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Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　保健所が行う広告規制の指導に従わないとどうなるの？

2018.07.25

Ｑ．
　保健所の広告規制の指導に従わないと、療養費支給申請書が大量に返戻されたり保険取扱い中止処分を受けたりするといった書き込みをインターネットで見かけました。本当なのでしょうか？
Ａ．
　かつて厚労省保険局で関係法令を学び尽くした私には、明快に回答できます。まず、保健所に命令権限はありません。指導のみです。看板を外せとか、ガラスに書いた表記を消せとかいった命令をする権限は無いのです。看板等に記載のある「骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷・各種保険取扱い・機能訓練指導」を消去せよとか看板を外せと施術者に命令するには、裁判所の命令書面が必要となります。その取得を面倒がり、そこまでする保健所は少ないのが現状です。柔整業界はその指導をまともに受け、多くが従っているようですが、保健所はあくまでも指導という形で「お願い」を繰り返しているだけなのです。
　保健所は少ない人員で大量の業務を担っており、接骨院の広告の問題などに対応するだけの時間的・陣容的な余裕はありません。しかし、整形外科医院や柔整・あはきの同業者とおぼしき者から情報提供・調査依頼という形で大量の「タレこみ」があり、放置しているとクレームを受けてしまうので、指導に赴かざるを得ないということになるのです。ただ、保健所も犯罪捜査のためではなく、あくまでもお願いに来ています。立入検査を拒むことはできますが、まずはその言い分をよく聞いて、対応できるところは対応し、納得できないと拒否するところはきっぱりと拒否することが大切です。
　また、保健所は衛生担当部局であって保険部局ではないため、広告問題と療養費支給申請は何の関連性もありません。ご質問にある情報は完全に誤りであり、広告指導に従わなくても療養費の支給申請の取り扱いには全く影響がありません。指導に従わなければ開設届を認めないとか、開設届を受理しないといった嫌がらせが行われているらしいという話も聞きますが、「届出」は施術者側からの一方的な意思表示であって、許認可制の事案ではありません。「申出」の場合は「承認・承諾」が必要となりますが、単なる届出にはそのようなものは不要です。保健所が届出を受理しないというのであれば、不受理を理由とした訴訟を提起すれば事足りるでしょう。
　これらのデマは、一部の者が意図的に喧伝しているのでしょう。保健所の職員は公務員であり、自身の仕事を精一杯頑張っているだけなのです。柔整師が指導に従わないからといって嫌がらせをすることなどあり得ません。もし嫌がらせを受けたのなら、市長などに対し徹底的に責任を追及していけばよいのであって、私たち柔整師が下手に出ることはないのです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『食養生の物語』62　トウガラシはほどほどに

2018.07.25

　「薬局でトウガラシエキスの湿布を買わないようにしてね」。患者さんに「次の来院までの間に患部を温めて」と伝える時、私が必ず付け加えることです。「温めるのに温湿布がダメなの？」と聞き返されることもありますが、全くの誤解。あれは、温湿布ではなく『温感』湿布。温かく感じても実際には冷えており、皮膚の敏感な人だとかぶれることもあります。なので、コンニャク湿布など物理的に温かいものを使うように念押しします。
　うどん・そばなどに振りかけることで旨味を引き立てるトウガラシ。プランター菜園でも失敗が少なく色もきれいな育てやすい香味野菜で、春に種蒔きし、夏に収穫するナス科の作物です。ピーマン、シシトウ、パプリカなども、同じトウガラシ属の甘味種です。ごく少量使うことで食欲を増進させてくれますが、多量に使うと過剰な発汗を促し身体を冷やしてしまいます。陰陽の視点では、陽性環境の夏場に育つものは陰性の身体を冷やす性質を持っていると考えられます。激辛ブームの火付け役となったハラペーニョやハバネロといった種類のトウガラシはメキシコなど中南米、さらに辛いとされるブート・ジョロキアはインドなど南アジアと、暑い地域ほど辛味の強いトウガラシの産地となっています。辛味が食欲を増進し、発汗を促して、暑さ負けを防ぐことから、理に適っていますね。
　トウガラシの辛み成分カプサイシンは刺激が強く、口内で味覚だけでなく痛覚も刺激するということが分かっています。テレビのグルメ番組などで激辛料理にチャレンジした芸人さんが「痛い、痛い」と表現しているのは大げさではないようです。多量に摂取すればこの刺激が胃粘膜を傷つけることから、トウガラシを多く摂る地域では胃ガンや食道ガンの発ガン率が高いという報告もあるほどですが、カプサイシンそのものに発ガン性があるわけではないとされています。
　激辛ブームという言葉があるように、日本で多く使われるようになったのは比較的最近で、以前は薬味や香り付けにごく少量使われる程度でした。乾燥させたトウガラシの実をすり潰したものが一味唐辛子。これに山椒や、陳皮（ミカンの皮）、黒胡麻、白胡麻、紫蘇、生姜、青海苔などの副原料（地域や製造元によって違いがある）で風味をつけ辛みを抑えたものが七味唐辛子として広く知られています。製造元によっては麻（あさ）の実がブレンドされたものがありますが、海外に持ち出す際には注意が必要でしょう。ちなみに、ただ“からし”という時の和ガラシは芥子菜（からしな）の種子を粉末にした粉カラシを水で練ったもの。これを酢や糖類、ほかの香辛料などで調整したものが洋ガラシ（いわゆるマスタード）ですが、トウガラシは含まれていません。料理の素材を引き立てるのが香辛料。主張させ過ぎない程度に上手に使いたいものですね。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。

