厚労省、「混合介護」で初の指針

2018.10.10

―柔整・鍼灸、通所介護事業所で「ノー」―
　介護保険が適用されるサービスと保険外サービスを組み合わせる「混合介護」について、厚労省老健局が初めてとなる指針を策定し、9月28日付で通知を発出した。混合介護の運用については、各地方の自治体によって取り扱いが異なり、その明確化が求められてきた。
　同通知の中で、「通所介護サービスを提供中の利用者に対し、保険外サービスを提供する場合の取扱い」の項目において鍼灸マッサージ・柔整に関する言及がみられた。通所介護では、介護保険と保険外サービスを区分することが可能な「理美容サービス」などが一部認められているが、鍼灸や柔道整復等については、「通所介護事業所内において、施術を行うことはできない」と明記された。なお、「無資格者によるマッサージの提供は禁止されている」との文言もみられた。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　同意か再同意かどうやって判断するの？

2018.10.10

Ｑ．
　三叉神経痛が治癒した後、別傷病として座骨神経痛の治療をしています。同意書も再同意書も同じフォーマットで病名欄には単に「1.神経痛」とあるだけなので、同じ疾患の治療として混同されてしまわないでしょうか。保険者は、初回なのか再同意なのかどうやって判断するのですか。
Ａ．
　鍼灸施術に係る医師の同意書の様式と取り扱いが変更となり、平成30年10月以降の施術分は新様式の同意書を使用することになりましたね。新様式には「発病年月日」、初回か再同意かの「同意区分」、「診察日」、「注意事項欄」が設けられています。また、療養費支給申請書には「初療年月日」、新規か継続かの「請求区分欄」、「転帰欄」があります。保険者は、これらの記載から初回の同意か再同意かを判断することができるのです。なお、初回か再同意かで異なるのは、初検料を請求できるかどうか、「1年以上・月16回以上継続理由・状態記入書」の作成が必要かどうか、です。
　保険者は、三叉神経痛と座骨神経痛を別の疾患としてとらえる必要は無いと考えるでしょう。なぜならば、鍼灸の療養費の支給対象は神経痛の痛みの種類や部位・局所にかかわらず「神経痛」となっています。「鍼灸治療は経穴経絡の考えの下、全身をトータルに診ているため必ずしもあん摩マッサージのように『局所』を対象とせず、同じく柔道整復のように『部位』を対象としていないから」ということでしょう。厚労省としてはあくまでも「神経痛は神経痛」であって、その神経痛の具体的疾患名を明らかにする必要性は無いとしているのです。
　既に申し上げた通り、保険者は同意書に記載された発病年月日や同意区分、療養費支給申請書の請求区分欄などから初回か再同意かを判断します。保険者に何らかの誤解が生じる恐れがあるようであれば、適宜、療養費支給申請書に状況を解説した文書を添付するなど、個別の対応が必要になるでしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『汗とウンコとオシッコと…』170　Beyond…

