平成18年、私が産婦人科で鍼灸をしていた頃に、7年以上に及ぶ無月経の患者さんが来院されました。その後、血小板減少性紫斑病も判明し、月経が来ると出血が止まらなくなる可能性があるので、大病院から近医まで数カ所で治療を拒否されたとのこと。血小板数の回復を見ながらの鍼灸治療となりました。この人の高温期は特異でした。月経が回復し始めた頃、基礎体温が不規則に変動するのですが、高温期が２週間以上続くことがあるのです。「妊娠してない？」「彼氏もいないのに妊娠するわけがない」といった問答が二度三度と繰り返されたことを思い出します。これがもし、既婚者だったらどうでしょう。判定試薬も無い昔なら妊娠と勘違いされるかもしれません。このように妊娠とは、外からは全く計り知れないものなのです。ちなみにこの方は完治され、その後、医療の手を借りずに2人のお子さんを自然妊娠で授かりました。
　ほんの30年ほど前まで超音波診断装置は経腹プローブだけでした。以前、北海道鍼灸師会に招かれて講演した際に、私の前に登壇されたベテラン産婦人科医は「以前は経腹エコーで全て観察していたが、本当に難しかった」と述懐しておられました。観察の進歩は、事実を明確にします。それに伴い、新たな知見を得ることは大切です。
　先日、第37回日本アンドロロジー学会で伊佐治景悠先生が、男性不妊に対する鍼灸治療の有効性を発表され、メディアなどから注目されています。近々本紙にも、伊佐治先生が登場するでしょう。ご期待下さい！　また、『医道の日本 7月号』の「不妊鍼灸特集」に私が登場しますので、よろしければお目通し下さいませ。
 
【連載執筆者】
中村一徳（なかむら・かずのり）
京都なかむら第二針療所、滋賀栗東鍼灸整骨院・鍼灸部門総院長
一般社団法人JISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）代表理事
鍼灸師
法学部と鍼灸科の同時在籍で鍼灸師に。生殖鍼灸の臨床研究で有意差を証明。香川厚仁病院生殖医療部門鍼灸ルーム長。鍼灸SL研究会所属。

第67回日本理学療法学会　マッサージのエビデンス検証報告

2018.07.10

―運動器疾患等以外での活躍、視野に―
　公益社団法人全国病院理学療法協会の第67回日本理学療法学会が5月26日、27日、ウェスタ川越（埼玉県川越市）で開催された。テーマは『超高齢社会とリハビリテーション―高齢者をささえるために』。
　協会委託事業『マッサージ療法のエビデンス検証』として行われた『眼精疲労性の症候群に対するマッサージ療法の有効性に関する研究』では、藤井亮輔氏（筑波技術大学教授）が登壇。検証の意義について、最盛期には7,000人を超えていた病院勤務のマッサージ師の数が、直近の調査では1,350人余りまで減少したことに触れ、背景の一つである診療報酬の問題を解決するための厚労省との折衝に、エビデンスの蓄積が不可欠だとした。
　研究デザインはマッサージ施行の有無による2群間ランダム化比較試験で、対象は3カ月以上眼疲労を自覚し、不定愁訴を伴う目の疲れが１週間以上持続している成人16人。患者が元々訴えていた眼精疲労に加えて、PC入力作業による負荷を30分かけた後、マッサージ群は頚肩部・側頭部・眼窩周辺部に対して仰臥位で「心地良さを感じる程度の強さ」で20分間の施術を行い、コントロール群は閉眼による20分の無処置安静とした。眼精疲労の程度は両群ともに有意な減少を認めたが、脈拍の減少、血中オキシトシン値の増加についてはマッサージ群の方が大きな影響がみられ、マッサージが無処置安静と異なる生体反応を惹起する可能性が示唆されたとした。
　藤井氏は、医療マッサージに関するエビデンスレベルの高い研究はこの30年間で30件程度、それも看護師等によるものが主で、マッサージ業界内で発表されたものは4、5件に留まり、臨床試験の割合も低いと指摘。現在、マッサージを受療する患者の疾患は運動器疾患や疲労性・ストレス性の疾患が大半だが、呼吸器医療や脳血管障害、認知症対策や労働者の健康管理など、マッサージ師が果たすべき役割は広範に渡ると呼びかけた。
　このほかに、特別講演『超高齢社会とリハビリテーション』（国立障害者リハビリテーションセンター顧問・江藤文夫氏）、市民公開講座『老年医学と栄養』（赤心堂病院副院長・山田博文氏）、会員発表17題が行われた。また、協会創立70周年・法人認可55周年の節目を記念する式典も催された。

