1082号（2018年10月10日号）の記事一覧

柔整療養費　患者ら、奈良県橿原市を提訴

2018.10.10

―過誤調整による不足額支払い求め―
　柔整療養費に係る奈良県橿原市の国民健康保険申請書の「過誤調整」をめぐり、同市に住む患者らが原告となって、本来支給されるべき療養費の不足額の支払いなどを求める訴訟を奈良地裁で提訴した。「過誤調整」は従来、記号番号の記入漏れといった形式上の誤りにのみ実施されてきた実態にあるが、本件では数年前に同じ施術者が行った別の患者の施術で、しかも既に支給済みの療養費について、相殺処理的な控除が行われたと原告側は主張している。
　6月11日付の訴状によれば、訴訟の対象となった療養費の請求は、平成29年1月から3月にかけて、橿原市内の複数の施術所において、原告らやその被扶養者が受療した施術に関するもの。これらの施術所は、いずれも全国柔整師協会（全柔協）に支給申請の代行及び療養費の代理受領を委任していた。同市は全柔協に対し、「平成26年度から平成28年度の療養費について、患者・柔整師への文書照会を行ったところ、本来支給すべきではなかった療養費が判明した」と通告。過誤支給分の返戻額を施術者ごとに算出した上で、支払いが決定していた平成29年1月から3月までの施術分の療養費から「過誤調整」の名目で相殺処理を行ったという。
橿原市は全面的に争う構え
　一方、被告の同市は9月10日に答弁書を提出。あくまでも手続上または形式的な誤りについてのみ、過誤調整制度を含む療養費審査支払規則に基づき処理しており、指摘された相殺処理的な控除は行っておらず、原告らから請求を受けた療養費は全額支払い済みであると主張。また、代理受領権限を与えた相手は当該施術所の施術管理者であって全柔協ではないとも主張した上で、訴状の内容を否認し、全面的に争う構えをみせた。
　9月20日、奈良地裁において行われた口頭弁論では、裁判官から被告に対し、受領委任の仕組みに関する詳しい説明が求められたほか、原告側からは、大阪地裁、高裁における判決（後述）を提出するので参考にしてほしい旨が伝えられた。全柔協は今後、利害関係を持つ原告側の補助参加人として裁判に関わっていく見通し。次回弁論は11月14日を予定している。
大阪市被告の裁判では患者・全柔協勝訴
　過誤調整の名目で行われる相殺処理をめぐっては過去に大阪市でも問題となり、平成26年春、今回と同様に患者らが大阪市を相手取り、裁判を起こした。平成28年2月の大阪地裁判決は大阪市に未払い分の支払いを命じ、大阪市は控訴したものの、平成29年3月に大阪高裁が棄却。原告らの勝訴となった（本紙1046号参照）。
　この裁判で補助参加人となっていた全柔協の関係者からは、「この判例を踏まえれば、今後同様の裁判で（原告側が）負けることはない」との声も上がっていた。

『医療は国民のために』257　「骨太の方針」から療養費廃止を危惧してしまう

2018.10.10

　今年6月に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2018」を読むと、保険医療に関して、「必要な保険給付をできるだけ効率的に提供しながら、自助、共助、公助の範囲についても見直していく必要がある」と書かれているのに気づく。いわゆる「骨太の方針」と呼ばれるこの方針は、国の財政を健全化するため、首相が議長を務める経済財政諮問会議での答申を経て決定したもので、関係国務大臣や有識者議員等の意見も十分に反映されている。その中に、「自助、共助、公助の範囲見直し」、つまり健康保険の保険給付範囲を“大胆に”見直すことが示されたのだ。既に薬局での売薬で購入可能な湿布薬や目薬・風邪薬を保険対象外とすることは既定路線になり、「軽度な傷病・負傷」「簡単な医療行為」「軽微で低額廉価」なものを保険から外していくということを読み取ることができる。
　さて、私たちが取り扱う療養費は、被保険者や世帯主に帰属する「債権」であり、柔整師や鍼灸師のものではないことから、「請求人」である被保険者等の氏名を申請書に患者自らが請求人として「署名」している。よって、診療報酬が医師に帰属する債権であるのとは法令上の立て付けが違うのだが、実態としては、現物給付化のような保険支払いシステムとして「受領委任の取扱い」が認められている。つまり、柔整療養費とともに、来年1月より受領委任が始まるあはき療養費も、諮問会議が議論の対象としたい「軽度対応」とみなされる可能性は高いといえる。ここに、柔整療養費やあはき療養費の存続の危機を強く感じている。
　もちろん、「医科本体における軽度傷病」を保険適用から除外するにあたり、軽度傷病の範囲を明確にする必要があるが、保険対象外へと真っ先に追いやられそうなのが柔整とあはきではないか。医療財源の枯渇によって医科本体のどの業界・分野も生き残りに必死だ。「近い将来、医師など食べていけない」などと評する文献も出ているようだ。そんな中で、柔整やあはきの療養費取扱いだけが温存されるわけがない。しかも、このテーマを考えるには、①混合診療のあり方、②保険給付率のあり方、③自己負担の定額化、などの議論を抱き合わせにして同時進行していくことになろうかと推察している。
　ところが、業界はなぜかだんまりを決め込んでいる。まさか、「自民党の先生方が守ってくれる」という言葉をここにきても繰り返すのか。万が一、療養費から施術者取扱い分が除外され、柔整・あはき療養費が廃止となった場合をも想定に入れ、柔整業界は自費取扱いの理論構成を考えねばならないし、あはき業界は受領委任導入後の従来までの自由料金との差について、多くの疑義が生じることの検討をしておく必要があるだろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