2018.10.10

　9月の台風ラッシュが、経験したことないような猛威を列島に振るい各地に傷跡を残した。さぞかし、保険屋は大変なことだろう……。高齢者は室戸台風や伊勢湾台風を思い出したそうだが、過去の写真と見比べても、今回の台風群はこれらに負けない猛烈な勢いだったようだ。秋雨前線が停滞し、夏の少雨を解消するかのような長雨……。日照量の減少は野菜の価格をじわじわと引き上げ、気圧が下がりっぱなしなので、運動不足で貧血・低血圧・低体温の人は、地上にいながらエコノミー症候群のようになり、疑似高張性脱水を形成して、循環器に影響し、浮腫んだり、だるさを訴えたり、傾眠したり様々な症状を訴えることが多かった……。
　70代の貧血・低体温・低血圧のやせ型で小柄な女性が、2年ぶりに来院した。旦那の長患いを介護していたが、今はそれから解放されて、残り時間を悠々自適に楽しんでいるはずだったが……。
「なんや婆さん、久しぶりやな。また例の不安感が出てきたんか？」
と、横転先生が相変わらずの口調で話しかける。
「先生、私だるくてしんどくて……怖くなって、それで病院に行って……。血液検査は、これと言って異常はないんですが、中性脂肪の数値だけが高くて……。でも、そんなに食べてもいてませんし……私、太りたくても無理で、痩せてるくらいなのに……」
と、か細い声でつらつらと訴える。東洋医学で言う五声の「哭」の範疇に当たるわけだが……。
「ほう……医者は甲状腺の機能低下を疑ったか？」
と、横転先生。
「さっ、さすが、先生……。甲状腺の機能が落ちているのが分かって、その薬を飲んでます」
「でも、チラーヂン飲んでてだるいってなんや？　お前さんの言うような症状は緩和するはずやけど……」
と、首を傾げながらも脉を取り出した横転先生だ。
「あん？　便秘？　いや……違うな。なんか、少量で高カロリーのものが入ってないか……。ピーナツとかチーズ……いや、そういうのでもないぞ。コラーゲンたっぷり系のサプリ？」
「ええと……補中益気湯なら、出されて飲んでますよ」
「それや。チラージンで代謝を上げてるのに、必要以上のエネルギー体が入ってきて、関上が処理できんから疲れてるんだわ。エナジードリンクを飲み過ぎて心拍数が上がって、不安感と易疲労感が出てるんと同じ状態や」
「えっ、っていうと、つまり、薬が効きすぎて……」
「そういうことやな……。今の症状を言って、減らせるようにドクターに相談してみ。多分止めるはずや。その血液検査で甲状腺を疑ったくらいの気の利いた人やったらな」
「そうなんですか……」
　納得している患者をよそに、横転先生は様子をうかがっていた川端をじろりと見据える。
「ここには食いすぎて、心拍数が上がって落ち着きのない奴もおるけどな……」
　バツの悪そうな川端は、逃げるようにトイレに駆け込むのだった。
 
【連載執筆者】
割石務文（わりいし・つとむ）
有限会社ビーウェル
鍼灸師
近畿大学商経学部経営学科卒。現在世界初、鍼灸治療と酵素風呂をマッチングさせた治療法を実践中。そのほか勉強会主宰、臨床指導。著書に『ハイブリッド難経』（六然社）。

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』21　町をつなげる～1+1以上の価値に育てる～

2018.10.10

　養生プロジェクトは、過疎地で行うことに一つの社会的意義があるため、雇用促進、森林再生、過疎化対策、生きがいづくりなど、健康に多くの付加価値を与えることを考えています。そして、付加価値が広がれば、町自体が変化していくことを感じています。しかし、ただ単に色々なプロジェクトを行いさえすれば良いというわけではありません。今回は、プロジェクト間のつながりについて考えてみたいと思います。
　養生プロジェクトを推進している奈良県の曽爾村では、健康意識の高い大人を対象とした「美人プログラム」から始まりましたが、同じような健康観を子供たちへ伝えたいという希望から、曽爾村にある小中学校の保健体育の授業時間を頂いて、養生に関する系統講義を行っています。この子供と大人に養生を教えるという取り組みは、単に養生の理解者が２倍になるというだけでなく、異なる年代の間で価値観が共有化されることで相乗効果を生み、より「健康の物差し」が浸透しやすくなります。また、子供教育は義務教育の中で行っているため、村に住む全ての子供たちが学ぶことになります。すると、「美人プログラム」に参加している家庭かどうかによる知識格差が表面化し、養生の意味を知らない家庭で違和感が生じ、養生を知ろうという意識が芽生えます。そうした需要を狙って、曽爾村の広報に毎月養生に関する連載記事を掲載し、知識の定着に努めています。
　さらに、村で行われる様々なイベントや特産品、さらには人と「養生」とをかけ合わせることで作品化し、日常生活に溶け込ませる取り組みも行っています。例えば曽爾村で行われる食の祭典「そにのわマルシェ」は、元々「地元の自然に浸りながら、地の食材を食べ、地の人を好きになる」というものでしたが、そこに地域に伝わる健康観・美人観を知ることを付け加えました。単なる食の祭典に「健康で美人の村」という付加価値を加え、村外にアピールするというブランディングです。
　このように、一つの取り組みを機軸に幾つもの取り組みをつなげ、多方面から養生を浸透させていく。そして、あらゆる世代の人が自然と養生に触れられる環境を作り、その価値観がなじみやすい土壌、コミュニティーを形成する。点を線につなげて新しい絵を描いていくことこそが、地域へ養生を定着させるには大切なことなのです。
　村の健康を変えるためだった取り組みが、村にある様々なコミュニティーと養生をつなげることで村をブランディングすることにつながり、それを商品化していくことで村外にアピールしていく。その取り組みはいずれ「健康で美人の村」といった健康特区を生み、医療だけでなく村の在り方そのものを変え、再び輝かせる。この流れが「養生場構想」の本質であり、社会に新たな価値観を浸透させるためのモデルだと考えています。
 
