上田がお答えいたしますの記事一覧

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』療養の給付ではなく「療養費」だから存在価値もある

2025.06.15

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求導入がいつ頃になるのか、最近特に気になるところですが、既に先行実施している医科等の「療養の給付」と同様、もしくはこれに準じた形でスタートするとしたら、法令上の違いによる問題が生じるはずでは？
Ａ．
　その通りです。私がこれまで何度もお伝えしている通り、まずもって、療養費と療養の給付とでは「帰属主体」が全く異なります。
　おさらいですが、健康保険制度は原則強制加入で、医療を受ける必要が生じた時に、迅速で効率的に保険医療機関等から医療給付を「現物」で受けるためのものです。医療を提供する者が「労働の対価」として報酬を受け取るという建てつけとなっているからこそ診療報酬であり、これはオンラインで請求しようが変わりません。そして、当然のことながら (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』冷罨法料と温罨法料に金額差や待機期間があるのはなぜ？

2025.05.15

Ｑ．
　冷罨法と温罨法の加算金額に差があったり、それぞれ負傷名によって加算期間や待機期間が設けられていたりと規定されていますが、これには理由や過去の経緯などがあるのですか。特に待機期間は実態に即していないのなら見直しも必要では？
Ａ．
　冷罨法と温罨法については、私が千葉県の政府管掌健康保険（現・協会けんぽ千葉）の保険者として柔整療養費の担当をしていた45年前頃に、既に加算が認められていたので、本当に昔からあるメニューです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』医科での診療報酬として鍼灸治療を点数化できないか？

2025.04.15

Ｑ．
　大学の付属病院や比較的大きな医療機関などで行われているはり・きゅう施術は治療として実施されているのでしょうか？　治療であれば医療機関の診療報酬として保険点数化し、医科レセプトで請求できるように働きかけるべきではないでしょうか？　それが鍼灸業界の業務拡大だと考えますがいかがでしょうか？
Ａ．
　たしかに大学付属病院や大病院では鍼灸師によるはり・きゅう施術が一部において行われています。医療機関で診療として療養の給付にはないはり・きゅうは保険点数にありませんので、費用は原則無料か、医師の調査研究費用の一環になっているとか。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』オン資に協力的でない施術所はどうなる？

2025.03.15

Ｑ．
　昨年末に原則義務化されたオンライン資格確認の導入状況があまり芳しくないと聞いています。準備のできていない施術所が少なければ、国も何らかの対応を講じますよね。施術所が協力的でない場合はどうなるのでしょうか。
Ａ．
　厚労省がこのほど公表した資料によれば、２月23日時点で、導入済み（利用申請済）が約85％だった柔整施術所に比して、あはき施術所は約53％と導入率が低い状況です。特にあはきは視覚障害の先生方が治療院経営に当たっていることもあり、なかなか杓子定規に物事が進まないといった感じでしょうか。
　今後、未導入の施術所に対しては厚労省も対応策を示していて、端末機器等の費用補助として4.1万円の「助成金制度」は、令和７年度も継続させ、４月以降に一定期間復活させます。新たな補助としては、マイナ保険証利用促進を名目に「協力金５万円」が支給されるようです。
　しかし、厚労省も医療DXに向けて「全ての施術所の導入」に必死の姿勢をみていて、この８月をめどに
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Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』NDBって何？

2025.02.15

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求に関する厚労省資料を見ていると、「NDB登録」という言葉が出てきます。NDBとは何のことですか？
Ａ．
　たしかにこれまでの柔整オンライン請求の資料の中に、「NDB登録」という記載がありますね。これは医療データのシステム基盤に関する用語で、NDBとは「National DataBase」の略称です。電子化された診療報酬明細書（レセプト）や特定健診等のデータが格納された「データベース」のことで、厚労省保険局が管理し、既に2009年から運用開始されています。2011年度からは、医療サービスの施策の具体的な推進とそれに資するために役立つ分析データとして、第三者にも提供できるようになっていて、国・都道府県が医療費適正化計画を企画・立案するに当たって、極めて参考となる巨大な基本データベースといえます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』そろそろ「1/2改定率」から脱却してもいい時期では!?