連載『アロマテラピーをたずねて』98　メントールの香りで暑さ対策

2018.07.25

　世界気象機関（WMO）は、7月に入ってから世界各地で異常気象が起きていると報告しました。国内でも、先月から集中豪雨が続き、被害のニュースが毎日、テレビに映し出されている状況です。近年の異常気象の主な原因は「温室効果ガス」による地球温暖化が主な原因だと言われていますが、一体どんな生活をしたら良いというのでしょうか。私たちにできることといえば、レジ袋の節約、待機電力のカット、お風呂の残り湯を有効に利用する、ゴミを減らす、マイカー移動を公共交通機関の乗り物に移行する、無駄なアイドリングを止める……。小さなことですが、しないよりはした方が良いですし、同じ考え方の人が増えれば増えるほど二酸化炭素の排出量は減少するので、わずかなことでも未来のために心掛けは忘れないようにしたいと思います。
　今年の厳しい猛暑に、店頭には暑さ対策商品が目立つようになってきました。冷感作用を訴える商品がたくさんありますが、目につくのが、アロマでいえばミントの香りのメントール製品です。メントールは、なぜ冷たく感じるのでしょうか。
　香りの分子は嗅上皮の嗅覚受容体に結合し、それを「香り」として認識します。分子はまた、皮膚や身体にある受容体にも結合します。メントールは、温度を感知する温度受容体に結合した結果、冷感作用を生じさせるのです。体温が下がっているわけではありません。アイスクリームの上にミントを乗せるのも、見た目や香りからくる清涼感だけでなく、冷覚受容体に結合して冷涼感を感じられるからです。皮膚温は低下しませんが、冷感を感じるのです。冷たい氷を食べておなかを冷やしたりすると下痢をするのは、腸の低温受容体チャネルが低温刺激を感知し、腸の平滑筋を収縮させるからです。反対にトウガラシのカプサイシンは、熱覚受容体チャネルを刺激するためあたたかく感じられます。
　メントールの香りの汗拭きティッシュやボディーシャンプー、ヘアシャンプーなど、これらで涼を取ることでストレスを軽減できるのですから、製品が増えるのも当然のことですね。
 
【連載執筆者】
山本淑子（やまもと・よしこ）
山本淑子ハーブ・アロマアカデミー校長
AEAJ認定アロマテラピープロフェッショナル

『ちょっと、おじゃまします』　～治療の「原液」作りたい～　大阪府富田林市＜わかば整骨院＞

2018.07.25

　大学卒業後、営業マンとして働いてきた本田先生。転機は交通事故でした。高速道路で車外に投げ出され、全身を80針縫うほどの重傷。「一カ月の入院中、じっくり自分の人生と向き合いました」。元々転職を考えていたこともあり、入院中に芽生えた「自分と同じようにケガに直面した人の力になりたい」という思いに従い、医療職の道を歩み出しました。柔整師を選んだのは、20歳頃から腰痛に悩まされてきた経験が大きかったそうです。
　免許取得後、学生時代から働いていた整骨院で分院を任されることに。当初1日に4、5人だった患者さんも、丁寧な施術や地域の祭りへの参加といった地道な活動を通じ、約5年で70人以上に。自信を得て地元で独立しました。開業前に入念にリサーチし、プレオープンまで行ったという甲斐あって当初から順調。また、当初こそ保険施術を行っていましたが、最初から「一人ひとりの患者さんにじっくり向き合うため」自費への移行を視野に入れており、開業と同時期に鍼灸の専門学校に入学。鍼灸の免許を取得した現在は手技をスタッフに任せて鍼灸治療に専念し、頭痛の治療をメインに掲げた自費専門で運営しています。治療は患者さん1人当たり約1時間で、手技担当のスタッフと30分ずつ交代する形で一度に２人を受け入れます。「治療自体に変わったところはない」そうですが、他県から車で通う患者さんも多いとか。
　将来の目標を聞くと「『カルピス』の原液を作りたいんです」とニヤリ。治療や健康のノウハウを凝縮した「原液」をまとめ、発信していきたいとのこと。一環として、大阪府泉大津市の『あしゆびプロジェクト』に協力。足の指を鍛えることなどで健康増進を目指すもので、縁あって実際にわかば整骨院を訪れた市長から協力をお願いされたとか。同市内で健康教室の開催を企画中で、プロジェクトで健康に関心を持った市民の受け皿になると共に、治療家らに技術を伝えていきたいと語ってくれました。
本田洋三先生　平成16年、平成医療学園専門学校卒業。同年柔道整復師免許取得。平成21年開業。平成24年、国際東洋医療学院卒業。同年、はり師、きゅう師免許取得。45歳
　

今日の一冊　「在宅ホスピス」という仕組み

2018.07.25

「在宅ホスピス」という仕組み
山崎章郎　著
新潮選書　1,404円
　母親との会話を楽しみ、手料理を心ゆくまで味わっていた女性。好きな音楽を聴きながらウイスキーを飲んでいた男性――。終末期の癌患者だった彼らは皆、最期の日々を自宅で思い思いに過ごせたという。2025年、年間100万人の要介護者と150万人の病死者によって病院のベッドは不足、「死に場所難民時代」がやってくる。自宅で死を迎えるのが当たり前になる時、慣れ親しんだ場所で尊厳ある死を迎えるために、本人とその家族は何を知っておくべきなのか。終末期医療の第一人者である著者が伝授する。

