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Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　電気温灸器による施術は「きゅう施術」として療養費が支給される？

2018.11.10

Ｑ．
　艾ではなく電気温灸器を使用した場合でも、「きゅう施術」として療養費は支給されるのでしょうか。
Ａ．
　平成22年5月24日付の厚労省保険局長通知では「はり又はきゅうと併せて、施術効果を促進するため、それぞれ、はり又はきゅうの業務の範囲内において人の健康に危害を及ぼすおそれのない電気針、電気温灸器又は電気光線器具を使用した場合は、電療料として１回につき30円を加算する」となっています。灸による施術を行った際に電気温灸器を併用すれば、電療料が加算されるということですね。つまり、電気温灸器の使用は「きゅう施術」の加算メニューに過ぎません。電気温灸器だけを使用した場合は認められないのです。
　しかし、平成30年10月1日付の厚労省保険局医療課の事務連絡として発出された疑義解釈資料（Q&A）には「（問20）きゅうについて、もぐさを使用しない場合、療養費の支給は可能か」に対して「（答）もぐさを使用せず、電気温灸器を使用した場合であっても支給して差し支えない」とあります。艾を使わず、電気温灸器を使用しただけでもきゅう施術として療養費を支給してもよいとなっていますね。電気温灸器は電療料30円の加算メニューに過ぎなかったのに、いつから施術料に格上げされたのでしょうか。私は、この事務連絡は誤りであると思います。しかし、国が「よろしい」と言っている以上、これは今後広まっていくことになるでしょう。
　健保組合を中心に、患者さんが受けた施術が本当に鍼・灸併用の「２術」なのかを照会して、患者さんから「鍼しかやってもらっていない。お灸は受けていない」といった回答を引き出そうとする適正化方策を取っていますが、電気温灸器の使用だけでも「きゅう施術」となれば、保険者の患者照会に与える影響も出てくるでしょう。鍼灸業界にとっては有利ではありますが、やはり単に事務連絡の誤りであろうと私は見ています。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『汗とウンコとオシッコと…』171　疲弊

2018.11.10

　晩秋の到来が早く、10月末で紅葉が始まりだした。雨と気圧が下がっていた時期が長かった台風シーズンが終われば、朝夕の冷え込みが強い。秋のカラっとした晴れ間が少ない年回りだった。これにより、身体が交感神経優位で緊張する人は、頸部痛や仙腸関節などの腰部痛を朝に誘発しやすく歯茎が腫れやすくなる。また、副交感神経優位で身体が弛緩する人は動悸やめまい、あるいは弛緩性の膝関節痛が多く見られアレルギー反応が悪化する……。ここで身体は気温による自律神経の乱れを食欲で調整しようとして過食傾向に至り、体幹部での熱生産が強くなり、症状が更に悪化する負のスパイラルに陥るわけだ。
「先生～、足が……」
　40代後半の水清某という女性患者が、膝関節が曲がらないロボットのような歩き方で来院した。更年期障害の不定愁訴をまれに訴える患者で、卓球が好きで、ランニングや筋トレなど、普段から色々と運動をこなしている。
「どないしたんや、それ……。フルマラソンでも走ってきたんか？」
「いえ。娘に誘われて、勢いで……ひゃっ、百キロを30時間内で完歩したんです。ちょうど三日前に……」
「やっ、やるやないか！　江戸時代のわらじを履いてる時代でも、普通なら一日で30キロ、健脚でも50キロ以上歩くと足を壊すと言われとったんやぞ。大したもんや……」
　さすがに驚いた様子の横転先生。まずは足関節、特に行軍骨折の有無を確かめると、「骨は大丈夫やな……普段の努力のたまものやぞ」と言いながら、次は脉を取り始めた。
「これ、胸苦しくないんか？」
「ちょっと過呼吸気味になるかな……すぐ落ち着きますけど……」
「ションベンが出たんが、今日やな、これ。歩行の途中でションベンがガソリン色になったやろ」
「そうなんですよ……。最後の20キロくらいでやめよかなって思ったんですけど……。今日からやっと、尿がちゃんと出だして……」
「循環器や腎臓にまで響きよったから……。これは、全体が整うまで一カ月はかかるで」
「えっ？　そんなに」
「まず、足見てごらん。内出血してる。微細な断裂と、塩が足りん……」
「そうそう、途中で食べた味噌汁がとってもおいしかったんですよ……こんなに味噌汁がおいしいなんて、って思いました……」
「まあ、塩不足で浸透圧が乱れてるのを調整して……尿が整って、排便が整ってから足の筋肉の修復に入る。その調整を鍼でしっかりやってから、足やな」
「そういえば、便が止まってます」
「塩を多目に摂って、肉は控えて卵でたんぱく質を補ってくれ。肉入れても、内臓が疲れてて消化できへんから……」
　説明しながら、曲がらない膝を陽陵泉で伸ばすようにしてから施術に入る。
「それにしても、ここまでやるのはうちの酒飲みスタッフには無理やな」
　ふと漏れた横転先生のつぶやきに、森畑と川端はバツが悪そうに、素知らぬ顔で便所掃除に行ったり洗濯物を片付けたりしだしたのだった。

