柔道整復と超音波画像観察装置の記事一覧

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』167　肩こり症状の一考察

2019.02.25

松本尚純（筋・骨格画像研究会）
　近年ではデスクワークに加え、長時間にわたるスマートフォンなどの操作の影響で肩こり症状を訴える患者が増えている。頚椎は前弯を保てないと、椎間での軽微な捻挫や、僧帽筋や肩甲挙筋などにおける挫傷を繰り返し、筋硬結や疼痛、凝り感といった症状を呈する。また、冬の寒い時期は防寒着やマフラーなどで頚部や肩甲帯などの動きが制限され、寒冷刺激による体熱の放散を防ぐために体表の血管が収縮、自然と骨格筋にも収縮が起こってくる。そのような状況下では、急な体の動作によって軽微な筋損傷が起こることも考えられるだろう。
　今回は、右僧帽筋部に肩こり感を訴える42歳男性の患部を描出し、筋の硬度を画像表示できるエラストグラフィーを用いて、患者と共有した。【画像①】は施術前の右僧帽筋及び肩甲挙筋の状態で、ランドマークを第二肋骨にして描出した。表層から僧帽筋、肩甲挙筋、第二肋骨の順に観察できる。【画像②】は同じく施術前の、症状の無い同部位の状態である。エラストグラフィーでは、赤で表示されるものは柔らかく、青で表示されるものは硬い状態を表している。健側である【画像②】は全体のコントラストが均一で赤と緑が多かったのに対し、患側の【画像①】は青と緑と赤が混在する、やや硬度のある状態だった。【画像③】は、僧帽筋と肩甲挙筋のストレッチングをはじめとした運動療法並びに上肢、下肢、体幹の筋力トレーニング約45分間、約30分間のウオーキングを行った後の状態である。青で表示されるエリアが狭まり、硬さがかなり軽減されたことがうかがえたが、患者がなおも肩こり感を訴えたため、右患部に刺鍼。深さは肩甲挙筋までで、鍼通電１Hzで10分間行い、患者の肩こり感が消失した状態が【画像④】である。
　エラストグラフィーを使用すれば画像の色によって患部の硬軟を示せるので、エコー画像を読影できない患者にも症状の状態を把握させることができ、改善までのモチベーションの維持にもつながるだろう。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』166　柔道整復師と外傷

2019.01.25

後藤陽正（筋・骨格画像研究会）
　私が子どもの頃は、学校でけがをすれば近くの接骨院受診を勧められることが多かったが、近年は整形外科を勧める時代である。Ｘ線などでけがや疾患の原因を視覚化・数値化して判断することが当たり前の現在、学校側も「なぜ整形外科を受診させなかったのか？　レントゲンは撮ったのか？」などと保護者から責められるのを避けたいという心理が働くのだろう。接骨院にも画像検査設備があれば、また違った現在になっていたと予想される。
　スポーツ安全協会が公表している「スポーツ安全協会要覧2018-2019」によると、スポーツ傷害の保険支払い対象者のけがの内訳は捻挫が全体の35.8％で骨折30.6％、打撲・挫傷13.7％となっており、全体の８割を占める。部位別では手指が17.7％、足関節14.9％、膝10.6％と続く。学校内でのけがはドッジボールやバスケットボール、バレーボール、野球などの球技によるものが多く、これらの種目でよくあるけがとして、ボールを捕球する際に誤って指に当たることによる「突き指」、「指を捻った」、「指が反られた」などが挙がっている。
　手指部や足趾部は狭い範囲に骨や関節が隣接し合い、さらに関節付近に骨端軟骨板もあるので骨折を判断するには経験則が非常に大切になる。そのうえ子供は痛みに対して非常に敏感であり、なおさら経験則が武器になる。疼痛を強く訴える例では骨折か靱帯損傷か判断が付かず、Ｘ線所見に委ねるケースが多く、整形外科を受診することが一般化していると言えるだろう。Ｘ線画像を基に骨折箇所を示して説明すれば非常に説得力があり、さらに経験則がプラスされればなおさらである。
　近年では、超音波検査を積極的に導入して外傷を診る柔整師が増えている。さらに「超音波検査をする接骨院」と地域住民に認知されている接骨院も多くある。学校教育でもカリキュラムに画像検査が追加され、一度は超音波検査に触れたことのある学生が世に出る時代である。「接骨院＝超音波検査」というイメージが定着し、柔整師が超音波検査でけがを視覚的に判断できる環境が整備されれば、昔のように「けがをしたら近くの接骨院へ」という流れになるのではないか。今も昔も柔整師は外傷のスペシャリストであり、社会生活やスポーツ競技で発生するけがに寄与している。参考までに、当院で診たけがの超音波画像を掲載しておく。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』165　超音波画像とAIについて