編集後記

2018.07.25

　▽そこかしこに積もった土砂と諸々の残骸。泥に埋め尽くされた屋内でわずかに顔をのぞかせる家財道具。漂う異臭……。4年前の8月、記者と編集長は広島市北部を襲った土砂災害の現場に立っていました。その日は広島県鍼灸師会と広島県鍼灸マッサージ師会にそれぞれ同行し、避難所での支援活動を取材。その後合流して、甚大な被害があった八木地区へ。想像以上の惨状にしばし呆然となりましたがどうにか己を奮い立たせ、必死でカメラのシャッターを切ったのでした……。あらためまして、この度の西日本豪雨で亡くなられた方のご冥福をお祈りし、被災者の方々には心よりお見舞い申し上げます。被災地の最高気温は平年並みを大きく上回っています。支援に赴かれる先生もどうかご無理をなさいませぬよう。（前）

あマ指師課程新設非認定処分取消裁判・大阪　原告「19条の目的・手段が不合理」

2018.07.10

―生計は改善されず、無資格者増も招く―
　学校法人平成医療学園らが、晴眼者のあん摩マッサージ指圧師養成課程の新設申請を認めなかった国に対し、処分取消を求めている裁判で、6月6日に大阪地裁で9回目となる口頭弁論があった。
　今回は原告側が、職業選択の自由の重要性・規制手段の強度・障害者政策の転換といった点から、あはき法19条を違憲（憲法22条違反）とする文書を提出し、制定から半世紀以上を経た現在において19条の「目的」や「手段」に合理性が認められないとの主張を展開した。
　原告側は、職業選択の自由に関して、薬事法判決（最判昭和50年）の最高裁判決から
(さらに…)

『医療は国民のために』251　亜急性の削除ばかり着目されているが、「急性」も削除されている

2018.07.10

　5月24日付の厚労省通知で、とうとう「亜急性」の文言が削除されることが決まった。多くの業界関係者は「亜急性の削除」だけに目が向いているようだが、実は「急性」も同時に削除されている点にも注目してもらいたい。つまり、急性も削除されたことで、受傷日からの時間経過を問わないことになったのだ。
　これまで整形外科側は、「急性は受傷直後から2、3日程度まで、亜急性はおおむね受傷日から３週間程度」といった時間軸の視点で「急性期・亜急性期」への変更を強く主張し、「亜急性の外傷性などというのは医学的に意味不明だ」との論調を展開してきた。
　ところが今回の通知で、急性も削除されたことにより、結果として「時間軸」で捉えないとする方向で落ち着いたといえよう。であれば、今後、負傷してから相当時間が経った慢性期にある患者に対しても施術を行ってもよいのかといえば、そうではない。文言見直しに当たって、留意事項通知上の「外傷性が」の文言の後に「明らかな」という新たな記載が追加され、「なぜ外傷性と判断したのか」の説明を今よりも詳細に求められることになってしまった。
　また、新たに「またがき」として「外傷性」の説明が留意事項通知上に追加された。引用すると、「関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること」で、あくまで柔整師には慢性を認めないということが明文化された。
　さて、この「外傷性の定義」について、果たしてどこから持ち出してきたのであろうか。気になって調べてみたら、今回のオリジナルではないのだ。その出所は、平成７年９月の医療保険審議会柔道整復等療養費部会（当時）の部会報告の取りまとめ意見書で、その中に記載されている打撲・捻挫の説明と同趣旨であった。以下がその内容だ。「打撲・捻挫は、関節等に対する可動域を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり」。この部分が、その後の外傷性に係る国会答弁書にも使われてきたのだ。
　いずれにしても、「亜急性」を削除するとともに「急性」も削除されたのだから、受傷からの時間的問題は考えなくてもよくなった。ただその代わり、療養費支給申請書に記載した捻挫・打撲が「どうして」「どのような理由」により外傷性であるのかを明らかにしなければならず、療養費申請が抑制されることは否定できない。しかも、これが「１部位目からの負傷原因の記載」の必要理由に転嫁され、受領委任の取り扱いがますます困難になる要因を作り出していくに違いない。「時間軸」が外されたとはいえ、柔整師側はより大きな痛手を受けているといってよい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

あはき療養費の同意・再同意で運用変更　6月20日付厚労省通知

2018.07.10

―10月以降「6カ月ごと、文書で」　口頭同意の廃止決定―
　厚労省により、あはき療養費に関する一部改正通知が6月20日付で発出され、「同意・再同意」の運用が10月1日以降の施術分から変更される。再同意の期間が現行の「3カ月ごと」から「6カ月ごと」に引き延ばされる。
併せて、療養費の支給申請において同意書の添付が求められることとなり、同意・再同意の「文書化」が決まった。あはき業界側が「患者負担の軽減」「患者の利便性を損ねる」といった点から廃止に強く反対していた「口頭同意」は、今回の通知で廃止されることとなった。
　また、昨年末までのあはき療養費検討専門委員会の議論で概ね合意形成された「無診察同意の禁止」や「施術報告書の導入」について新たに盛り込まれたほか、診察区分（初回の同意か再同意か）や診療日等の項目を追加した「同意書の新様式」も示された。新様式の裏面には、同意医師への理解促進を図るため、同意書交付の留意点等を挙げた説明文も加えられた。
　あはき療養費のここまでの一連の不正対策は、昨年7月より導入された「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」を皮切りに「往療内訳書」、「施術報告書」、「同意書」など、主として添付書類を増やす結果となった。
　なお、マッサージ療養費の変形徒手矯正術の再同意期間については、従前通りの「１カ月ごと」である。
■同意書の新様式裏面の「再同意の留意点」（一部抜粋）
【はり・きゅう】
〇保険医から同意書の交付を受け、はり、きゅうの施術を受けている患者が、６ヶ月を超えて引き続きはり、きゅうを受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
【あん摩マッサージ指圧】
〇保険医から同意書の交付を受け、あん摩マッサージ指圧の施術を受けている患者が、６ヶ月を超えて引き続きマッサージを受けようとする場合又は１ヶ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
【共通】
〇再同意に当たり、患者があはき師の作成した施術報告書を持参している場合（又はあはき師が患者に代わり施術報告書を事前に貴院に送付している場合）は、施術報告書の内容をご確認願います。

