編集後記

2019.03.10

　▽理事就任を要請されました。理事は組織・団体を代表し業務を管掌する地位にあるもので責任重大。この業界にも活躍する理事さんがたくさんいます。ただ、私の場合は今住むマンションの管理組合役員改選で順番が回って来ただけ。来期は４名の役員が任期満了で大変ですが仕事で遅くなる日は集会を欠席せざるを得ないので断るつもりで理事会へ。「管理代行業者の言う事に首を縦に振るだけでいいから」と説得する理事長。それでも「仕事が忙しい」と首を横に振る候補者達。こんなやりとりにげんなりして、「私は協力させていただきます」とうっかり手を上げちゃった。すると拍手がパチパチパチ。あれっ、いい気分だ。帰って妻に自慢したら、「理事が代行業者の言いなりではアカンよ」と諭されました。（松）　　

第5回あはき師・柔整師等の広告検討会　景品表示法を議題に、勉強会？

2019.02.25

消費者庁「包括的でなく、あくまで案件ごとの規制」
　２月14日、５回目となる「あはき師・柔整師等の広告に関する検討会」が都内で開かれ、前回までの議論の中でたびたび問題視された無資格業者の広告への対処に関連し、「不当景品類及び不当表示防止法」（景品表示法）が今回議題に上げられた。あはき法・柔整師法の見直しに関する議論・言及は一切なく、当初予定していた「平成30年度中にガイドラインとりまとめ」ははっきりしないままだった。
　景品表示法については、消費者庁の表示対策課長補佐が参考人として招かれ (さらに…)

『医療は国民のために』266　諸悪の根源「保発32号」が廃止されても支給対象は何も変わらなかった

2019.02.25

　鍼灸療養費の支給対象となる疾病は、ご存じの通り、厚生省保険局長による昭和42年９月18日付の保発第32号通知により、「慢性病であって医師による適当な治療手段のないもの」とされてしまい、また「主として神経痛・リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうと認められる疾病（頸腕症候群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患）に限り支給の対象とされている」ことと極めて限定的な枠がはめられてしまっている。鍼灸業界で保険を取り扱う者たちからは、これ以降、保発32号は「諸悪の根源の」と長年忌み嫌われる通知となっている。
　それが、昨年５月24日付の料金改定に関する厚労省通知で「保発32号は平成30年10月１日をもって廃止する」と明記された。一部の業界関係者は「医師による適当な治療手段のないもの」をうたった32号が廃止され、療養費の支給対象疾病の見直しが図られることを期待した……のだが、ふたを開けてみれば、この諸悪の根源の「表現」は温存されたままとなった。保発32号は廃止されたにもかかわらず、平成30年６月20日付の厚労省通知で、保発32号通知に由来する「箇所」が支給対象としてそのまま引用されたのだ。
　では、そもそもなぜ厚労省は、この保発32号を廃止しなければならなかったのか。その理由は、「医師による適当な治療手段のないもの」という記述以外に、保発32号の中には医師の同意書（口頭同意等）に関する記述があったからだ。平成30年10月の施術分以降、医師の同意に係る取り扱いが大幅に変更され、▽同意書は必ず添付、▽口頭同意は認められない、▽支給可能期間が３カ月→６カ月に延長など、これまでの医師の同意の取り扱いを廃止する必要が出てきた。むしろ、通知発出の重要性は医師の同意書の取り扱い変更であり、支給対象には何の変更もないのである。「医師による適当な治療手段のないもの」はどっちみち今後も継続されるというわけだ。そして、もう一つの疑問として、なぜ「医師による適当な治療手段のないもの」の元通知であった保発32号を廃止しても運用を変更しないのか。それは、これこそが鍼灸の保険対象を６疾患に限定しておく砦であって、保険対象の拡大を認めないとする医師会側に対する国が提供できる「担保」であるからだろう。すなわち、「医師が治せないと白旗降参して、さじを投げたもの」だけが鍼灸の保険対象になるという、いわば″はじめに医師ありき〟の西洋医療優先施策を崩せば医師会側が黙っていないことを、国はよく知っているからなのだ。
　「医師による適当な治療手段のないもの」との表現が存在する限り、鍼灸療養費の支給対象が拡大していくことは今後もないに等しい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

