連載『織田聡の日本型統合医療“考”』108　プロフェッショナルとプロモーション（その１）

2019.01.25

　年明け早々、100万円を100名に、総計１億円を個人的にプレゼントする某有名経営者の行動が話題となりました。真面目に働いて得た報酬は、それがどれだけ高額であっても評価されます。医療はどうでしょう。医師はもともと報酬が高い方ですが、医療機関は“非営利”であることが求められています。知っていましたか？　昔は株式会社が病院を開設することも可能でしたが、現在は実質不可能となっています。
　皆保険でほぼ全ての国民が公的保険に加入している日本の医療制度において、医療に関する利益の多くは、保険料と社会保障費になります。別の言い方をすると、税金が原資となり、稼いでいることになります。医療がプロモーションを制限されているのは、そもそも「稼ぐ必要が無いから」。その理由は、国のお金や健康な人の保険料を元手にたくさん稼ぐのはけしからんという考えと、「命にかかわる医療」で稼ぐのは倫理的にどうなのかという考え方が大きく影響しているといえます。建築などの領域でも、一部の人しか使わない橋の建設などで、公的資金（税金）で稼ぐというのはけしからんという国民感情は以前からありますね。
　さて、昔は医療機関が広告なんかしなくても経営は成立していたそうです。「集患」という言葉も、昔はなかったと聞きます。病院が破綻し、クリニックが破産する時代になり、どうやって医療機関が経営を安定させるのかということが大きな課題となってきました。計画経済の限界です。そうなると、医療機関もプロモーションが必要になってくるわけですが、広告規制があり十分にできません。
　ここで、下記に一つのマップを提示します。
　Ａは自由診療で、そのエビデンスは不十分なことが多いけれども、消費者本人が価格を定かに認識している領域です。ここにはサプリメントやリラクゼーション業が入るでしょう。Ｂも自費診療で、価格の認識ははっきりしているけれども、エビデンスが多い領域です。自費で行う人間ドックなどでしょう。効果が不確かなものに保険診療が適用されることは少ないので、基本的にＣの領域に該当するものはありません。Ｃのような、効果が不確かで価格も定かでないものを売るのは宗教か詐欺だと、誰かが言っていました。Ｄはエビデンスが十分なことが多いのですが、保険診療で、消費者本人の価格の認識が甘い領域です。通常の医療はここに入りますが、患者さんはいくらかかっているのか、あまり意識することなく医療サービスを受けることができます。今はＤの領域である医療が、移り変わっていくことが予想されます。どちらに向かうと思いますか？（次回につづく）
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』166　柔道整復師と外傷

2019.01.25

後藤陽正（筋・骨格画像研究会）
　私が子どもの頃は、学校でけがをすれば近くの接骨院受診を勧められることが多かったが、近年は整形外科を勧める時代である。Ｘ線などでけがや疾患の原因を視覚化・数値化して判断することが当たり前の現在、学校側も「なぜ整形外科を受診させなかったのか？　レントゲンは撮ったのか？」などと保護者から責められるのを避けたいという心理が働くのだろう。接骨院にも画像検査設備があれば、また違った現在になっていたと予想される。
　スポーツ安全協会が公表している「スポーツ安全協会要覧2018-2019」によると、スポーツ傷害の保険支払い対象者のけがの内訳は捻挫が全体の35.8％で骨折30.6％、打撲・挫傷13.7％となっており、全体の８割を占める。部位別では手指が17.7％、足関節14.9％、膝10.6％と続く。学校内でのけがはドッジボールやバスケットボール、バレーボール、野球などの球技によるものが多く、これらの種目でよくあるけがとして、ボールを捕球する際に誤って指に当たることによる「突き指」、「指を捻った」、「指が反られた」などが挙がっている。
　手指部や足趾部は狭い範囲に骨や関節が隣接し合い、さらに関節付近に骨端軟骨板もあるので骨折を判断するには経験則が非常に大切になる。そのうえ子供は痛みに対して非常に敏感であり、なおさら経験則が武器になる。疼痛を強く訴える例では骨折か靱帯損傷か判断が付かず、Ｘ線所見に委ねるケースが多く、整形外科を受診することが一般化していると言えるだろう。Ｘ線画像を基に骨折箇所を示して説明すれば非常に説得力があり、さらに経験則がプラスされればなおさらである。
　近年では、超音波検査を積極的に導入して外傷を診る柔整師が増えている。さらに「超音波検査をする接骨院」と地域住民に認知されている接骨院も多くある。学校教育でもカリキュラムに画像検査が追加され、一度は超音波検査に触れたことのある学生が世に出る時代である。「接骨院＝超音波検査」というイメージが定着し、柔整師が超音波検査でけがを視覚的に判断できる環境が整備されれば、昔のように「けがをしたら近くの接骨院へ」という流れになるのではないか。今も昔も柔整師は外傷のスペシャリストであり、社会生活やスポーツ競技で発生するけがに寄与している。参考までに、当院で診たけがの超音波画像を掲載しておく。

厚労省『平成29年度 療養費頻度調査』から　マッサージ療養費 施術行為別・疾患別頻度

2019.01.25

　調査は、全国健康保険協会管掌健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療制度における平成29年10月の１カ月間に行われた施術に係る療養費支給申請書が対象。支給申請書のうち、全国健康保険協会管掌健康保険で全件、国民健康保険で５分の１、後期高齢者医療制度で10分の１の割合で抽出している。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　オーバーユースによるスポーツ傷害は療養費の対象になる