平成28年度国民医療費　柔整は165億円減で、5年連続減少

2018.10.10

―マッサージ・鍼灸、増加するも伸び低調―
　厚労省は9月21日、平成28年度の柔整・あはき療養費を含む国民医療費の結果を公表した。国民医療費は42兆1,381億円で、前年度より2,263億円減少し、10年ぶりにマイナスに転じた。療養費等は131億円減の5,427億円となり、医療費全体に占める割合は前年度と変わらず1.3％だった。
　療養費等の内訳をみると、柔道整復は165億円減って3,663億円（前年度比4.3％減）。平成24年度より5年連続で減少し、その間の減少額は464億円と落ち込みが著しい。あん摩・マッサージは715億円（同1.7％増）、はり・きゆうは410億円（同3.5％増）とともに増えたものの、伸び率は低調だ。

第8回日本中医学会　漢方・中医学の心身治療を検討

2018.10.10

　第8回日本中医学会が9月8日、9日、東京都内で開催された。第2回世界中医薬学会連合会心身医学分科会との合同開催。
　戴昭宇氏（香港浸会大学中医薬学院主任中医師）による会頭講演『胃腸からみた漢方と中医学の心身医療』では、「脾胃が病むと、百病も続発」という言葉を紹介した。特に情志（精神情動）関連では、IBS（過敏性腸症候群）患者には慢性的に不安とうつ気分を持つ者が多く、統合失調症患者には胃腸症状を随伴する者が多いなど、心身が互いに影響し合っていることを示唆。有益な食物の摂取などによる腸内フローラの改善が、うつ症状の改善、統合失調症の治療効果の向上や副作用の軽減につながるとした。また、瀉心湯による心下痞の治療を例に日中両国における応用を考察したところ、中国側は主に身体症状に着目しているのに対し、日本の漢方診療は不眠、不安、狂躁、夢遊、癇証などの精神・情動異常に対する応用が目立つと方向性の違いを説明。吐き気や下痢、便秘、腹痛、頭痛など、従来身体症状としてみられたものに対しても、心身を共に重視する立場から対応を再検討すべきであり、日中の伝統医学、また、西洋医学との間でも、心身医学はお互いを補完しやすい接点になり得ると呼びかけた。
　温崇凱氏（台湾中医臨床医学会理事長）の招待講演では、同氏の20年以上の臨床経験を通じて提唱する、神経伝達刺激作用を原理とし、現代医学の知識に基づいた経穴の選択を行う鍼灸施術「温氏針法」を紹介。刺鍼実技も披露した。
　このほかに、招待講演として林展弘氏（台北市中医師公会理事長）の『台湾中医薬の心身医療現状』、黄立中氏（湖南中医薬大学）の『神を持つ者が平安―心理状況の癌治療効果に対する影響の分析』の2題、趙吉平氏（北京中医薬大学）による鍼灸実技講演『心身疾患の鍼灸治療における「内経」〝形神理論〟の応用』、シンポジウム5題などが行われた。

連載『不妊鍼灸は一日にして成らず』6　臨床研

2018.10.10

　毎年秋になると日本鍼灸師会では、「臨床研修会」が開催されます。かつて私はそこで、「肩関節班」の講師を5年間務めました。講師になるための訓練は本当にスパルタ式で、共に受けた仲間と戦友のような絆ができた、というぐらいハードでした。肩関節班の講師指導者はとても厳しく、「中村ぁ！　それじゃ全然だめだ！」と罵声が飛ぶことも。拳を握りしめ「辞めてやる」と何度も思いましたが、そこで得られたのはとても大きなものでした。まず肩関節の解剖学、運動生理学を徹底的に覚え、鍼灸で改善可能な症状の鑑別をします。その後、肩痛に対する各種徒手検査を行い、できるだけ正確な病態把握に務めます。実はこの徒手検査が難しいのです。コツを間違えると陽性が陰性になったりしますし、圧痛もポイントが少しでもずれると台無しになってしまいます。
　最後に大切なのは、アウトプットの練習、患者さんにどう説明すればよいのか、です。講師訓練が少し違うのは、鍼灸師である受講生に教える最適な説明法を学ぶというおまけがあることでした。ある年の臨床研で、膝を痛めていた私は膝関節班のボスに診ていただいたのですが、その診察の緻密さは衝撃的でした。一通り学習するのすら大変なのに、極めようとすると並大抵な努力では成し得ないことを目の当たりにしたのは貴重な体験でした。
　さて、不妊の原因はまさに様々。女性側だけでも、卵巣因子、卵管因子、子宮因子などがあります。そのうち卵巣因子だけ見ても、早発閉経、低反応性卵巣、排卵障害、子宮内膜症及びチョコレート嚢腫などたくさんの原因があり、最近叫ばれている「卵子の老化」を合わせると、極めて多岐に及びます。運動器疾患とは異なり徒手検査は当然不可能なので、緻密な問診、更に血液検査、画像データ、医師の診察治療の履歴を見聞きして、鍼灸の適応かどうかの鑑別をします。当院には100人以上の妊活患者さんが他の鍼灸院から転院して来られていますが、その理由で最も多いのが説明不足です。私の説明は、臨床研で学んだ「お作法」がそのまま生かされています。結局、運動器疾患であれ婦人科疾患であれ、同じ道筋をたどるのです。
　ここで大切なのは、適応であるというからには鍼灸の効果が担保されていなければならないということです。生殖鍼灸にはその点がほとんど存在しなかったのです。生殖について鍼灸に何ができるのか、それを明確に説明する必要があります。
　男性不妊鍼灸の伊佐治景悠先生が本紙の対談で言われたように、鍼灸では絶対にどうにもならない問題があることを、私たちはまず理解しなければなりません。そして適応と判断するには、その状況に対して適切な治療法が存在することが大前提です。情けないことですが、後の検査で卵管閉塞と判明した妊娠適齢期後半の女性に対し、病院受診や体外受精を頭から否定した鍼灸師の話を聞きました。約8カ月に及ぶその院での間違った指導が無ければ、その方は速やかにステップアップして子供を授かれたかも知れないのに！　勉強不足や誤った指導が、その人の将来設計を狂わせてしまう重大さを理解していただきたいものです。
　生殖医療はすごい速さで進歩し、5年前と今ではもう隔世の感があります。常に情報収集しなければ患者さんに間違った説明をしてしまう怖さを、日々感じます。鍼灸の治療法は未開発とはいえ、少しずつ証明が進んでいます。適切な鑑別に基づいた有効な治療と、最新の知識を基にしたアドバイス。どんな疾患にも言えますが、効果を実感しにくい生殖鍼灸では、特に大切なことです。
【連載執筆者】
中村一徳（なかむら・かずのり）
京都なかむら第二針療所、滋賀栗東鍼灸整骨院・鍼灸部門総院長
一般社団法人JISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）代表理事
鍼灸師
法学部と鍼灸科の同時在籍で鍼灸師に。生殖鍼灸の臨床研究で有意差を証明。香川厚仁病院生殖医療部門鍼灸ルーム長。鍼灸SL研究会所属。