JATI第12回研修会　腰部のトレーニング法を指南

2018.07.10

　特定非営利活動法人日本トレーニング指導者協会（JATI）の第12回研修会が6月3日、帝京平成大学中野キャンパス（東京都中野区）で開催された。
　国際講演は、スピードスケート日本代表のストレングスコーチを務めたヨロン・リートヴェルト氏が講師に招かれた。トップレベルのアスリートの場合、0.01秒の差が「金と銀の違い」になることもあるため、選手のデータの変化にたとえ統計学的有意差が無くてもコーチやトレーナーにとっては意味があるデータとなると指摘。日頃からわずかなコンディションの変化も見逃さず、トレーニングの強度の「上げ時」「下げ時」を見極めて、効率的なトレーニングを行っていると述べた。
　理学療法士で日本大学文理学部体育学科准教授の小山貴之氏は『腰痛と腰部トレーニング―マクギルのビッグ3エクササイズ』をテーマに講演を行った。シットアップエクササイズ、いわゆる「上体起こし」は腰部、特に椎間板に対して過剰な負荷を加えると指摘。シットアップ中の脊椎に加わる圧縮負荷は米国の国立労働安全衛生研究所の提示する処置限界の3300Ｎ（ニュートン）と同等であると説明し、健康目的でシットアップを行うことは推奨できないと述べた。腰部トレーニングの実施に際して知っておくべき事項として、腰部損傷のモデルや体幹の安定性、種々のエクササイズで腰部にかかる負荷などについて概説。腰痛研究の権威と称されるスチュアート・マクギル博士が考案した腰部のエクササイズ法「カールアップ」「バードドッグ」「サイドブリッジ」を紹介し、実施方法や注意点を解説した。
スポーツ事故の判例なども
　JATI顧問弁護士の片岡圭太氏（涼風法律事務所）が『スポーツ指導者と安全配慮義務―裁判例を中心とした考察』と題して登壇。スポーツ指導者と指導を受ける者との間には何らかの契約関係があり、指導者にも労働契約における使用者と同様の「安全配慮義務」があると指摘。柔道部の合宿に参加した女子高生が重篤な急性硬膜下出血を発症して植物状態となった事故や、高校のサッカーの試合中に落雷によって生徒が負傷した事故などで、部の顧問や引率した教諭に安全配慮義務違反が認められた判例を紹介した。
　ほかに、基調講演『2020東京オリパラのレガシーとしてのスポーツパフォーマンス研究の提案』（福永哲夫氏・鹿屋体育大学名誉教授）、『メダリストに学ぶスポーツ栄養学―スピードスケート髙木美帆選手の食改善』（村野あずさ氏・株式会社明治）などが行われた。

商品紹介　カナケン『電子温灸器CS-2000/1000』

2018.07.10

―灸頭鍼の輻射熱を再現―
　株式会社カナケン（横浜市）の『電子温灸器CS-2000/1000』。
　灸頭鍼の輻射熱を再現した電子温灸器。44℃から50℃までの５段階で温度を設定でき、最大出力55ワットの省エネ設計。火傷や、ベッドやシーツを焦がすといった心配が無いお灸を目指して開発された。温灸としての再現性にも優れている。「煙が出ず、環境にも良いということもあり需要が高まっている」と同社。CS-1000は４チャンネルで、同2000は６チャンネル（写真は2000）。
　販売に関する問合せは同社（045-901-5471）へ。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』95　まだまだ根深い統合医療への誤解

2018.07.10

　先月、三重県津市で開催された日本プライマリ・ケア連合学会の第9回学術大会（6月16日、17日）にて、統合医療に係る教育講演を行ってきました。今回は、名古屋大学医学部附属病院総合診療科の伊藤京子先生（アリゾナ大学統合医療プログラム修了生）が、同大学を中心にIPE（Interprofessional Education：多職種連携教育）である「統合ヘルスケアチーム」の取り組みを紹介するのに合わせて、統合医療のあり方について講演の機会をもらいました。
　きっかけは、プライマリ・ケアの重鎮の一人である、同学術大会長の竹村洋典教授（三重大学大学院医学系研究科家庭医療学）が、私や伊藤先生の統合医療の話を聞いて、「ぜひ教育講演に」と、取り計らっていただいたことです。日本プライマリ・ケア連合学会の全国大会において、統合医療を取り扱うのは初の試みだったようで、医師会も反対している「統合医療」をなぜ取り上げるのかという声もあったと伺い、依然として統合医療への誤解が根深いということを思い知ることにもなりました。
　また、同じ週には、私のクリニックのあるビルにスタジオを構える『パーソナルジムFiNC』と合同で、「ウェルネス倶楽部東京」というイベントを開催しました。一般の方に向けて、ここでも統合医療の誤解について、そして医療情報の取り扱い方について講演しました。健康に意識の高い方々の中でも統合医療を理解しているのはわずかです。
　私がアリゾナ大学のプログラムを終了したのが2009年。ちょうど民主党の鳩山政権で「統合医療を推進する」という施政演説があって、日本の統合医療の大きな誤解が始まった年だと私は思っています。もう10年になろうとしていますが、それからの動きはというと、緩慢、緩慢。最近、私はますます忙しさを実感しているのにもかかわらず、何も進んでいない感じすらします。もっと戦略的に進めなければと思いを新たにしています。
　なお、先日の7月8日にはインド大使館でアーユルヴェーダのセミナーが開催されました。インドにはAYUSH省という伝統医学の国家機関があり、そこが日本で初めてアーユルヴェーダを紹介しました。インドは自国の伝統医学を上手に海外へ広報できていますね。次回以降にまた取り上げようと思います。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』160　谷田伸治