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

『ちょっと、おじゃまします』　～トレーナーは「何でも屋」に～　大阪府堺市＜株式会社ProCare＞

2018.10.10

　「自分が携わったことで選手がいかに評価されるか、そこにとことんこだわっています」と話すのは、鍼灸師でトレーナーの辻文将さん。自身も第一線で働きつつ、アスリートにトレーナーを紹介するマネジメント会社「株式会社ProCare（プロケア）」の代表取締役を務めています。入江陵介（ロンドン五輪競泳銀メダリスト）や三原舞依（フィギュアスケート2017年四大陸選手権大会優勝）、朝日健太郎（北京・ロンドン五輪ビーチバレー日本代表）など、同社の実績にはトップアスリートの名前がズラリ。個人だけでなく、企業や大学のチームや部活動の仕事もしています。
　高校時代は陸上競技に打ち込んでいた辻さん。トレーナーを目指し、体育大学に通いつつ専門学校とのダブルスクールで鍼灸師の資格も取得します。トレーナーとしては18歳の頃から活動しており、多い時は「1日に20人は触っていた」そうです。昔から、訴えているのが局所の痛みでも原因追究のために必ず全身を触診する主義。休日も返上で数をこなしてきたことで、指先の感覚が培われました。選手の「ここ一番」という時に目標を達成できるように仕上げるのはもちろん、メンタル面のアドバイスも行い、更には、選手とコーチの間を取り持ったり試合を演出するような仕掛けをしたりと、あらゆる手段で選手をサポート。「選手のためになるのであれば、『何でも屋』でいいんです。ただ、いいように使われるだけの『便利屋』になってはいけない」といいます。トレーナーが技術面だけで解雇されることはほとんど無く、多くはコミュニケーション力不足が原因だと指摘。「誤解を恐れずに言うと、ある種、サービス業でもありますから」と語りました。
　大阪市内で8月から稼働している「ProCare鍼灸マッサージ院」には、トップトレーナーの治療やコンディショニングが受けられると、早くも数十人のクライアントが。広告は打っておらず、ホームページも無いため、口コミやＳＮＳだけで広がっているようです。
辻文将さん　平成10年大阪体育大学卒、平成12年明治東洋医学院専門学校鍼灸科夜間部卒、平成13年はり師・きゅう師免許取得。43歳

今日の一冊　脳の意識　機械の意識

2018.10.10

脳の意識　機械の意識　―脳神経科学の挑戦
中公新書　994円
渡辺正峰　著
　「我思う、ゆえに我あり」。近代哲学の父・デカルトは言った。DNAの二重らせん構造を発見した科学者・クリックは「あなたはニューロンの塊にすぎない」という言葉を残している。「わたし」を「わたし」たらしめるのは思うこと、つまり「意識」だが、意識が発生している脳は、物質と電気的・化学的反応の集合体で「少し手の込んだ電気回路に過ぎない」と脳科学者の著者は言う。感覚意識体験「クオリア」などの知見からそのメカニズムを探り、さらに「意識の機械への移植」という究極の命題に挑む。

編集後記

2018.10.10

　▽とかく「時の人」の過去は掘り下げられるものですが、こうも逸話が多い方も珍しい。ノーベル生理学・医学賞を受賞した本庶佑先生です。曰く、ゴルフの腕もセミプロ級。曰く、中学2年生で3年生の模試を受けて県内で順位1桁。曰く、演劇部の主演で男女共に大人気。曰く、医学部の同級生の落第は耐えられない、教授会に物申すとクラスを奔走。曰く、学生運動のまとめ役で同級生らと医師国家試験をボイコット。……マンガの主人公か何かでしょうか。でも、その溢れるエネルギーあっての大発見だったのでしょう。正直、オプジーボというと医療財政圧迫の話題で目にすることも多い界隈ですが、多くの命を救った功績の偉大さは改めて言うまでもありません。今は心より、受賞おめでとうございます。（平）