2025.01.15

Ｑ．
　随分前から思っているのですが、２年ごとの療養費料金改定はそろそろ施術所の経営実態を反映させた改定率に改めるべきではないでしょうか？
Ａ．
　今は時代も変わり、私もこの意見に賛成です。おさらいではないですが、療養費の改定率は、過去からの慣例で、診療報酬改定の医科本体の「1/2」とされていて、直近の令和６年改定でもこれが踏襲されました。
　医科の診療報酬改定では、中央社会保険医療協議会（中医協）の席上において、膨大な資料の下、診療側委員と支払側委員の間で喧々諤々とした論争が行われ、改定率が決められているところです。
　一方の柔整療養費は、現在のように療養費検討専門委員会が設置される前は、公の席で一定の妥協点を模索するよりも、柔整側と行政の事務局側が個別・内密に了解して一定のルールの下、議論も経ずに改定率が特定される道筋をとるといった状況でした。もう何十年も前のある年では歯科の改定率を参考にしたこともありましたが、最終的には (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』無資格者の広告規制は永遠に取り締まれない？

2024.12.15

Ｑ．
　あはき師・柔整師の広告に関する厳しい規制が明記されたガイドラインが近いうちに出されると耳にしています。一方、無資格者の行為や広告はほとんど規制されないようですが、なぜ取り締まりができないのですか？
Ａ．
　６年以上に及ぶ議論の末、厚労省が設置した「あはき師・柔整師等の広告に関する検討会」がようやく広告ガイドライン（案）を今夏にとりまとめて、発出に向けた手続きを進めているようです。この年末年始あたりに、医政局長通知として発出されるのではと見込んでいます。ご質問の通り、あはき師法と柔整師法により、法令で認められた広告以外は禁止なので、施術者は「あれもダメ、これもダメ！」との趣旨に従ってガイドラインは策定されます。
　一方、無資格者の行為については法律が存在しないため、当然取り締まることもできないし、広告を規制する有効な対策も打ち出せません。残念なことに、今回の広告ガイドラインでもそのようになっています。
　無資格者に関してガイドライン上で言及されたことは一歩前進かもしれませんが、関係団体等による「自主的な取り組みを促す」との書きぶりで、全く具体的な提言も方向性さえも示されていないのです。ガイドラインの中には、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』「法令」と「通知」はどちらが優先される？

2024.11.15

Ｑ．
　療養費における受領委任は、「委任行為」という位置づけなので民法が適用されると考えますが、民法とは別に、健康保険法や国民健康保険法などの保険運用に特化した個別の法律もあります。また厚労省通知もあり、これら法令との間で齟齬や不一致があった場合、どれが優先されるのでしょうか。
Ａ．
　なかなか専門的な難しいご質問ですね。民法は広く国民生活に関わる決め事を規定している大掛かりな法律で、これを一般法と言います。一般法とは、その分野に対して一般的に適用される法であり、特別法がない限り適用されます。そして、健康保険法や国民健康保険法は特別法になりますので、一般法より常に優先します。このことから、一般法である民法と特別法である健康保険法等で異なった規律を定めている場合、特別法である健康保険法の適用を受けます。結果として、一般法の民法の規律が排除され、健康保険法等の規律が適用されることになります。
　では、厚労省の保険局長通知の法令との優先度はどうでしょうか。受領委任の取扱いを定めたこの保険局長通知は民法に優先する、と厚労省は公言しています。例えば、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』審査請求制度における「取下げ」について

2024.10.15

Ｑ．
　療養費の不支給処分に対して審査請求を行ったところ、なぜか健保組合から不支給とされた額が全て支給されました。不支給分が支払われたので問題ありませんが、何とも釈然としません。患者さんに相談し、実際の審査請求事務は所属する団体が代理で行なってくれましたが、これ以降の流れなども教えてください。
Ａ．
　まず被保険者である患者側（審査請求人）が審査請求書を提出すると、地方厚生局の社会保険審査官は受け付けを済ませ、不支給処分を行った健保組合に連絡がいきます。その後、健保組合が審査請求人側の主張や提出書類を確認し、①保険者として不支給処分が誤っていたことを理解した場合、②今後、審査請求事件として争っても、勝ち目はないと判断した場合、などで社会保険審査官の審理や決定を得ずして不支給相当額が払われることがあります。これは、保険者として極めて情けない対応ですが、不支給とされた療養費を支給してくれた処分変更なのだから文句をつける必要はなく、審査請求人（被保険者側）としては「良かった」というものでしょう。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』復委任団体は施術管理者に支給される療養費から 会費や手数料を差し引いても違法とはならないのか

2024.09.20

Ｑ．
　復委任団体は会員の施術管理者に対して保険者から支給される療養費から会費や手数料を差っ引いています。一方、健康保険法上、保険給付を受ける権利は「譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない」とされています。そうすると、これって法律上、問題はないのでしょうか。
Ａ．
　柔整療養費に係る受領委任の取扱いと健康保険法の譲渡禁止規定との関係性は、特に、柔整療養費が健保組合等の保険者から施術管理者宛てに支払われる前に入金を保証するなどのファクタリング問題として議論されます。しかしながら、施術管理者は療養費の受領行為について被保険者から委任を受けるのみであって、保険給付を受ける権利の譲渡を受けるものではありません。だから譲渡禁止規定には抵触しないのです。療養費の受給権は受領委任払いの取扱いにおいては被保険者が保持・保有したままであって、施術管理者に受給権が移転した訳ではないからです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』オンライン請求実施後の復委任団体の会員情報は どうやって把握・管理することになるのか？