「鍼灸師の機能訓練指導員」で　介護予防研究会が厚労省と協議

2019.02.25

「６カ月の実務経験」の撤廃、容易ではない
　NPO介護予防研究会（佐藤司理事長）が２月８日、平成30年度より資格要件に認められた「鍼灸師の機能訓練指導員」について、都内で厚労省と協議を行った。同研究会は平成17年に発足し、介護予防に関する調査・研究等のほか、研修事業も実施しており、今春からは介護保険の現場で即戦力として活躍できる機能訓練指導員の鍼灸師等を養成する「認定研修」もスタートさせる。
　当日は、佐藤理事長と理事の中川裕章氏、厚労省側からは老健局ら関係部局の７名の担当者が出席。公明党の横山信一参院議員も同席したという。協議に当たっては、同研究会が要望書を提出。▽鍼灸学校において、機能訓練指導員の基礎知識や技術的支援が獲得できる教育カリキュラムの創設、▽現在示されている「６カ月の実務経験」という要件に加え、鍼灸師が現場で活躍できる専門的な知識・技術が得られる研修会、教育カリキュラムを2021年度介護保険改正までに創設、▽現場での研修制度に関して、業界団体なども含めた合意形成ができる場の設置、などを要望として求めた。
　これらを受け、厚労省側は、今後の制度改正は、社会保障審議会介護給付費分科会で丁寧に話し合わなければならず、平成30年度に機能訓練指導員要件も緩和したばかりで早急には難しいとした上で、「障害者雇用への影響を統計調査する必要もあり、何らかの調査を進める方針だが、詳細はまだ決まっていない」「６カ月の実務経験については、分科会の意見交換時にそれ以上の期間を求める委員もおり、撤廃は容易ではない」との見解を示した。ただ、同研究会の行う「認定研修」への否定的な意見は無く、また現場の声を聞くという観点から同分科会に同研究会を招聘することは可能だとの回答も得られたといい、「好意的に要望を聞いてもらえた」と中川氏は話す。
　同研究会では現在、鍼灸師の機能訓練指導員に関するアウトカム指標（普及率、施設属性、男女比率、雇用率等）を分析・検討しており、他団体とのコンセンサスを図りながら、さらなる認定研修の推進と要件緩和等に向けた取り組みを進めていくとしている。

柔整療養費施術管理者の新要件　新卒者対象の特例、来年度も適用

2019.02.25

今年３月の国家試験での免許取得者
「実務経験１年→実務研修７日間」
　今年度より、柔整療養費の受領委任を取り扱う「施術管理者」になるに当たって要件が強化された中、「直近の国家試験で免許取得後、すぐに施術管理者となる計画をしている柔整師」に限り認められていた「特例」が、来年度も延長されることが分かった。厚労省が２月13日付の通知で示した。
　従来は柔整師の免許保有者であれば、施術管理者になれていたのが、昨年４月以降、新たに要件として「実務経験」と「研修の受講」が義務化された。ただ、その中で養成校在学中の学生に考慮した対応として、国家試験合格後、柔整師となってすぐ開業して施術管理者となることを計画している者については「特例」が認められており、通常では１年の実務経験（他の施術所での勤務経験）が必要なところを「７日間の実務研修でもよい」との緩和措置を設けている。今回、「延長された特例」に該当する柔整師は、「2019年３月の国家試験で資格を取得した者」であり、５月末日までに施術管理者になるための申出・届出を行う必要がある。

女性鍼灸師フォーラム 第52回学習会　「妊娠中の腰痛」テーマに

2019.02.25

形井秀一氏が講演、実技も
　女性鍼灸師フォーラムの第52回学習会が１月27日、東京医療福祉専門学校（東京都中央区）で開催され、筑波技術大学名誉教授で洞峰パーク鍼灸院院長の形井秀一氏が「妊娠中の腰痛」をテーマに講義と実技を行った。
　妊産婦の５～７割は腰痛を発症しているとし、苦痛を訴えるのはそのうち約20％、さらに治療を希望するのはその30％で、全妊産婦の３％ほどになると解説。統計では2017年に出産した女性は94万6,065人となっていることから、妊娠中に腰痛の治療を希望したと考えられる女性は約2.8万人に上ると推定でき、臨床で遭遇する可能性が決して低くない数字であると述べた。妊娠中の腰痛の発症原因には、妊娠初期は自律神経の不安定化や骨盤内の血行障害など、後期は姿勢の変化や子宮増大による機械的刺激や腰部の筋の拘縮など、初期・後期に共通する原因としてリラクシン・ホルモンによる関節や靭帯の弛緩があると説明。一般的な治療法は姿勢や日常動作指導、ストレッチなどで、投薬はボルタレンやロキソニンといった催奇形性のある消炎鎮痛剤は避けなければならず、手術は椎間板ヘルニアや子宮筋腫の変性などに限られると話した。
「快適な妊娠・出産を」意識の変化も
　形井氏は自身が集積した症例について、55例のうち著効28、有効11と、合わせて全体の７割を占めていると紹介。また、「初診時の腰痛の程度別」では「多少つらいが我慢はできる」25例において「有効以上」16例、「我慢できない、動けない」10例中「有効以上」９例などとなったと提示した。妊産婦も以前は「妊娠中のつわりや腰痛は当たり前。だから我慢するのが当然」という意識だったのが、近年では快適な妊娠期と出産を望むようになってきており、医療側もその変化に応える必要があると指摘した。
　実技では、患部が実していれば腎経の築賓を取穴し、築賓が実していれば鍼、虚していれば灸を用い、一方、患部が虚していれば膀胱経の承山や飛揚を取穴し、腎経と同様に実には鍼、虚には灸を使用するとして実演、指導を行った。