2018.07.10

☆不眠症に百会穴と督脈反応点刺鍼
　江蘇省無錫市第九人民病院リハビリ医学科・丁莉らは、不眠症患者で薬物（エスタゾラム）単独と鍼併用治療とを比べた（中国鍼灸、18年05期）。
　対象＝患者70例、男33例・女37例、平均年齢約42.6歳、平均罹患期間40カ月。これをランダムに薬物群・併用群各35例に分けた。
　治療法＝両群とも４週間治療。
＜鍼治療＞①取穴―百会穴と第１頸椎棘突起下～第５腰椎棘突起下の督脈反応点（反応が無い時は使用せず）。陽性反応点：母指指腹で按圧し患者に圧痛・だるく腫れた感覚があるもの（患者が疑念や不明確な判断をしたものは、陰性とする）。②操作法―0.30×40mmの毫鍼を使用。百会穴には、後方に水平刺15～20mm。反応点には、上方に30～40°で斜刺、棘上靱帯を突破したら５～10mm刺入すると突破感覚が減少ないし消失、棘間靱帯に到達させる。持続的に小幅に提挿・捻転して患者に持続的で柔和な気持ち良い鍼感を与え、毎穴行鍼２～３分間、督脈に上向きの伝導感を起こし、置鍼30分間（間に行鍼２回）（これを「督脈導気鍼法」と名付けている）。２日１回。
　観察指標＝PSQI（ピッツバーグ睡眠質問票）、睡眠ポリグラフ検査（PSG）。
　結果＝薬物群―回復６例・著効９例・有効14例・無効６例・総有効率82.9％・PSQI：12.34→9.66点。併用群―回復14例・著効11例・有効８例・無効２例・総有効率94.3％・PSQI：11.71→6.51点。
☆頑固な不眠症に「振腹法」
　湖南中医薬高等専科学校付属病院・唐森らは、頑固な不眠症患者で薬物（ジアゼパム）治療と推拿の「振腹法」とを比べた（上海鍼灸雑誌、18年02期）。
　対象＝患者80例、男37例・女43例、平均年齢39.5歳、平均罹患期間40.8カ月。いずれも罹患期間６カ月以上、最近１週間以内に薬物治療無し。これをランダムに薬物群・推拿群各40例に分けた。
　治療法＝両群とも１クール10回で３クール治療（クール間１回休止）。
＜推拿＞患者は仰臥位、術者は患者の右側で右手を患者腹部に置く（術者の労宮穴を臍に、掌根を関元穴に、中指を中脘穴付近に、示指と薬指は腹部腎経のラインに、母指と小指は腹部胃経のラインに置く）。右手は毎分400～600回の速度で振るわせゆるめる。毎回20分、毎日１回。
　観察指標＝PSQI（ピッツバーグ睡眠質問票）。
　結果＝薬物群―回復３例・著効８例・有効14例・無効15例・総有効率62.5％・PSQI：15.67→8.27点。推拿群―回復10例・著効15例・有効10例・無効５例・総有効率87.5％・PSQI：15.88→6.32点。
☆産後の腹圧性尿失禁に骨盤底筋訓練プラス温灸
　湖南中医薬高等専科学校・劉様らは、産後の腹圧性尿失禁患者で薬物治療、骨盤底筋訓練単独治療、同訓練と温灸併用治療の三つを比べた（上海鍼灸雑誌、18年02期）。
　対象＝患者60例、平均年齢約33歳（17～43歳）、平均罹患期間約6.2日。これをランダムに薬物群・訓練群・併用群各20例に分けた。
　治療法＝両群とも４週間治療（連続６日１日休止を４回）。
＜薬物＞デュロキセチン塩酸塩、毎日２回。
＜訓練＞肛門を締める訓練（５～10秒締め10秒間休み再開、毎回５分間）、毎日３回。退院後には毎週１～２回電話で確認。
＜温灸＞①取穴―左右の足三里・三陰交、関元・中極・気海。②操作法―棒灸をツボから１～２cmで近づけたり遠ざけたりして、深部に温感を浸透させる。毎穴30分間。毎日１回。
　観察指標＝国際尿失禁会議質問票（ICIQ-UI-SF）。
　結果＝２例脱落。
１．治療４週間後：①薬物群20例―著効８例・有効２例・無効10例・総有効率50.0％、②訓練群19例―著効10例・有効３例・無効６例・総有効率68.4％、③併用群19例―著効15例・有効２例・無効２例・総有効率89.5％。
２．追跡調査（治療終了１カ月後）：①薬物群20例―著効４例・有効２例・無効14例・総有効率30％、②訓練群19例―著効８例・有効２例・無効９例・総有効率52.6％、③併用群19例―著効12例・有効３例・無効４例・総有効率79.0％。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