2024.08.25

Ｑ．
　将来、療養費の請求がオンラインとなった場合、各施術所からダイレクトに審査・支払機関にオンラインにて申請がなされ、数カ月後には施術管理者の登録口座に直接療養費が振り込まれます。仮に、復委任団体が限定的に療養費の関与を認められたとしても、団体が会員の請求・入金などの情報についてはどうやって把握・管理すればよいのでしょうか？
Ａ．
　療養費のオンライン請求導入の具体的な方策は、今後、療養費検討専門委員会やその下に置かれているワーキンググループでの議論により、徐々に明らかとなってくるとは思いますが、現状はほぼ何も決まっていません。とはいえ、将来の療養費支給申請書の入力フォーマットは、今回実施されたオンライン資格確認の導入に係るポータルサイトでの申請フォーマットに準じた取組みが考えられます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』いよいよ選定療養の考えが柔整療養費にも入り込んできたね！

2024.08.09

Ｑ．
　柔整療養費で10月から導入される予定の「５カ月超で月10回以上の継続した療養費請求は患者さんから差額徴収しても良い」との運用について質問します。これって、保険請求を避けて患者さんにより多くの負担をさせるということじゃないですか。健康保険の仕組みとしてそんなのはアリなのですか？
Ａ．
　　これは規定の範囲内において、患者さんから自費で料金を受けられる仕組みが、選定療養の基本的考え方のもとで導入されることになったものです。柔整療養費に限定してみれば、５カ月超で月に10回以上の施術を継続しているのであれば、それは本当に捻挫や打撲の治療なのかどうか。慢性的症状に対する患者さんの甘えとしての施術であるならば、健康保険の療養費の支給対象外であり、どうしても施術の必要性があるならば患者さんが自ら負担すべきであるとの考え方が前面に打ち出されたということです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』オンライン請求導入の基本的構想は「訪問看護療養費」に依拠すべきだ！

2024.07.25

Ｑ．
　柔整療養費のオンライン請求導入について、通知行政の枠内に留まるか、医療DXの効果的な展開を狙って医科と同様に法制化されるのか興味があります。例えば「訪問看護療養費」にならい、法制化議論に発展させられれば業界としては得策ではないでしょうか？
Ａ．
　ご指摘の通りだと考えます。健康保険法第87条の償還払いで取り戻すに過ぎない療養費を、歴史的な沿革のみに頼って行政の運用通知により、「あたかも現物給付化」に見えるような受領委任の事務取扱いは健保組合等の保険者からすれば邪道に見えるのでしょう。
　そうであれば、ここは療養費のオンライン請求の導入という画期的な時世の流れを受けて、行政通知による運用指導としての枠を一気に超え、正々堂々と「法令に基づく現物給付化」を目指すべきです。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』あはき療養費と柔整療養費の支給決定に係る 「医科との併給」の相違点について

2024.07.10

Ｑ．
　療養費と医科の療養の給付について、同一傷病に係る重複は法令上認められず、「医科との併給・併用の禁止」と整理され、常に療養の給付が優先するとされています。しかし、実務処理においては、鍼灸療養費とあん摩マッサージ療養費と柔整療養費では取扱いが異なりますがどうしてでしょうか？
Ａ．
　鍼灸とマッサージと柔整の運用上の相違点は、「同一日又は同時期に保険医療機関における治療を療養費と併せて受診していたかどうか」によります。
　鍼灸は保険医療機関の療養の給付として位置付けられないことから、治療に関する何らかの具体的な方策が実施されると即、「医科との併給」と見なされます。一方、マッサージは西洋医療の対症療法としての消炎鎮痛処置であり、実際に病院等の保険医療機関でマッサージが行われていないのであれば、たとえ薬剤等が処方されていたとしても医科との併給とはならず、治療院から請求された療養費の支給は完全に認められます。このことについては厚労省保険局医療課発出の事務連絡により周知徹底されています。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』「整骨院」の名称問題を切り離しての ガイドラインの発出などあり得ない