2018.12.25

宮嵜　潤二（筋・骨格画像研究会）
　今、人工知能（Artificial Intelligence : AI）は医療においても徐々に実用化の範囲を広げつつある。膨大なデータからディープラーニングにより機械学習されたアルゴリズムを使用、その診断精度は非常に高いものとなっており、特にゲノム医療と画像診断の分野で目覚ましい。2016年には、2000万件のがん関連論文を学習させたIBMのAI「ワトソン」によって特殊な白血病をスクリーニングした、東京大学の事例が大きな話題となった（東條，臨床血液， 2017）。画像診断においては、Enlitic社がディープラーニングの技術を用いて、Ｘ線やCT、MRIなどの画像診断結果から悪性腫瘍を検出するサービスを４年前から提供している。日本では、CTやMRIによるがん解析や脳動脈瘤の検知を行う東大発のベンチャーが2014年に立ち上がっている。2015年のILS-VRC201（画像認識コンテスト）では、ディープラーニングと強化学習による画像認識精度が人間のそれを超えたとの報告がインパクトを与えた。また2016年9月に米医用画像情報学会（SIIM）が開催したカンファレンスでは、「乳腺マンモグラフィーと胸部Ｘ線単純撮影では５年以内、CT、MRI、超音波診断のある部分は10年以内、ほとんどの画像診断は15～20年以内にAIによる診断に置き換わる」との主張もなされた。今後、医用画像を考える上でAIがなくてはならないものとなることは確かだろう。日本超音波医学会では2018年６月に開催された第91回学術集会の特別プログラムにおいて、超音波検査のAI応用の実用化についてのシンポジウムが行われた。既に、超音波画像とAI応用に関する論文も報告されており（Correa M, PloS One. 2018）、今後は超音波画像へのAIの応用の研究も進められるだろう。
　超音波画像は近年、飛躍的に解像度が高まり、筋骨格系への応用を容易にしてきた。しかし、軟部組織の硬度、緊張度といった機能的な変化については、エラストグラフィーの開発により研究がなされているものの、判断が難しいのが現状である。実はこうした視覚的な変化では判断できない機能的な変化にこそ、AIの応用が有効ではないかと思われる（GATOS I, Ultrasound Med Biol. 2017）。近年、筋骨格系に関する検討も行われつつある（Christopher T. Musculoskeletal Science and Practice. 2018）。しかしながら、より高精度なディープラーニングを行うために必要な、いわゆる「教師あり学習」のためのデータの準備が難しいという問題がある。例えば、肩こりや腰痛の教師あり学習用の超音波画像と解答を数万点集めることができれば、こうした取り組みが可能となり、さらには、将来の腰痛や器質的疾患の発症予測もできるようになるかもしれない。また、不定愁訴の分野においてもAIの応用が課題となってくるだろう。これら機能的な症状や愁訴に注目できるのは、柔整師や鍼灸師である。これからは、柔整や鍼灸においてもAI研究を進めていくことが望まれる。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』164　アキレス腱の脂肪性結合組織の超音波画像観察