2019.01.25

　平成21年７月１日に開催された「第1回慢性疾患対策のさらなる充実に向けた検討会」で厚労省から配布された資料「慢性疾患の全体像について 資料２」では、慢性疾患の主なものは糖尿病や高血圧といった生活習慣病で、運動器では関節リウマチなどが挙がっていますが、いずれも「安静加療ではなかなか治癒に至らない疾患」と整理されています。一方、オーバーユースを起因とするスポーツ障害は、スポーツを制限する、つまり安静だけでも治癒しますし、スポーツを継続しながらでも経過は緩慢ながら加療によって治癒もしくは症状を軽減、消退することが可能です。そもそも慢性疾患は一般的に多くの原因があって一つに限定できないケースが大半ですが、オーバーユースによる障害は特定の動作の反復という「一つの原因」で発生します。「原因があり、治癒に至る」ことから、スポーツ障害は慢性疾患ではないと証明できます。
　また、中山書店の『最新整形外科学体系 第23巻 スポーツ傷害』には「スポーツによる傷害には、スポーツをしているときの捻挫や脱臼、骨折などの『スポーツ外傷』と練習の繰り返しや、局所の過度使用による慢性の障害の『スポーツ障害』に大別することが多いが、スポーツ外傷とスポーツ障害は明確には区別できないこともある。これらの発生原因や傷害部位によって、それぞれ適切な治療を行う必要があり（後略）」と記載されており、「オーバーユースによるスポーツ障害であってもスポーツ外傷の場合もある」と解釈できます。
　さらに、最近の整形外科医も、オーバーユースによる損傷部位にはmicro injury（ミクロの損傷）が存在し、その損傷が拡大した時に疼痛や機能障害が発生すると解説しています。例えば、野球のピッチャーが突然肘に違和感を覚えて精密検査を行ったところ内側側副靭帯が断裂していた、といったようにミクロの損傷が炎症を起こすだけにとどまらず靭帯断裂や関節唇損傷、疲労骨折などの大きな組織損傷に至るケースもあり、これらも慢性疾患とは言えません。よって、スポーツ障害は「慢性に至っていないもの」といえ、療養費の支給対象になるのです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『食養生の物語』68　そうだ、お粥を食べよう

2019.01.25

　「今日は出掛けず、お粥さんでも食べてゆっくり休んでね」。風邪の治療の後は、ほぼ必ず、そう伝えるようにしています。体が弱っているときにお粥が良いと言われるのは、あっさりと食べやすく、消化が良くて胃腸に負担をかけないので体にやさしいから。また、湯気が立つほど熱々でいただくので、ゆっくりと食べることになりますよね。そうすることで満腹中枢を刺激し、自然と食べ過ぎを防ぐことができるのも理由の一つだとされています。
　小豆とお米を一緒に炊く「小豆粥」、サツマイモやジャガイモ、山芋などと「芋粥」、アワやヒエと「雑穀粥」、またはお茶（番茶か緑茶）で炊く「茶粥」など、バリエーションをつけられるのも良いところ。カロリーは低く、体が温まることで代謝が上がることも期待できそうです。「七草粥」に代表されるように、冬にご馳走をいただいた後に弱りがちな胃腸を整え、体を温かくする習慣があるのも納得できます。
　禅寺では、現在でも朝食は毎日お粥のみというところもあるようです。修行中の禅僧は、お肉やお魚のない精進料理でも、肌がつややかなイメージがあります。曹洞宗の開祖である道元禅師が、食事をいただく際の心構えを記したとされる『赴粥飯法（ふしゅくはんぽう）』には、「粥有十利（しゅうゆうじり）」として、お粥の効能が述べられています。色（肌の色つやをよくする）、力（気力が増す）、寿（寿命が延びる）、楽（食べ過ぎず、体が楽になる）、詞清辯（血流がよくなり頭が冴え、言葉もなめらかになる）、宿食除（食あたりを除き、胸やけしない）、風除（風邪を引かなくなる）、飢消（飢えをなくす）、渇消（喉の渇きを潤す）、大小便調適（便通がよくなる）、以上の10の効能が挙げられています。体にやさしいだけでなく美容にも良いのです。
　ところでお粥と雑炊との違いですが、炊きあがった“ご飯”にダシ汁や具を入れて煮込むものが雑炊です。お鍋料理の締めで残り汁を使って作るのも、“ご飯”を入れるわけですから、同じ雑炊です。対してお粥は、お米から水の分量を多くして炊いていくもので、お米の分量に対して５倍の水で炊く「全粥」から、水が多くなるほど「七分粥」「五分粥」「三分粥」となっていきます。
　食養生の観点からお勧めするのは、「玄米粥」です。玄米を弱火で時間をかけて炒り、それから水を加えてゆっくりと炊いていきます。この手間を掛けることで、より消化吸収が良くなると考えられています。
　「粥」という漢字は、「米」がまるで「弱」の字のように並ぶ二つの「弓」に挟まれているように見えますが、そもそもの由来として、「弓」の字は、お米を炊くときの湯気が立ち上る姿を現す象形文字だったようです。「人は待たしても粥は待たすな」とも言われるほどのお粥、弱ってなくても熱々をいただきたいですね。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。