大阪北部地震で日鍼・全鍼が支援

2018.07.10

―熊本地震以降、迅速な対応が可能に―
　6月18日に発生し最大震度6弱を観測した大阪北部地震では発災当日、日本鍼灸師会（日鍼会）及び全日本鍼灸マッサージ師会並びに、大阪府鍼灸師会と大阪府鍼灸マッサージ師会が災害対策本部を立ち上げ、連携して支援に臨んだ。
大阪府庁で救護班申請を行い、JIMTEF災害支援チームの一員として要請に備えたという。災害医療研修修了者を中心としたメンバーによる避難所アセスメントを実施し、エコノミークラス症候群の予防など避難所でのケアや生活指導に応じるチラシを配布。6月23日、高槻市立桜台小学校の避難所へ2名の鍼灸師を派遣した。日鍼会危機管理委員会委員長の堀口正剛氏は「熊本地震以降、体制が整い、迅速な対応がとれるようになった」と話している。

連載『不妊鍼灸は一日にして成らず』4　おしっこ大王

2018.07.10

　前回、受精後の卵割の進捗や着床を解明するのに、大変な実験が行われたことを書きました。今回も、私が「スゴイ！」と思った実験についてお話しましょう。
　排卵、性交渉のタイミング、妊娠率を経時的に関連付けたウィルコックスという研究者がいます。性交渉のタイミングと妊娠率を示したグラフに「Wilcox et.al.」と書かれたものを目にされたことがあるかもしれませんね。彼が示した中で何と言っても重要なのは、当時考えられていた流産率が事実とは大きく違っていたのを証明したことです。彼は女性たちに、「6カ月を限度として、毎日の尿を提供してくれるよう」地方紙の広告で呼びかけました。そして、応募のあった不妊傾向の無い221人の女性から集められた計29,000の尿検体を分析したのです。
　尿の提供には「避妊しない性交、妊娠の兆候や膣からの出血の記録」が条件付けられていました。この実験の目的は、自己申告に基づく流産の曖昧性を排除することだったのです。当時はhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）検査が可能になり、妊娠を化学的に判定できるようになった頃でした。hCGとは胎盤の一部から分泌されるホルモンで、妊娠判定の多くはこのホルモンの尿中の検出で決定します。前述の尿をhCG検査で調べたところ、198例の妊娠があり、うち31％が流産で、自覚された流産は9％。つまり、流産のほとんどが自覚されていなかったのです。前回解説した、「一つの時系列の中に月経・妊娠・流産があり、それらは連続している」ことが理解できますね。受精卵の子宮内膜への接触から胎嚢形成に至る経過で、どこを妊娠の成立とするのか。hCGの検出があっても胎嚢を確認できなかった場合を「化学流産」、胎嚢を確認できた場合を「臨床的妊娠」と呼ぶことになりました。
　現在では流産の多くは理由があって起こる正常な現象と解釈され、さらにその大半は次の妊娠やその維持に関与しないことも周知されています。1988年に発表されたこの実験により、ウィルコックスは「おしっこ大王」と称されました。そしてこの頃には超音波診断装置の臨床応用が進み、非侵襲な画像診断がルーチンな検査となっていました。
　ここで、「三陰交にまつわる誤謬」を思い出していただきたいのです。妊娠時期も流産も、数十年前まで確定は困難だったのですから、妊娠中の禁忌穴に信憑性が無いことは分かるでしょう。ましてその経穴への刺激が流産を引き起こしたのかどうか、誰も知り得ないことです。それを物語る1人の症例をご紹介します。
　平成18年、私が産婦人科で鍼灸をしていた頃に、7年以上に及ぶ無月経の患者さんが来院されました。その後、血小板減少性紫斑病も判明し、月経が来ると出血が止まらなくなる可能性があるので、大病院から近医まで数カ所で治療を拒否されたとのこと。血小板数の回復を見ながらの鍼灸治療となりました。この人の高温期は特異でした。月経が回復し始めた頃、基礎体温が不規則に変動するのですが、高温期が２週間以上続くことがあるのです。「妊娠してない？」「彼氏もいないのに妊娠するわけがない」といった問答が二度三度と繰り返されたことを思い出します。これがもし、既婚者だったらどうでしょう。判定試薬も無い昔なら妊娠と勘違いされるかもしれません。このように妊娠とは、外からは全く計り知れないものなのです。ちなみにこの方は完治され、その後、医療の手を借りずに2人のお子さんを自然妊娠で授かりました。
　ほんの30年ほど前まで超音波診断装置は経腹プローブだけでした。以前、北海道鍼灸師会に招かれて講演した際に、私の前に登壇されたベテラン産婦人科医は「以前は経腹エコーで全て観察していたが、本当に難しかった」と述懐しておられました。観察の進歩は、事実を明確にします。それに伴い、新たな知見を得ることは大切です。
　先日、第37回日本アンドロロジー学会で伊佐治景悠先生が、男性不妊に対する鍼灸治療の有効性を発表され、メディアなどから注目されています。近々本紙にも、伊佐治先生が登場するでしょう。ご期待下さい！　また、『医道の日本 7月号』の「不妊鍼灸特集」に私が登場しますので、よろしければお目通し下さいませ。
 