2018.11.25

竹本　晋史（筋・骨格画像研究会）
　日常診療でよく遭遇するテニス肘やジャンパー膝、アキレス腱炎、足底腱膜炎などの使い過ぎからくるスポーツ障害は、機械的なストレスが繰り返しかかったことによる退行変性が基盤となっているケースが多い。そのため、筋・腱付着部での障害を理解する上で病態を筋・腱付着部のみに限局して観察すると、本来の病態を見逃すことになる。例えばアキレス腱の場合、アキレス腱付着部だけでなく踵骨後部滑液包や踵骨骨髄内、脂肪結合組織など、アキレス腱周囲の組織に起こる変化を含めて病態を把握することが重要である。
　筋・腱付着部は筋及び関節運動の力学的ストレスを伝達するために、線維軟骨で形成された特殊な構造をしている。また、筋・腱付着部の周囲の組織も、力学的ストレスを分散・緩衝させる役割を有している。このように、筋・腱付着部と周囲組織が一つの器官のように機能していることをEnthesis organ conceptという。アキレス腱のEnthesis organには筋・腱付着部以外に脂肪性結合組織、踵骨後部滑液包、骨膜性線維軟骨、種子状線維軟骨、踵骨後上隆起があり、これらを合わせてWrap around構造という。この構造は付着部に凸凹が存在し、腱、靭帯がこの凸凹に接触することでその走行が変わり、上から伝わってきたストレスを分散させている。また、アキレス腱にはkager’s fat padという果後部脂肪体が存在する。これは滑液包と共に主に腱、靭帯と骨の間にあり、筋、関節の運動に応じて形状を変化させて骨との衝突や摩擦を防いでいる。fat padは血管と神経を豊富に備えているので重要な組織だと言える。
　今回は超音波画像観察装置（エコー）でアキレス腱部の脂肪性結合組織（kager’s fat pad）の観察を行った。【画像①】～【画像④】は、アキレス腱と踵骨をランドマークに足関節0°【画像①】、背屈20°【画像②】、底屈20°【画像③】、底屈45°【画像④】で観察したものである。また、可動性の無いkager’s fat padも描出した【画像⑤】。背屈20°では踵骨とアキレス腱との間には何も観察できず、アキレス腱のテンションが上がっていることが踵骨部で確認できる。底屈20°では、足関節0°では見られない、踵骨とアキレス腱との間にkager’s fat padが入り込んでいるのが認められる。底屈45°では、踵骨とアキレス腱との間に更に大きく入り込んでいるのが分かる。
　筋・腱付着部で観察できるfat padは関節運動時の力学的ストレスの分散、関節運動の潤滑液的な役割を果たしているため、可動域制限や疼痛を引き起こす要因となることが十分に考えられる。可動域の改善不足や疼痛が残存しているような時、エコーで患部の病態を正確に把握して正しい施術を行えば、治癒に導くことが期待できる。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』163　前脛骨筋の筋硬度の視覚化について

2018.10.25

松本　尚純（筋・骨格画像研究会）
　42歳男性。左右の前脛骨筋（以後TA）部の緊張感、張りを訴え来院する。TA膨隆部に特に症状を訴えたため圧痛を確認するも、痛みより「心地良い」との反応があった。足関節を底屈させてもストレッチがかかり、こちらも心地良いとの反応。一方、足関節を背屈させた際はTA部の詰まり感、軽度の疼痛を訴えた。
　超音波画像観察装置（エコー）のエラストグラフィー機能を用いて筋の硬さを視覚化し、施術前後の筋の緊張の度合いを患者と共有することにした。【画像①】、【画像②】は、TA膨隆部の特に症状を訴えている部位をエラストグラフィーで描出したものである。赤で表示されている部分が組織の柔らかさを、青で表示されている部分が硬さを表している。TA中心部の約1.5cmの深さに高輝度で見える、筋内腱である停止腱を境に筋の硬度が大きく変わっているのを確認。停止腱より深い位置へのアプローチが必要であることが分かった。
　そこで、振動系治療器の「ZERO PRO MASSAR」で右TA患部に10分間施術した。左TAに対しては寸6－3番鍼を1.5cm以上の深さに刺鍼。鍼通電器で10分間、１Hzで施術した。施術終了後、5分間のインターバルを置いて描出したのが【画像③】、【画像④】である。【画像③】からは深部までの施術効果があまり波及しなかったことが見て取れる。一方、【画像④】を見ると、刺鍼した筋内腱下部への施術の効果により筋の硬度が変化したことがうかがえる。
　TA部を触診した際に感じる硬さのようなものは表層の筋ではそれほど硬度が無いことから、筋内腱である停止腱の可能性が高いことが分かった。また、刺鍼時の深度の確認のため左TA【画像④】に対してはエコーガイド下で刺入していったが、鍼先が停止腱に接触した時に得気が得られた。停止腱がTAの緊張感や張りなどを感じやすくしていることを示唆しているのではないだろうか。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』162　外脛骨の超音波観察