連載『あはき師・絵本作家 かしはらたまみ　やわらか東洋医学』3　「きみたちは入れません」

2019.01.25

　衛気が邪気を通せんぼしています。病は、陰陽のバランスが崩れるか、邪気が腠理から入って起こります。邪気はいつでも体の中に入ろうと狙っているので、衛気は常に九竅と腠理を守ってくれています。衛気が正しくあれば、邪気は体に入ってこられません。「強い」とは「守りが堅い」ということです。衛気が乱れないように、正しく過ごしましょう。
 
【連載執筆者】
かしはらたまみ
あん摩マッサージ指圧師・鍼灸師
自身の子どもに東洋医学の概念を伝えるため「絵本」という表現を選択。色粘土を使った独自の手法で絵を描いている。これまでに『陰陽五行 まわるき』『おなかがいたくなるまえに』を自費出版し、ブログで『やわらか黄帝内経素問』も連載。絵本の購入はネット通販サイト・BASE「やわらか東洋医学」（https://touyouigaku.thebase.in/）から。

『ちょっと、おじゃまします』　～女性のために女性とともに～　アクア鍼灸治療院＜大阪市天王寺区＞

2019.01.25

　「優秀なパートナーがいたからこそ、ここまでやってこられた」と話す、アクア鍼灸治療院院長の松本茂文先生。専門学校時代の同級生で女性治療家の鈴木千草先生と同院を立ち上げておよそ10年。松本先生は治療にも携わりつつ経営に取り組み、鈴木先生は治療に専念してきたといいます。松本先生にとって鈴木先生は「自分が見てきた中で、一番腕の確かな鍼灸師」だとか。
　大手総合小売業でスポーツ用品の仕入れを担当していた松本先生。消費者のニーズをくみ取ったり、提案の仕方を考えたりするのは治療院経営にも通じるものがあるといいます。開院してしばらくは整骨院然とした内外装でしたが、女性の患者さんをメインに想定して、温かみのある和モダンなものに改修。お香も焚くなどして「女性がリラックスできる空間」を演出しています。柱となる治療やメニューもスポーツや美容などと変遷してきましたが、昨年から不妊鍼灸に特化するように。「同じ商品分野、例えばシューズの品ぞろえの幅と奥行きを充実させるのは良いことですが、そこにテニスラケットやゴルフクラブまで並べるとお客さんの混乱を招くでしょう。ターゲットを明確にするというのも、小売業に通じているかもしれません」とのことです。現在、鈴木先生のほかにもう一人、女性の治療家が勤務していて、「２人の、女性ならではのきめ細やかな対応にはいつも感心します」と松本先生。例えば、身体を冷やすような服装で来院してきた患者さんにファッションにからめてさり気なくアドバイスするのは、「男性にはなかなかできないこと」だとか。治療もさることながら、そういった面でも全幅の信頼を寄せています。
　実は、国家資格取得を目指すのに決定的な契機は無かったという松本先生ですが、今の仕事には大きなやりがいと喜びを感じているといいます。「身体が動く限り、ずっと続けていきたいですね」とのことでした。
松本茂文先生
平成17年平成医療学園専門学校柔道整復師科卒、同年柔整師免許取得。平成20年同鍼灸師科卒、同年はり師・きゅう師免許取得。53歳
 

今日の一冊　見返り検校

2019.01.25

見返り検校
乾 緑郎　作
新潮社　2,808円
　江戸幕府将軍・徳川綱吉の世に鍼灸道を確立し、御典医にまで登りつめた杉山和一検校。しかし和一には、捨てるに捨て切れぬもう一つの顔があった。伊賀生まれの武芸者・柘植定十郎を巡る、ゆくりなき剣の跳躍が生んだ仇討の連鎖。杉山和一は別人の入れ替わりだった？　そして、名検校を苛んでやまぬ三つの悪夢とは――。時代小説『忍び外伝』で小説家デビューし、『鷹野鍼灸院の事件簿』などの著作を持つ現役鍼灸師の作者が満を持して送る、管鍼法の創始者、杉山和一を題材にした長編時代サスペンス。

編集後記

2019.01.25

　▽今号の連載『先人に学ぶ柔道整復』に登場した江戸期の接骨医・各務文献の妻は文献の21歳年下だったとか。先人に倣ったわけではありませんが、最近同じくらい年下の女性と知り合い、二度ほどバーで会い、近々食事に行く予定。ちなみに学生さんなので飲み代はほぼこっち持ちです。行きつけのバーのママに打ち明けたところ「期待しない方がいいわよォ。アンタ、『オゴってくれる親切なオジサン』以外の何者でもないわよォ」とバッサリ。「アタシなんか、そこら中のオジサマにご馳走になってたんだから」。さすが、バブルの頃はブイブイいわしてたと豪語しているだけに説得力が。それより、「オジサン」と「オジサマ」の違いが気になる……。オジサマの方がお金持ち？　オジサンの方がサエないとか！？（前）