2016年度自賠責における柔整施術費　前年度より54億円減の693億円

2018.07.10

　2016年度の自賠責保険における柔整施術費が692億5,000万円で、前年度より54億3,300万円減少した。損害保険会社で構成される損害保険料率算出機構が毎年春に発行する『自動車保険の概況』で発表。
　施術件数も4,944件減の24万4,376件で、近年増加傾向であった施術費・件数ともに減少に転じた。平均施術費は1万6,171円減の28万3,375円で、減少傾向が続いている。施設別割合（総医療費約3,529億円）は、柔道整復が19.6％、医療機関が79.9％（約2,818億円）、歯科や鍼灸マッサージを含む「その他」が0.5％（約19億円）だった。
　下記に過去６年の施術費等の推移を掲載。
※１　自賠責保険に請求のあった費用・件数から集計・算出したものであり、保険金ベースの集計とは一致しない
※２　１人の被害者が同一年度で複数の施術所に通所した場合は、１件として集計、もしくはそれらの施術費を合算して集計
 

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　あはき受領委任導入後の署名・捺印の取り扱いはどうなるの？

2018.07.10

Ｑ．
　来年1月からあはき療養費の受領委任が始まるとのことですが、療養費支給申請書への署名・捺印の取り扱いはどうなるのでしょうか。現在は、重篤な麻痺や拘縮のある患者さんの場合、ご家族による代筆や捺印を認めてもらっていますが、受領委任に移行してからも認めてもらえるでしょうか。
Ａ．
　受領委任における署名・捺印については、柔整療養費で既に明らかになっています。例えば、患者さんが乳幼児で文字が書けない場合、母親などの家族が代筆することは認められず、施術者が代筆した上で、家族の捺印または患者さんの拇印を求めることになります。奇妙にも思える運用ですが、通知上はこれが「正解」です。患者さんが署名した場合は、押印は要りません。すなわち、柔整ではあはきと異なり「家族が委任欄を作成することは一切無く、患者が書けなければ施術者が代筆して、押印を求めるか拇印を押してもらうこと」と明確にルール化されています。
　ご質問があったように、来年1月からのあはき施術に係る療養費支給申請においては、新たに始まる受領委任の証明欄の取り扱いには多くの疑義が生じそうですね。しかし、原則的には柔整療養費で現在運用されている点がそのまま踏襲され、別途、修正や運用変更を意図する通知の発出が無い限りは、あはきも柔整と全く同様の取り扱いにならざるを得ないでしょう。いわゆる「6疾患」などの痛みによって、あるいは麻痺や関節拘縮の影響で、患者さんが自分の名前を書けないとします。その場合、ご家族が患者さんに代わってサインをするのではなく、あはき師が責任をもって「代筆」した上で、押印や拇印を求めることになるのではないかと思われます。
　ただ、この運用は患者さんがサインをすることが容易な事例が比較的多い柔整療養費での取り扱いです。もし、「柔整と同様の取り扱いではダメだ」というのであれば、あはき業界側から厚労省に申し入れを行わねばなりません。当事者ではない厚労省には、そのような考えは起こらないからです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『汗とウンコとオシッコと…』167　揺れと膨れ

2018.07.10

　関東甲信越地方で梅雨明けが6月にあったのは初めてだ。イワシが獲れないような海流の蛇行が太平洋高気圧を西に張り出させ、南側からは北にせり上がらせていない変な気圧配置だ。故に梅雨前線も西日本を中心に活動し、各地で局地的な豪雨を作り出している。
　こうなると、上空の空気が冷た過ぎて地熱の対流が起こりにくく、夕方から夜にかけて天候が乱れる。また、大阪では突然の地震があり、阪神淡路大震災の嫌な記憶を思い起こした人も多いだろう。身体の状態としてはどうなるのかというと、夏の血管の弛緩と気圧が低くなることで、弛緩性脱力からの痛み、眩暈や循環器系の反応が多くみられる……つまり、気候と同じく対流が上手くいかないので、血液が下に降りにくい状態になり、夕方から夜半にかけて症状が悪化するわけだ。
　人工関節を入れてから膝の内側が痛むといい、横転先生の所に通っている高齢の女性患者がいる。手術は上手くいったものの、縫工筋を引っ張って膝内側痛を形成した傷の引きつり、旦那が他界して一人になってから食べてばかりで体重が一気に増加したこと、肝数値の上昇で常に体幹部に血が集まりやすくなったことなどが重なり、痛みを出していた。食べ過ぎを抑えつつの三度の治療で、階段の昇降が上手くできるようになり、喜んでいたところで大阪北部地震を経験することになった。ケガも家屋への被害も無く、無事を喜んではいたが、膝の痛みが再発してしまったのだという。痛みのあまり自力では来院できなくなったほどで、娘に連れられて足を引きずるように訪れ、「先生……膝がまた痛くなって」と訴えている。
「分かっとる、分かっとる。膝の痛みと、足の脱力、夕方からの胸の苦しさ。それと、そうやな、夜間の異常……小西の婆さんやったらそんなもんやろ。特に足に力が入らんって感じが強いわな」
と、早々に言い当てる横転先生。
「なんで分かるの？」
「地震の影響だわ。磁場の狂いとか、強烈な静電気の放出があると、人の血管は膨張しよる。地面の上で自然の電子レンジにかけたような感じになってな……血管が熱膨張して、地震後、三日から一週間の間にこんな症状ばっかり出てきてるわ。それと眩暈も多いな……」
「地震でそんなん出るんですか？」
「鳩も落ちるって言われとるくらいやろ、磁場の乱れは三半規管とかにも影響する。それに、被災後にはエコノミークラス症候群も多く出る……婆さんの場合は人工関節入れた所が緩んで、自分の体重が支えられんで痛んでるだけや。梅雨時期でもあるし、原因は複合的やな」
「痛みは取れますか？」
「まあ、何とかするよ……」
　腕を組んで話を聞いていた川端が、不意に口を開く。
「じっ、地震の前の夜、カラスがいっぱいいました。いっ、家帰ったらゴキブリもたくさん死んでて……」
「それはお前の部屋がやたらに汚いだけやろ。ゴキも住めんくらい」
　ばっさり切り捨てる横転先生だった。
 