2018.09.25

後藤　陽正（筋・骨格画像研究会）
　外脛骨は舟状骨の内側に骨性の隆起として認められる過剰骨で、約10～15％の人に存在する。後脛骨筋腱内に種子骨のように存在するものは無症状であることが多いが、大きく突出し舟状骨と線維性に結合しているものは、成長過程における体重増加やスポーツ活動などによる運動量の増加に伴い、徐々に症状が出現してくる。好発年齢は活動量と関係しており、10～15歳頃。スポーツと無縁であっても、日常生活における捻挫や打撲などの外傷を契機に症状が出現することもある。外脛骨の形態分類「Veitch分類」では、「Ⅰ型は後脛骨筋腱内に種子骨として存在するもの、Ⅱ型は舟状骨粗面部と線維性に結合しているもの、Ⅲ型は舟状骨と骨性癒合しているもの」となっており、症状を呈する外脛骨障害のほとんどはⅡ型に属している。また、後脛骨筋は内側縦アーチの維持に関与しているが、腱の多くが過剰骨に付着することで後脛骨筋本来の働きが阻害され、扁平足を作り出す。つまり、外脛骨が扁平足の原因であるとも考えられる。今回は、正常な舟状骨と外脛骨の超音波画像観察装置（エコー）による描出画像を紹介する。
　【画像①】（20歳男性）、【画像②】（40歳男性）は舟状骨の参考画像で、足部内側部を長軸走査でエコー観察したもの。【画像③】、【画像④】は19歳男性の外脛骨の画像である。舟状骨の突出が強いため遠位側（舟状骨より画像右）に内側楔状骨が描出されていない【画像③】では、舟状骨の左側（近位）に過剰骨と考えられる高エコーラインが確認でき、舟状骨と過剰骨の間には線維性の組織とみられる低エコー像が映し出されている。【画像④】は【画像③】ほどではないが、舟状骨と過剰骨の間に低エコー像が認められる。【画像③】、【画像④】ともに、全体的に正常画像に比べて半円状の形態を示している。一見すると【画像④】よりも【画像③】の方が状態が悪く症状がありそうに思えるが、症状が出現しているのは【画像④】の方である。患者はサッカー経験者で利き足は右。インサイドキックを行うと右の足内側部に疼痛が出現する。右側を多用した結果だと考えられるが、左側を多用すれば左側にも同様の症状が出ると推測される。
　柔道整復師や鍼灸師は、足部を視診あるいは触診すれば容易に外脛骨であるかどうかを判断できるだろう。そして、Veitch分類を判断するにはX線を用いなければならないが、外脛骨障害の多くはⅡ型であり、エコーによる観察でも判断ができるはずである。外脛骨障害を発症させる前にエコー観察を行い、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型のどのタイプに属するのか把握できれば、対処もできるだろう。扁平足で舟状骨内側が突出している患者がいたら、一度エコーで外脛骨の有無を確認してみてはいかがだろうか。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』161　外側型野球肘（離断性骨軟骨炎）の超音波画像観察

2018.08.25

小野　博道（筋・骨格画像研究会）
　外側型野球肘の代表的な疾患に、離断性骨軟骨炎がある。これは、投球動作時の肘関節外反ストレスにより上腕骨小頭と橈骨頭の衝突が起こって発生する、上腕骨小頭の骨軟骨障害と考えられている。病期は初期・進行期・終末期に分けられ、レントゲン画像上では透亮期・分離期・遊離期に分類される。初期から進行期にかけては無症状のケースが多く、可動域制限や疼痛などの症状が出現する時には既に終末期になっている。終末期には、遊離した骨軟骨骨片が関節に挟まれてロッキングが起き、日常生活に支障をきたすようになるため、野球をやめるという選択をする子供が少なくない。最近の調査では、障害発生に関与するのは10～11歳の年齢のみで、野球開始年齢・経験年数・週間練習時間・ポジションや肘関節痛の既往との関連性はみられず、単なる肘関節外反ストレスによる障害だけではないとも考えられている。
　離断性骨軟骨炎は、初期から進行期の間に投球を禁止させることでそのほとんどが修復されるため、治療は早期発見が鍵となる。今回は、小学校4～6年生の学童野球の選手200名を対象に超音波画像観察装置（エコー）で野球肘検診を行った際の結果を報告する。方法としては、プローブを腕橈関節に対して長軸に当てがい【画像①】、小頭の骨ライン・関節軟骨を描出する。【画像②】は11歳男子の正常な上腕骨小頭の長軸画像である。検診の結果、200名中２名の選手に離断性骨軟骨炎の疑いがあった。一人は捕手（11歳）で、無症状だったが小頭の骨頭部にわずかな不正像を確認【画像③】。整形外科に紹介したところ、MRIによる検査で初期の離断性骨軟骨炎と診断された。現在、投球が少ないポジションに転向して４カ月で、修復傾向にある。もう一人は投手（11歳）で、これも無症状だったが、エコー画像では小頭の骨層部が乱れていたため【画像④】、整形外科に紹介。レントゲン画像から進行期（分離期）と診断され、投球禁止となった。
　離断性骨軟骨炎は無症状であることが多い上に、進行していく疾患である。野球に打ち込む子供たちの将来のためにも、簡易的で侵襲性が無いエコーを使った定期的な野球肘検診の実施が必要かつ有効であると考える。
（参考文献）臨床スポーツ医学：Vol.34,No10「少年野球選手に生じる障害への対応と予防」松浦哲也