養成校卒業生の就職状況調査　全病理調べ

2019.01.10

柔整師、卒後すぐ開業は4％
施術所勤務60％、病院・診療所等10％
　養成校を卒業した学生のほとんどが、卒後ただちに開業を選ばない――本紙がこのほど入手した、公益社団法人全国病院理学療法協会（平野五十男会長、全病理）による『養成校への就職状況調査』の結果からその実態が浮かび上がった。調査は、平成27年から平成29年までの３年間の卒業生を対象としている。
1/4以上が医療分野以外へ
　全病理は、鍼灸マッサージ関連７団体で組織する「あはき等法推進協議会」の一つで、医師の指示の下で理学療法業務に従事する施術者等で構成される団体。同調査は、昨年５月から６月にわたって、全国の柔整師養成校とマッサージ師養成校（盲学校や晴眼者の専門学校等）に調査票を送付し、卒業生の就職状況を尋ねている。
　柔整学科を持つ専門学校については、97校中36校が回答を行っている。平成27年～平成29年の卒業生（4,259人）の中で、「施術所分野」に進んだのは2,690人（全体比63.1％）で、そのうち、「開業」が184人（同4.3％）、「勤務」が2,506人（同58.8％）だった。施術所以外の選択として、病院・診療所・介護施設等の「リハビリ分野」が425人（同10.0％）。また、その他の進路・就職等は1,144人（同26.9％）と全体の４分の１を超えており、多くの卒業生が専門学校で身に付けた技能を発揮できる環境に就けておらず、業界も学生を十分に取り込めていない状況にあることがうかがえる。
　マッサージ師養成校の結果では、視覚障害者と晴眼者の養成校間で大きな違いがみられた。視覚障害者では41校（卒業生536人）が回答し、施術所分野が185人、リハビリ分野が120人と、両分野の間にたいした差はなかったが、晴眼者では回答した８校（卒業生1,483人）で施術所分野は991人、リハビリ分野は116人と、その差が顕著に表れた。また、晴眼者養成校の施術所分野のうち、「開業」が79人、「勤務」が912人となっており、柔整養成校の結果と同様に、卒業直後の開業を選択しない傾向がみられた。

『医療は国民のために』263　厚労省通知で示された「外傷性」は、単に捻挫・打撲の定義を置き換えただけ！？

2019.01.10

　平成30年５月24日付の厚労省通知で示された「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すもの」との定義に、どうも首をかしげたくなる。常識的に考えれば、「外傷性とは何らかの物理的外力が身体に作用して生じた生体の損傷」だが、このようにはならなかった。柔整療養費を抑制したい者の働きが背景にあるからだろう。
　では、果たしてこの文言がどこから来たのかといえば、平成７年９月８日付の医療保険審議会柔道整復等療養費部会の意見書内の「打撲・捻挫は、関節等に対する可動域を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり、療養費の対象疾患は、急性又は亜急性の外傷性であることが明白な打撲・捻挫に限るべきである」という記載だ。この記載は、堀利和参院議員の質問主意書に対する「平成15年１月31日付の政府答弁書」で採用され、しかも、「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものである」と誤った形で出されている。そして、冒頭の厚労省通知が昨年に発出された。国は二度にわたり、誤りを繰り返したことになる。しかも、柔整療養費検討専門委員会で十分議論されての決定だ。専門委員には業団幹部が５人おり、また医師までいる中で、なぜこれを「外傷性の定義」として認めてしまったのだろうか、不思議でならない。
　ちなみに、前述の質問主意書を提出した堀氏が、視力障害者が多く所属するあはきの施術者団体の陳情を受けていたことを考えると、柔整に不利になるようなあはき寄りの答弁になっていると推察され、無理やりその時に（打撲・捻挫の定義）→（外傷性の定義）にすり替えられたのだ。
　ところで、「打撲・捻挫の定義」が「外傷性の定義」に置き換えられた場合、柔整業界側にどのような不利益があるのか。それは、関節や靭帯、軟部組織の誤った使い方や、その反復・継続による使い過ぎ（オーバーユース）が「外傷性」とは判断されなくなることだ。つまり、従来まで「亜急性」として療養費の支給対象となっていたこれらが全面否定され、認められなくなる。その弊害は既に現実のものとなっていっている。平成30年８月９日付の事務連絡（Ｑ＆Ａ）の「問15」で、柔整療養費の支給対象から「亜急性」の文言が削除となっても「療養費の支給対象の範囲の変更はない」との記述が存在していてもだ。健保組合などの保険者からすれば、「後になって、支給対象の範囲は従来と変わらない」といった事務連絡を出されても、通知に書かれていないのだからと突っぱねるだろう。よって、この「外傷性の定義」では、オーバーユース等は支給対象外とするのが「保険者判断」なのである。
　これらの保険者に対しては、施術者団体として組織を挙げて闘うほかない。会員を守るための当然の仕事であろう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