【連載執筆者】
中村一徳（なかむら・かずのり）
京都なかむら第二針療所、滋賀栗東鍼灸整骨院・鍼灸部門総院長
一般社団法人JISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）代表理事
鍼灸師
法学部と鍼灸科の同時在籍で鍼灸師に。生殖鍼灸の臨床研究で有意差を証明。香川厚仁病院生殖医療部門鍼灸ルーム長。鍼灸SL研究会所属。

第67回日本理学療法学会　マッサージのエビデンス検証報告

2018.07.10

―運動器疾患等以外での活躍、視野に―
　公益社団法人全国病院理学療法協会の第67回日本理学療法学会が5月26日、27日、ウェスタ川越（埼玉県川越市）で開催された。テーマは『超高齢社会とリハビリテーション―高齢者をささえるために』。
　協会委託事業『マッサージ療法のエビデンス検証』として行われた『眼精疲労性の症候群に対するマッサージ療法の有効性に関する研究』では、藤井亮輔氏（筑波技術大学教授）が登壇。検証の意義について、最盛期には7,000人を超えていた病院勤務のマッサージ師の数が、直近の調査では1,350人余りまで減少したことに触れ、背景の一つである診療報酬の問題を解決するための厚労省との折衝に、エビデンスの蓄積が不可欠だとした。
　研究デザインはマッサージ施行の有無による2群間ランダム化比較試験で、対象は3カ月以上眼疲労を自覚し、不定愁訴を伴う目の疲れが１週間以上持続している成人16人。患者が元々訴えていた眼精疲労に加えて、PC入力作業による負荷を30分かけた後、マッサージ群は頚肩部・側頭部・眼窩周辺部に対して仰臥位で「心地良さを感じる程度の強さ」で20分間の施術を行い、コントロール群は閉眼による20分の無処置安静とした。眼精疲労の程度は両群ともに有意な減少を認めたが、脈拍の減少、血中オキシトシン値の増加についてはマッサージ群の方が大きな影響がみられ、マッサージが無処置安静と異なる生体反応を惹起する可能性が示唆されたとした。
　藤井氏は、医療マッサージに関するエビデンスレベルの高い研究はこの30年間で30件程度、それも看護師等によるものが主で、マッサージ業界内で発表されたものは4、5件に留まり、臨床試験の割合も低いと指摘。現在、マッサージを受療する患者の疾患は運動器疾患や疲労性・ストレス性の疾患が大半だが、呼吸器医療や脳血管障害、認知症対策や労働者の健康管理など、マッサージ師が果たすべき役割は広範に渡ると呼びかけた。
　このほかに、特別講演『超高齢社会とリハビリテーション』（国立障害者リハビリテーションセンター顧問・江藤文夫氏）、市民公開講座『老年医学と栄養』（赤心堂病院副院長・山田博文氏）、会員発表17題が行われた。また、協会創立70周年・法人認可55周年の節目を記念する式典も催された。

JATI第12回研修会　腰部のトレーニング法を指南

2018.07.10

　特定非営利活動法人日本トレーニング指導者協会（JATI）の第12回研修会が6月3日、帝京平成大学中野キャンパス（東京都中野区）で開催された。
　国際講演は、スピードスケート日本代表のストレングスコーチを務めたヨロン・リートヴェルト氏が講師に招かれた。トップレベルのアスリートの場合、0.01秒の差が「金と銀の違い」になることもあるため、選手のデータの変化にたとえ統計学的有意差が無くてもコーチやトレーナーにとっては意味があるデータとなると指摘。日頃からわずかなコンディションの変化も見逃さず、トレーニングの強度の「上げ時」「下げ時」を見極めて、効率的なトレーニングを行っていると述べた。
　理学療法士で日本大学文理学部体育学科准教授の小山貴之氏は『腰痛と腰部トレーニング―マクギルのビッグ3エクササイズ』をテーマに講演を行った。シットアップエクササイズ、いわゆる「上体起こし」は腰部、特に椎間板に対して過剰な負荷を加えると指摘。シットアップ中の脊椎に加わる圧縮負荷は米国の国立労働安全衛生研究所の提示する処置限界の3300Ｎ（ニュートン）と同等であると説明し、健康目的でシットアップを行うことは推奨できないと述べた。腰部トレーニングの実施に際して知っておくべき事項として、腰部損傷のモデルや体幹の安定性、種々のエクササイズで腰部にかかる負荷などについて概説。腰痛研究の権威と称されるスチュアート・マクギル博士が考案した腰部のエクササイズ法「カールアップ」「バードドッグ」「サイドブリッジ」を紹介し、実施方法や注意点を解説した。
スポーツ事故の判例なども
　JATI顧問弁護士の片岡圭太氏（涼風法律事務所）が『スポーツ指導者と安全配慮義務―裁判例を中心とした考察』と題して登壇。スポーツ指導者と指導を受ける者との間には何らかの契約関係があり、指導者にも労働契約における使用者と同様の「安全配慮義務」があると指摘。柔道部の合宿に参加した女子高生が重篤な急性硬膜下出血を発症して植物状態となった事故や、高校のサッカーの試合中に落雷によって生徒が負傷した事故などで、部の顧問や引率した教諭に安全配慮義務違反が認められた判例を紹介した。
　ほかに、基調講演『2020東京オリパラのレガシーとしてのスポーツパフォーマンス研究の提案』（福永哲夫氏・鹿屋体育大学名誉教授）、『メダリストに学ぶスポーツ栄養学―スピードスケート髙木美帆選手の食改善』（村野あずさ氏・株式会社明治）などが行われた。