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』160　反復性肩関節脱臼の超音波画像観察

2018.07.25

田中　正樹（筋・骨格画像研究会）
　外傷性肩関節脱臼後に、軽い外力でたびたび肩関節の脱臼を起こす状態を反復性肩関節脱臼という。肩関節は極めて軟部組織に依存している関節であり、可動範囲が大きい反面、関節安定性には乏しいものがある。そのため、衝突などの直達外力だけでなく、転倒して肩を打ったり手を地面についたりしても、あるいはラケットを大きく振るような過外転・外旋運動時に何らかの力が加わっても、前方脱臼することがある。若年層の場合、80％程度が再脱臼をするとの報告もある。今回は、反復性肩関節脱臼の超音波画像観察装置（エコー）による観察について報告する。
　17歳男性。バドミントンの練習中、ラケットを振りかぶった際にペアとぶつかり、肩関節前方脱臼を起こす。その後、理学療法によって競技復帰していたが、３カ月後に同じ箇所を不全脱臼。以後、不全脱臼を繰り返すようになって来院した。本症例をエコーで観察して反復性肩関節脱臼を解説する。上腕骨頭後面を短軸・長軸で描出すると、健側では滑らかな線状高エコーの骨面を確認できるが【画像①】【画像②】、反復性肩関節脱臼を起こしている場合、いびつに窪んだ骨面画像が描出される【画像③】【画像④】。これをHill‐Sachs損傷といい、脱臼の際、上腕骨頭後方の軟骨が肩甲骨関節前方と衝突し、上腕骨頭の関節面が凹の変形を呈するものである。
（参考文献）
１）一般社団法人日本超音波骨軟組織学会編『運動器の超音波観察法 実技編 プロ－ブ走査を中心に』（2017）
２）皆川洋至編『スポ－ツに役立てる超音波画像診断』（2010）

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』159　腓腹筋損傷の観察

2018.06.25

鈴木　孝行（筋・骨格画像研究会）
　患者は60代の男性。凍結した道を歩行中、足を滑らせてバランスを崩して転倒しそうになったという。体勢を立て直そうと左足で踏ん張った際、左下腿部に痛みが出現したとのことで来院した。患部を診察したところ骨折などは確認されなかったが、左下腿部に皮下出血斑と腓腹筋内側頭筋腱移行部に腫脹と圧痛があり、足関節の底屈時に痛みが増強するため、左腓腹筋内側等の筋損傷と判断。下腿内部の損傷状態を客観的に把握するため、超音波画像観察装置（エコー）の長軸走査による観察を行った。
　健側の画像の①の箇所は腓腹筋内側頭で、②の矢印が指し示す高エコーラインは腓腹筋内側頭とヒラメ筋の境界（深筋膜組織）、③はヒラメ筋である。健側では筋線維やヒラメ筋との境界部が明確に描出されているが、患側の画像では腓腹筋内側頭の筋腱移行部に不整（白線で囲んでいる箇所）が認められる。筋組織が損傷して出血や炎症物質が滲出しているため低エコー領域が増加しているということが確認できた。
　このように、健側と患側とをエコーで比較観察することで、患側の損傷の程度や軟部組織の病態変化を画像で確認でき、治療のための多くの情報を得られる。また患者にも画像を確認してもらうことで、客観的な患部の説明が可能となり、インフォームドコンセントをより明確に行うことができる。軟部組織損傷に対するエコーの必要性は高いと考えられる。
 