第46回日本伝統鍼灸学会学術大会　「鍼の聖地」大阪・茨木で

2019.01.10

『ハラノムシ』と『妖怪』テーマの講演も
　第46回日本伝統鍼灸学会学術大会が、昨年11月24日、25日、大阪府茨木市内で開催された。同市は15世紀頃に鍼の要所であったとされ、昨年編纂450周年を迎えた、日本鍼灸のルーツともいわれる書『針聞書』の編者・茨木元行が居住した地でもある。「鍼の聖地茨木へ」といったコピーの下で大会が開かれた立命館大学大阪いばらきキャンパスでは、『針聞書』に描かれた、体内に潜み様々な病を引き起こすという想像上の「ハラノムシ」の絵図を用いた、玉入れやスタンプ、記念撮影といったコーナーも用意され、子ども連れの来場者の姿も目立った。
　特別講演『日本の妖怪文化―「針聞書」の思想的風土』では、民俗学分野において妖怪学研究の第一人者として知られる小松和彦氏（国際日本文化研究センター所長）が登壇。妖怪と「ハラノムシ」との共通点について考察した。妖怪とは、自然災害などの現象を見た人々が、「土砂崩れは水神である蛇が移動することによって起きる」など背景にある不思議な存在を想像、さらに絵や逸話など具体的な姿を造形化するという３段階のプロセスで生み出されること、古代には自然現象の造形化が中心だったが、時代が進むにしたがって器物、幽霊といったものが増えていったことなどを解説。ハラノムシも、特異な点はあるものの、恐らく同様に病気という現象を基に想像を造形化した存在であると考えられると推察。よく似た存在として、共に蛇の胴体に女性の頭部を持つ姿で描かれたハラノムシ「小姓」と、江戸時代後期の絵巻物『化物尽絵巻』に登場する妖怪「さら蛇」を挙げたほか、「出産の際に母体から飛び出し、家の中に隠れて災いをもたらす」とされる「血塊」などはハラノムシとしても妖怪としても言い伝えられており、互いの世界は関わり合っているとした。
　このほか、特別講演として仁木宏氏（大阪市立大学大学院教授）の『戦国時代の茨木氏と茨木城―「針聞書」の歴史的背景』ほか４題、実技セッション・講演５題、シンポジウム３題、国際部セミナー『世界の鍼灸事情』などが開催。昨年に引き続き第２回となった日中学術交流会では、日本側『日本の浅鍼は何故効果があるのか』（戸ヶ崎正男氏・日本伝統鍼灸学会副会長）、中国側『入院患者への皮内針治療の現状』（張飛蘭氏・浙江省）とそれぞれ講演したほか、日本側は小児鍼、逆子治療、中国側は小児顔面麻痺や疼痛における鍼灸と円皮鍼の結合治療をテーマに実技セッションが行われた。

連載『不妊鍼灸は一日にして成らず』9　臨床研究

2019.01.10

　「胚盤胞（胞胚）」という言葉をご存知でしょうか。自然妊娠において精子と卵子は卵管膨大部で受精し、その後卵割を繰り返しつつ卵管の中を子宮に向かいます。そして受精から約120時間後、最終的に胚盤胞という状態になって子宮内膜に着床します。この細胞分裂が通常の体細胞分裂と異なる重要な点の一つは、栄養供給を受けずに分裂を繰り返すことです。精子に対して卵子が巨大なのは、それに備えて十分な栄養を蓄えておくためです。卵生生物では卵の中の栄養だけで個体が誕生します。一方、胎生生物では子宮から栄養供給を受けますが、着床までの卵割は卵子のポテンシャルに依存しています。卵子の老化という言葉を聞かれた方も多いでしょう。卵子は平均して女性が35歳頃から様々な器質的・機能的不全を起こし始めます。その原因の一つは染色体異常ですが、もう一つ、卵子の栄養不足が挙げられます。体外受精で受精卵を培養すると分かりますが、受精卵が胚盤胞に成長しにくくなる傾向が、加齢とともに顕著になります。染色体異常との関連はまたの機会にするとして、私が証明したのは胚盤胞のなりやすさ（胚盤胞到達率）についてです。
　「足の三里を刺激すると胃の血流が増加する」という基礎研究があっても、例えば「胃潰瘍の修復に有効」と証明されなければ、医療としては使えません。基礎研究と臨床データの間の壁は高くそびえているのです。それは鍼灸だけでなく、サプリ、健康法など、あらゆる分野で言えることです。鍼灸がヒトの生殖において誰からも理解される効果を発現するのか――これは、「不妊鍼灸」がただのブームで終わるのか、生殖医療の一端を担えるのかの、まさに真価が問われるところです。この検証には非常に長い年月を要しました。ラットなどの動物実験とは異なり、生殖周期が極めて長いヒトでは相当の期間、患者の通院がきちんとなされないことには、データの収集すらできません。鍼灸院で臨床研究をする場合、RCTを行うのは不可能に近いと言え、またDBTも難しいでしょう。そこで、体外受精を行っている方の鍼灸介入前後の比較を試みました。採卵成績は患者の加齢とともに悪化していくので、そのハンディを背負ってもなお改善の有意差が出れば、評価に値するはずです。平成23～28年に来院した約700人の挙児希望患者のカルテから、①来院前も来院後も採卵、②全採卵成績が明確、③自然周期採卵を一度も行っておらず、④全受精卵について胚盤胞までの培養を目指し、⑤定期的に通院された、という条件を満たすカルテを抽出。該当者59人、総採卵周期373、総採卵数1,411、総胚盤胞数276について、三つの検証を行いました。①１採卵当たりの「胚盤胞獲得数」、②同「胚盤胞占有率」、③同「採卵数」です。これらが鍼灸開始前後でどのように変化するかを後方視的に観察し、経時的に分析しました。すると一定の傾向が見え、かつ胚盤胞の到達という点に関しては、鍼灸開始後に約２倍になるという有意差が、両側ｔ検定（p<0.05）で証明されました。この結果には身震いしたものです。そして平成29年の第12回レーザーリプロダクション学会において、多くの著名な生殖専門医を前に、そのデータを発表しました。以来、今年も含めて３年連続で講演者としてお招き頂いていることが、好意的な評価だと素直に喜んでいます。このように良い研究デザインであれば、西洋医学の世界でも鍼灸は正しい評価を受けられるのです。データを出すには、バイアスの除去と母数の確保が重要です。この二つが無ければ数字は何の意味も持ちません。現在更に母数は大きくなり、客観性を増しているところです。今年の学会ではより広い領域での鍼灸の真骨頂を、医師らを前にお話します。一般社団法人JISRAMでは、良好な医療連携をも目指しています。
　さて、３月24日（日）に京都で「一般社団法人JISRAM第２回公開講座」を開催します。今回のテーマは「男性不妊」。エビデンスある生殖鍼灸を学ぼうと志す方はぜひご参加下さい。詳細はHP（http://jisram.com/）にて。
 