「全日本鍼灸Summarize」発足　鍼灸情報 ネットで集約・共有

2019.02.25

無料チャットアプリでコミュニティ
　２月13日、完全実名制の鍼灸業界関係者向けオンラインコミュニティ「全日本鍼灸Summarize（サマライズ）」が発足した。運営者は鍼灸師の平松燿氏。
　平松氏は、近年のインターネットの発達に伴って、これまで学会・勉強会・書籍などでしか得られなかった知識や情報が各団体や個人から発信されるようになる一方で、有益な情報がウェブ上に分散していると指摘。オンラインコミュニティ上に、鍼灸に関する知見、歴史や文化、多種多様な治療法、各団体や施術者の社会活動等の情報を集約することを目的に、同コミュニティを発足したという。
　参加資格は「身分を明らかにした鍼灸業界関係者」で、鍼灸学生やメーカーの社員などを含む。参加に当たって鍼灸免許証や学生証、社員証などを提示する必要があり、運営側が身分照会を行うという。参加料金などは不要。
　運営には、無料チャットアプリ「Discord」を使用する。Discordは、グループチャットやビデオ通話といった機能を備えたフリーソフト。パソコンのほか、スマートフォンなどでも利用可能。導入が手軽で多機能なことからシェアを拡大し、昨年５月時点でユーザー数は約１億３千万人。話題ごとに別のチャンネル（チャットルーム）を作ることができ、全日本鍼灸Summarizeでも、学術、経営、雑談など、混同することなくそれぞれの話題別に議論を深めることができるとしている。
 
【問合せ先】全日本鍼灸Summarize
メール　　acusummarize@gmail.com
Facebook　https://ja-jp.facebook.com/pg/acusummarize/posts/

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』110　利益追求をしづらい医療介護業界の変わり目

2019.02.25

　私が代表理事を務める一般社団法人健康情報連携機構で、２月27日から開催の第２回スポーツビジネス産業展に出展します。それに先立って、先日ビッグサイトであった医療介護関連の展示会、その一週間前には日本医師会ORCA管理機構株式会社の「ORCAカンファレンス」で展示を行いました。限られた関係者しか来ない医師会の展示はさておき、ビッグサイトでの賑わいの無さに改めて医療介護業界全体の問題の深刻さを感じました。ICT関連の仕事をしている関係で、ICT関連の展示会や学会はもちろん、最近では美容系の展示会にも足を運ぶ機会が増えているのですが、明らかに医療介護の展示会の熱が低いことに気が付きます。これは周りのスタッフや関係者も同様に感じているところです。
　それはなぜなのか。医療や介護は、「利益追求をしづらい業界＝やりづらい業界」だからです。「B to B to C」（※）というバリューチェーンを考えた時に、営利型法人メーカーの営業する先が非営利団体の医療機関で、その医療機関がサービスを提供する患者さんは皆保険制度に守られています。歪んだ関係が形成され、さらにそこへ医療・介護独特の法律や制度が存在します。一般のマーケティングや商取引が通用しない職域なのです。最近では、医師と製薬メーカーの金銭の取引が公開されるサイトが出現するなど、利益相反関係を嫌って一般のメーカーとの連携をはばかる傾向にあります。また、かつては開業さえすれば利益の上がっていた医療機関が、公的病院を中心に赤字と破綻の危機にさらされる社会状況となり、簡単にお金を貸せない状況にもなってきています。私自身が医師免許を持つため、気が付きにくかったのですが、企業、メーカーの皆さんは医師と話をするのも恐る恐る顔色をうかがいながらという側面もあり、「全てがやりにくい」というのが、医療介護業界における一般企業の経営だと思います。
　本欄でも散々書いてきたことですが、医師の職域に踏み込めなくて、多職種連携が構築しにくいという課題を何とかしなければなりません。医師は業務独占資格です。しかし、医師の仕事を細かく小タスクに切り分けていくと、医師でなくてもできる部分も多いです。今までは医師と他の医療従事者や介護関係者との連携を進めていましたが、今後は自費サービスを提供する営利企業や各種メーカーなど、医師と連携したいけどできなかった領域の法人との連携もうまく進めることも考えていかなければなりません。つまりは混合診療が一部解禁されるのは時間の問題だということです。クリニックですら自費サービスの拡充が進んでいるわけですから、鍼灸院や接骨院も保険から外れていくのは避けられない流れだと思います。
（※）企業が他の企業へ商品やサービスを提供し、提供を受けた企業がさらに一般消費者へ提供するという商取引の形態
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』167　肩こり症状の一考察