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』158　小胸筋に対するエコーガイド下による鍼の試み

2018.05.25

宮嵜　潤二（筋・骨格画像研究会）
　小胸筋は呼吸補助筋として機能することから、呼吸困難に対する鍼治療の対象としてしばしば用いられる。しかし、小胸筋周囲には神経、血管、肺胸膜など、刺鍼に注意を要する組織が多くリスクを伴う。そこで、超音波画像観察装置（エコー）ガイド下による小胸筋刺鍼を試みた。
　同意の得られた健康な男性３名に対して、中府（LU1）内下方でプローブ外方より、平行法でのエコーガイド下による鍼刺入を行った【図】。エコー画像上で解剖構造を確認した後、安全な刺鍼を行うための刺入位置、方向、角度及び深度を考慮。刺鍼時のプローブは滅菌カバーで覆った。カバーとプローブの間には空気が入らないよう、エコー用ゼリーを入れた。観察部位は十分なアルコール消毒をし、刺鍼部位にかからないよう滅菌ゼリーを使用。刺鍼手技やプローブ操作は滅菌グローブを着用して行った。鍼は直径0.24mm、長さ50mmのディスポーザブル鍼「ユニコ」（日進医療器社製）を用い、エコーは「HI VISION Avius」(日立アロカメディカル社製)及び18-5MHzリニア型プローブEUP-L75を使った。
　エコー画像上で鍼体を捉えながら血管を回避し、小胸筋に達することができた【画像①】。また、小胸筋に達した際に鍼尖が小胸筋の筋膜を捉え、筋膜の牽引及び変形を起こす状態をエコー画像下で確認しながら手技を加えることが可能であった【画像②】。響きや得気と言われる、鍼治療時に独特の感覚が得られたのは３例中１例のみで、それらが生じたのは小胸筋筋膜到達時だった。
　エコーにより、鍼が小胸筋筋膜に到達した時の鍼尖の位置を推定することができた。しかし、響きや得気が必ずしも筋膜や組織への到達の指標にはならないということが分かり、これらの刺入感覚のみを指標とした手技では深刺や組織穿刺の恐れがあることが示唆された。エコーガイド下による刺鍼は、血管や神経のある部位や深層組織に対する過誤を回避できる可能性があると考えられる。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』157　半月板損傷

2018.04.25

　膝半月板損傷は膝疾患の中で最も多く見られる疾患である。半月板を損傷した場合、膝の機能障害は前十字靱帯損傷と比較して大きくはないが、日常生活に支障をきたすことはもとより、スポーツ選手にとっては致命的となる。半月板損傷はスポーツ選手に限らず、活動的な10歳代後半から20歳代に頻発する。 (さらに…)

第35回日本東方医学会　「ＱＯＤ」テーマにシンポジウム

2018.03.25

最期の「安らかさ」、周囲の希望にも
　第35回日本東方医学会が２月25日、御茶ノ水ソラシティカンファレンスセンター（東京都千代田区）で開催された。メインテーマは『健康寿命を楽しく生きる東方医学の知恵』。
　シンポジウム『Quality of death（ＱＯＤ）をめざす東方医療』で、田畑正久氏（佐藤第二病院院長）は、仏教と医療の関係について講演。仏教は生老病死の四苦との向き合い方を模索するものであるが、 (さらに…)

医歯薬出版から新刊　『わかりやすい臨床中医実践弁証トレーニング 第２版』

2018.03.25

わかりやすい臨床中医実践弁証トレーニング　第２版
　医歯薬出版株式会社から新刊、『わかりやすい臨床中医実践弁証トレーニング 第２版』が発行された。著者は関西医療大学大学院・保健医療学部教授の王財源氏。Ｂ５判352頁。本体価格５千円。 (さらに…)

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』88　遠隔医療に近いことを実現したモンゴルの経験から

2018.03.25

　年度末に入り、ますます忙しさが増しつつありますが、それを横目にようやく穏やかな春を感じる季節になりましたね。そんな中、私は先日、モンゴルまで往診に行きました。 といっても、私はモンゴル国内で医業を行う免状は持っていないので、医療コンサルタント、いわゆるセカンドオピニオン的な目的で患者さんの相談にのってきました。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』156　表在の描出画像で新・旧機種を比較

2018.03.25

松本　尚純（筋・骨格画像研究会）
　筋・骨格画像研究会編『超音波による骨・筋・関節の観察』の初版本が出版されたのは、ちょうど12年前になる。しかし、それ以前から超音波画像観察装置（エコー）は運動器の分野で使われ、ドクターと柔整師が画像の粗い時代からエコーを用いた臨床に取り組んできた。現在では画像がより鮮明になり、解剖学的知識があれば比較的簡単に病変部を観察できるようになった。また、硬さの識別ができるエラストグラフィーなども使いやすいものになってきている。さらには、画像こそ粗いがポータブルでポケットサイズのエコーが発売されるなど、機器選択の幅も非常に広くなってきた。今回は、表在の組織の見え方について、表在描出において主流になりつつあるリニアプローブ18MHzを使い、最新の機種と６年前に購入したものとを比較した。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』155　牽引型骨端症（セーバー病）の超音波観察