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』22　全国養生場構想～地方から医療を変える～

2018.11.10

　現在、日本の医療は、大きく分けて三つの大きな原因により医療構造を根底から考え直さなければならない時期に来ています。その原因とは、①医療費の高騰、②AIなどのテクノロジーの進歩、③人口減少による人材不足です。①に対しては医療費の抑制と健診などの予防医療の充実、③に対しては外国人労働者の確保などが積極的に進められています。一方で、社会を取り巻く現状をみると、人口減少に伴う地方の衰退化、高齢者の雇用問題、経済活動の低迷、農林水産業などの一次産業の弱体化、など課題は数多く、その対策として地方創生や一億総活躍、海外の観光客を増やす観光立国化など、本邦は生まれ変わろうとしています。医療を考えるに当たって、医療財源は切り離せない問題であり、社会全体の構造を考えた上で対策を考える必要があります。そこで我々がこれらの問題解決に応用しているのが「養生場構想」です。
　過疎化・高齢化が進む地域を中心として、自然や伝統文化、生活習慣を健康と関連付けてコンテンツ化し、そこに住む高齢者を主体に健康に関する伝統習慣を教えてもらうことで、「医療」に「地方」と「高齢者」を掛け合わせ、医療・地方創生・高齢者問題という三つの社会問題を解決する。そして、そのコンテンツを地域の人だけではなく、都会や海外の人々に活用してもらうメディカルツーリズムを加えることで「観光」を掛け合わせ、経済問題を解決することが可能です。
　さらに、このシステムを持続可能なものとして継続するために、参加者として、または講師としてこれらの活動に参加してもらうたびに、その活動内容に応じた健康ポイントを付与し、それらのポイントに応じて健康に関連する商品や治療に還元できるという、「健康仮想通貨」の実現に向けた社会実験を、まだまだ小規模ではありますが開始しています。「医療」という単独の問題を「地方×高齢者」という社会の問題につなげ、「観光×経済」で社会の新たな流れを組み込むだけではなく、さらに、社会の流れを変える試みです。このような試みは決して新しいことではなく、従来鍼灸業界が行ってきた研究を社会視点に変えただけの社会実験のようなものです。一つひとつの取り組み（従来の研究で言えば、実験や症例です）から利点や問題点を抽出し、その結果を踏まえた形で「養生場構想」のような大規模な社会実験（同じく、RCT研究）を行ったり、それぞれの結果をまとめて新たな社会構造を作り上げる（同じくシステマティックレビュー）という思考です。そういった意味で、今後の鍼灸業界が医療の中に生き残っていくためには、「養生場構想」のように研究実験を繰り返すことでデータを積み重ね、そのデータを基に新しいシステムを構築するという、社会研究の視点が必要不可欠でしょう。
 
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

『ちょっと、おじゃまします』　～男性不妊鍼灸を開拓～　京都市中京区＜SR鍼灸烏丸＞

2018.11.10

　男性不妊や性機能に対する鍼灸治療を研究し、医師や研究者で構成される「日本アンドロロジー学会」で『鼠径部への鍼通電刺激による精液所見の改善効果』という研究成果を発表した伊佐治景悠先生。「これらの研究の成果を多くの人に還元したい」と、京都市内で開業しました。基礎研究を続けつつ臨床研究も行い、その成果を治療に生かすという好循環の構築を目指しています。
　高校時代、部活のサッカーで右足首をケガして整形外科を受診したものの経過が思わしくなく、評判の鍼灸整骨院で受療。鍼で緩めてもらったり、リハビリを行うなどして快方に。もともと臨床検査技師や診療放射線技師などのコメディカルを目指していたのですが、すっかり鍼灸治療に魅了され、高校卒業後、明治国際医療大学へ進学しました。大学で学ぶうちに研究者を志向するようになり大学院へ。明治では北小路博司教授を中心に泌尿器科領域での研究実績があり、その影響で勃起機能の研究を始めます。修士課程の研究テーマは「中髎穴への鍼通電刺激がラットの勃起機能に及ぼす影響」でした。修士課程に進んだ年、不妊・性機能のスペシャリストで京都府立医科大学客員教授の邵仁哲氏が教授として赴任して来ます。伊佐治先生は、邵氏との出会いによって鍼灸では前例の無い精子の研究にも取り組むことに。「邵先生のおかげで、精子の研究を発展させることができました」と、恩師への感謝の思いをにじませました。
　開院して１年も経っていませんが、既に幾人かの男性不妊の患者さんがおり、夫婦で訪れる人もいるといいます。精子の状態を確認できる顕微鏡を備え、場合によっては病院での検査を勧めることも。女性の不妊治療も行っているので個人クリニックの産婦人科と連携、京都府立医科大学の不妊・性機能外来では鍼灸適応と思われる患者さんに鍼灸治療について説明するなどしています。
伊佐治景悠先生　平成30年明治国際医療大学大学院鍼灸学研究科博士課程修了、同年開業。JISRAM監事。28歳

今日の一冊　新薬の狩人たち

2018.11.10

新薬の狩人たち―成功率0.1％の探求
早川書房　2,160円
ドナルド・R・キルシュ　著
　新薬の探求法は植物の採集に始まり、化学の応用や土壌微生物の利用、遺伝子工学など、多彩な進化を遂げてきた。しかし、創薬プロジェクトが医薬品に結実する可能性は現代でもわずか0.1％に過ぎず、神農が百草をなめていた頃と大差無いかもしれない。お金、忍耐、創意工夫、そして「幸運」――。新薬の探求者に必要な条件として梅毒の特効薬・サルバルサンを発明したエールリヒが挙げている。「夢の薬」を追い求めてきた新薬の狩人（ドラッグハンター）たちのドラマを、自身もベテランの新薬探求者である著者が描く。