商品紹介　カナケン『電子温灸器CS-2000/1000』

2018.07.10

―灸頭鍼の輻射熱を再現―
　株式会社カナケン（横浜市）の『電子温灸器CS-2000/1000』。
　灸頭鍼の輻射熱を再現した電子温灸器。44℃から50℃までの５段階で温度を設定でき、最大出力55ワットの省エネ設計。火傷や、ベッドやシーツを焦がすといった心配が無いお灸を目指して開発された。温灸としての再現性にも優れている。「煙が出ず、環境にも良いということもあり需要が高まっている」と同社。CS-1000は４チャンネルで、同2000は６チャンネル（写真は2000）。
　販売に関する問合せは同社（045-901-5471）へ。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』95　まだまだ根深い統合医療への誤解

2018.07.10

　先月、三重県津市で開催された日本プライマリ・ケア連合学会の第9回学術大会（6月16日、17日）にて、統合医療に係る教育講演を行ってきました。今回は、名古屋大学医学部附属病院総合診療科の伊藤京子先生（アリゾナ大学統合医療プログラム修了生）が、同大学を中心にIPE（Interprofessional Education：多職種連携教育）である「統合ヘルスケアチーム」の取り組みを紹介するのに合わせて、統合医療のあり方について講演の機会をもらいました。
　きっかけは、プライマリ・ケアの重鎮の一人である、同学術大会長の竹村洋典教授（三重大学大学院医学系研究科家庭医療学）が、私や伊藤先生の統合医療の話を聞いて、「ぜひ教育講演に」と、取り計らっていただいたことです。日本プライマリ・ケア連合学会の全国大会において、統合医療を取り扱うのは初の試みだったようで、医師会も反対している「統合医療」をなぜ取り上げるのかという声もあったと伺い、依然として統合医療への誤解が根深いということを思い知ることにもなりました。
　また、同じ週には、私のクリニックのあるビルにスタジオを構える『パーソナルジムFiNC』と合同で、「ウェルネス倶楽部東京」というイベントを開催しました。一般の方に向けて、ここでも統合医療の誤解について、そして医療情報の取り扱い方について講演しました。健康に意識の高い方々の中でも統合医療を理解しているのはわずかです。
　私がアリゾナ大学のプログラムを終了したのが2009年。ちょうど民主党の鳩山政権で「統合医療を推進する」という施政演説があって、日本の統合医療の大きな誤解が始まった年だと私は思っています。もう10年になろうとしていますが、それからの動きはというと、緩慢、緩慢。最近、私はますます忙しさを実感しているのにもかかわらず、何も進んでいない感じすらします。もっと戦略的に進めなければと思いを新たにしています。
　なお、先日の7月8日にはインド大使館でアーユルヴェーダのセミナーが開催されました。インドにはAYUSH省という伝統医学の国家機関があり、そこが日本で初めてアーユルヴェーダを紹介しました。インドは自国の伝統医学を上手に海外へ広報できていますね。次回以降にまた取り上げようと思います。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』160　谷田伸治

2018.07.10

☆不眠症に百会穴と督脈反応点刺鍼
　江蘇省無錫市第九人民病院リハビリ医学科・丁莉らは、不眠症患者で薬物（エスタゾラム）単独と鍼併用治療とを比べた（中国鍼灸、18年05期）。
　対象＝患者70例、男33例・女37例、平均年齢約42.6歳、平均罹患期間40カ月。これをランダムに薬物群・併用群各35例に分けた。
　治療法＝両群とも４週間治療。
＜鍼治療＞①取穴―百会穴と第１頸椎棘突起下～第５腰椎棘突起下の督脈反応点（反応が無い時は使用せず）。陽性反応点：母指指腹で按圧し患者に圧痛・だるく腫れた感覚があるもの（患者が疑念や不明確な判断をしたものは、陰性とする）。②操作法―0.30×40mmの毫鍼を使用。百会穴には、後方に水平刺15～20mm。反応点には、上方に30～40°で斜刺、棘上靱帯を突破したら５～10mm刺入すると突破感覚が減少ないし消失、棘間靱帯に到達させる。持続的に小幅に提挿・捻転して患者に持続的で柔和な気持ち良い鍼感を与え、毎穴行鍼２～３分間、督脈に上向きの伝導感を起こし、置鍼30分間（間に行鍼２回）（これを「督脈導気鍼法」と名付けている）。２日１回。
　観察指標＝PSQI（ピッツバーグ睡眠質問票）、睡眠ポリグラフ検査（PSG）。
　結果＝薬物群―回復６例・著効９例・有効14例・無効６例・総有効率82.9％・PSQI：12.34→9.66点。併用群―回復14例・著効11例・有効８例・無効２例・総有効率94.3％・PSQI：11.71→6.51点。
☆頑固な不眠症に「振腹法」
　湖南中医薬高等専科学校付属病院・唐森らは、頑固な不眠症患者で薬物（ジアゼパム）治療と推拿の「振腹法」とを比べた（上海鍼灸雑誌、18年02期）。
　対象＝患者80例、男37例・女43例、平均年齢39.5歳、平均罹患期間40.8カ月。いずれも罹患期間６カ月以上、最近１週間以内に薬物治療無し。これをランダムに薬物群・推拿群各40例に分けた。
　治療法＝両群とも１クール10回で３クール治療（クール間１回休止）。
＜推拿＞患者は仰臥位、術者は患者の右側で右手を患者腹部に置く（術者の労宮穴を臍に、掌根を関元穴に、中指を中脘穴付近に、示指と薬指は腹部腎経のラインに、母指と小指は腹部胃経のラインに置く）。右手は毎分400～600回の速度で振るわせゆるめる。毎回20分、毎日１回。
　観察指標＝PSQI（ピッツバーグ睡眠質問票）。
　結果＝薬物群―回復３例・著効８例・有効14例・無効15例・総有効率62.5％・PSQI：15.67→8.27点。推拿群―回復10例・著効15例・有効10例・無効５例・総有効率87.5％・PSQI：15.88→6.32点。
☆産後の腹圧性尿失禁に骨盤底筋訓練プラス温灸
　湖南中医薬高等専科学校・劉様らは、産後の腹圧性尿失禁患者で薬物治療、骨盤底筋訓練単独治療、同訓練と温灸併用治療の三つを比べた（上海鍼灸雑誌、18年02期）。
　対象＝患者60例、平均年齢約33歳（17～43歳）、平均罹患期間約6.2日。これをランダムに薬物群・訓練群・併用群各20例に分けた。
　治療法＝両群とも４週間治療（連続６日１日休止を４回）。
＜薬物＞デュロキセチン塩酸塩、毎日２回。
＜訓練＞肛門を締める訓練（５～10秒締め10秒間休み再開、毎回５分間）、毎日３回。退院後には毎週１～２回電話で確認。
＜温灸＞①取穴―左右の足三里・三陰交、関元・中極・気海。②操作法―棒灸をツボから１～２cmで近づけたり遠ざけたりして、深部に温感を浸透させる。毎穴30分間。毎日１回。
　観察指標＝国際尿失禁会議質問票（ICIQ-UI-SF）。
　結果＝２例脱落。
１．治療４週間後：①薬物群20例―著効８例・有効２例・無効10例・総有効率50.0％、②訓練群19例―著効10例・有効３例・無効６例・総有効率68.4％、③併用群19例―著効15例・有効２例・無効２例・総有効率89.5％。
２．追跡調査（治療終了１カ月後）：①薬物群20例―著効４例・有効２例・無効14例・総有効率30％、②訓練群19例―著効８例・有効２例・無効９例・総有効率52.6％、③併用群19例―著効12例・有効３例・無効４例・総有効率79.0％。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