【連載執筆者】
中村一徳（なかむら・かずのり）
京都なかむら第二針療所、滋賀栗東鍼灸整骨院・鍼灸部門総院長
一般社団法人JISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）代表理事
鍼灸師
法学部と鍼灸科の同時在籍で鍼灸師に。生殖鍼灸の臨床研究で有意差を証明。香川厚仁病院生殖医療部門鍼灸ルーム長。鍼灸SL研究会所属。

柔整療養費の「面接確認」で事務連絡　柔整審査会による面接、突如本格化

2019.01.10

東京国保連の不適切な面接に疑問の声も
　厚労省は昨年12月17日付の事務連絡で、柔整審査会が行う柔整師への面接確認について、具体的な取り扱いの例を突如示した。面接確認とは、柔整施術療養費支給申請書の審査に必要と認める場合、開設者、施術管理者及び勤務する柔整師から報告等を徴することができるというもの。ただ、あくまで柔整審査会が審査業務の一環として実施するもので、地方厚生局や都道府県が行う指導監査業務とは異なる。
　今回の事務連絡では、実施手順がフローチャート形式で掲載された（別記）ほか、「面接確認委員会の構成は、公平・公正をなし得るものとする」といった概要が記された。関係者によれば、現在実施しているのが一部地域に限られることから、全国でより活用を求めていくために新たに事務連絡で示したという。
　これに関しては、昨年12月18日に開かれた一般社団法人全国柔道整復師連合会の団体意見交換会で、参加者から「東京国保連の柔整審査会が不適切な面接を行っている」との意見が聞かれた。医師とみられる委員が、終始、請求がおかしいため返金をせよと繰り返し主張してくるというものだったといい、この指摘を受け、厚労省保険局医療課療養指導専門官の都竹克宜氏は、「事実なら不適切であり、東京国保連に確認を行う」と明言。公平性の観点から、委員の構成は異なる立場の者から複数選出することを想定していると説明した。

あはき受領委任　Q＆Aで取り扱い整理

2019.01.10

施術管理者、一部負担金、支給申請書など
　１月よりスタートしたあはき療養費の受領委任に関して、厚労省が昨年12月27日付で疑義解釈資料（Q＆A）を発出した。受領委任導入の目的をはじめ、契約、保険施術、請求、審査会、支払い、指導監査、療養費支給申請書など幅広い関連事項を、152ものQ＆Aで整理した。開設者が原則として施術管理者となることや患者から受け取る一部負担金の金額は１円単位で計算する点、さらに療養費支給申請書に独自の記入欄を設けられない等を明確に示した。なお、柔整療養費では「患者が一部負担金を支払う場合の金額」は10円未満を四捨五入し、取り扱いは異なる。
■昨年12月27日付のQ＆Aより抜粋
問14
　施術管理者について、施術所の開設者が施術管理者となることが原則か。
答
　そのとおり。開設者がはり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師の免許を有し、施術所で施術を行う場合、開設者が免許を有する施術については、原則、施術所の開設者が施術管理者となる必要がある。開設者が免許を有さない、当該施術所の管理ができない、他の主たる施術所の開設者兼施術管理者である場合等やむを得ない場合に限り、開設者以外の施術者を施術管理者とする取扱いである。なお、開設者が法人等の場合、当該法人等の代表者等、施術所の開設に責任を有する者が施術管理者となることが望ましい。
問47
　施術管理者が患者等から支払を受ける一部負担金の金額は、どのように計算するか。
答
　施術に要した費用に患者の一部負担金の割合（１割・２割・３割）を乗じる（１円単位で計算）。
　また、施術所の窓口において、一部負担金の徴収方法に関する掲示を行うことにより、患者等との間で混乱が生じないようにする。
問98
　療養費支給申請書の様式について、独自の記入欄を設ける等、適宜変更してよいか。
答
　変更できない。申請書の様式について、記入方法（手書き、パソコン等）や様式の作成方法（複写機、ワード、エクセル等）の定めはないが、様式に独自の記入欄を設ける等、保険者又は施術者ごとに様式が異なり取扱いに差異が生じることは適当でないので、（厚生労働省のウェブページに掲載されている様式を使用するなど）取扱規程に定められた様式を使用する。ただし、欄外については、様式のレイアウト変更を生じない範囲で、事務取扱に必要な独自の項目を記入して差し支えない（裏面については、独自の記入欄を設ける等、適宜活用して差し支えない。）。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』107　2019年は医療とテクノロジーの業界を少しでも前に進めたい