編集後記

2018.11.10

　▽中日ドラゴンズのドラフト1位は「三刀流」の根尾昂選手。来季の中日を仮想すれば根尾選手の本塁打で試合をリードし、守備では好守でピンチを救い、終盤はマウンドに立って抑えて逃げ切る。考えるだけでワクワク。根尾選手の両親は医者で兄は医大生の医者一家。本人はプロ野球選手になりたくて医者をあきらめたといいますが、元広島のホプキンス氏が整形外科医に転職した事例が過去に。根尾選手が現役で医者になってメスを握ったら文字通りの「四刀流」だったのですが……遊撃手一本で勝負するらしい。ちなみに、元巨人の芦澤明氏は引退後、柔整師・鍼灸師・あマ指師で今では、鍼灸整骨院の院長です。ある意味「三刀流」ですが、正確には、はり師・きゅう師は別の免許なので「四刀流」ですね。（松）

札幌市、あはき自費施術を助成対象に

2018.10.25

―新制度の目的「高齢者の健康保持・増進」―
　札幌市は10月から、65歳以上の市民を対象とした「はり・きゅう・マッサージ施術料助成事業」を始めた。療養費の支給や医療扶助が適用となる場合は助成の対象外で、自費の施術を想定したもの。運動器疾患の治療にとどまらず、高齢者の健康目的を掲げた、自費の施術を対象とする助成は珍しい。
65歳以上、施術1回に千円
　助成額は施術1回当たり千円で、各年度につき1人5回まで。助成を利用できるのは市内で開業している施術所で、事前に市と協定を結ぶ必要がある。協定によれば、標準の施術料金は３千円とされている。
　札幌市には昭和37年以来、国保加入者を対象にした鍼灸マッサージ施術の助成制度が存在していたが、今年3月に新規の受け付けを終了。高齢者の健康の保持・増進を目的に、新制度への移行を決めた。
　以前の助成制度と比較すると、助成の対象を65歳以上の全市民としたことで、利用できる人数は大幅に増える見込み。市担当者への本紙の取材によれば、「最終的にどの程度の申請があるかはまだ分かりません」としながらも、早速、助成券の申請のため、多くの市民が市役所などを訪れているという。

元加盟店経営会社10社、アトラを提訴　請求総額 約8億7,000万円

2018.10.25

―株価急落、株主不安視か―
　10月9日付の朝日新聞電子版で、アトラ株式会社（大阪市西区、以下アトラ）の元加盟店経営会社10社が、アトラに対し総額約8億7,000万円の損害賠償請求を行ったと報道された。
　アトラは接骨院をチェーン展開する一部上場企業で、請求サービスの会員数は2,873人（9月末日時点）。報道によれば、原告側は、アトラから虚偽の説明を受けたことでフランチャイズ契約の判断を誤ったと主張している。アトラは10日付のプレスリリースで、「訴状が届き次第対応を検討し、速やかにその内容についてお知らせいたします」「当社は原告らによる請求に対して、当社側の正当性を主張してまいります」としている。
　なお、報道に前後して、株式市場ではアトラの株価が急落。10日には制限値幅の下限（ストップ安）となるなど、株主に不安が広がった。10月9日時点で916円だった株価は、10月18日時点で670円台を推移している。

『医療は国民のために』258　患者照会で一部負担金欄の金額を間違えた佐賀国保連の失態は許せない！

2018.10.25

　佐賀県国民健康保険団体連合会が、先月に被保険者宛てに送付した「柔整療養費に係る患者照会」の書面の一つである『接骨院・整骨院利用に関するアンケートへのご協力のお願い（平成30年9月26日付）』で、大きな誤りを犯していたことが判明した。本来、患者の一部負担金（３割分）が記載されるはずの自己負担額の欄に、保険者の給付金額（７割分）が記載されていたというのだ。接骨院に通院する患者からの苦情によって明らかとなったといい、誠にもって遺憾であり、許されることではない。また、この患者照会業務は、佐賀国保連が「株式会社大正オーディット」という点検業者に委託していたとも聞いている。
　懸念するのは、患者の柔整師や接骨院に対する不信感だ。金額が誤って記載されている書面を受け取った患者は、自らが窓口で支払った倍以上の金額が一部負担金額欄に記入されていて驚いただろう。そして、「接骨院・整骨院では治療費を大幅に水増しし、増額した上で請求しているに違いない。とんでもない不正をはたらいている」というように考えてしまうのではないか。事実、患者から連絡を受けた柔整師はこのような主旨のクレームを受けたようだ。
　明らかに今回の件は、佐賀国保連とその点検業者の事務処理の誤りであり、本事案に係る全対象者に詫び状等を送付するのが当然である。もちろん、接骨院・整骨院には何の落ち度もない。が、果たしてそれだけで「一件落着」としていいのだろうか。佐賀国保連とその点検業者が意図的に記載誤りをしたとは到底考えられないが、佐賀県内に住む患者（被保険者並びに被保険者の属する世帯の世帯主）に与えてしまった「柔整師への信頼の失墜」はどうなるのか。
　改めて考えても、窓口で徴収された一部負担金額と療養費として支給される給付額を誤って表示し、それをそのまま被保険者に発送してしまうというのは理解できない。もっと言えば、点検業者の書面作成において会社内でのチェック体制が何も整備されていないまま、かつ、その情報が佐賀国保連の担当部局にも何ら確認されないまま発出されてしまったというのは納得できない。
　佐賀国保連に対し、どのような事務処理をしているのか、誤った原因は何か、送付前に事前にチェックできなかった理由は何か、また、再発防止策としてどのようなことを考えているのか、明らかにしてもらいたいが、全く示されていないのである。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