あはき療養費、10月1日以降の同意書取扱い等でQ&A（1/2）　保険医の同意、療養費の審査関連

2018.10.10

　厚労省が10月1日付で発出。10月以降の同意書取扱いの変更や施術報告書の新設等に関して、「保険医の同意」「療養費の審査」「施術料」「施術報告書交付料」「支給申請書」に分け、具体的な考えを示した。以下は保険医の同意、療養費の審査、施術料から一部抜粋。
【保険医の同意関係】
（問）　新しい同意書、診断書の様式について、様式に独自の記入欄を設ける等、適宜変更してよいか。
（答）　新しい同意書（裏面を含む。）、診断書の様式について、記入方法（手書き、パソコン等）や様式の作成方法（複写機、ワード、エクセル等）の定めはないが、様式に独自の記入欄を設ける等、保険医療機関、保険者又は施術者ごとに様式が異なり取扱いに差異が生じることは適当でないので、（厚生労働省のウェブページに掲載されている様式を使用するなど）新しい様式を使用することが望ましい。ただし、新しい様式に記載されている項目をすべて満たしていれば、各医療機関独自の項目を設けることも可能である。なお、新しい同意書の裏面については、同意書を記載する保険医に対する留意事項を記載したものであり、必ずしも両面印刷でなくとも差し支えないが、保険医は同意に際して当該留意事項を確認するものであるため、当該裏面を見開きや別紙に印刷するなど、保険医が当該裏面の内容を確認できるものであること。
（問）　同意書の「同意区分」欄について、複数の保険医が勤務する保険医療機関で引き続き同一疾病について同意書を発行する場合であって、初めて患者を診察する保険医が同意書を発行する場合、「再同意」に〇をつけるものであるか。
（答）　そのとおり。
（問）　同意書の「診察日」欄と保険医の同意の欄には、どのような年月日を記入するものであるか。
（答）　「診察日」欄には、実際に患者に対して、同意する疾病に係る診察をした直近の年月日を記入し、保険医の同意の欄の同意日には、実際に同意し、同意書を交付した年月日を記入するものである。保険医療機関の都合により同意書の発行に一定期間がかかる場合等、診察日の後日に同意書を交付することもあり得ることから、診察日と同意書の交付日が同日とは限らない。
（問）　平成30年10月１日以降、療養費の支給に必要な保険医の再同意について、文書によらない口頭などによる再同意は認められないのか。
（答）　そのとおり。保険医が新しい様式の同意書（又は新しい様式に記載されている項目をすべて満たしている様式）を交付する必要がある。
（問）　平成30年10月１日以降、療養費の支給に必要な保険医の再同意について、診察のない再同意は認められないのか。
（答）　そのとおり。
〈鍼灸のみ〉
（問）　療養費同意書交付料の算定に際しては、保険医療機関が作成する診療報酬明細書において、同意書又は診断書の病名欄に記載した病名を記載することとされているが、はりきゅうの支給要件に該当する「頸腕症候群」が診療報酬請求における病名ではないため、同意書及び診断書の様式について、「病名」欄の「３．頸腕症候群」を「３．頸肩腕症候群」としてよいか。
（答）　療養費の支給対象として留意事項通知に定められているものは頸腕症候群であり、同意書及び診断書の様式の「病名」欄については「３．頸腕症候群」であるが、頸肩腕症候群は頸腕症候群の別名であるため、「３．頸肩腕症候群」に変更して差し支えない。
〈マッサージのみ〉
（問）　新しい同意書の様式の「往療」欄に「往療を必要とする理由」欄が追加されたが、施術の同意を行った保険医の往療に関する同意の判断基準はどのようなものか。
（答）　往療が必要な状況とは、患者が疾病や負傷のため自宅で静養している場合等、外出等が制限されている状況をいうものである。保険医は、例えば、患者が独歩による公共交通機関を使用した保険医療機関や施術所への通院や通所が困難な状況（付き添い等の補助が必要、歩行が不自由であるためタクシー等の使用が必要等）であるか否か、患者が認知症や視覚、内部、精神障害などにより単独での外出が困難な状況（全盲の患者や認知症の患者等、歩行は可能であっても患者自身での行動が著しく制限されている、循環器系疾患のため在宅療養中で医師の指示等により外出等が制限されている等）であるか否か、介護保険の要介護度や他職種との連携状況等を踏まえ、往療に関する同意を行うものである。
【療養費の審査関係】
（問）　支給申請書に添付されている同意書（又は診断書）について、平成30年10月１日以降に交付された同意書（又は診断書）が従来の様式であった場合、保険者はどのように取り扱うか。
（答）　平成30年10月１日以降に保険医が同意書（又は診断書）を交付する場合、保険者の審査に資するため、診察区分及び診察日の明記された新しい様式（少なくとも新しい様式に記載されている項目をすべて満たしている様式）での交付が必要となることから、申請者に返戻し、新しい様式（又は従来の様式を取り繕った様式）の同意書（又は診断書）の添付を求めることとなる。なお、従来の様式の同意書（又は診断書）の交付に際し保険医が患者を診察している場合、新しい様式（又は従来の様式を取り繕った様式）による同意書（又は診断書）の年月日は、交付済の従来の様式の同意書（又は診断書）の年月日と同日で交付して差し支えない。
（問）　平成30年10月以降の施術分の支給申請書について、平成30年９月以前の同意の場合、どのように取り扱うか。
（答）　平成30年９月以前の保険医の同意（初回の同意（同意書の交付）が平成30年9月以前であり初療日が10月以降である場合を含む。）について、文書によらない再同意、文書による同意（診察のうえ新しい様式で受けた同意を含む。）などにかかわらず、療養費の支給可能な期間は従来どおりの期間（はり・きゅうは３ヶ月、マッサージは３ヶ月、変形徒手矯正術は１ヶ月）である（平成30年10月１日以降の施術に際し、保険医が新しい様式の同意書（又は診断書）を改めて交付する必要はない。）。
【施術料関係】
〈鍼灸のみ〉
（問）　きゅうについて、もぐさを使用しない場合、療養費の支給は可能か。
（答）　もぐさを使用せず、電気温灸器を使用した場合であっても支給して差し支えない。