2019.01.10

　明けましておめでとうございます。正月を旧暦で祝う中国から、「１月など通常運転」と言わんばかりのニュースが届きました。中国の探査機が、世界で初めて「月の裏側」に着陸したといいます。中国は宇宙開発を強化する方向で、鉱物資源などを調査する予定だそうで年始早々驚いています。昨年はノーベル医学生理学賞を本庶佑教授が受賞され、日本人のノーベル賞受賞者は24名と、トップのアメリカに次ぐ多さです。本庶教授の素晴らしい業績に湧く一方、もう日本人はノーベル賞を取れないのではないかというため息も聞かれます。また昨年の大晦日には、日本経済新聞とオランダ学術情報大手『エルゼビア』が共同で、各国の研究開発力を探るために、先端技術の研究テーマ別に「論文数の国別順位」をまとめた結果も公表されました。論文数では、注目されている研究テーマ上位30テーマのうち、中国が23のテーマでトップ。アメリカがトップだったのは７つのテーマで、今後も米中のハイテク摩擦はますます激しくなりそうです。ペンス副大統領が昨年行ったハドソン研究所での演説からも、アメリカの本気度がうかがい知れます。では、日本はいくつのテーマでトップに立ったのかというと……一つもありませんでした。最近学術論文を書くこともなくなった私が嘆くのもおかしな話ですが、本当に元気がない。もっと日本も頑張ってもらいたいですね。
　さて、鍼灸や東洋医学については、最近メディアによく取り上げられているとの話を周囲から聞きます。ただ、療養費において同意書が取りづらくなっているのみならず、また漢方の保険外しが起こりそうといったことも聞きます。中国は「ISO問題」とささやかれるとおり、国家戦略として「東洋医学＝中医学」との考えを世界に覇権的に浸透させようとしています。それも莫大な国家予算を使って。昔から中国の提出するドキュメントは質が問題視されてきましたが、ここ数年でいわゆる「破壊的イノベーション」が起きようとしている気がしています。最初「オモチャのようなもの」だったのが、顧客需要を超えてきそうです。
　そう考えてくると、日本は科学技術の面でも中国に遅れをとっており、さらに東洋医学は国内でも逆風が吹いている大変な時代です。昨年から中国の表裏や日本の現状を見聞きする機会が増え、閉塞感の中、焦燥感に駆られています。日本、もっと頑張れ！　2019年は、停滞したこの医療とテクノロジーの業界を、微力ながら少しでも前に進めたいと大きなことを画策しています。
　本年も、どうぞよろしくお願いいたします。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』166　谷田伸治

2019.01.10

☆婦人科悪性腫瘍の骨盤リンパ節廓清術後のリンパ嚢胞に生薬外用と鍼併用治療
　黒龍江省のハルビン医科大学付属腫瘍病院・王宏岩らは、婦人科悪性腫瘍の骨盤リンパ節廓清術後のリンパ嚢胞患者で、生薬外用単独と鍼併用治療を比較した（鍼灸臨床雑誌、18年09期）。
　対象＝同院の59例、平均約52歳（40～75歳）。がんの種類：子宮頸がん25例・子宮体がん20例・卵巣がん14例。ステージ：Ⅰ期24例・Ⅱ期28例・Ⅲ期７例。嚢胞の大きさ：最大直径２～５cm36例・同５～７cm23例。嚢胞の数：単発40例・多発19例。これをランダムに併用群（生薬外用＋鍼）27例・対照群（生薬外用のみ）32例に分けた。
　治療法＝術後１～３週間の超音波検査で嚢胞発見時に治療開始。両群とも生薬の芒硝（ぼうしょう）50gを10×８cmの布袋に入れ、嚢胞の箇所の皮膚に貼る。熱で固まったら交換。１回30分、１日３回。連続３カ月。
＜鍼治療＞生薬外用と同時。主穴―中極・関元・足三里（左右）・三陰交（左右）。配穴―下肢疼痛：血海・気衝・衝門・府舎・阿是穴、下肢腫脹：太衝・豊隆・伏兎。操作―仰臥位で0.30×40mmの毫鍼を刺入、得気後に軽く提挿捻転、平補平瀉法、置鍼20分（10分ごとに刺激１回）。腹部穴位では鍼感が陰部に放散、下肢穴位では局所でだるく腫れぼったい感覚を起こさせるのが良い。１日１回、毎週３回、計３カ月。
　観察指標＝①リンパ嚢胞―３カ月後に超音波検査で最大直径を比較。②下肢腫脹―59例中18例にあり。巻き尺で最大周径を比較。③疼痛―59例中30例にあり。６段階のフェイススケールで評価。
　結果＝12カ月臨床観察の結果。①リンパ嚢胞―併用群27例：直径：４±0.74→１±0.92cm、対照群32例：直径４±0.57→２±0.53cm。②下肢腫脹―併用群10例：周径75±3.47→62±2.97cm、対照群８例：周径73±4.12→63±3.10cm。③疼痛―併用群17例：有効16例・無効１例・有効率94.12％、対照群13例：有効10例・無効３例・有効率76.92％。
☆虚血性脳卒中（脳梗塞）による認知機能障害に百会穴長時間置鍼治療
　浙江省の嘉興市中医病院・銭立鋒らは、虚血性脳卒中（脳梗塞）の認知機能障害患者で、リハビリに百会穴への長時間置鍼を併用した効果を報告（上海鍼灸雑誌、18年05期）。
　対象＝CTやMRIで虚血性脳卒中と診断され認知機能障害のある、同院鍼灸推拿リハビリ科入院患者70例（男37例・女33例）。平均年齢約70歳（51～78歳）、平均罹患期間約10日（２～18日）。中医学的には気虚血瘀型。これをランダムに、リハビリ群・鍼併用群各35例に分けた。
　治療法＝両群とも神経内科の常軌治療・リハビリ（毎回、身体訓練45分・認知機能訓練［注意力・記憶力・計算力・推理力訓練］30分、１週５回）を計８週間。
＜鍼治療＞取穴―百会。操作―患者は座位、術者は真正面に立ち、督脈の循行方向に沿って後方に15度の角度で刺入、帽状腱膜下層に達したら平行に刺入0.8～1.2寸、得気後に中国式の長い鍼柄を５mmに切断し、置鍼24時間。２日１回、計８週間。
　観察指標＝ミニメンタルステート検査（MMSE：計11項目の認知機能検査、30点満点の23点以下が認知症疑い）。
　結果＝治療前後のMMSEは、リハビリ群：17.83±3.27→21.23±3.20、鍼併用群：18.26±3.16→25.09±2.90。
☆肩関節周囲炎にマイクロ波と鍼併用治療
　浙江中医薬大学・張磊らは、肩関節周囲炎で鍼単独とマイクロ波（極超短波）併用治療を比較（上海鍼灸雑誌、18年05期）。
　対象＝120例（男54例・女66例）。平均年齢約52歳（42～72歳）、平均罹患期間約２年（４週～６年）、左肩48例・右肩72例。これをランダムに、単独群・併用群各60例に分けた。
　治療法＝＜鍼治療＞取穴―肩前（奇穴：肩髃穴と前腋窩横紋頭を結んだ線の中点）・肩髎・臂臑。操作―0.30×50mmの毫鍼で直刺20～35mm、得気後に提挿捻転（動作幅はやや大）して置鍼30分。
＜マイクロ波治療＞出力30～40W、肩関節疼痛部位に距離５cmで垂直照射、毎回15分。
　以上２治療は、１日１回、１クール５日で３クール（クール間に休止３日）。
　結果＝単独群―治癒９例・著効25例・有効17例・無効９例・総有効率85.0％、併用群―治癒14例・著効32例・有効11例・無効３例・総有効率95.0％。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