【連載執筆者】
割石務文（わりいし・つとむ）
有限会社ビーウェル
鍼灸師
近畿大学商経学部経営学科卒。現在世界初、鍼灸治療と酵素風呂をマッチングさせた治療法を実践中。そのほか勉強会主宰、臨床指導。著書に『ハイブリッド難経』（六然社）。

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』18　地方創生としての養生場構想～地域との関わり合い～

2018.07.10

　ここまでの連載で、健康を維持するために養生という考え方が大切であることを解説してきました。しかし、実行できる環境やシステムがなければ、どんな正しい考え方も実現することはできません。
　そこで、我々は新たな健康モデルとして、過疎地を利用した健康維持システムの構築を進めています。そもそも養生とは昔の人が行っていた生活様式であり、現代で言う「田舎暮らし」に通じる側面があります。そのことに着目し、既に運営を始めているのが、中山間地など過疎地を活用して、自然に触れながら健康を見つめ直し、取り戻すシステム。「養生場」構想です。
　過疎地は地理的には不便ですが、不便さを補うための様々な生活様式が残っています。例えば、秋分や寒露の秋口にはお祭りが多く、郷土料理にはネギや生姜といった食材が好んで使われます。これは、風邪を引きやすい時期であるために、身体を温めるための食材を多く用いているのです。また、お祭りそのものにも、身体を動かし、免疫力を高めるための運動といった意味合いがあります。後に来る冬には、うつなどの精神的な疾患が多いことから、軽度の運動が予防に最適なのです。このように、郷土料理や、お祭りなどの地域のイベントには、昔の人が健康で長生きするために考えた知恵が宿っています。その地域のイベントや生活を体験し、こうした医学的な意味を学習するのが養生場構想です。
　養生場構想の中心は鍼灸師と地域住民です。鍼灸師は身体の専門家であり、予防の専門家であることから、地域の様々な生活様式を分析し、その内容をコンテンツ化することで、地域住民に自分たちが営んでいる生活の意味を教えています。それと同時に、地域住民自身が郷土料理や伝統習慣を教える講師となり、都市部からの参加者にそれを教えることを通じて、自分たちの生活や生き方を再認識してもらっています。これにより、地域住民は養生場を地域の財産と考えてくれるだけでなく、講師を務めることで人から求められることが生きがいとなり、自分たちの健康に対するモチベーションが高まるのです。
　養生をキーワードに自分たちの生活を見つめ直し、それをほかの人に伝えていくことで自身の知識を整理する。そして、教えることを生きがいと感じてもらい、地域の魅力を外部に発信してもらう。過疎地に健康を通じた新たなコミュニティーを形成することで第二の故郷を確立し、都会の人には健康維持のための安らぎの場、いわば保養地を獲得してもらう。養生を健康維持だけでなく、過疎地対策や高齢者の生きがい対策、雇用対策に役立てていく……これこそが、次世代に求められる新たな健康医療の形であると考えています。
 