2019.02.25

松本尚純（筋・骨格画像研究会）
　近年ではデスクワークに加え、長時間にわたるスマートフォンなどの操作の影響で肩こり症状を訴える患者が増えている。頚椎は前弯を保てないと、椎間での軽微な捻挫や、僧帽筋や肩甲挙筋などにおける挫傷を繰り返し、筋硬結や疼痛、凝り感といった症状を呈する。また、冬の寒い時期は防寒着やマフラーなどで頚部や肩甲帯などの動きが制限され、寒冷刺激による体熱の放散を防ぐために体表の血管が収縮、自然と骨格筋にも収縮が起こってくる。そのような状況下では、急な体の動作によって軽微な筋損傷が起こることも考えられるだろう。
　今回は、右僧帽筋部に肩こり感を訴える42歳男性の患部を描出し、筋の硬度を画像表示できるエラストグラフィーを用いて、患者と共有した。【画像①】は施術前の右僧帽筋及び肩甲挙筋の状態で、ランドマークを第二肋骨にして描出した。表層から僧帽筋、肩甲挙筋、第二肋骨の順に観察できる。【画像②】は同じく施術前の、症状の無い同部位の状態である。エラストグラフィーでは、赤で表示されるものは柔らかく、青で表示されるものは硬い状態を表している。健側である【画像②】は全体のコントラストが均一で赤と緑が多かったのに対し、患側の【画像①】は青と緑と赤が混在する、やや硬度のある状態だった。【画像③】は、僧帽筋と肩甲挙筋のストレッチングをはじめとした運動療法並びに上肢、下肢、体幹の筋力トレーニング約45分間、約30分間のウオーキングを行った後の状態である。青で表示されるエリアが狭まり、硬さがかなり軽減されたことがうかがえたが、患者がなおも肩こり感を訴えたため、右患部に刺鍼。深さは肩甲挙筋までで、鍼通電１Hzで10分間行い、患者の肩こり感が消失した状態が【画像④】である。
　エラストグラフィーを使用すれば画像の色によって患部の硬軟を示せるので、エコー画像を読影できない患者にも症状の状態を把握させることができ、改善までのモチベーションの維持にもつながるだろう。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　理学療法士がマッサージ業界を席巻する

2019.02.25

Ｑ．
　理学療法士（PT）が、あん摩マッサージ指圧師の免許が無いのにマッサージの自費施術所を開設していると聞きました。しかもPTの名札を胸に付けて施術者として患者に対応しているようです。
Ａ．
　医療保険分野での独立開業権を有しないPT・作業療法士（OT）ですが、介護保険では一部ですが医師から独立して開業が許されている分野がありますし、保険を全く使わない自費では何の規制も受けないのが実情です。
　PTとOTは年間に合わせて約１万４千人が免許を取得し、その大半は、外科・整形外科・理学療法科・物療科などを標榜する保険医療機関に勤務します。しかし、近年では保険医療機関においても人材がダブついてきました。そこで、保険医療機関に収まりきらない者たちが、手技を主体とした消炎鎮痛効果が期待できる「医療マッサージ」を提供することを謳い文句に患者・顧客を集めているのです。その上「慰安・疲労回復の気持ち良いマッサージ」も行いますから、これが大流行になりつつあります。手技療法と併せて電療も行い、かつ疲労回復ができて気持ちが良いものだから顧客満足度は極めて高く、３千円程度の自費でも「好況」のようです。
　厚労省の「平成28年 国民生活基礎調査」によると、「介護が必要になった主な原因」の１位が認知症、２位が脳卒中、３位が高齢による衰弱、４位が骨折・転倒、５位が関節疾患、となっており、運動器の機能低下が全体の30％をゆうに超えています。運動器の機能低下を防ぐには筋肉量の減少を抑えること、すなわち筋肉トレーニングを行うなどしてロコモティブシンドローム（運動器症候群）に適切に取り組むことが求められます。それには的確な運動指導、筋トレ、筋肉細胞への適度な刺激、マッサージ、関節可動域の拡大、メタボ解消策などが必要で、いずれもPT・OTの得意分野です。
　PT・OTの自費マッサージはいずれ、マッサージ業界を席巻するかもしれません。無資格のマッサージ店も少なからず顧客を奪われますが、その時、あマ指師は更なる大打撃を被ること必至です。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

