柔道整復と超音波画像観察装置の記事一覧

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』160　反復性肩関節脱臼の超音波画像観察

2018.07.25

田中　正樹（筋・骨格画像研究会）
　外傷性肩関節脱臼後に、軽い外力でたびたび肩関節の脱臼を起こす状態を反復性肩関節脱臼という。肩関節は極めて軟部組織に依存している関節であり、可動範囲が大きい反面、関節安定性には乏しいものがある。そのため、衝突などの直達外力だけでなく、転倒して肩を打ったり手を地面についたりしても、あるいはラケットを大きく振るような過外転・外旋運動時に何らかの力が加わっても、前方脱臼することがある。若年層の場合、80％程度が再脱臼をするとの報告もある。今回は、反復性肩関節脱臼の超音波画像観察装置（エコー）による観察について報告する。
　17歳男性。バドミントンの練習中、ラケットを振りかぶった際にペアとぶつかり、肩関節前方脱臼を起こす。その後、理学療法によって競技復帰していたが、３カ月後に同じ箇所を不全脱臼。以後、不全脱臼を繰り返すようになって来院した。本症例をエコーで観察して反復性肩関節脱臼を解説する。上腕骨頭後面を短軸・長軸で描出すると、健側では滑らかな線状高エコーの骨面を確認できるが【画像①】【画像②】、反復性肩関節脱臼を起こしている場合、いびつに窪んだ骨面画像が描出される【画像③】【画像④】。これをHill‐Sachs損傷といい、脱臼の際、上腕骨頭後方の軟骨が肩甲骨関節前方と衝突し、上腕骨頭の関節面が凹の変形を呈するものである。
（参考文献）
１）一般社団法人日本超音波骨軟組織学会編『運動器の超音波観察法 実技編 プロ－ブ走査を中心に』（2017）
２）皆川洋至編『スポ－ツに役立てる超音波画像診断』（2010）

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』159　腓腹筋損傷の観察

2018.06.25

鈴木　孝行（筋・骨格画像研究会）
　患者は60代の男性。凍結した道を歩行中、足を滑らせてバランスを崩して転倒しそうになったという。体勢を立て直そうと左足で踏ん張った際、左下腿部に痛みが出現したとのことで来院した。患部を診察したところ骨折などは確認されなかったが、左下腿部に皮下出血斑と腓腹筋内側頭筋腱移行部に腫脹と圧痛があり、足関節の底屈時に痛みが増強するため、左腓腹筋内側等の筋損傷と判断。下腿内部の損傷状態を客観的に把握するため、超音波画像観察装置（エコー）の長軸走査による観察を行った。
　健側の画像の①の箇所は腓腹筋内側頭で、②の矢印が指し示す高エコーラインは腓腹筋内側頭とヒラメ筋の境界（深筋膜組織）、③はヒラメ筋である。健側では筋線維やヒラメ筋との境界部が明確に描出されているが、患側の画像では腓腹筋内側頭の筋腱移行部に不整（白線で囲んでいる箇所）が認められる。筋組織が損傷して出血や炎症物質が滲出しているため低エコー領域が増加しているということが確認できた。
　このように、健側と患側とをエコーで比較観察することで、患側の損傷の程度や軟部組織の病態変化を画像で確認でき、治療のための多くの情報を得られる。また患者にも画像を確認してもらうことで、客観的な患部の説明が可能となり、インフォームドコンセントをより明確に行うことができる。軟部組織損傷に対するエコーの必要性は高いと考えられる。
 

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』158　小胸筋に対するエコーガイド下による鍼の試み

2018.05.25

宮嵜　潤二（筋・骨格画像研究会）
　小胸筋は呼吸補助筋として機能することから、呼吸困難に対する鍼治療の対象としてしばしば用いられる。しかし、小胸筋周囲には神経、血管、肺胸膜など、刺鍼に注意を要する組織が多くリスクを伴う。そこで、超音波画像観察装置（エコー）ガイド下による小胸筋刺鍼を試みた。
　同意の得られた健康な男性３名に対して、中府（LU1）内下方でプローブ外方より、平行法でのエコーガイド下による鍼刺入を行った【図】。エコー画像上で解剖構造を確認した後、安全な刺鍼を行うための刺入位置、方向、角度及び深度を考慮。刺鍼時のプローブは滅菌カバーで覆った。カバーとプローブの間には空気が入らないよう、エコー用ゼリーを入れた。観察部位は十分なアルコール消毒をし、刺鍼部位にかからないよう滅菌ゼリーを使用。刺鍼手技やプローブ操作は滅菌グローブを着用して行った。鍼は直径0.24mm、長さ50mmのディスポーザブル鍼「ユニコ」（日進医療器社製）を用い、エコーは「HI VISION Avius」(日立アロカメディカル社製)及び18-5MHzリニア型プローブEUP-L75を使った。
　エコー画像上で鍼体を捉えながら血管を回避し、小胸筋に達することができた【画像①】。また、小胸筋に達した際に鍼尖が小胸筋の筋膜を捉え、筋膜の牽引及び変形を起こす状態をエコー画像下で確認しながら手技を加えることが可能であった【画像②】。響きや得気と言われる、鍼治療時に独特の感覚が得られたのは３例中１例のみで、それらが生じたのは小胸筋筋膜到達時だった。
　エコーにより、鍼が小胸筋筋膜に到達した時の鍼尖の位置を推定することができた。しかし、響きや得気が必ずしも筋膜や組織への到達の指標にはならないということが分かり、これらの刺入感覚のみを指標とした手技では深刺や組織穿刺の恐れがあることが示唆された。エコーガイド下による刺鍼は、血管や神経のある部位や深層組織に対する過誤を回避できる可能性があると考えられる。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』157　半月板損傷