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

『ちょっと、おじゃまします』　～鍼の町から鍼の良さを～　大阪市東住吉区〈藤美療鍼灸院整骨院〉

2018.07.10

　前職は測量設計だったという羽嶋忠宣先生。道路や橋などのインフラ作りに不可欠な測量設計ですが、仕事を続けているうちに「もっと直接的に人の役に立ち、感謝される仕事がしたい」と思うようになります。ある時、つらい腰痛を解消してくれた治療家に感銘を受け、39歳で転身を決意。治療院で修行しながら専門学校へ通い、柔整、鍼灸の国家資格を取得しました。
　下積みを経て、独立開業に向けて動き出した頃、偶然、藤美療鍼灸院整骨院の院長募集の広告を目にします。院のオーナーは不動産業や飲食業など多角的に展開している実業家で、治療院の経営は院長に委託し、治療方針には一切口を出さないとのこと。実質的には、一国一城の主になれるというわけです。独立したら美容鍼も取り入れたかったので、院名にある「美療」という言葉の響きにも惹かれたとか。念願の独立を果たしたとはいえ、理学療法士が主宰する勉強会をはじめ、座学、実技を問わず様々な講座を毎週のように受講するなど自己研鑽を怠っていません。現在、最も得意としているのは手技と鍼で腸腰筋にアプローチする治療法で、腰痛や坐骨神経痛、さらには生理痛の軽減も。腸腰筋を緩めることで前傾傾向だった骨盤が正常な位置に戻り、圧迫されていた子宮の血流が良くなって生理痛が改善するとみています。運動器の痛みの治療に関してはある程度自信が付いてきたといい、最近では、脳と身体の相関関係に興味が。今後はパーキンソン病や脳梗塞の後遺症も治療できるようになりたいと、中国の頭針やYNSAのセミナーなどに通い始めたそうです。
　治療院がある東住吉には、弘法大師が地元の鍼灸師に鍼の技術を伝えたという伝説があります。その伝説と鍼灸師の末裔「中野家」にちなみ、最寄り駅の名称は「針中野」。期せずしてこの地で鍼灸業を営むことになった羽嶋先生。「せっかく鍼に縁のある土地でやっているのですから、鍼の良さをもっともっと伝えていきたいですね」と語りました。
羽嶋忠宣先生　平成20年西日本柔道整復専門学校柔道整復学科卒、同年柔道整復師免許取得。平成26年森ノ宮医療学園専門学校鍼灸学科卒、同年はり師・きゅう師免許取得。53歳
 

今日の一冊　高機能アルコール依存症を理解する　お酒で人生を棒に振る有能な人たち

2018.07.10

高機能アルコール依存症を理解する　お酒で人生を棒に振る有能な人たち
星和書店　3,024円
セイラ・Ａ・ベントン　著
　コミュニケーション能力に長けている。エネルギッシュで身体的にタフ。専門的なスキルや学業をこなす能力が高い――。これらは「高機能アルコール依存症者」に特有の人格的特徴である。「飲み過ぎかもしれないが、仕事はきちんとやっているから問題無い」。高い社会的地位や有能さから見過ごされがちな高機能アルコール依存症。米国の元大統領ジョージ・ブッシュや世界的ミュージシャンのエリック・クラプトンといった著名人も高機能アルコール依存症だったという。同じ病を経験した著者が、回復までの道程を綴る。

編集後記

2018.07.10

　▽ドライブ中はキレないタチです。いつも安全運転、無茶な割り込みをされてもキレません。前のトラックがノロノロと蛇行し、車線を譲ってくれなくてもキレませんが、この時は30kmのスピードで5分ほど続いたので肝を冷やしました。おそらく居眠り運転でしょう。そんな中、トラックやバスの運転手は乗務前には必ず睡眠状態のチェックを受け、不足の場合は乗務できない規則になったことを知りました。これで居眠り運転が減るのなら喜ばしい限りです。ただ、訪日外国人の増加による運転手不足からバスツアーの中止が相次ぐことも予測されます。焼いて食べてもよし。土瓶蒸しで味わうもよし。滅多なことではキレないけれど、毎年楽しみの「松茸食べ放題日帰り格安ツアー」が運行中止になったら……。（松）

あはき受領委任、来年スタート　当初案より3カ月ずれ込む

2018.06.25

　あはき療養費の受領委任が、平成31年1月1日より開始されることが決まった。厚労省保険局が6月12日付で発出した、受領委任の取扱規程等を含む通知の中で示した。今春のあはき療養費検討専門委員会では「10月開始」とする案が厚労省より提示されていたが、それより3カ月先延ばししてのスタートとなる。
　開始時期以外は概ねこれまでの厚労省提案通りで、通知の中では「受領委任の取扱規程」が示され、施術者と地方厚生（支）局長及び都道府県知事との間で「契約」を締結する形をとることとなった。柔整療養費でみられる「団体協定」が今回除外されたものの、現在、多くの柔整師団体は「契約」の中で、患者から受領委任を受けた柔整師から復委任を受けて請求等の業務を行っており、あはき療養費の受領委任においても、各あはき師団体で同様の復委任は認められるものと考えられる。
■受領委任取扱い開始に当たっての留意点
・取扱い開始は平成31年1月1日から
・開始当初から施術管理者になるには、7月2日～10月31日に申出が必要
　（平成31年1月4日以降は随時申出）
・「保険者の自由裁量」が認められ、受領委任に参加しない保険者もある
・11月末より、厚労省ウェブページで各保険者の参加状況を掲示予定
 
　来年1月のスタート時から施術管理者になる（受領委任を取り扱う）場合、7月2日から10月31日までに申出に関する書類一式を提出しなければならないことも決まった（これ以降は平成31年1月4日より随時申出）。具体的な申出手続きは、6月下旬までに各地方厚生（支）局のウェブページにアップされる。またその後、受領委任を取り扱う（承諾された）施術所・施術者の一覧を来年1月初旬以降に同ウェブページで掲示する予定としている。
　各保険者が受領委任に参加するかしないかを決められる「保険者の自由裁量」に関しても、今回の通知で盛り込まれた。参加を希望する保険者は、「受領委任の参加開始日」の３カ月前までにはその旨を通知することが義務付けられている。厚労省は、11月30日までに同省ウェブページで保険者の参加状況を掲示するとともに、今後、その参加状況が随時変わっていくことから、各保険者の参加・不参加の変更がされる日付の1カ月前までに適宜情報を更新していく予定としている。