2016年度自賠責における柔整施術費　前年度より54億円減の693億円

2018.07.10

　2016年度の自賠責保険における柔整施術費が692億5,000万円で、前年度より54億3,300万円減少した。損害保険会社で構成される損害保険料率算出機構が毎年春に発行する『自動車保険の概況』で発表。
　施術件数も4,944件減の24万4,376件で、近年増加傾向であった施術費・件数ともに減少に転じた。平均施術費は1万6,171円減の28万3,375円で、減少傾向が続いている。施設別割合（総医療費約3,529億円）は、柔道整復が19.6％、医療機関が79.9％（約2,818億円）、歯科や鍼灸マッサージを含む「その他」が0.5％（約19億円）だった。
　下記に過去６年の施術費等の推移を掲載。
※１　自賠責保険に請求のあった費用・件数から集計・算出したものであり、保険金ベースの集計とは一致しない
※２　１人の被害者が同一年度で複数の施術所に通所した場合は、１件として集計、もしくはそれらの施術費を合算して集計
 

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　あはき受領委任導入後の署名・捺印の取り扱いはどうなるの？

2018.07.10

Ｑ．
　来年1月からあはき療養費の受領委任が始まるとのことですが、療養費支給申請書への署名・捺印の取り扱いはどうなるのでしょうか。現在は、重篤な麻痺や拘縮のある患者さんの場合、ご家族による代筆や捺印を認めてもらっていますが、受領委任に移行してからも認めてもらえるでしょうか。
Ａ．
　受領委任における署名・捺印については、柔整療養費で既に明らかになっています。例えば、患者さんが乳幼児で文字が書けない場合、母親などの家族が代筆することは認められず、施術者が代筆した上で、家族の捺印または患者さんの拇印を求めることになります。奇妙にも思える運用ですが、通知上はこれが「正解」です。患者さんが署名した場合は、押印は要りません。すなわち、柔整ではあはきと異なり「家族が委任欄を作成することは一切無く、患者が書けなければ施術者が代筆して、押印を求めるか拇印を押してもらうこと」と明確にルール化されています。
　ご質問があったように、来年1月からのあはき施術に係る療養費支給申請においては、新たに始まる受領委任の証明欄の取り扱いには多くの疑義が生じそうですね。しかし、原則的には柔整療養費で現在運用されている点がそのまま踏襲され、別途、修正や運用変更を意図する通知の発出が無い限りは、あはきも柔整と全く同様の取り扱いにならざるを得ないでしょう。いわゆる「6疾患」などの痛みによって、あるいは麻痺や関節拘縮の影響で、患者さんが自分の名前を書けないとします。その場合、ご家族が患者さんに代わってサインをするのではなく、あはき師が責任をもって「代筆」した上で、押印や拇印を求めることになるのではないかと思われます。
　ただ、この運用は患者さんがサインをすることが容易な事例が比較的多い柔整療養費での取り扱いです。もし、「柔整と同様の取り扱いではダメだ」というのであれば、あはき業界側から厚労省に申し入れを行わねばなりません。当事者ではない厚労省には、そのような考えは起こらないからです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『汗とウンコとオシッコと…』167　揺れと膨れ