2018.04.25

　膝半月板損傷は膝疾患の中で最も多く見られる疾患である。半月板を損傷した場合、膝の機能障害は前十字靱帯損傷と比較して大きくはないが、日常生活に支障をきたすことはもとより、スポーツ選手にとっては致命的となる。半月板損傷はスポーツ選手に限らず、活動的な10歳代後半から20歳代に頻発する。 (さらに…)

第35回日本東方医学会　「ＱＯＤ」テーマにシンポジウム

2018.03.25

最期の「安らかさ」、周囲の希望にも
　第35回日本東方医学会が２月25日、御茶ノ水ソラシティカンファレンスセンター（東京都千代田区）で開催された。メインテーマは『健康寿命を楽しく生きる東方医学の知恵』。
　シンポジウム『Quality of death（ＱＯＤ）をめざす東方医療』で、田畑正久氏（佐藤第二病院院長）は、仏教と医療の関係について講演。仏教は生老病死の四苦との向き合い方を模索するものであるが、 (さらに…)

医歯薬出版から新刊　『わかりやすい臨床中医実践弁証トレーニング 第２版』

2018.03.25

わかりやすい臨床中医実践弁証トレーニング　第２版
　医歯薬出版株式会社から新刊、『わかりやすい臨床中医実践弁証トレーニング 第２版』が発行された。著者は関西医療大学大学院・保健医療学部教授の王財源氏。Ｂ５判352頁。本体価格５千円。 (さらに…)

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』88　遠隔医療に近いことを実現したモンゴルの経験から

2018.03.25

　年度末に入り、ますます忙しさが増しつつありますが、それを横目にようやく穏やかな春を感じる季節になりましたね。そんな中、私は先日、モンゴルまで往診に行きました。 といっても、私はモンゴル国内で医業を行う免状は持っていないので、医療コンサルタント、いわゆるセカンドオピニオン的な目的で患者さんの相談にのってきました。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』156　表在の描出画像で新・旧機種を比較

2018.03.25

松本　尚純（筋・骨格画像研究会）
　筋・骨格画像研究会編『超音波による骨・筋・関節の観察』の初版本が出版されたのは、ちょうど12年前になる。しかし、それ以前から超音波画像観察装置（エコー）は運動器の分野で使われ、ドクターと柔整師が画像の粗い時代からエコーを用いた臨床に取り組んできた。現在では画像がより鮮明になり、解剖学的知識があれば比較的簡単に病変部を観察できるようになった。また、硬さの識別ができるエラストグラフィーなども使いやすいものになってきている。さらには、画像こそ粗いがポータブルでポケットサイズのエコーが発売されるなど、機器選択の幅も非常に広くなってきた。今回は、表在の組織の見え方について、表在描出において主流になりつつあるリニアプローブ18MHzを使い、最新の機種と６年前に購入したものとを比較した。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』155　牽引型骨端症（セーバー病）の超音波観察