商品紹介　全医療器『Ohm Pulser LFP-2000e』

2018.10.10

―オームパルサーの「最上位モデル」―
　株式会社全医療器（福岡市）の『Ohm Pulser LFP-2000e』。低周波・鍼通電低周波治療器「オームパルサー」の「最上位モデル」。
　治療前後の変化が数値で分かる計測機能や微弱電流に調整できるマイクロカレント、人間が心地良いと感じるリズムの「１／ｆゆらぎ」モードなどの新機能を搭載。オプションで、皮下から筋層にかけて通電刺激ができる新アイテム「電気ていしん」もある。各種数値を分かりやすくし細かく設定できるデジタル表示を採用。
　販売に関する問合せはセラピ株式会社（0120-89-8128）へ。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』101　医療情報のリテラシーや情報漏えいリスクを学ぼう

2018.10.10

　近年、鍼灸マッサージ・柔整の保険診療である療養費の枠組みの維持が困難になってきています。医療機関でさえ、その維持が今後生易しいものではなくなっている今、50兆円を超える医療・介護にかかるコストと業界の市場を比較し、国民の健康への寄与を訴えることすら、もう間に合わないのではないかと思っています。本連載では当初より、医療機関との連携、医療保険からの自立・非依存化を訴えるなど、このような主張が多かったのですが、100回を超えた今回から少し趣向を変え、患者さんとの会話に役立つトピックスといった臨床現場に近い情報をお伝えしていこうと思います。
　初回のお話は「医療情報」。先日、早稲田大学にてIoTサイバーセキュリティーシンポジウムが開催されました。主催者の一人が遠縁であり、私も招待されました。IoTとは、Internet of Things （モノのインターネット）、あらゆるものがインターネットを通じて接続されて情報交換ができるような制御の仕組みです。総合討論では、医療における情報セキュリティーを話題に、大手キャリアや暗号化、人工知能を専門とする大学教授の重鎮の皆さんと討論をしました。会場では、日本が医療分野の情報戦略で世界に遅れを取っているというのは周知の事実でした。その原因の一つはセキュリティーに対するリテラシーの低さ、もっと言えば、中途半端な知識のためブレーキがかかっているということです。例えば、マイナンバーカード。普及率はたったの11.5％（平成30年7月総務省公表）です。漏えいのリスクを盲目的に恐れている方が多い。セキュリティーの専門家に言わせると、これは多大なリスクのほんの一部に過ぎないようで、ちょっと考えてみると、マイナンバーカードを恐れている人がなぜ保険証を恐れて反対しないのか。そもそも顔写真が無い保険証は、現時点で他人の利用を防止できません。現在でも保険証切れのレセプトの返戻は少なくありません。
　今回のシンポジウムでは、生体認証における顔認証はやめたほうが良いという話が出ていました。リアルタイムでのCG動画／画像が認証システムの対応できるレベルを超えています。多くの方が恐れているマイナンバーなどの漏えいリスクは、5GとIoTの普及を背景としたハッキングによるリスク規模の大きさと比較すると小さく感じてしまいます。ただ恐れるのではなく、自分のデータがどうやって守られどのように保存されているのかを知っておくことが重要です。知らず知らずのうちにデータは取られてしまいますよ。100％安全な治療が無いように、100％安全なシステムもありません。治療院内のICT化を考えている方もそうでない方も、情報漏えいリスクについて一度学んでみたらいかがでしょうか。そういう情報リテラシーについて「健康情報連携機構」では教育プログラムを提供していきます。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』163　谷田伸治