日本東方医学会の第36回学術大会　「医鍼薬地域連携」の現状報告

2019.02.25

連携できる鍼灸師養成、モデルケースを
　一般財団法人東方医療振興財団主催の第36回日本東方医学会が２月３日、御茶ノ水ソラシティカンファレンスセンター（東京都千代田区）で開催された。メインテーマは、『東方医学における地域連携の可能性』。
　大会会頭の赤羽峰明氏（乃木坂あか羽鍼灸院院長）による講演では、同学会が推進する「医鍼薬地域連携」（医師と鍼灸師と薬剤師の連携）の取り組みやその経緯が語られた。契機は、同財団の上馬塲和夫理事長や高橋博樹理事、長瀬眞彦理事（いずれも医師）、原山建郎評議員（健康ジャーナリスト）らによる「町の開業鍼灸師を活躍させるため、もっと医師や薬剤師と連携を図っていこう」との提案で、2017年10月より、月１、２回のペースで研究会を開き、連携を妨げている課題等を探ったと説明。中でも障害となっているのが、鍼灸師が開業や治療院のスタッフとして働くことが多い現状では、医師を中心とする総合的な医療チームとの交流や相互研鑚の機会がない上、地域医療の傘の外に置かれている点だと指摘した。その後、計９回の研究会を踏まえ、昨年12月から医療連携ができる鍼灸師を養成する講座を立ち上げ、講座内容には、▽医療倫理・医療接遇、▽混合診療に関する基礎知識、▽紹介状・同意書・礼状等のやりとりの仕方、▽一般的な薬や各種検査法等の基礎知識、といった鍼灸師が養成校で十分学び得ない項目を盛り込んだと話した。また、医師会員がいる同学会の人的資源も活用しつつ、職種間の情報共有では「お薬手帳」の機能に鍼灸の施術内容（養生指導も含めた）の項目を加えた「医鍼薬手帳」を用いて、患者の状態を時系列で追える方法を取り入れる予定だと述べた。赤羽氏は、医師側には既に連携のノウハウがあり、鍼灸師側の準備さえできれば連携も図れるとし、モデルケースとなる事例をまず作りたいと語った。
連携実践する医師・鍼灸師によるシンポ
　シンポジウム『医療現場における鍼灸活用の実際』では、医師の高橋秀則氏（袖ヶ浦さつき台病院麻酔科）、長谷川尚哉氏（大磯治療院・ほんあつ治療院総院長）、精神科医の奥平智之氏（山口病院精神科部長）の３名が登壇。高橋氏は、在宅ターミナルケアの現場でしばしば痛みが取れない患者に直面していた折に中澤弘氏（元アメリカ医師鍼灸学会会長）の難治性疼痛への鍼に出会い、鍼治療を学び、10年以上前から連携を実践していると述べた。連携を目指す鍼灸師には、自らの施術をオープンにして、患者のみならず医療関係者にもフィードバックを求めていくべきだと提起した。長谷川氏は、病鍼連携連絡協議会の代表として、地域の鍼灸院と病院の連携構築に向けた取り組みを2015年より行っていると説明。鍼灸師が行う連携は、自費施術も含めた「半制度的医療」といえ、療養費の６疾患だけ治療できるというだけでは不十分で、医師への「御高診願い」による精査・指導・フォロー依頼なども求められると強調した。奥平氏は、「栄養精神医学」を切り口に連携は図れると提案。医師の多くは、患者に栄養学的な指導までできないのが現状で、血液検査の結果を薬剤師や鍼灸師も共有することで、未病など様々な不調を見抜ける手助けとなると話した。
　このほか、路京華氏（中国中医科学院広安門病院）による教育講演『蔵象学の現代訳』、一般口演11題などが行われた。

連載『食養生の物語』69　時代をまたぐミソ

2019.02.25

　最近、患者さんから立て続けに「味噌づくり教室に参加してきた」という話を聞きました。味噌は「買うもの」だったのが、自分で「つくるもの」に移りつつあります。健康への意識が高まり手づくりゆえの安心感、食べられるように熟成するまで待つ時間も楽しみのようです。加えて今年は、平成最後の仕込みになることもあってチャレンジしてみようという気持ちを後押ししているようにも感じられます。
　寒仕込みといって、味噌を仕込むのは１月から３月にかけての頃が良いとされています。大きな理由としては、気温が高いと発酵が急激に進んでしまうためです。まずは寒い時期にゆっくりと、やがて夏に向かって気温の上昇とともに発酵が進み、そこから秋に気温が下がってくるまでの過程を経ることで味が馴染んでくるとされています。大豆を洗った後、半日以上浸漬した後に柔らかくなるまで煮てから潰し、冷まして麹菌と塩を混ぜ合わせるまでが仕込み。容器で密閉し重石をして、10カ月後からが食べ頃になってきます。長期熟成すれば旨味が強くなります。旨味は大豆たんぱくが分解してできるアミノ酸に影響されるので、熟成が進むほど分解度が高くなるため。２年以上熟成させると色が濃く、香りも強い味噌になっていきます。熟成が進むということは、発酵が止まっていないということ。味噌は生きているわけですから、乳酸菌や酵母も生きたままでいただくことになります。整腸作用や美肌効果にも期待ができますね。
　過去に、大豆アレルギーがある何人もの患者さんから、３年以上熟成させた味噌でつくる味噌汁ではアレルギー反応が出ないという話を聞いたことがあります。先の発酵過程からすれば、おそらく、アミノ酸レベルに分解されることでたんぱく質に反応しないのではないかと考えています。ただ、これを記した文献に出逢ったことがないため、推測の域を出るものではありません。
　ところで、家庭で味噌を仕込むようになると、スーパーなどで売っている味噌の価格が、原料である国産大豆よりも安いことに疑問を持つようになります。主な理由は、そうした製品の味噌の原料が輸入大豆であること、「速醸」といって３カ月ほどの短期間だけの熟成であることなどにあります。ただ、それでは旨味が出ないので、化学調味料が添加されているのです。また、原材料欄に「酒精」「アルコール」といった表記がある場合は発酵を止めていることになりますから、味噌の効用は期待できません。体験を通して知ることは、まさに食育ですね。
　時代は「モノ消費からコト消費へ」と言われています。これまでは買っていたモノから、自分でつくる体験をするコトへ。モノからコトへのシフトがまさに「ミソ」です。体験こそ、次の時代に引き継がれていく秘訣なのかもしれませんね。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。