明治国際医療大学大学院、養生学寄付講座で新構想

2018.10.25

―5カ年計画で「養生」の社会還元―　
　明治国際医療大学大学院が、新たに開講した鍼灸学専攻養生学寄付講座を主体に、『養生による新しい医療体系の構築と指導者の育成』を行う構想を進めていることが分かった。セイリン株式会社、オムロンヘルスケア株式会社、サンスター株式会社といった企業が協賛するほか、国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）を通じた研究資金の申請も行う。
国、大手企業の支援も募り
　構想リーダーは同大学院研究科長で、本紙で『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』を連載中の伊藤和憲氏。病気にならないための「予防」にとどまらず、より健康に、美しく、強くなるための「養生」の学問的基盤を構築し、その考えを社会還元するためのシステムを目指す。
　具体的には、養生セラピストを育成する「養生スクール構想」、養生学を構築しエビデンスを集積する「養生ラボ構想」、地域や企業と連携して持続可能な養生システムを構築する「養生場構想」の三つを柱に、IoTによる健康管理システムの開発や、利用者が適切な医療情報にアクセスしたり、健康相談や養生の学習もできる「養生アプリ」の開発を行っていく。2022年の構想完成を目指す５カ年計画で、今年7月に前出の寄付講座を開講。現在「養生セラピーテキスト」の制作、養生場の拡大などを進めており、来年度は養生アプリの試作、指導者の育成などに取り掛かるとしている。
大阪で「養生認定セミナー」も
　9月23日、24日には、養生スクール構想の一環で、養生セラピストの養成に向けた『養生認定セミナー』がセイリン株式会社大阪営業所（大阪市淀川区）で開催された。
　講師を務めた伊藤氏は、国民医療費の逼迫を背景に、医療が治療から予防にシフトしていく中で、予防中心の医療を「第2局」として確立するためには、国民が持っている「病気の物差し」を変化させる必要があるといった考えを解説した。その後、叩き台段階の「養生セラピーテキスト」も用いながら、身体の調べ方、緩め方、温め方といった知識や、その伝え方を指導した。また、討論の時間も設けられ、「養生という言葉は若い人には伝わらないのでは」「鍼灸だけでなく、アロマやヨガといった医療職ではない他職種と医療との橋渡しも必要」など、養生構想の今後を見据えた意見交換が行われた。
　今回のセミナー参加者は「最初に参加する人たちには、特にしっかりと養生構想のコンセプトを理解しておいてほしい」との考えから紹介などを通じて集められたが、伊藤氏は、来年度からオープンに参加を募っていくとした。「さらに養生学寄付講座、ならびにその根底にある養生場構想を発展させていくために、今後も多くの企業や業団から寄付の提供を目指していく」とも話し、一般向けの市民公開講座なども予定しているという。

第3回あはき・柔整等の広告検討会　「施術所を医療提供施設に」との提案も

2018.10.25

地方自治体と保険者のヒアリング実施
　10月10日、3回目となる『あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師及び柔道整復師等の広告に関する検討会』が都内で開かれた。今回は、広告指導を含む施術所管理を行う地方自治体と、療養費の審査・支給決定を行う保険者から広告に関する現状の報告に加え、意見・提案等が示された。
　地方自治体からは、奈良県橿原市と愛知県豊橋市の2市。 (さらに…)