2018.10.10

☆癌性疼痛に火鍼治療
　山西省中医薬研究院・朱瀟雨らは、癌性疼痛に対する火鍼治療を紹介した（鍼灸臨床雑誌、18年08期）。
　治療法＝①選鍼―多くはディスポの最も細い火鍼用の鍼（火鍼治療に普通の毫鍼を使う人もいる）を選用。②選穴―阿是穴が主。③操作―アルコールランプで鍼を焼き、鍼体の2/3を赤くし素早く刺入。鍼先は病変部に向ける。体幹部は浅刺がよく、四肢は１寸まで可。刺入後に置鍼約３分間。鍼感が局部に至り疼痛は加重してからすぐに緩解するが、効果が出ない時には軽い捻転のみを追加。ゆっくりと抜鍼し綿花で止血。一般に１～２日１回で10回前後。
＜症例１＞46歳・男性、直腸癌手術後に化学療法。２年４カ月後、肝臓に転移、化学療法継続。５年半後、左右の肺と胸壁に転移、放射線療法も効果なく半年後に入院。悪心・嘔吐・両下肢浮腫・左胸背痛・右臀部～下肢痛・上腹部右側痛あり。モルヒネ注射なども効果なく、患者が火鍼治療を希望。第１回治療時、右大腿骨と胸椎左側の阿是穴12穴に火鍼置鍼５分間、抜鍼後に疼痛評価は10点→６点に減少。数回治療し４点に減少。
＜症例２＞58歳・女性、右乳癌切除術の約４年後、左側肋骨に転移。放射線治療・化学治療するが背部の疼痛悪化し半年後入院。入院当日、肋骨転移部激痛あり、左側乳房・肋骨周囲阿是穴12穴に火鍼治療、５分後疼痛は10点→６点。３日後第２回治療、同上部阿是穴12穴に火鍼、９分後６点→３点に減少。
［付記］火鍼は賀普仁著・谷田伸治訳『痛みの症状別針灸治療』（静風社）、癌性疼痛は本欄前回（９月10日号）の「乳癌の骨転移による癌性疼痛に鍼併用治療」も参照ください。
☆卵巣癌術後の膀胱機能障害予防に灸頭鍼治療
　江蘇省の南通大学付属病院・劉東華らは、卵巣癌術後の膀胱麻痺・排尿困難・尿閉・尿感消失などの予防には灸頭鍼治療が良い、と報告した（鍼灸臨床雑誌、18年08期）。
　対象＝卵巣癌の手術をした90例、平均年齢約52歳。これをランダムに常軌群（尿管カテーテル留置術）・灸頭鍼群・棒灸群各30例に分けた。
　治療法＝３群とも術後尿管カテーテル留置。
＜灸頭鍼＞①取穴―主穴：血海・絶骨（懸鍾）・足三里・陰陵泉・三陰交・復溜・水溝。②操作―0.25×40mmの毫鍼を使用。足三里・三陰交穴に補法・得気後、約２cmの棒灸用艾を鍼柄につけ点火。その他のツボは、平補平瀉法・得気後に置鍼30分間（10分ごとに刺激１回）。
＜棒灸＞①取穴―主穴：血海・絶骨（懸鍾）・足三里・陰陵泉・三陰交・復溜・神闕。②操作―皮膚から２～３cm離し、毎穴10分間の温和灸。
　観察指標＝治療７日目カテーテル抜管後の膀胱内圧・尿流率・残留尿量、泌尿器系感染状況など。
　結果＝抜管後の膀胱機能障害発生率は、常軌群：12例・40％、灸頭鍼群：３例・10％、棒灸群：７例・23.3％。
☆肺癌患者のシスプラチン治療による悪心・嘔吐に灸治療
　広東省の広州中医薬大学第二臨床医学院・李宛瓔らは、抗癌剤シスプラチン治療中の肺癌患者の悪心・嘔吐に対する直接灸の効果を報告した（中国鍼灸、18年07期）。
　対象＝患者58例（男44例・女14例）、平均年齢約55.5歳、腺癌29例・扁平上皮癌６例・小細胞癌22例・その他癌［大細胞癌か］１例、Ⅱ期２例・Ⅲ期20例・Ⅳ期36例。これをランダムに常軌群・灸群各29例に分けた。
　治療法＝両群とも常軌治療（西医のシスプラチンほかの抗癌剤と鎮吐治療など）。
＜灸治療＞①取穴―百会・中脘。②操作―化学療法１～３日前、毎穴５壮、１日１回、連続３日。方法は、ツボに少量の膏薬（中薬の跌打万花油）を塗り、モグサ（百会穴は重さ１g―底の直径と高さ各１cm。中脘穴は５mg―麦粒大）を置き線香で点火、熱感があったら消すか除去。
　観察指標＝悪心嘔吐指数（INVR）など。
　結果＝化学療法後１日・２日・３日・４日の発生数、①常軌群―悪心：27例・26例・25例・13例、嘔吐：11例・23例・23例・11例。②灸群―悪心：11例・18例・17例・４例、嘔吐：３例・９例・９例・３例。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