平成29年度1,253枚で前年度同等、あはき免許保有証の発行数

2018.06.25

　あはき免許者であることを示す携帯用カード「厚生労働大臣免許保有証」の、平成29年度の発行数が1,253枚となったことが、公益財団法人東洋療法研修試験財団への本紙取材で分かった。発行枚数の推移は初年度（平成27年度）8,740枚、平成28年度1,417枚となっている（書き換え等の再交付も含む）。
　同保有証は、所持の義務はなく、希望者に手数料4,000円で発行される。交付申請窓口は全日本鍼灸マッサージ師会・日本鍼灸師会・日本あん摩マッサージ指圧師会・日本盲人会連合で、非会員からの申請も受け付ける。
　今年度の申請受付開始は7月1日で、締切は8月31日。保有証の送付は平成31年1月下旬を予定。

『医療は国民のために』250　ついに「保発32号」が廃止されるが、はたして鍼灸療養費は救われる？

2018.06.25

　あはき療養費の平成30年度料金改定について、5月24日付の厚労省通知でその内容が示された。施術料金が引き上げられたことで、業界全体が喜んでいる向きもあろうが、私が注目したのは全く別のところだ。それは、この通知文中の「なお書き」部分である。以下、その内容だ。
　「なお、『はり、きゅう及びマッサージの施術に係る療養費の取扱いについて』（昭和42年9月18日付保発第32号）は、平成30年10月1日をもって廃止する」
　現在まで鍼灸療養費は、同意書の義務付けや医科との併給・併用を認めない等、手かせ足かせの多くの条件で縛られている。その療養費支給申請の提出がしづらい諸悪の根源の一つが「保発第32号局長通知」である。この32号通知には、「鍼灸療養費の支給対象となる疾病は医師による適当な治療手段のないもの」との記載があり、医科の「療養の給付」が行われたなら療養費は請求できないとする「医科との併給・併用の禁止」の根拠とされてきた。また、保険者が同意医師に照会する際、「医師による適当な治療手段がなかったのでしょうか？」などとふざけた質問をさせる元凶にもなっている。その32号通知が、今回の通知で廃止されることとなったのだ。保険を取り扱う鍼灸師にとっては長年の願いであり、大変喜ばしいことである。
　ただ、この32号通知が論拠となっている「医科との併給・併用の禁止」も併せて10月1日より廃止されなければ、32号廃止との整合性が取れない。この点は非常に気になる。また、なぜ32号廃止が、料金改定に合わせた6月1日ではなく、10月1日であるのだろうか。まさか、これから9月までに32号通知に代わるような新たな通知が発出されるのか？　再び、療養費の支給対象に「枠」をはめるような愚策を繰り返すのではないかと心配になる。
　私の経験上、行政では、今後影響の生じる通知を先に廃止した上、該当箇所のみを修正し、残りはそのままの記載で「復活」させるというケースが往々にして見受けられる。このケースに当てはめれば、同意書の添付を要しない「再同意」において、今後は全てに同意書の添付を求める運用変更を予定していることから、32号通知内の再同意に係る記載である「第2回目以降その添付を省略して差し支えないものとすること」を変える必要性が出てきた。つまり、そのためだけに32号通知を廃止するのであって、今後発出される新通知の中には「鍼灸療養費の支給対象となる疾病は医師による適当な治療手段のないもの」の文言が再び復活してくるのではないだろうか。
　私はたぶんそうなるのではないかと危惧している。業界の交渉担当者は、医科との併給・併用の禁止も併せて廃止されなければ、鍼灸療養費は救われないと理解すべきだ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