あはき療養費、10月1日以降の同意書取扱い等でQ&A（2/2）　施術報告書・支給申請書関連

2018.10.25

　10月より適用された「同意書の新たな取り扱い」や「施術報告書の新設」などで、判断に迷うケース等での厚労省の具体的な考え方が示されている。以下は、前号で取り上げなかった「施術報告書交付料」「支給申請書」の項目から一部を抜粋。
【施術報告書交付料関係】
（問）　施術報告書の目的はどのようなものか。
（答）　施術が支給対象に当たるかどうかを保険者が判断するため、医師の同意・再同意は重要である。そのため、医師は、再同意に当たり、施術者の作成した施術報告書により施術の内容や患者の状態等を確認するとともに直近の診察に基づき再同意する。また、医師は、施術に当たって注意すべき事項等があれば同意書の「注意事項等」欄に記載し施術者に連絡する。このように、医師と施術者が文書によるコミュニケーションを図り、連携を緊密にすることにより患者に必要な施術が行われる仕組みの一環として、施術報告書の取扱いを導入したところである。
（問）　施術報告書の「施術の内容・頻度」欄及び「患者の状態・経過」欄は、記入する必要があるか。
（答）　施術報告書は、医師の再同意に資するものであり、記入して交付する必要がある。なお、保険者は、支給申請書に添付された施術報告書の写しに当該各欄の記入がない場合、施術報告書交付料を不支給として差し支えない。
（問）　はりきゅうとマッサージの施術報告書が毎月交付された場合、施術報告書交付料は、毎月支給できるか。
（答）　毎月の支給はできない。施術報告書交付料は、「一の同意書、診断書により支給可能な期間の施術について、施術報告書を患者に複数回交付した場合であっても、支給は１回に限る」こととされており、具体的な取扱いとしては、６ヶ月以上の期間に対して１回支給するものである。
（問）　はりきゅうとマッサージの施術報告書交付料の支給の基準について、「初療若しくは直前の医師による再同意日の属する月の５ヶ月後（初療若しくは再同意日が月の16日以降の場合は６ヶ月後）の月に施術報告書を交付した場合」とはどのような場合か。
（答）　はりきゅうとマッサージの施術報告書交付料は、療養費の支給可能期間（６ヶ月）の最終月（暦月）の施術における状況等を施術報告書に記入し同月中に交付した場合に支給できるものであり、例えば平成30年10月初めに医師から再同意を受けた患者について、施術者が支給可能期間の最終月である平成31年３月下旬の施術における状況等を施術報告書に記入し同日以降の同月中に患者に交付した場合に支給できる。
（問）　施術報告書の交付日は、どのような日付を記入するか。
（答）　施術報告書の交付日は、施術を行った日ではなく、実際に施術報告書を交付した日付を記入する。
（問）　施術報告書交付料は、いつから支給できるか。
（答）　施術報告書交付料は、平成30年10月以降の施術における状況等を施術報告書に記入し、同月中に交付した場合に支給できる。そのため、９月以前の施術について施術報告書に記入する場合や９月以前に交付した場合は支給できない。
（問）　施術報告書を交付する月の施術について、複数の施術者がそれぞれ施術を行った場合、施術報告書は、誰が記載するのか。
（答）　患者に対して、中心的に施術を行った施術者が代表して記載する。
（問）　施術報告書の作成について、「やむを得ず、施術報告書を作成しない場合」とあるが、やむを得ず作成しない場合とは、どのような場合か。
（答）　例えば、施術者が視覚障害者であり、施術報告書の作成に係る負担が大きい場合等が考えられる。なお、施術報告書は、施術者と医師の連携を緊密にすることにより患者に必要な施術が行われることを目的とするものであり、特段の事情がない限り、施術者において交付するよう努めるべきものである。また、施術報告書を作成しない場合であっても、施術者は、患者を診察する医師からの施術に関する問い合わせに応じるべきものである。
〈マッサージのみ〉
（問）　変形徒手矯正術の施術報告書交付料の支給の基準とはどのようなものか。
（答）　療養費の支給可能期間（１ヶ月）内の施術における状況等を施術報告書に記入し、当該施術日の同月中に交付した場合に、当該支給可能期間中に１回に限り支給できるものである。
【支給申請書関係】
（問）　平成30年10月１日以降、「一の同意書、診断書により支給可能な期間」内における１回目の請求については、療養費支給申請書に、新しい様式の同意書（又は診断書）の原本を添付する必要があるのか。
（答）　同意書（又は診断書）の交付年月日が平成30年10月１日以降であれば、そのとおり。保険医の同意年月日が平成30年９月以前の場合、従来の取扱いで差し支えない。その場合、療養費の支給可能期間は従来どおり（はり・きゅうは３ヶ月、マッサージは３ヶ月、変形徒手矯正術は１ヶ月）となる。
（問）　平成30年10月１日以降、「一の同意書、診断書により支給可能な期間を超えて更に施術を受ける場合は、当該期間を超えた療養費支給申請については、医師の同意書を添付すること」とされたが、はりきゅうとマッサージの支給可能期間（６ヶ月）の最終月中に保険医より同意書（又は診断書）が交付された場合、どのように取り扱うものであるか。
（答）　当該最終月（暦月）の翌月分の支給申請書に同意書（又は診断書）の原本を添付するものであるが、同意書（又は診断書）の交付により「一の同意書、診断書により支給可能な期間」が変更されるので、当該最終月分の支給申請書に添付しても差し支えないものである。
（問）　療養費支給申請書の様式については、同意書、診断書、施術報告書と異なり、平成30年10月１日以降も参考様式とされているが、従来どおり、必要に応じ保険者において必要な欄を追加することは差し支えないのか。
（答）　そのとおり。なお、受領委任の取扱いに係る療養費支給申請書の様式は、参考様式ではない統一の様式であるので留意されたい。

商品紹介　吉田養真堂『MEGUREFRE―めぐリフレ―』

2018.10.25

―5種の精油と天然メントール配合―
　株式会社吉田養真堂（奈良県橿原市）の足リフレッシュシート『MEGUREFRE―めぐリフレ―』。
　足の裏や足首、ふくらはぎなどに貼ってリフレッシュ。ラベンダー・グレープフルーツ・ベルガモット・マジョラム・ローズマリーの5種類の精油と天然メントールを配合した。シートの素材は水分を含まないため気化熱で体温を奪うことがなく、菌が繁殖しにくいので防腐剤不使用、パラベンフリーでかぶれにくい。1箱20枚入り、参考上代980円（税抜）。　
　製品に関する問合せは同社（0744-22-2374）へ。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』102　伝統医学と日本人のからだ