羊土社から新刊　『PT・OTビジュアルテキスト専門基礎 解剖学』

2019.01.10

ＰＴ・ＯＴビジュアルテキスト
専門基礎　解剖学
　株式会社羊土社から新刊『PT・OTビジュアルテキスト専門基礎 解剖学』が発行された。著者は理学療法士で臨床福祉専門学校理学療法学科専任教員の町田志樹氏。監修は順天堂大学医学部教授の坂井建雄氏。B5判398頁。本体価格5,600円。
　運動器を中心に器官系まで、解剖学の基本を数百点に及ぶイラストとともにセラピストの視点から解説、近年注目の筋膜についてもしっかりと記載している。著者は順天堂大学の大学院で解剖学を学んで博士号を取得しており、解剖経験も豊富。現在は専門学校で教鞭を執る傍ら、解剖学の卒後教育をコンセプトにしたセミナーを全国で行っている。
　「運動器や神経系について深い知識が求められる職種の方にもお勧めの一冊」と同社。 (さらに…)

厚生労働省『平成29年度 療養費頻度調査』から　あん摩マッサージ療養費 都道府県別支給状況

2019.01.10

　調査は、全国健康保険協会管掌健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療制度における平成29年10月の１カ月間に行われた施術に係る療養費支給申請書が対象。支給申請書のうち、全国健康保険協会管掌健康保険で全件、国民健康保険で５分の１、後期高齢者医療制度で10分の１の割合で抽出している。１件当たりの平均支給額は約30,782円。また、『平成28年度 療養費頻度調査』を基に、昨年度の金額と、そこからの増減比率も掲載した。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　今秋の消費増税で療養費もアップする？　ほか

2019.01.10

今秋の消費増税で療養費もアップする？
Ｑ．
　10月の消費税の10％引き上げに伴って、療養費も引き上げられるのでしょうか。
Ａ．
　引き上げられるものと思われます。前回の消費税引き上げは平成26年４月１日でしたが、同日付で医科の診療報酬が引き上げられましたし、療養費でも通常の料金改定と同様に医科の２カ月遅れながら引き上げが実施されました。改定率は0.68％で、これはあはき・柔整全て同じでした。
　この時の改定率は、過去からの沿革的取扱いである「療養費の改定率は医科の改定率の半分」に従えば、医科が0.82％だったので0.41％となるはずでした。しかし、0.68％の引き上げとなったところをみると、消費増税分に加え、平成24年６月に実施されるはずだった料金改定が平成25年５月に見送られた上、改定率が0.0％という厳しい結果となったことを考慮したものであったと推察できますね。
　ただ、消費増税に係る引き上げ分は、本来であれば医科本体と同じタイミングで改定すべきです。10月１日付の適用を求めるのは業界として当然のことだと考えます。
 
同意書の「発病年月日」、空欄じゃダメ？
Ｑ．
　あはき療養費の同意書の発病年月日欄は記入しなくてもいいのでしょうか。
Ａ．
　同意書の発病年月日欄は、従来までは空欄のままであっても保険者からは特段返戻されることはありませんでした。ところが、平成30年10月1日付の厚労省保険局医療課の事務連絡では、『（問６）発病年月日が分からない場合、どのように記載されるものであるか』に対して『（答）発病年月日欄に「○年〇月頃」、「不詳」等と記載して差し支えないものである』となっています。つまり、発病年月日が明確に分からない場合はだいたいの年月を、全く分からないのであれば不詳である旨の記載を求めるということになったのです。東京都後期高齢者医療広域連合では既にこの取り扱いが徹底されるようになったので、発病年月日が空欄の場合は不備として返戻されてしまいます。また、平成30年10月施術分から口頭同意が廃止され、療養費支給申請時に同意書の添付が求められるようになりました。ですから、前回提出した同意書の発病年月日欄が空欄であるのに対して今回提出した同意書には記載がある、といったように整合性が取れない場合、なぜ不一致なのかの説明を求めて返戻されることも予想されます。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。