2018.02.25

後藤　陽正（筋・骨格画像研究会）
　少年スポーツに関わる治療家にとって、成長期に発生する骨端症は厄介なものである。個人差はあるが、競技パフォーマンスや成績に大きく影響するからだ。骨端症は圧潰型と牽引型に分類される。圧潰型は原因不明で、血行が障害されて骨壊死を引き起こしたり、処置を誤ると変形性関節症へ移行してしまったりすることもある。牽引型は、骨強度が未発達な時期に繰り返し外力が加わることで骨端核が損傷を受けて発症する。過度なスポーツ活動が誘因のため、罹患者にとってスポーツ自体が苦痛なものとなってしまうこともある。牽引型にはオスグッド・シュラッター病とセーバー病があり、オスグッド・シュラッター病は大腿四頭筋の過度な牽引により脛骨粗面部に裂離損傷が引き起こされ、セーバー病は下腿三頭筋・アキレス腱と足底筋群・足底筋膜の張力によって踵骨隆起部が分節化する。セーバー病は小学生高学年、オスグッド・シュラッター病は中学生の時期に好発し、いずれもスポーツ活動の休止や、成長軟骨板の閉鎖時期が近付くことによって症状は治まる。今回は、セーバー病に罹患した症例を紹介する。
　患者は少年柔道クラブに所属する12歳の男子。左右の踵骨部に疼痛があり、下腿三頭筋の柔軟性の低下や足底部のアーチ低下などを呈していたため、セーバー病と判断した。疼痛は３カ月前に発現し、徐々に増強してきたとのこと。骨端核と足底部の状態を把握する目的から超音波画像観察装置（エコー）による観察を実施した。エコーでは、音波の侵入度合いによって分節の度合いが観察できる。【画像①】は左側の踵骨部の画像で、分節を示唆する音波の侵入が強いことが見て取れる。【画像②】は右側の踵骨部の画像。分節を示唆する部位の音波の侵入は左側に比べると弱い印象を受ける。【画像③】は左右の足底部の画像である。骨表層の筋群が高エコーになっており、縦アーチの消失による慢性的伸張状態が筋萎縮を引き起こしていると推測される。
　セーバー病では踵骨隆起部の観察だけでなく、足底部の組織状態を把握することも重要である。アーチ崩れによる慢性的な筋の伸張状態は筋力低下を引き起こし、症状を更に悪化させる要因にもなる。画像を通じて足底筋群の説明をすることで自宅でのトレーニングの必要性を患者に理解してもらえば、結果的に治療効果の向上につながると考える。
※画像はいずれもクリックで拡大

連載『中国医学情報』155　谷田伸治

2018.02.10

☆潰瘍性大腸炎には章門穴の棒灸併用
　広東省の仏山市第一人民病院・羅廷威らは、難病の潰瘍性大腸炎（UC： Ulcerative colitis）患者で、薬物単独治療（Mesalazine服用）と棒灸併用治療との効果を比べ報告した（上海鍼灸雑誌、17年10期）。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』154　膝損傷の超音波観察

2018.01.25

田中　正樹（筋・骨格画像研究会）
　臨床において、膝周囲は病変の頻度の高い部位である。軟部組織が薄い場所なので、外見所見や触診は比較的易しいが、超音波画像観察装置（エコー）を使えば、細部にわたって、より明確に病変を認識することができる。今回は、膝関節水腫の貯溜について報告する。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』153　ファベラの超音波画像観察