JATAC第23回全国活動報告会　東京オリパラ選手村で鍼灸も

2018.10.10

　NPO法人ジャパン・アスレチック・トレーナーズ協会（JATAC）の第23回全国活動報告会が9月16日、17日、中和医療専門学校（愛知県稲沢市）で開催された。
　特別講演『東京2020オリンピック・パラリンピック競技大会における医療サービスについて』は東京オリンピック・パラリンピック競技大会組織委員会医療サービス部部長の宮本哲也氏が登壇した。競技会場では選手と観客への医療サービスを区分して提供すると説明。それぞれに医務室と医師・看護師を配置し、選手にはこのほかに理学療法士など競技特性に応じた人員を準備すると述べた。選手村ではポリクリニックと呼ばれる診療所を開設し、選手らの外傷や病気を治療。需要の高い、パフォーマンス向上のための理学療法系サービスも行うとし、鍼灸やオステオパシーなどの手技も想定していると述べた。
―胸骨圧迫は蘇生処置の早期から―
　市民公開講座『スポーツ現場における救急処置』は公立陶生病院循環器内科兼救命救急センターの中島義仁氏が講演を行った。心肺蘇生法において、胸骨圧迫に割いた時間や開始時期によって生存率が変わることが分かるなど、近年、国際的なガイドラインで胸骨圧迫の重要性が強調されてきた経緯を解説。胸骨圧迫は蘇生処置の早期に開始し、AED（自動体外式除細動器）を使用する際などを除き心拍の再開が確認できるまで、あるいは救急救命士などの専門家に引き継ぐまで、中断は最小限にとどめるべきだと説いた。
　シンポジウム『2020東京オリパラへ向けて』は原和正氏（JATAC副理事長）、田中清久氏（同理事）、中島氏が登壇。原氏は、平成10年の長野冬季オリンピックにJATACが参画できたのは県の体育協会の推薦があったからだと説明。平時からボランティアなどで地域のスポーツに貢献し続けることが大切だと訴えた。田中氏は、滋賀県障害者スポーツ協会での活動を紹介。広汎性発達障害のため痛みを訴えることができない選手がいたと述べ、パラスポーツに関わるには幅広い障害の知識が必要だと指摘した。中島氏は、チームドクターを務める日本障がい者バドミントン連盟での取り組みについて解説。障害者の多くは何らかの疾患や症状を抱えており、その微妙な体調の変化を最も身近で感じるのはトレーナーであるとして、ドクターとトレーナーのコミュニケーションの重要性を説いた。
　ほかに『スポーツ大会等におけるアスレチックトレーナーの法的関係性の検討』（小野寺恒己氏・JATAC北海道支部）や『岐阜県郡上市明宝スキー場におけるスキーパトロール活動報告』（早川真氏・同岐阜支部）などの一般発表9題、中村聖一氏（SEIICHI NAKAMURA ROLFING代表）による『ロルフィングによるコンディショニング理論編・実技編』が行われた。

厚労省、「混合介護」で初の指針

2018.10.10

―柔整・鍼灸、通所介護事業所で「ノー」―
　介護保険が適用されるサービスと保険外サービスを組み合わせる「混合介護」について、厚労省老健局が初めてとなる指針を策定し、9月28日付で通知を発出した。混合介護の運用については、各地方の自治体によって取り扱いが異なり、その明確化が求められてきた。
　同通知の中で、「通所介護サービスを提供中の利用者に対し、保険外サービスを提供する場合の取扱い」の項目において鍼灸マッサージ・柔整に関する言及がみられた。通所介護では、介護保険と保険外サービスを区分することが可能な「理美容サービス」などが一部認められているが、鍼灸や柔道整復等については、「通所介護事業所内において、施術を行うことはできない」と明記された。なお、「無資格者によるマッサージの提供は禁止されている」との文言もみられた。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　同意か再同意かどうやって判断するの？

2018.10.10

Ｑ．
　三叉神経痛が治癒した後、別傷病として座骨神経痛の治療をしています。同意書も再同意書も同じフォーマットで病名欄には単に「1.神経痛」とあるだけなので、同じ疾患の治療として混同されてしまわないでしょうか。保険者は、初回なのか再同意なのかどうやって判断するのですか。
Ａ．
　鍼灸施術に係る医師の同意書の様式と取り扱いが変更となり、平成30年10月以降の施術分は新様式の同意書を使用することになりましたね。新様式には「発病年月日」、初回か再同意かの「同意区分」、「診察日」、「注意事項欄」が設けられています。また、療養費支給申請書には「初療年月日」、新規か継続かの「請求区分欄」、「転帰欄」があります。保険者は、これらの記載から初回の同意か再同意かを判断することができるのです。なお、初回か再同意かで異なるのは、初検料を請求できるかどうか、「1年以上・月16回以上継続理由・状態記入書」の作成が必要かどうか、です。
　保険者は、三叉神経痛と座骨神経痛を別の疾患としてとらえる必要は無いと考えるでしょう。なぜならば、鍼灸の療養費の支給対象は神経痛の痛みの種類や部位・局所にかかわらず「神経痛」となっています。「鍼灸治療は経穴経絡の考えの下、全身をトータルに診ているため必ずしもあん摩マッサージのように『局所』を対象とせず、同じく柔道整復のように『部位』を対象としていないから」ということでしょう。厚労省としてはあくまでも「神経痛は神経痛」であって、その神経痛の具体的疾患名を明らかにする必要性は無いとしているのです。
　既に申し上げた通り、保険者は同意書に記載された発病年月日や同意区分、療養費支給申請書の請求区分欄などから初回か再同意かを判断します。保険者に何らかの誤解が生じる恐れがあるようであれば、適宜、療養費支給申請書に状況を解説した文書を添付するなど、個別の対応が必要になるでしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『汗とウンコとオシッコと…』170　Beyond…