2018.02.25

後藤　陽正（筋・骨格画像研究会）
　少年スポーツに関わる治療家にとって、成長期に発生する骨端症は厄介なものである。個人差はあるが、競技パフォーマンスや成績に大きく影響するからだ。骨端症は圧潰型と牽引型に分類される。圧潰型は原因不明で、血行が障害されて骨壊死を引き起こしたり、処置を誤ると変形性関節症へ移行してしまったりすることもある。牽引型は、骨強度が未発達な時期に繰り返し外力が加わることで骨端核が損傷を受けて発症する。過度なスポーツ活動が誘因のため、罹患者にとってスポーツ自体が苦痛なものとなってしまうこともある。牽引型にはオスグッド・シュラッター病とセーバー病があり、オスグッド・シュラッター病は大腿四頭筋の過度な牽引により脛骨粗面部に裂離損傷が引き起こされ、セーバー病は下腿三頭筋・アキレス腱と足底筋群・足底筋膜の張力によって踵骨隆起部が分節化する。セーバー病は小学生高学年、オスグッド・シュラッター病は中学生の時期に好発し、いずれもスポーツ活動の休止や、成長軟骨板の閉鎖時期が近付くことによって症状は治まる。今回は、セーバー病に罹患した症例を紹介する。
　患者は少年柔道クラブに所属する12歳の男子。左右の踵骨部に疼痛があり、下腿三頭筋の柔軟性の低下や足底部のアーチ低下などを呈していたため、セーバー病と判断した。疼痛は３カ月前に発現し、徐々に増強してきたとのこと。骨端核と足底部の状態を把握する目的から超音波画像観察装置（エコー）による観察を実施した。エコーでは、音波の侵入度合いによって分節の度合いが観察できる。【画像①】は左側の踵骨部の画像で、分節を示唆する音波の侵入が強いことが見て取れる。【画像②】は右側の踵骨部の画像。分節を示唆する部位の音波の侵入は左側に比べると弱い印象を受ける。【画像③】は左右の足底部の画像である。骨表層の筋群が高エコーになっており、縦アーチの消失による慢性的伸張状態が筋萎縮を引き起こしていると推測される。
　セーバー病では踵骨隆起部の観察だけでなく、足底部の組織状態を把握することも重要である。アーチ崩れによる慢性的な筋の伸張状態は筋力低下を引き起こし、症状を更に悪化させる要因にもなる。画像を通じて足底筋群の説明をすることで自宅でのトレーニングの必要性を患者に理解してもらえば、結果的に治療効果の向上につながると考える。
※画像はいずれもクリックで拡大

連載『中国医学情報』155　谷田伸治

2018.02.10

☆潰瘍性大腸炎には章門穴の棒灸併用
　広東省の仏山市第一人民病院・羅廷威らは、難病の潰瘍性大腸炎（UC： Ulcerative colitis）患者で、薬物単独治療（Mesalazine服用）と棒灸併用治療との効果を比べ報告した（上海鍼灸雑誌、17年10期）。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』154　膝損傷の超音波観察

2018.01.25

田中　正樹（筋・骨格画像研究会）
　臨床において、膝周囲は病変の頻度の高い部位である。軟部組織が薄い場所なので、外見所見や触診は比較的易しいが、超音波画像観察装置（エコー）を使えば、細部にわたって、より明確に病変を認識することができる。今回は、膝関節水腫の貯溜について報告する。 (さらに…)

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』153　ファベラの超音波画像観察

2017.12.25

田中　正樹（筋・骨格画像研究会）　
　ファベラは、腓腹筋外側頭の起始部にまれに見られる種子骨であり、出現率は10％程度だと言われている。ファベラが存在するというだけでは疼痛を引き起こすことはないとされているが、ファベラそのものの骨折や骨軟骨炎、ファベラに圧迫されることによる腓骨神経障害などが発生する可能性があるので軽視はできない。
　
　1977年、ウィーナーらは、ファベラにおける鋭い疼痛・限局した圧痛・膝伸展時痛の３症状が見られる疾患を「ファベラ症候群」と報告している。これら３症状のほかに腰部前屈制限や膝伸展制限があり、起立位におけるかかと立ち及びつま先立ちで、膝関節後面外側顆に疼痛を認めることもある。ファベラ症候群は、診察する者に疾患の概念が無い場合、膝関節炎や半月板損傷、腸脛靱帯炎などと混同されてしまうケースがある。
　
　ファベラ症候群が疑われる際に超音波画像観察装置（エコー）を用いる場合、ファベラ周囲の軟部組織やfabello-femoral（ファベロ・フェモラル）関節を観察していかなければならない。ファベラには、骨性ファベラと軟骨性ファベラがある。骨性ファベラは音響陰影を伴う高エコー像、軟骨性ファベラは卵円形の低エコー像として描出される。正常例の後外方長軸走査では、大腿骨外側顆の関節面が半円状の高輝度線に描出されるが【画像①】、骨性ファベラが出現する画像では、ファベラより深部は無エコーとなり、ファベロ・フェモラル関節は見ることができない【画像②】。また、短軸走査でもファベラより深部の関節面は無エコーになり、描出されない【画像③】。その場合は膝外側走査を行い、大腿外側顆とファベラが同時に描出されるようにする【画像④】。
　
　ファベラによる疼痛の原因は、関節症性変化や軟部組織の炎症、滑膜炎などが考えられる。よってエコー画像の着目点は、関節面の不整、ファベロ・フェモラル関節周囲の低エコー像などだが、ファベラと外側顆によってアーチファクト（虚像）が映ることがあり、それらが低エコーを有するので、その影を炎症画像と混同しないように注意しなければならない。
　
　エコーでファベラを観察する際は、エコーの特性をよく理解してプローブを当てる方向を考慮し、アーチファクトの存在も意識しつつ、鑑別につなげる必要がある。   