小児はりで発達障害児を支援　大阪の通所施設に鍼灸師訪問

2018.09.25

―「療育プログラム」として月３回、毎回10人程施術―
　「小児はり」で発達障害の児童を支援する動きが広がり始めている。大阪市天王寺区にある児童発達支援事業所『ウキウキさくらんぼ』では、通所児童への療育プログラムとして小児はりを設けている。月に３回、鍼灸師が訪問し、1時間ほど小児はりを行う。施術に訪れているのは、一般社団法人日本小児はり学会の会長・井上悦子氏と、同会所属の上市茂生氏（大有堂鍼灸接骨院院長）。
　7月下旬、上市氏が施術するベッド前には、ADHD（注意欠陥多動性障害）や自閉症の児童10人程が順番待ちの列を作っていた。施設内でも人気のプログラムになっているという。
　同事業所では平成29年2月の開設時から小児はりを取り入れている。何か事業所として特色を出せる療育プログラムはないかと考えていた時、井上氏と知り合い、小児はりを知った。導入当初は、施術効果が分からず事業所スタッフの不安もあったようだが、親御さんから「小児はりを受けた晩はよく眠れる」との声を多く聞き、驚いたという。また、小児はり後の2、3時間は気持ちも落ち着き、作業療法的な訓練にも集中して取り組めている。井上氏は歯車鍼や松葉鍼、上市氏はイチョウ鍼やローラー鍼などを用い、「とにかく気持ちいいと感じる鍼」を実践。体に触れられることを嫌がるという特徴が発達障害児によくみられるが、「今では自らお腹を出して施術を待っている子もいる」と上市氏は話す。当初は月１回、第3土曜のみだったプログラムも、「平日も提供したい」との事業所側の要望で、現在は平日実施も含めて月3回に。井上氏は、「小児はりへの理解も得られ、順調に利用されている。ただ、もともと大阪を中心に関西では、小児はりは庶民に親しまれていた治療法だった。今一度、その普及につながってほしい」と語った。
小児はり研究会も発足させ、医療機関と臨床研究スタート
　また両氏は昨年、履正社医療スポーツ専門学校専任教員の桑原理恵氏や森ノ宮医療大学鍼灸学科教授の尾﨑朋文氏とともに、小児はりのエビデンス創出に向け、「小児はり研究会」を立ち上げた。6月より、こども心身医療研究所（冨田和巳所長、大阪市）で出張施術を行うなど、心療小児科の専門医がいる医療機関の協力の下、小児はりの臨床研究を進めている。

『医療は国民のために』256　今後「往療料加算のマッサージ療養費」は激減する

2018.09.25

　あはき療養費に受領委任が導入されても「申請の件数的にはそんなに影響がない」とか、再同意の際の口頭同意が廃止（再同意書の添付の義務化）されても、「現状とはそんなに変わらない」とか、この手のことを口にする業界関係者はいまだに多い。療養費支給申請時に、「施術報告書」やら、「往療内訳書」やら、「一部負担金明細書」やら、新たな添付書類が設けられた上、同意書の様式も詳細化・細分化された。申請がしにくくなったのだから、申請件数が激減していくのは当たり前で、この期に及んで何を寝ぼけたことを言うのか、と落胆させられる。
　その中でも、「往療料加算のあん摩マッサージ療養費」は間違いなく激減するだろうと私は考える。口頭同意が認められず、必ず文書による「再同意書の添付」が求められるのだ。再同意書作成に当たっては、医師の診察を受けたものでなければならないこととされ、今後、医師が診察を行わずに再同意を行う、いわゆる「無診察同意」が行われないことが徹底される。健保組合等の保険者では、保険医が「この疾病について本当に診察の上で同意したかどうか」を確認するようになる。現在、マッサージ療養費の請求において往療料を算定する割合は約90％、かつマッサージ療養費全体に占める往療料の割合は60％を超えている。これらの現状が大きく崩れるどころか、激減していくだろう。
　例えば、寝たきりの患者について言えば、申請書記載の疾病の診察を“対面で”受けてから再同意書を書いてもらうのだが、どうやって医師の診察を受けさせるのか。患家に往診してもらうにしても、医師から断られたりしないだろうか。家族らが医療機関に連れて行ける環境であれば問題ないが、そのような家族がいない（一人暮らしなど）場合、寝たきり患者は往療料加算の療養費でのマッサージ施術を事実上受けられない。激減するのは目に見えている。適正化の掛け声の下に進めた一連の不正対策によって、マッサージ施術を必要としてきた患者が自費負担となって療養費から外れていく。家族がいない寝たきりの患者はマッサージ療養費を請求するな、ということか。残念ながら、それでも良いという判断があったのであろう。
　あはき療養費に関する今般の厚労省の改正通知により、同意書の撤廃や簡素化の道は無くなった。医師が患者と対面での診察の上で発行された再同意書でなければならないことが、どれだけ大きな申請抑制になるのか。不正対策実施のために患者が犠牲になったと見ても的外れではない。
　あはき療養費は極めて使い勝手の悪い請求しづらい療養費となってしまった。特に、出張専門の施術者はどう対応策を講じるのか。今後は、距離加算の廃止や、往療料加算を廃止して施術料に組み込む形で包括化する「訪問施術制度」の策定及び早期導入を強く求めたい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