日個連が自民党本部で勉強会　「個人契約の柔整師の声、届けたい」

2018.06.25

―亜急性→「捻れや外力＋慢性至ってない」―
　全国の個人契約柔整師団体で構成される日本個人契約柔道整復師連盟（日個連、会員数約8,800）が6月7日、都内の自民党本部で柔整療養費に関する勉強会を開いた。当日参加したのは、日個連から公益社団法人全国柔整鍼灸協会（公社全柔協）、協同組合近畿整骨師会など11団体、会員外から協同組合中央接骨師会など5団体。行政側から出席した厚労省保険局保険医療企画調査室長・谷田貝泰之氏と療養指導専門官・都竹克宜氏に加え、元厚生労働副大臣の木村義雄参院議員（自民党）も同席し、柔整療養費の受領委任に関する昨今の改正等で意見交換を行った。
　まず木村議員があいさつに立ち、「柔整療養費は、40兆円を超える国民医療費のほんの1％に満たないにもかかわらず標的になり、他にもある不適切な部分は野放しにされている。地域医療の〝プライマリーケア的な役割〟を担っている点を鑑みれば、かつての4,000億円台まで取り戻さないとならない」と述べた。公社全柔協理事長の岸野雅方氏も、「6月からの料金のプラス改定で本来なら取扱高も増えるはずだが、今後も数十億単位で減少し続けそうだ。今回料金が引き上げられた項目も、前回改定同様に骨折・脱臼が中心で、後療等の日々の診療の中で収入に結びつくものではない」と厳しい現状に触れ、同勉強会を通じて個人契約の団体・柔整師の声を届けていきたいと語った。
　意見交換では、日個連側から亜急性について言及され、5月24日付の厚労省通知で「急性又は亜急性」の文言が削除され、代わりに「外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲及び捻挫」となったが、従来の「亜急性」が示していた「酷使、反復、過剰な損耗」による症例も範囲内なのかが問われた。谷田貝氏は「非常にシンプルに言うと、〝捻れや外力によるもの〟と〝慢性に至っていない〟の二つを満たす骨折、脱臼、打撲、捻挫であれば、全て支給対象になる。酷使、反復、過剰な損耗もこの二つを満たせば範囲に入るものと考える」と返答。今後、この問題では具体的なケースを厚労省から示すことは無いとも付け加えた。
「協定の優位性」うたう社団を指摘
協定と契約の一本化で、業界まとまる
　また、日個連側が以前より主張してきた「柔整審査会」の委員構成の偏りの是正や公正な委員選出に絡めて、最近、公益社団法人日本柔道整復師会（日整）の地方組織である都道府県柔道整復師会（社団）のいくつかが、療養費支給申請書の審査における「協定の優位性」をＰＲしていると指摘。これに対し、谷田貝氏は「〝協定だから、審査が簡単に済むよ〟とうたうのは行き過ぎなので指導している」と回答。また、昨秋より実施している柔整審査会の権限強化の状況を見極めながら、その一方で柔整審査会の審査基準・仕組みも厚労省で実態を調べ、運用のルールを定めていきたいと話した。この問題については、日個連側は、そもそもの原因は協定と契約のダブルスタンダードにあると改めて指摘。この問題が業界内の軋轢を生じさせており、一本化すれば、業界も自然とまとまってくると強調し、「協定を先行させた制度運営を行ってきたのは紛れもなく厚労省なので、一本化に向けて音頭を取ってほしい」と要請した。これを受け、谷田貝氏は「できる限りの環境作りはするが、最後は業界の各団体による話し合いが大事だと考えている」と見解を示した。
　このほか、行き過ぎた患者照会を注意した５月24日付の事務連絡について、厚労省側の説明の後、双方で詳細が確認された。

鍼灸フェスタスピンオフ「ショーバザール」　30の業界団体・企業が出展

2018.06.25

―若手鍼灸師や学生呼び込む―
　『鍼灸フェスタスピンオフ「ショーバザール」』が5月27日、森ノ宮医療学園専門学校（大阪市東成区）で開催された。
　「業界団体と治療家を結ぶ業界初のマッチングイベント」を標榜して昨年開かれた『鍼灸フェスタ』のスピンオフという位置付け。約30の業界団体・企業が出展、業界関係者らによる講演なども行われ、250人が来場した。今回は、若手鍼灸師や専門学校の学生をメインターゲットに据えたという。出展企業にはスーツではなく私服を推奨するなどして、カジュアルな雰囲気を演出。講演会場には椅子をほとんど置かず、思い思いに床に座ってもらうスタイルを採用した。「『文化祭のようなノリ』で鍼灸の楽しさや可能性を伝えることができたのでは」と主催者。
　来場人数をあえて制限したことが奏功し、出展者からは「来場者とじっくり話すことができた」との声が挙がっていた。2年ほど前からオリジナルのディスポ鍼を販売している株式会社いっしん代表取締役の松尾知美氏は「ゆくゆくは一般の方も招いて、東洋医学の素晴らしさをご案内できるイベントに発展してほしい」と語った。電子温灸器などを出展していた株式会社カナケンの担当者は来場者一人ひとりに商品をPRできたといい、「若い先生方が情報交換をしている姿がそこかしこで見受けられた」と話している。ディスポ鍼や中国針のほか、無煙の紙筒灸やよもぎ粒鍼、トイレでできるよもぎ蒸しなどを取りそろえている有限会社ヤンイー貿易。いっしんの松尾氏から鍼灸フェスタの評判を聞いて出展を決めたという。来場者の反応から、知名度向上の必要性を感じたとのことだった。
　一方、来場者からは「知る限り、鍼灸用品を総合的に取り扱うお店は無いので、こういう色々な物を一度に見られる場があるのはうれしい」「堅苦しい学会などとは違ってリラックスできる。良い気分転換になった」といった感想が。出展者、来場者ともに概ね好評だったが、「ブースの見栄え」に難色を示した企業もあったほか、「出展者のブースが盛り上がるのはいいが、おかげで講演が聴き取りづらかった」という来場者もいた。
　講演会場では、矢野忠氏（明治国際医療大学学長）と中根一氏（鍼灸Meridian烏丸院長）の対談『タダシい学びのハジメ方』のほか、『ネパール・ヘルスキャンプ2018活動報告』（黒川恵子氏・国際ボランティア鍼灸師協会）、『鍼灸院の集客に大切な3原則―新患さんの予約・来院を3倍にする方法』（前田真也氏・しんきゅうコンパス・しんきゅう予約代表）など四つのセッションが行われた。