2018.07.10

　関東甲信越地方で梅雨明けが6月にあったのは初めてだ。イワシが獲れないような海流の蛇行が太平洋高気圧を西に張り出させ、南側からは北にせり上がらせていない変な気圧配置だ。故に梅雨前線も西日本を中心に活動し、各地で局地的な豪雨を作り出している。
　こうなると、上空の空気が冷た過ぎて地熱の対流が起こりにくく、夕方から夜にかけて天候が乱れる。また、大阪では突然の地震があり、阪神淡路大震災の嫌な記憶を思い起こした人も多いだろう。身体の状態としてはどうなるのかというと、夏の血管の弛緩と気圧が低くなることで、弛緩性脱力からの痛み、眩暈や循環器系の反応が多くみられる……つまり、気候と同じく対流が上手くいかないので、血液が下に降りにくい状態になり、夕方から夜半にかけて症状が悪化するわけだ。
　人工関節を入れてから膝の内側が痛むといい、横転先生の所に通っている高齢の女性患者がいる。手術は上手くいったものの、縫工筋を引っ張って膝内側痛を形成した傷の引きつり、旦那が他界して一人になってから食べてばかりで体重が一気に増加したこと、肝数値の上昇で常に体幹部に血が集まりやすくなったことなどが重なり、痛みを出していた。食べ過ぎを抑えつつの三度の治療で、階段の昇降が上手くできるようになり、喜んでいたところで大阪北部地震を経験することになった。ケガも家屋への被害も無く、無事を喜んではいたが、膝の痛みが再発してしまったのだという。痛みのあまり自力では来院できなくなったほどで、娘に連れられて足を引きずるように訪れ、「先生……膝がまた痛くなって」と訴えている。
「分かっとる、分かっとる。膝の痛みと、足の脱力、夕方からの胸の苦しさ。それと、そうやな、夜間の異常……小西の婆さんやったらそんなもんやろ。特に足に力が入らんって感じが強いわな」
と、早々に言い当てる横転先生。
「なんで分かるの？」
「地震の影響だわ。磁場の狂いとか、強烈な静電気の放出があると、人の血管は膨張しよる。地面の上で自然の電子レンジにかけたような感じになってな……血管が熱膨張して、地震後、三日から一週間の間にこんな症状ばっかり出てきてるわ。それと眩暈も多いな……」
「地震でそんなん出るんですか？」
「鳩も落ちるって言われとるくらいやろ、磁場の乱れは三半規管とかにも影響する。それに、被災後にはエコノミークラス症候群も多く出る……婆さんの場合は人工関節入れた所が緩んで、自分の体重が支えられんで痛んでるだけや。梅雨時期でもあるし、原因は複合的やな」
「痛みは取れますか？」
「まあ、何とかするよ……」
　腕を組んで話を聞いていた川端が、不意に口を開く。
「じっ、地震の前の夜、カラスがいっぱいいました。いっ、家帰ったらゴキブリもたくさん死んでて……」
「それはお前の部屋がやたらに汚いだけやろ。ゴキも住めんくらい」
　ばっさり切り捨てる横転先生だった。
 
【連載執筆者】
割石務文（わりいし・つとむ）
有限会社ビーウェル
鍼灸師
近畿大学商経学部経営学科卒。現在世界初、鍼灸治療と酵素風呂をマッチングさせた治療法を実践中。そのほか勉強会主宰、臨床指導。著書に『ハイブリッド難経』（六然社）。

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』18　地方創生としての養生場構想～地域との関わり合い～

2018.07.10

　ここまでの連載で、健康を維持するために養生という考え方が大切であることを解説してきました。しかし、実行できる環境やシステムがなければ、どんな正しい考え方も実現することはできません。
　そこで、我々は新たな健康モデルとして、過疎地を利用した健康維持システムの構築を進めています。そもそも養生とは昔の人が行っていた生活様式であり、現代で言う「田舎暮らし」に通じる側面があります。そのことに着目し、既に運営を始めているのが、中山間地など過疎地を活用して、自然に触れながら健康を見つめ直し、取り戻すシステム。「養生場」構想です。
　過疎地は地理的には不便ですが、不便さを補うための様々な生活様式が残っています。例えば、秋分や寒露の秋口にはお祭りが多く、郷土料理にはネギや生姜といった食材が好んで使われます。これは、風邪を引きやすい時期であるために、身体を温めるための食材を多く用いているのです。また、お祭りそのものにも、身体を動かし、免疫力を高めるための運動といった意味合いがあります。後に来る冬には、うつなどの精神的な疾患が多いことから、軽度の運動が予防に最適なのです。このように、郷土料理や、お祭りなどの地域のイベントには、昔の人が健康で長生きするために考えた知恵が宿っています。その地域のイベントや生活を体験し、こうした医学的な意味を学習するのが養生場構想です。
　養生場構想の中心は鍼灸師と地域住民です。鍼灸師は身体の専門家であり、予防の専門家であることから、地域の様々な生活様式を分析し、その内容をコンテンツ化することで、地域住民に自分たちが営んでいる生活の意味を教えています。それと同時に、地域住民自身が郷土料理や伝統習慣を教える講師となり、都市部からの参加者にそれを教えることを通じて、自分たちの生活や生き方を再認識してもらっています。これにより、地域住民は養生場を地域の財産と考えてくれるだけでなく、講師を務めることで人から求められることが生きがいとなり、自分たちの健康に対するモチベーションが高まるのです。
　養生をキーワードに自分たちの生活を見つめ直し、それをほかの人に伝えていくことで自身の知識を整理する。そして、教えることを生きがいと感じてもらい、地域の魅力を外部に発信してもらう。過疎地に健康を通じた新たなコミュニティーを形成することで第二の故郷を確立し、都会の人には健康維持のための安らぎの場、いわば保養地を獲得してもらう。養生を健康維持だけでなく、過疎地対策や高齢者の生きがい対策、雇用対策に役立てていく……これこそが、次世代に求められる新たな健康医療の形であると考えています。
 
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。