2018.10.10

　9月の台風ラッシュが、経験したことないような猛威を列島に振るい各地に傷跡を残した。さぞかし、保険屋は大変なことだろう……。高齢者は室戸台風や伊勢湾台風を思い出したそうだが、過去の写真と見比べても、今回の台風群はこれらに負けない猛烈な勢いだったようだ。秋雨前線が停滞し、夏の少雨を解消するかのような長雨……。日照量の減少は野菜の価格をじわじわと引き上げ、気圧が下がりっぱなしなので、運動不足で貧血・低血圧・低体温の人は、地上にいながらエコノミー症候群のようになり、疑似高張性脱水を形成して、循環器に影響し、浮腫んだり、だるさを訴えたり、傾眠したり様々な症状を訴えることが多かった……。
　70代の貧血・低体温・低血圧のやせ型で小柄な女性が、2年ぶりに来院した。旦那の長患いを介護していたが、今はそれから解放されて、残り時間を悠々自適に楽しんでいるはずだったが……。
「なんや婆さん、久しぶりやな。また例の不安感が出てきたんか？」
と、横転先生が相変わらずの口調で話しかける。
「先生、私だるくてしんどくて……怖くなって、それで病院に行って……。血液検査は、これと言って異常はないんですが、中性脂肪の数値だけが高くて……。でも、そんなに食べてもいてませんし……私、太りたくても無理で、痩せてるくらいなのに……」
と、か細い声でつらつらと訴える。東洋医学で言う五声の「哭」の範疇に当たるわけだが……。
「ほう……医者は甲状腺の機能低下を疑ったか？」
と、横転先生。
「さっ、さすが、先生……。甲状腺の機能が落ちているのが分かって、その薬を飲んでます」
「でも、チラーヂン飲んでてだるいってなんや？　お前さんの言うような症状は緩和するはずやけど……」
と、首を傾げながらも脉を取り出した横転先生だ。
「あん？　便秘？　いや……違うな。なんか、少量で高カロリーのものが入ってないか……。ピーナツとかチーズ……いや、そういうのでもないぞ。コラーゲンたっぷり系のサプリ？」
「ええと……補中益気湯なら、出されて飲んでますよ」
「それや。チラージンで代謝を上げてるのに、必要以上のエネルギー体が入ってきて、関上が処理できんから疲れてるんだわ。エナジードリンクを飲み過ぎて心拍数が上がって、不安感と易疲労感が出てるんと同じ状態や」
「えっ、っていうと、つまり、薬が効きすぎて……」
「そういうことやな……。今の症状を言って、減らせるようにドクターに相談してみ。多分止めるはずや。その血液検査で甲状腺を疑ったくらいの気の利いた人やったらな」
「そうなんですか……」
　納得している患者をよそに、横転先生は様子をうかがっていた川端をじろりと見据える。
「ここには食いすぎて、心拍数が上がって落ち着きのない奴もおるけどな……」
　バツの悪そうな川端は、逃げるようにトイレに駆け込むのだった。
 
【連載執筆者】
割石務文（わりいし・つとむ）
有限会社ビーウェル
鍼灸師
近畿大学商経学部経営学科卒。現在世界初、鍼灸治療と酵素風呂をマッチングさせた治療法を実践中。そのほか勉強会主宰、臨床指導。著書に『ハイブリッド難経』（六然社）。

