『医療は国民のために』261 なぜ保険者は医療費の高い整形外科に患者を誘導するのか?
2018.12.10
保険者による患者への照会文書に目を通すと、「なぜ医療機関を受診しないのですか?」「定期的に病院に行かれてはいかがでしょうか?」「3カ月おきに医療機関を受診してください」といった文言が必ずといっていいほど見受けられる。療養費ではなく、「療養の給付」へ導く、いわゆる「医科への誘導」だ。療養費支給申請書と診療報酬明細書を比較した場合、明らかに診療報酬の請求額の方が高額であるにもかかわらず、保険者はとにかく医科へ患者を誘導したがる。
過去に健保組合に直接尋ねたことがあるが、返ってくる答えはどこもおおむね同じで、▽療養費支給の決定権限は保険者判断に委ねられている、▽療養費は「療養の給付」の補完的役割で、現物給付と現金給付の選択の自由は与えられていない、といった回答で常に現物給付である医療機関の診療が優先するという考えだ。そして、柔整や鍼灸の施術に対し、保険者機能を発揮せず、ただいたずらに長期施術を認めて支払い続ければ、患者が重篤な状態に陥り、結果的に医療費負担が高額になるとも話す。すなわち、診療費と療養費を単純比較するのではなく、かかった医療費のトータルという観点で考えているというのだ。
しかし、本音は違うところにありそうで、柔整の場合では、「捻挫・打撲・挫傷以外の可能性の高い痛みの症状に対症療法としての施術が行われていて、医師による早期診療の契機を奪い、健康被害も生じさせていることを防ぐため」とか、「外傷性のものではない保険適用外の請求が多いから」とか、「国も認知した部位転がしに支払いたくないから」といった理由があるといえる。また鍼灸の場合には、「施術を行う部位と、症状が現れている身体の局所が必ずしも一致しないことから、そもそもよく分からないし、信用できない」というものであろう。つまり、「柔整師や鍼灸師は信用できない」という認識を前提に、被保険者の健康被害を減らすことが保険者としての最重要な役割であるとの認識を持っているのだ。柔整や鍼灸の施術は必ずしも長期施術に陥るというものではないが、私がこれまで経験してきた保険者との厳しい交渉において、前述したような保険者の認識をひしひしと感じてきた。
今後、柔整療養費においては、「毎回署名」や「1部位目からの負傷原因記載」の議論が再燃することになる。施術者と保険者と患者との三者の信頼関係があってはじめて受領委任の取り扱いができるのである。保険者が施術者を信頼できないというのであれば、継続して療養費縮小策が実施されることは明らかだ。今後も施術者の請求が抑制され続ければ、柔整師・鍼灸師は療養費から撤退せざるを得ないことになる。
【連載執筆者】
上田孝之(うえだ・たかゆき)
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。