2018.10.25

　日本人と西洋人は骨盤のつくりが違うといいます。日本人をはじめとするアジア人、モンゴロイドは、西洋人のコーカソイドと比較して骨盤が立っているので、バランスを取るためにどうしても猫背になりがちです。私はお寺の血を引くため、子供の頃から畳の上で座禅をしている方が椅子に座っているよりも楽ですし、座禅とまでは言わなくても、多くの日本人はあぐらをかく方が椅子に座るよりも楽だと思います。これは遺伝的な体型の問題ですので、どちらが良い悪いというわけではありません。
　医学生だった頃に解剖実習をしていると、教科書や資料が西洋人を基準としているので、実際の日本人の御遺体とは構造が異なるようなことはちょくちょくありました。そんな日本人の解剖学的及び統計学的な特異性についてまとめた本もありますので、ご興味があれば探して読んでみるとよいかもしれません（例えば、佐藤達夫ら編『日本人のからだ―解剖学的変異の考察』東京大学出版会、2000年2月）。さて、このような観点から考えてみると、日本人の腰痛への対応や正しい姿勢の指導は、欧米のやり方をそのまま輸入しただけでは不十分で、日本人向けにいかにアレンジすることが必要であるかが分かります。元来、日本人は単一民族であり、そういったアレンジが得意な民族だともいえますが、そんな目線で手技を見直してみてはいかがでしょうか。今の日本の医療のメインストリームは西洋医学で、医療の根拠となる情報というのは、残念ながら日本より諸外国から、コーカソイドの国々から出てきています。EBMを実践する時に集められる医療情報は母集団がコーカソイドの臨床研究が多いので、日本人向けに常に検証しながら治療しなければなりません。
　鍼灸や柔道整復の手技はアジアが起源と考えて良さそうですが、アロマセラピーやカイロプラクティックは基本的にコーカソイドの国々発祥です。例えば、お年寄りの鬱にアロマセラピーを活用しようという臨床研究をするとしましょう。対象が日本人の場合は、エッセンシャルオイルに嗅いだこともない花の匂いを使うのではなく、子供の頃から慣れ親しんでいるお線香に使われる香木の香りを使用した方が、効果があるのではないでしょうか。
　遺伝子診断が世の中に出現したことによって、テーラーメード医療とか個別化医療とかがますます重要視されるようになっていくでしょう。遺伝的な要素だけでなく、文化的背景、社会的背景をも勘案して医療を提供するように努めたいものです。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』163　前脛骨筋の筋硬度の視覚化について

2018.10.25

松本　尚純（筋・骨格画像研究会）
　42歳男性。左右の前脛骨筋（以後TA）部の緊張感、張りを訴え来院する。TA膨隆部に特に症状を訴えたため圧痛を確認するも、痛みより「心地良い」との反応があった。足関節を底屈させてもストレッチがかかり、こちらも心地良いとの反応。一方、足関節を背屈させた際はTA部の詰まり感、軽度の疼痛を訴えた。
　超音波画像観察装置（エコー）のエラストグラフィー機能を用いて筋の硬さを視覚化し、施術前後の筋の緊張の度合いを患者と共有することにした。【画像①】、【画像②】は、TA膨隆部の特に症状を訴えている部位をエラストグラフィーで描出したものである。赤で表示されている部分が組織の柔らかさを、青で表示されている部分が硬さを表している。TA中心部の約1.5cmの深さに高輝度で見える、筋内腱である停止腱を境に筋の硬度が大きく変わっているのを確認。停止腱より深い位置へのアプローチが必要であることが分かった。
　そこで、振動系治療器の「ZERO PRO MASSAR」で右TA患部に10分間施術した。左TAに対しては寸6－3番鍼を1.5cm以上の深さに刺鍼。鍼通電器で10分間、１Hzで施術した。施術終了後、5分間のインターバルを置いて描出したのが【画像③】、【画像④】である。【画像③】からは深部までの施術効果があまり波及しなかったことが見て取れる。一方、【画像④】を見ると、刺鍼した筋内腱下部への施術の効果により筋の硬度が変化したことがうかがえる。
　TA部を触診した際に感じる硬さのようなものは表層の筋ではそれほど硬度が無いことから、筋内腱である停止腱の可能性が高いことが分かった。また、刺鍼時の深度の確認のため左TA【画像④】に対してはエコーガイド下で刺入していったが、鍼先が停止腱に接触した時に得気が得られた。停止腱がTAの緊張感や張りなどを感じやすくしていることを示唆しているのではないだろうか。