連載『あはき師・絵本作家 かしはらたまみ　やわらか東洋医学』4　「体の中の川」

2019.02.25

　人は息をして空にある清気を吸い込み、食べ物から土が持つ水穀の気を体の中に取り込んでいます。清気は軽く水穀の気は重いので、どちらもそのままでは体の中をうまく行きわたりませんが、二つが合わさると体をめぐるのにちょうどいい重さの営気になります。この営気が流れる川が経脈です。三陰三陽×両手両足で、二十四本あります。
 
【連載執筆者】
かしはらたまみ
あん摩マッサージ指圧師・鍼灸師
自身の子どもに東洋医学の概念を伝えるため「絵本」という表現を選択。色粘土を使った独自の手法で絵を描いている。これまでに『陰陽五行 まわるき』『おなかがいたくなるまえに』を自費出版し、ブログで『やわらか黄帝内経素問』も連載。絵本の購入はネット通販サイト・BASE「やわらか東洋医学」（https://touyouigaku.thebase.in/）から。

『ちょっと、おじゃまします』　～スポーツ選手のケア、院全体の信頼の下で～　大阪府守口市＜A.T.長島治療院 守口＞

2019.02.25

　野球部の活動に打ち込んでいた中学時代から、漠然と「将来はスポーツ関係の仕事に」と考えていたという原田先生。お兄さんが柔整師・鍼灸師という影響もあり、高校卒業後、自然と柔整師課程に進みました。平成19年に柔整、続いて平成22年に鍼灸・マッサージの免許を取得した後、現在まで勤務する「A.T.長島治療院」に就職。一スタッフとして経験を積み、現在では三つある院のうちの一つを院長として任されています。
　就職先の決め手はやはり、スポーツ選手のケアを掲げていること。専門性の高い院だからこそ、プロ・アマ問わず、野球、サッカー、テニス、フィギュアスケートなどなど、多くの競技のアスリートの治療に携わっています。有名アーティストの治療や、阪神タイガースの２軍臨時トレーナーを務めた経験もあり、「こうした大きな仕事を任されたのは、院全体の信頼があってこそ」だと語ります。院が重視する方針は根本治療。骨格のゆがみや筋肉の左右差を踏まえたアプローチのほか、トレーニングスペースも広く取って運動指導も行っています。原田先生の普段の施術は柔整施術が中心ですが、マッサージ師の手技を習熟していることからより多くの引き出しを持ち、手技では届かない深部へのアプローチでは、循環の改善や硬直した筋肉を動かすための鍼施術を行うと言います。
　A.T.長島治療院では月に一度、全体勉強会を開催。社長の長島裕二先生や外部講師による講義でのスキルアップのほか、他院のスタッフと症例について意見や情報を交換する機会も多く、密接に連携し合っているとのこと。当面の目標は「次の分院を任せられる院長の育成」。もちろん、患者さんの治療を確実にこなし、再発予防までしっかり指導することが第一。その上で、患者さんからいただいた成果を院全体の新しい展開につなげる好循環を続けたいと話してくれました。
原田 彰先生
平成19年、大阪行岡医療専門学校整復科卒業。同年柔道整復師免許取得。平成22年、同鍼灸科卒業。同年はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師免許取得。
▲院内には、選手のサインやユニフォームも

今日の一冊　告知

2019.02.25

告知
久坂部羊　作
幻冬舎文庫　626円
　アルツハイマー病の妻への献身的な介護を、「苦労をかけた罪滅ぼし」と語る夫。けれど妻の血液検査に異常が発覚し……（「罪滅ぼし」）。フコイダン、アガリクス、霊芝。自宅療養する末期癌患者の妻を支えようと、様々な代替医療にすがる夫（「アロエのチカラ」）。長い自宅療養の末、安楽死を希望するＡＬＳの末期患者（「セカンド・ベスト」）――。在宅医療のクリニックに勤めた経験を持つ医師の作者が「ほぼすべて実話に基づいて」描く、連作短編小説。同作者単行本『いつか、あなたも』より改題した文庫化。