2024.06.25

Ｑ．
　先月開かれた広告検討会で「整骨院」の使用禁止に待ったがかかったとうかがいました。既に新規開業院での使用禁止や、現在開業中の整骨院では移行期間を設けるなど、概ねの道筋まで決まってしまったと思っていましたが、どういうことでしょうか？
Ａ．
　昨年２月の前回検討会で、柔整師が経営する施術所の名称に「整骨院」の使用を認めないことが大筋で了解され、事実上承認されたのは、周知の通りだと思います。そして、５月20日に10回目となる「あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師及び柔道整復師等の広告に関する検討会」の開催を迎えました。
　その間、一部の柔整業界団体によって「整骨院」の名称使用の継続を求める署名活動が行われました。その後、行政当局である厚労省医政局医事課がこの署名の束を受け取ったという経緯などもあり、判断を決めかねたのだと推察します。ところが、この春から、厚労省の担当者である医事専門官が新たに就任し、長らく放置されていた「広告に関するガイドラインの発出」問題が再び動き出したといったところでしょう。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』療養費支給申請書の作成日は最終施術日以降の方が無難

2024.06.10

Ｑ．
　「１年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」を作成し療養費支給申請書に添付して保険者へ申請したところ、「作成日が当該月の最終施術日より前」という理由で不備返戻されました。何が悪かったのでしょうか？
Ａ．
　「１年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」（以下「状態記入書」）は、厚労省において疾病名と合わせてその結果を分析したうえで施術回数の取扱いについて検討することを目的とした書類です。初療日から１年以上経過している患者であって、かつ、１カ月間の施術を受けた回数が 16回以上の患者の申請で、療養費支給申請書に添付させることとなっています。
　保険者がいう「作成日」とは、状態記入書の下部に位置する証明欄に記載する日付（以下「証明日」）を指しており、この日付よりも後に施術が行われていることを指摘されたのでしょう。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』訪問施術料の導入で医科との併給も解決できるのか？

2024.05.24

Ｑ．
　今年の令和６年改定で訪問施術料が導入されると聞きました。そうすると、これに伴って医師と連携も深まり、今後、はり・きゅう療養費で医科との併給も可能となるということは考えられますか？
Ａ．
　訪問施術料の新設は、業界が長らく願っていた要望が実現したという点でご同慶の至りです。この訪問施術料と、突発的な事象に対応するメニューに変わる往療料を含めた新たな仕組みでは、これまで以上に同意医師との連携が重要となり、同意医師が認めた事例であれば、はり・きゅう療養費との併給も認めてよいのでは、とさらなる期待も生まれてくるのも分かります。しかし、残念ながら、現時点ではその可能性は極めて低いというほかありません。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』あはき療養費で償還払いと受領委任をどう確認する？　ほか

2024.05.10

あはき療養費で償還払いと受領委任をどう確認する？
Ｑ．
　初めて来院した患者さんが健保組合の保険証を提示した際にその健保組合が償還払いと受療委任のどちらなのか、その場ですぐに分かるような方法があれば教えてください。
Ａ．
　あはき療養費の受領委任の取扱いは保険者により異なります。それでも、協会けんぽと後期高齢者医療広域連合は100％、また、国保保険者も原則受領委任払いです。しかしながら、全国1,380の健保組合のうち、受領委任払いは300弱しか行っていません。20％にも満たない導入率ですから、大多数の健保組合が償還払いのままというのが実情です。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』亜急性負傷が削除されてから審査請求は棄却が相次ぐ体たらくだ

2024.04.25

Ｑ．
　従来まで亜急性負傷として認められたものが、平成30年５月24日付の厚労省保険局医療課長通知により、「亜急性」の文言が削除されたことで、近年、社会保険審査官の審査請求決定書の主文で「棄却」と判断される事案が続発しているように思われます。不支給処分には当然納得できませんが、審査請求をしても意味がないのであれば諦めた方がよいのでしょうか。
Ａ．
　この課長通知が発出された以降、たしかに社会保険審査官が判断に用いる論理構成として、「関節等の可動域を超えた捻れがあったとは認められない」、「外力によって身体の組織が損傷を受けた状態とは認められない」、「身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものとは認められない」との主旨で棄却決定されているものが見受けられます。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』そもそも償還払いの本筋とは何か？

2024.04.10

Ｑ．
　柔整療養費の申請で問題のある患者に対する施術を、保険者が償還払いに変更できる仕組みが制度化されていますが、償還払いとは本来柔整師と患者の「契約の自由の原則」により運用されるのではないのですか？
Ａ．
　令和４年３月22日付の厚労省保険局長通知で、同年６月から保険者の合理的裁量に基づき問題のある患者を受領委任払いから償還払いに変更できることとなりました。
　受領委任の取扱いは、地方厚生局長等に対して施術管理者が「確約」することが必要ですが、償還払いはこの「確約」の枠外ですから、柔整師と患者との「契約の自由の原則」により、費用は個々の合意に基づくとされます。このことから、民法上は公序良俗に反しない限り自由契約となります。 (さらに…)