日鍼会の第2回医療連携研修講座

2018.10.25

―整形外科医・内科医の講演や他職種への報告書の書き方等―
　公益社団法人日本鍼灸師会（日鍼会）の2回目となる医療連携研修講座が9月16日、17日、日本鍼灸理療専門学校（東京都渋谷区）で開かれた。冒頭、日鍼会理事・研修事業担当の小川卓良氏が登壇し、研修の意義や目的を説明した。近年、無資格者の鍼灸受療層への浸食や鍼灸師激増による資質の低下、患者の受療行動・動機の変化などの要因で、従来型の鍼灸院運営が成り立たなくなっていると解説。日鍼会を含む４団体で構成する『国民のための鍼灸医療推進機構』（AcuPOPJ）の将来検討委員会における現状を打破できる事業モデルについての検討結果では、▽医療機関との連携、▽在宅医療との連携、▽産業鍼灸、▽スポーツ鍼灸、▽介護予防、などの分野が挙がっており、いずれも「医療連携ができること」が求められると述べ、自分の治療技術を向上させればいいという時代ではなくなってきていると説いた。
　2日間の会期中には、医療機関への紹介状や医師・他の医療従事者に向けた報告書の書き方を学ぶワークショップが行われた。肩背部痛や嗄声などを主訴とする症例が課題に出され、40名ほどの参加者が所見等の情報も踏まえ、紹介状・報告書の作成に取り組んだ。また医師講演として、整形外科医の立花陽明氏（埼玉医科大学整形外科教授）、神経内科医の武田英孝氏（山王メディカルセンター）、内科医の松原哲氏（呉竹メディカルクリニック名誉院長）の3氏が講演し、異なる視点から外来患者を診る際のポイントや医療連携で鍼灸師に望む知識を伝えた。
　「鍼灸師としてのプロフェッショナリズム」をテーマとした津田昌樹氏（日鍼会研修委員長）の講演では、過去の建築耐震構造問題やディオバン事件を例に挙げ、現在、このような事件をきっかけに社会と専門職（建築士や医師）の関係が一気に悪化する時代だと説明。鍼灸業界では、師弟関係によってプロフェッショナリズムの形成が行われてきたが、今後は広く一般に分かるよう「明文化」し、それを鍼灸師個々がいかに自律的に学んでいけるかが課題になるとした。また、そのために業団が鍼灸師という職業のブランディングを図る必要性があることも強調した。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　施術報告書は作成しないとダメ？

2018.10.25

Ｑ．
　「施術報告書」は医師の再同意に絶対に必要なものなのでしょうか。交付料は要らないので作成しません、ということではダメですか？
Ａ．
　平成30年10月施術分より、再同意書を医師に書いてもらうに当たり施術報告書を交付した場合は交付料300円が支給されるようになりました。交付料は厚労省保険局医療課長通知によって規定されており、「交付した場合に支給できる」となっています。この文言だけ見れば、施術報告書の作成は強制ではなく、あくまで「努力義務」程度に過ぎないと判断できますね。しかし、「やむを得ず、施術報告書を作成しない場合」の事例として10月１日付で発出された事務連絡では「施術者が視覚障害者であり、施術報告書の作成に係る負担が大きい場合等が考えられる」とし、「施術者と医師の連携を緊密にすることにより患者に必要な施術が行われることを目的とするものであり、特段の事情がない限り、施術者において交付するよう努めるべきものである」となっています。つまり、視覚に障害があるなどの「作成困難者」でない限り、施術報告書の交付を求められることになるのです。「努力義務だから強制力は無い」と言って交付しないでいれば、保険者としては不支給にはできないものの、「作成困難である身体的な理由がありますか？」とか「作成できない具体的な理由を明らかにしてください」などと返戻されたり、「不適切な施術所である」と目を付けられたりすることになるでしょう。上述の事務連絡では施術報告書の交付や交付料に関して、はり・きゅうで29、マッサージで35もの多くのQ&Aを出していることからも、国としては「交付するもの」との認識を持っていると言えます。
　施術報告書には施術の内容や頻度、患者の状態や経過が記載されているので再同意の判断に役立ち、また医師は、その記載に不明な点や確認したいことがあれば報告書を作成したあはき師に問い合わせることができます。施術報告書の交付は、同意に難色を示す医師らへの対策として功を奏することが期待できるのです。ここは、作成するのが面倒だとか、書き方が分からないとか、300円は安すぎるなどと不平不満を言うのではなく、施術報告書を作成して交付料をきちんと支給してもらうのが得策でしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『食養生の物語』65　なにも足さない、なにも引かない

2018.10.25

　ドーピングはインターハイなど高い競技レベルでの問題かと言えば、実はそうではありません。陸上や水泳といった記録を争う競技の場合、市民大会レベルでも条件が揃って日本記録に相当する記録が出る可能性はあります。その場合、24時間以内にドーピング検査を受ける義務があり、それをクリアして初めて日本新記録として公認されます。その意味では、全ての競技者が対象となり得ると言えるでしょう。
　前回までは、サプリメント、市販の風邪薬、漢方薬について触れてきました。これから風邪がはやる季節になってくると、のど飴の出番が増えることでしょう。のど飴にも、禁止物質ヒゲナミンを含む生薬・南天実（ナンテンジツ）を配合したものがあり、注意が必要です。ヒゲナミンは、漢方では他に附子（ブシ）、丁子（チョウジ）、細辛（サイシン）、呉茱萸（ゴシュユ）といった生薬に含まれており、ハーブから抽出される物質です。気管支を拡げる作用があり、呼吸を楽にすることからドーピング禁止物質に指定されています。医薬品としては喘息や心不全などの治療に用いられるβ（ベータ）２作用薬に分類されています。選手が喘息の治療のためにβ２作用薬を服用していても、ドーピング違反になる可能性があります。
　違反とならないためには、TUE申請が必要となります。TUEとは、Therapeutic Use Exemption の略で、治療使用特例と訳されます。治療をする上で、使用しないと健康に重大な影響を及ぼすことが予想される場合に限り、事前に申請した内容が適切であると認められれば特例として禁止物質の使用が可能となる制度です。TUE事前申請が必要な競技大会は競技団体ごとに発表されているので参考にするといいでしょう。日本アンチ・ドーピング機構（JADA）のホームページからでも確認することができます。
　選手たちには、医療機関を受診する際に「自分はアスリートである」ことを伝えるようアドバイスしています。ルールは毎年のように少しずつ変わるもので、全ての医師がその情報をアップデートできているわけではありません。最終的に自分を守れるのは自分しかいません。疑問があれば、安易なクスリの処方に「待った」をかける勇気も必要です。スポーツファーマシストという、JADAからアンチ・ドーピングの知識を持っていると認定された薬剤師を頼るという方法もあります。
　食養生の観点からは、季節の旬の食べ物を食べ、季節に沿った体づくりをしていくことが大切です。特定の成分だけを抽出して用いる方法にはリスクが伴うことを知っておくべきでしょう。また、治療家としては身体の外から摂り入れるものより、身体の内側を活性化させることに注力するのも大事。ウイスキーのCMではありませんが「なにも足さない、なにも引かない」という気持ちも忘れてはいけませんね。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。