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』21　町をつなげる～1+1以上の価値に育てる～

2018.10.10

　養生プロジェクトは、過疎地で行うことに一つの社会的意義があるため、雇用促進、森林再生、過疎化対策、生きがいづくりなど、健康に多くの付加価値を与えることを考えています。そして、付加価値が広がれば、町自体が変化していくことを感じています。しかし、ただ単に色々なプロジェクトを行いさえすれば良いというわけではありません。今回は、プロジェクト間のつながりについて考えてみたいと思います。
　養生プロジェクトを推進している奈良県の曽爾村では、健康意識の高い大人を対象とした「美人プログラム」から始まりましたが、同じような健康観を子供たちへ伝えたいという希望から、曽爾村にある小中学校の保健体育の授業時間を頂いて、養生に関する系統講義を行っています。この子供と大人に養生を教えるという取り組みは、単に養生の理解者が２倍になるというだけでなく、異なる年代の間で価値観が共有化されることで相乗効果を生み、より「健康の物差し」が浸透しやすくなります。また、子供教育は義務教育の中で行っているため、村に住む全ての子供たちが学ぶことになります。すると、「美人プログラム」に参加している家庭かどうかによる知識格差が表面化し、養生の意味を知らない家庭で違和感が生じ、養生を知ろうという意識が芽生えます。そうした需要を狙って、曽爾村の広報に毎月養生に関する連載記事を掲載し、知識の定着に努めています。
　さらに、村で行われる様々なイベントや特産品、さらには人と「養生」とをかけ合わせることで作品化し、日常生活に溶け込ませる取り組みも行っています。例えば曽爾村で行われる食の祭典「そにのわマルシェ」は、元々「地元の自然に浸りながら、地の食材を食べ、地の人を好きになる」というものでしたが、そこに地域に伝わる健康観・美人観を知ることを付け加えました。単なる食の祭典に「健康で美人の村」という付加価値を加え、村外にアピールするというブランディングです。
　このように、一つの取り組みを機軸に幾つもの取り組みをつなげ、多方面から養生を浸透させていく。そして、あらゆる世代の人が自然と養生に触れられる環境を作り、その価値観がなじみやすい土壌、コミュニティーを形成する。点を線につなげて新しい絵を描いていくことこそが、地域へ養生を定着させるには大切なことなのです。
　村の健康を変えるためだった取り組みが、村にある様々なコミュニティーと養生をつなげることで村をブランディングすることにつながり、それを商品化していくことで村外にアピールしていく。その取り組みはいずれ「健康で美人の村」といった健康特区を生み、医療だけでなく村の在り方そのものを変え、再び輝かせる。この流れが「養生場構想」の本質であり、社会に新たな価値観を浸透させるためのモデルだと考えています。
 
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

『ちょっと、おじゃまします』　～トレーナーは「何でも屋」に～　大阪府堺市＜株式会社ProCare＞

2018.10.10

　「自分が携わったことで選手がいかに評価されるか、そこにとことんこだわっています」と話すのは、鍼灸師でトレーナーの辻文将さん。自身も第一線で働きつつ、アスリートにトレーナーを紹介するマネジメント会社「株式会社ProCare（プロケア）」の代表取締役を務めています。入江陵介（ロンドン五輪競泳銀メダリスト）や三原舞依（フィギュアスケート2017年四大陸選手権大会優勝）、朝日健太郎（北京・ロンドン五輪ビーチバレー日本代表）など、同社の実績にはトップアスリートの名前がズラリ。個人だけでなく、企業や大学のチームや部活動の仕事もしています。
　高校時代は陸上競技に打ち込んでいた辻さん。トレーナーを目指し、体育大学に通いつつ専門学校とのダブルスクールで鍼灸師の資格も取得します。トレーナーとしては18歳の頃から活動しており、多い時は「1日に20人は触っていた」そうです。昔から、訴えているのが局所の痛みでも原因追究のために必ず全身を触診する主義。休日も返上で数をこなしてきたことで、指先の感覚が培われました。選手の「ここ一番」という時に目標を達成できるように仕上げるのはもちろん、メンタル面のアドバイスも行い、更には、選手とコーチの間を取り持ったり試合を演出するような仕掛けをしたりと、あらゆる手段で選手をサポート。「選手のためになるのであれば、『何でも屋』でいいんです。ただ、いいように使われるだけの『便利屋』になってはいけない」といいます。トレーナーが技術面だけで解雇されることはほとんど無く、多くはコミュニケーション力不足が原因だと指摘。「誤解を恐れずに言うと、ある種、サービス業でもありますから」と語りました。
　大阪市内で8月から稼働している「ProCare鍼灸マッサージ院」には、トップトレーナーの治療やコンディショニングが受けられると、早くも数十人のクライアントが。広告は打っておらず、ホームページも無いため、口コミやＳＮＳだけで広がっているようです。
辻文将さん　平成10年大阪体育大学卒、平成12年明治東洋医学院専門学校鍼灸科夜間部卒、平成13年はり師・きゅう師免許取得。43歳

今日の一冊　脳の意識　機械の意識

2018.10.10

脳の意識　機械の意識　―脳神経科学の挑戦
中公新書　994円
渡辺正峰　著
　「我思う、ゆえに我あり」。近代哲学の父・デカルトは言った。DNAの二重らせん構造を発見した科学者・クリックは「あなたはニューロンの塊にすぎない」という言葉を残している。「わたし」を「わたし」たらしめるのは思うこと、つまり「意識」だが、意識が発生している脳は、物質と電気的・化学的反応の集合体で「少し手の込んだ電気回路に過ぎない」と脳科学者の著者は言う。感覚意識体験「クオリア」などの知見からそのメカニズムを探り、さらに「意識の機械への移植」という究極の命題に挑む。

編集後記

2018.10.10

　▽とかく「時の人」の過去は掘り下げられるものですが、こうも逸話が多い方も珍しい。ノーベル生理学・医学賞を受賞した本庶佑先生です。曰く、ゴルフの腕もセミプロ級。曰く、中学2年生で3年生の模試を受けて県内で順位1桁。曰く、演劇部の主演で男女共に大人気。曰く、医学部の同級生の落第は耐えられない、教授会に物申すとクラスを奔走。曰く、学生運動のまとめ役で同級生らと医師国家試験をボイコット。……マンガの主人公か何かでしょうか。でも、その溢れるエネルギーあっての大発見だったのでしょう。正直、オプジーボというと医療財政圧迫の話題で目にすることも多い界隈ですが、多くの命を救った功績の偉大さは改めて言うまでもありません。今は心より、受賞おめでとうございます。（平）