2017.12.25

田中　正樹（筋・骨格画像研究会）　
　ファベラは、腓腹筋外側頭の起始部にまれに見られる種子骨であり、出現率は10％程度だと言われている。ファベラが存在するというだけでは疼痛を引き起こすことはないとされているが、ファベラそのものの骨折や骨軟骨炎、ファベラに圧迫されることによる腓骨神経障害などが発生する可能性があるので軽視はできない。
　
　1977年、ウィーナーらは、ファベラにおける鋭い疼痛・限局した圧痛・膝伸展時痛の３症状が見られる疾患を「ファベラ症候群」と報告している。これら３症状のほかに腰部前屈制限や膝伸展制限があり、起立位におけるかかと立ち及びつま先立ちで、膝関節後面外側顆に疼痛を認めることもある。ファベラ症候群は、診察する者に疾患の概念が無い場合、膝関節炎や半月板損傷、腸脛靱帯炎などと混同されてしまうケースがある。
　
　ファベラ症候群が疑われる際に超音波画像観察装置（エコー）を用いる場合、ファベラ周囲の軟部組織やfabello-femoral（ファベロ・フェモラル）関節を観察していかなければならない。ファベラには、骨性ファベラと軟骨性ファベラがある。骨性ファベラは音響陰影を伴う高エコー像、軟骨性ファベラは卵円形の低エコー像として描出される。正常例の後外方長軸走査では、大腿骨外側顆の関節面が半円状の高輝度線に描出されるが【画像①】、骨性ファベラが出現する画像では、ファベラより深部は無エコーとなり、ファベロ・フェモラル関節は見ることができない【画像②】。また、短軸走査でもファベラより深部の関節面は無エコーになり、描出されない【画像③】。その場合は膝外側走査を行い、大腿外側顆とファベラが同時に描出されるようにする【画像④】。
　
　ファベラによる疼痛の原因は、関節症性変化や軟部組織の炎症、滑膜炎などが考えられる。よってエコー画像の着目点は、関節面の不整、ファベロ・フェモラル関節周囲の低エコー像などだが、ファベラと外側顆によってアーチファクト（虚像）が映ることがあり、それらが低エコーを有するので、その影を炎症画像と混同しないように注意しなければならない。
　
　エコーでファベラを観察する際は、エコーの特性をよく理解してプローブを当てる方向を考慮し、アーチファクトの存在も意識しつつ、鑑別につなげる必要がある。   

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』142　腱組織に対する超音波エラストグラフィー研究の 現状について

2017.07.25

宮嵜　潤二（筋・骨格画像研究会）
　超音波エラストグラフィー（Real time tissue Elastography : RTE）は、2003年に日立メディコ（現日立製作所）が世界で初めて開発・製品化した技術で、非侵襲的に組織弾性を測定するものである。この技術は、主に乳腺腫瘍領域や、近年では肝線維化診断への応用などで発展してきた。08年以降、各社がRTEの製品化に参入しており、現在、機器の小型化、高解像度化に伴い、筋骨格系に対する応用も広がっている。しかし、腱や靭帯に対する研究が現状どのようになされているかは明らかではない。そこで今回は、RTEによる腱・靱帯に関する研究文献の数などから、同分野における研究の現状を調査した。
　検索対象は、03年以降の、ヒトの腱に対してRTEを使用した研究の英語論文とした。検索はPubmedを使用して、キーワードを「ultrasound（超音波）」・「elastography」と、「tendon（腱）」「ligament（靱帯）」「muscle（筋）」で行った。
　結果を【図１】に示す。筋骨格系に関する論文は03年から散見されるが、08年頃から大きく増加している。08年以降はシーメンス、GE、東芝、フィリップスなどの各社がRTEに参入し始めた年であることが要因だと考えられる。
　12年頃まで論文数の伸びは停滞するも、13年から再び大きく増加している。なお12年以降には、Shear wave imaging方式の Shear Wave Elastography（SWE）の使用が急増している【図２】。
　10年にSSI、12年にはシーメンスから相次いでSWEの新しい機器が発表されたこととの関連が考えられる。SWEは、用手的加圧を必要とするStrain imaging方式と比べて、剪断弾性波の伝搬速度により測定することで、定量性に優れているため、研究用途の応用が進んでいるものと推察される。RTEを用いた腱組織に対する研究報告のうち、14年以降の29％（66文献中19文献）がSWEを使用しており【図３】、 SWE普及との関連も示唆された。
　RTEによる腱組織研究の対象組織別の論文の内訳を、【表】に示す。腱を対象とした論文の47.3％がアキレス腱の研究で、膝蓋腱と合わせると約60％を占めていた。これらのことから、アキレス腱や膝蓋腱など大径の組織に比べて、細径の腱や組織に対してRTEを使用するには課題があるものと考えられた。
【表】腱組織における対象別の論文数（110文献中)
tissue
n
%
Achilles tendon
52
47.3
pateller tendon
12
12
flexor tendon
9
9
rotator cuff
6
6
Systematic Review
3
3
extensor tendon
2
2
ACL
2
2
others
24
24
　本調査において、筋骨格系に対するRTE研究では、近年、腱組織に対してSWEを使用した研究が増加していることが明らかとなった。今後はアキレス腱や膝蓋腱以外の腱組織に対するアプローチが重要であると考えられた。