連載『アロマテラピーをたずねて』101　香りの文化を追い求めて

2018.10.25

　『アロマテラピーをたずねて』は、本稿をもって最終回になりました。香りにまつわる話題、芳香植物の揮発成分である精油に関する働きなど、８年以上も関心を持って読んで頂いたことに心より感謝致します。
　振り返ってみると、この平成の時代に香りの文化は大きく花を咲かせたと思います。平成2年6月に大阪の鶴見緑地で開催された「国際花と緑の博覧会」、これがきっかけになったのではないでしょうか。展示館のシアターの椅子に香りの出る仕掛けがあったり、香りの付いた新聞が配布されました。このとき私はハーブの審査員を任命され、出展社の植栽を審査しました。当日の朝、某企業の庭園入り口に植えられたラベンダーが根こそぎ引き抜かれる騒動が。ゼラニウムなどのほかのハーブは無事でしたが、一番目につく場所のラベンダーがごっそり無くなっていました。花泥棒です。事件扱いにはなりませんでしたが、ショックでした。花博閉幕後、花苗業者はハーブや香りの植物をどんどん全国で販売するようになっていき、私も次から次にハーブの苗を買ったものです。
　最近では、香りをホテルの付加価値にするところも出てきました。東京ドームホテルは平成27年に住友化学とコラボで「エアノート」を開発、“消して香る”という新発想で快適空間を実現し、客室にこもったタバコの匂いを解消しています。各社のCMでもアロマの三文字が枕言葉のように使われる時代になり特に洗剤、柔軟剤、ヘアケア製品などにそれが目立ちます。しかし、子供たちが嗅覚疲労を起こすなど行き過ぎた香りは「スメルハラスメント」だと、某新聞の記事にも指摘がありました。香りは、温度や湿度によっても感じ方が変わります。香りを公共の空間に利用する場合、検知センサーでも付けなければ万人に受入られるのは難しくなります。無理に作ろうとするから、安価な合成化学の香りに行きついてしまうのでしょう。
　高くても本物、100％純粋な、人が「心地良い、癒される」と感じる香りを、これからも広めていきたいと、責任と共に感じています。
 
【連載執筆者】
山本淑子（やまもと・よしこ）
山本淑子ハーブ・アロマアカデミー校長
AEAJ認定アロマテラピープロフェッショナル

『ちょっと、おじゃまします』　～妊婦さんに安心を～　兵庫県尼崎市＜ミネモト鍼灸整骨院＞

2018.10.25

　嶺本尚志先生と東洋医学の出会いは高校時代。剣道部の練習中に腰を痛めて接骨院に通ったところ、劇的に改善。この経験をきっかけに進路を決めたといいます。たまたま親戚に柔整師の先生がいたこともあって、高校卒業後にまずは鍼灸師の免許、その後、治療院で働きながら柔整師の免許も取得しました。
　開業後、「2本の柱」の一つとなったのはスポーツ。トレーナーとして女子卓球の社会人チームへの帯同といった経験も積んでおり、そのつながりで来院してくれる選手も多いとか。卓球選手のほか、サッカー、陸上、マラソンの市民ランナーなど、競技ごとの特性に合わせながら、独自の器具を用いるグラストンテクニックなどの施術で対応します。
　そして、もう1本の柱が妊婦さんや産後のケアです。院の玄関をくぐると「産前・産後のさまざまなお悩みにお応えします」との大きなパネルが。骨盤ケアやマタニティ鍼灸はもちろん、ベルトによる妊娠期のサポートから育児期の小児鍼まで、チャート形式で多くのメニューを掲載しています。こうした治療の腕を磨いたのは、勤務経験時代の悔しさあってのこと。ある日妊婦さんが来院したのですが、十分な知識がなく、治療をお断りすることに。妊婦のケアには多くのリスクが伴うからこその苦渋の決断でしたが、院長には「勉強不足」とお叱りを受け、自身も「次は力になりたい」と猛勉強。その後、出産で苦労する奥さんを支えた経験もあって、開業の際には大きく取り上げるだけの自信を持てました。今や患者さんの７割ほどが妊産婦領域で、海外から「一時帰国するので診てもらいたい」といったメールが届くことまであるとか。
　夢は、産前・産後のケアに特化した分院を作ること。その意義について、嶺本先生は「妊婦のケアにリスクがあることは、お母さんたちが一番よく分かっています。専門知識を身に付けたスペシャリストであることを伝えないと、安心して頼ることができないんです」と語ってくれました。
嶺本尚志先生　はり師、きゅう師、柔道整復師。明治東洋医学院専門学校、平成医療学園専門学校卒業。45歳