編集後記

2019.02.25

　▽先月、運転免許の更新に行きました。休みをもらった平日の午前中だったのですが、予想以上の人の数で、視力検査や更新手数料の支払いなど各窓口に足を運ぶごとに長蛇の列に並ばされてうんざり。そんな中、並ぶといつも横にくるおっちゃんがいて、暇なのか話しかけられました。聞くと、結構高齢で、こちらが「平成最後の免許の更新ですね」と言うと、「人生最後の更新かもしらん」と返してくるややこしくも面白い人。バブルの景気が良かった頃の自慢話も聞かされましたが、退屈もしのげました。その後、おっちゃんは違反運転手講習の部屋へ。無事に新しいゴールド免許を手渡され、ふと目に飛び込んできたのが「平成36年３月１日まで有効」の文字。平成、本当に終わるのって感じですわ。（和）

橿原市 柔整療養費相殺裁判　全柔協、補助参加を申請

2019.02.10

被告・橿原市は反対「利害関係なし」
　柔整療養費に係る、奈良県橿原市の国民健康保険申請書の「過誤調整」をめぐって、同市内の患者らが原告となり、本来支給されるべき療養費の不足額の支払いなどを求める訴訟が奈良地裁で続いている。今回、全国柔整師協会（全柔協）が補助参加人として裁判に関わることを原告側が申し出たが、橿原市側は反対している。
　昨年６月の訴状によれば、問題となっている療養費の請求は、平成29年１月から３月にかけて、橿原市内の複数の施術所において、原告らやその被扶養者が受療した施術に関するもの。同市は、当該施術所の柔整師が過去に実施した、原告らとは全く無関係の患者に対する施術について、「患者・柔整師への文書照会を行ったところ、本来支給すべきではなかった療養費が判明した」と通告。過誤支給分の返戻額を柔整師ごとに算出した上で、支払いが決定していた原告らに対する施術分の療養費から「過誤調整」の名目で相殺処理を行ったという。
　これらの施術所は、いずれも全柔協に支給申請の代行及び療養費の代理受領を委任していた。原告側は弁護士を通じ、昨年11月、全柔協の裁判への補助参加を申請。橿原市は、同12月21日付で『補助参加申出に対する異議申立書』を提出し、「補助参加人に（中略）受領委任の権限が認められない」「補助参加人には、本件訴訟の結果についてもっぱら法律上の利害関係を有していない」などとし、補助参加を却下するよう求めている。原告側は１月11日付で、さらに補助参加に関する意見書を提出。全柔協の行う受領委任の歴史的沿革を説明の上、「補助参加人が被保険者から受領委任を受けていることは明らか」「補助参加人は（中略）訴訟の結果に法律上の利害を有していることが明らか」と反論し、改めて補助参加を求めた。
　なお、過去に大阪市が被告となって行われた、本件に類似した「相殺処理」に関する裁判（原告側勝訴）でも、同様に支給申請を代行していた全柔協が、補助参加を申請していた。この際、大阪市も異議を申し立てたが、裁判所は補助参加を認めている。
　療養費支払いの相殺処理については、橿原市側は昨年12月28日付の２度目の準備書面で、「原告が施術所で受けた療養費は、被告によって支払い済みである」と原告の主張を否定。主張は対立している。次回口頭弁論は３月20日を予定。

あはき審査会の審査要領例を示す　施術報告書交付料など、重点的に

2019.02.10

　受領委任の導入に伴い、設置が可能となった「あはき療養費審査委員会」において、支給申請書を適正かつ効率的に審査するための「審査要領の参考例」を、厚労省が１月24日付の通知で示した。
　医師の同意書のほか、初検料・施術料・往療料・施術報告書交付料の算定といった五つの審査事項から、毎月任意に選択した事項を重点的に審査するよう求めている。審査会が設置されるのは、協会けんぽの各都道府県支部と、各都道府県の国保連だが、設置に至っていないところもあるという。
　なお、柔整では協会けんぽ、国保連ともに全都道府県に審査会が設置されている。