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』142　腱組織に対する超音波エラストグラフィー研究の 現状について

2017.07.25

宮嵜　潤二（筋・骨格画像研究会）
　超音波エラストグラフィー（Real time tissue Elastography : RTE）は、2003年に日立メディコ（現日立製作所）が世界で初めて開発・製品化した技術で、非侵襲的に組織弾性を測定するものである。この技術は、主に乳腺腫瘍領域や、近年では肝線維化診断への応用などで発展してきた。08年以降、各社がRTEの製品化に参入しており、現在、機器の小型化、高解像度化に伴い、筋骨格系に対する応用も広がっている。しかし、腱や靭帯に対する研究が現状どのようになされているかは明らかではない。そこで今回は、RTEによる腱・靱帯に関する研究文献の数などから、同分野における研究の現状を調査した。
　検索対象は、03年以降の、ヒトの腱に対してRTEを使用した研究の英語論文とした。検索はPubmedを使用して、キーワードを「ultrasound（超音波）」・「elastography」と、「tendon（腱）」「ligament（靱帯）」「muscle（筋）」で行った。
　結果を【図１】に示す。筋骨格系に関する論文は03年から散見されるが、08年頃から大きく増加している。08年以降はシーメンス、GE、東芝、フィリップスなどの各社がRTEに参入し始めた年であることが要因だと考えられる。
　12年頃まで論文数の伸びは停滞するも、13年から再び大きく増加している。なお12年以降には、Shear wave imaging方式の Shear Wave Elastography（SWE）の使用が急増している【図２】。
　10年にSSI、12年にはシーメンスから相次いでSWEの新しい機器が発表されたこととの関連が考えられる。SWEは、用手的加圧を必要とするStrain imaging方式と比べて、剪断弾性波の伝搬速度により測定することで、定量性に優れているため、研究用途の応用が進んでいるものと推察される。RTEを用いた腱組織に対する研究報告のうち、14年以降の29％（66文献中19文献）がSWEを使用しており【図３】、 SWE普及との関連も示唆された。
　RTEによる腱組織研究の対象組織別の論文の内訳を、【表】に示す。腱を対象とした論文の47.3％がアキレス腱の研究で、膝蓋腱と合わせると約60％を占めていた。これらのことから、アキレス腱や膝蓋腱など大径の組織に比べて、細径の腱や組織に対してRTEを使用するには課題があるものと考えられた。
【表】腱組織における対象別の論文数（110文献中)
tissue
n
%
Achilles tendon
52
47.3
pateller tendon
12
12
flexor tendon
9
9
rotator cuff
6
6
Systematic Review
3
3
extensor tendon
2
2
ACL
2
2
others
24
24
　本調査において、筋骨格系に対するRTE研究では、近年、腱組織に対してSWEを使用した研究が増加していることが明らかとなった。今後はアキレス腱や膝蓋腱以外の腱組織に対するアプローチが重要であると考えられた。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』143　胸郭出口症候群の一症例

2017.02.25

松本　尚純（筋・骨格画像研究会）
　スマートフォンの普及が進むにつれ、過度の操作や長時間にわたる使用などによって、ストレートネックや手の痺れなど、上肢に障害を抱えた患者が増えてきている。今回は、胸郭出口症候群について述べる。
　患者は40歳女性。最近、ヨガを習い始めた。手を挙げるようなポーズをとると、途端に左手が痺れるという主訴で来院。左手を少しでも挙げると、痺れ感や知覚異常、冷え感が直ちに発生するという。以前は、このような症状をあまり感じなかったとのことである。左上肢のアドソンテスト陰性、ライトテスト陽性、モーリーテスト陰性、ルーステスト陽性、エデンテスト陽性、アレンテスト測定不能。
　徒手検査では斜角筋症候群ではなく過外転症候群が疑われたが、念のため超音波画像観察装置で斜角筋や腕神経叢、鎖骨下動脈、腋窩動脈を描出してみた。
　前斜角筋、中斜角筋、腕神経叢、総頸動脈を描出したのが、【画像①】と【画像②】である。烏口突起をランドマークに腋窩動脈を描出したのが【画像③】、腋窩動脈の長軸が【画像④】。肩関節90°外転、外旋位、肘関節90°屈曲位で描出したのが【画像⑤】である。小胸筋により圧迫され、血行が失われているように見える。
　このように、患者には視覚的に患部の状況を見せて、治療方針を説明していく必要があると考える。