『医療は国民のために』265　１年を超えた柔整療養費の申請を“慢性疾患”で返戻する保険者の考えは妥当か？

2019.02.10

　捻挫や打撲の療養費申請において、柔整師がその損傷の状態を「慢性に至っていないもの」と判断しているにもかかわらず、柔整施術が長期にわたっているとの点のみを捉え、「慢性疾患だ」と返戻を繰り返す保険者がいる。果たしてこの保険者業務が妥当なのか疑問を強く感じる。
　まず、捻挫は「関節周辺の靭帯や関節包が損傷すること」と定義され、扱われてきたが、近年は画像機器を用いた確定診断能力の向上によって、関節軟骨、関節部を通過する筋・腱の損傷などが明らかになっており、「捻挫」という包括的な用語でとらえるのではなく、「関節構成組織の損傷」として対処するようになっている。そのため、単に「捻挫」と傷病名として確定されていても、病態には組織損傷により重症度も異なってくる。つまり、重症度が異なることで施術方法が異なるのは必然で、軽症なら症状の改善も短期間で完了するだろうし、重症であれば長期にわたることもある。また、教科書や医学書（整形外科学系）でも、捻挫や挫傷の保存療法の限界や固定期間は示されていても、全治するまでの期間は記されていない。さらに、患者個々の年齢や体形、体力、栄養状態等も異なるし、個体の状態が似かよっていても、業務環境や生活環境の違いで回復に差が生じてくるのが実態だ。柔整師が扱う外傷の捻挫では、一般的な治癒までの期間をあくまで一般症例から想定されているが、これは机上の理論である。
　頸椎捻挫を例に挙げると、頸椎部における僧帽筋上部が損傷した場合、その広い筋の中部や下部の起始停止部で僧帽筋上部を支持できるので、損傷した僧帽筋上部の安静を保つことも可能であるが、頸椎部深部における範囲が狭く短い筋である板状筋や頭半棘筋、頸半棘筋などが損傷した場合に該当するのであれば、頸部の屈曲運動でそれらの筋へ伸張ストレスが加わるのだ。ちなみに、日常生活で頸部屈曲運動は非常に多い動作といえ、現在の医療提供現場サイドは患者のQOLの質を下げないよう考慮する必要も出ている。膝関節にしても、十字靭帯の完全断裂でなければ保存療法を選択するが、靭帯損傷のために関節に不安定性を抱えながらの施術では関節内での歪んだ運動が発生し、関節内（軟骨、滑膜など）に牽引力や圧迫力が常に発生する状況を除去しながら患部へ施術を行い、自然治癒力を最大限に発揮できる環境を構築していくことになる。本来であれば強固な固定下で、関節内に牽引力や圧迫力が発生しない施術を行うのが理想であるが、それではQOLの質を下げるため、患者の意見も取り入れ、強固な固定を行わずに施術をすることになるということだ。
　関節の構成組織損傷により不安定性を有していると日常動作における屈曲伸展時や不意な動作での内転や外転で関節にストレスが生じ、再受傷しなくても軟骨や滑膜に炎症が生じる場合もある。これらが長期にわたり症状を残存させる要因となっていると考えられ、単に施術期間が１年を超えたからといって、慢性疾患を理由に返戻するのは問題があるといえる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

柔整療養費で厚労省が見解示す　日個連主催の適正化講習会で

2019.02.10

「領収証は毎回発行が原則」「面接確認は柔整師のみで対応可能」
　１月20日に開かれた日本個人契約柔整師連盟（岸野雅方会長、日個連）の「柔整療養費適正化講習会」（本紙前号の１面参照）では、厚労省の都竹克宜氏（保険局医療課療養指導専門官）が登壇し、事前に受け付けていた参加者からの柔整療養費に関する質問に答えた。以下に、主立った質問とそれに対する厚労省の見解を掲載する。
　Ｑ　：「亜急性」が削除されたが、オーバーユースは引き続き認められるのか？
　都竹氏：これまで通り、支給対象の範囲に変更はない。オーバーユース、いわゆる「反復、酷使」といったものについても支給対象として何ら変わりない。
　Ｑ　：１年以上にわたる継続施術は、慢性期に至ったとして認められないのか？
　都竹氏：期間は関係ない。
　Ｑ　：過去の事務連絡で、領収証は「患者の求めに応じて１ヶ月単位等まとめて発行することも差し支えない」とされているが、これを廃止して「毎回発行」に改める考えはないのか？
　都竹氏：至極まっとうなご質問だ。施術ごとに毎回発行してもらうのが原則だと考えている。この事務連絡の発出当時の背景は調べていないが、往療関係で発行できない事情もあるかと推察する。ただこれらはレアケースで、患者さんの信頼を得るためにも毎回発行してほしい。また領収証には金額のみでなく、施術内容等の記載もお願いしたい。患者照会があったとしても、事前に患者さんに「領収証の記載内容を書けばいいんですよ」と伝えていれば、患者さんも困ることがないと思う。
　Ｑ　：昨年12月17日付事務連絡にある「面接確認」の基準などは？
　都竹氏：各都道府県の柔整審査会で決めてもらう考えだ。地域ごとに作為的な請求があり、それぞれに運用を委ねたい。仮に「３部位や長期、頻回が80％以上」などと設定したら、75％程度に抑えた請求が増え、結局いたちごっこになってしまう。厚労省では特に基準は示さず、請求上位の施術所から呼んでいきましょうとの形にした。
　Ｑ　：面接確認では、弁護士等の同席も可能か？
　都竹氏：問題のない請求をしていれば、施術管理者のみで対応できると思う。呼び立てて食ってかかろうというわけでなく、請求が適切かを確認するものなので、施術や請求に自信を持って対応してほしい。
　Ｑ　：個人契約柔整師の中からも柔整審査会の審査員に委嘱してほしい
　都竹氏：地域によって社団日整の会員のみが委嘱され、一方、複数の団体から構成されている都道府県もあると聞く。審査員に委嘱されていない団体が不利益を被ると考える向きもあるようだが、そういった話ではなく、業界団体間で連携し、どこの団体であっても、同じような適正化を進めるといった議論をして、適切な保険請求ができる環境作りをしてもらいたい。