あはき受領委任の支払方法　将来的に受領委任か、償還払いか

2018.09.25

―厚労省「代理受領は今後、対応不可」と―
　来年１月から受領委任の取り扱いが始まるあはき療養費の支払方法が、「受領委任制度に基づく支払い」か「償還払い」に限定される見通しだ。厚労省が8月14日付で発出した健康保険組合宛ての事務連絡で、今後は前記の二つの方法となり、民法上の取り扱いである「代理受領」は認められなくなる（対応不可）と示した。
　また各健保組合に対し、被保険者の費用負担のあり方や審査のあり方など、支払方法等において重要な項目と関係することから、現存の支払方法から変更しない場合でも、その旨を組合会で審議するよう求めた。さらに、償還払いを採用する健保組合のうち、現在、代理受領に基づく支払いを認めている健保組合においては、その廃止日を併せて議決することも要請している。なお、受領委任開始後の支払方法を整理した参考資料も添付されている。
行政系保険者を中心に参加表明
　あはき療養費の受領委任では、保険者に参加・不参加の判断が委ねられており、厚労省が11月30日までに同省ウェブページで保険者全体の参加状況を掲示する予定となっているが、7月下旬頃より、市町村国保や後期高齢者医療広域連合を中心に保険者自らがあはき師や施術者団体宛てに参加の意向を伝える文書を送っている。本紙が入手した情報では、愛知県下の国保及び後期高齢者医療広域連合をはじめ、市町村国保では那須塩原市、葛飾区、青梅市、岡山市、後期高齢者医療広域連合では茨城県、栃木県、山梨県、三重県などが来年1月のスタート時からの参加を明らかにしている。施術者側も来年1月から受領委任を取り扱うには「施術管理者」になることが必須で、10月31日までに申出に関する書類一式の提出が必要だ。具体的な申出手続きについては、各地方厚生（支）局のウェブページに情報がアップされている。

柔整、昨年度より5億円減　協会けんぽ 平成29年度報告

2018.09.25

―1件当たりの支給額減が背景―
　このほど、全国健康保険協会（協会けんぽ）が公表した「平成29年度事業報告書（案）」の中で、療養費の支給額等の状況が示された。柔整療養費の支給額は667億円で、昨年度より5億円の減少。1件当たりの支給額も63円減少し、4,369円だった。この結果について協会けんぽは、「協会への加入者が増加したのに伴い支給件数は増えたものの、1件当たりの支給額が減少したのが主な原因だ」としている。
　同報告書では、「多部位（3部位以上）かつ頻回（月15回以上）」の申請件数も報告されており、20万4,407件で申請件数全体の1.32％。昨年度よりも2万5,689件減少し、減少幅も広がった。また、協会けんぽが平成29年度に実施した患者への文書照会は、6万3,244件増え33万4,286件だった。
　なお、マッサージ療養費は14億500万円で、1件当たり1万9,760円。はり・きゅう療養費は31億6,000万円で、1件当たり6,896円。
 

連載『先人に学ぶ柔道整復』十一　名倉直賢（中編）

2018.09.25

―あて木など、直賢より続く家伝―
　直賢は格闘技の柔術である武備心流から体術とともに、治療法を学んだとされています。さらに神田佐久間町の幕府医官・多紀安叔の私塾（後の医学館）へ通い、薬法も学びました。直賢の施術において大事な仕事は塗り薬の製造・副木作り・包帯巻きで、代々の秘伝であったそうです。
　『江戸の骨つぎ』の著者・名倉弓雄氏は、幼少の頃まで施術の材料作りは施術所で見ることができたといい、その作り方は次の通りです。
　「『黒膏』といわれる名倉家の練り薬はその日の分だけを用意していました。まず、『接骨木（ニワトコ）』を蒸します。蒸した接骨木を…（略）…ゴマを擂るすり鉢で完全な粉にします。ここまでの作業は保存がきくので、何日も前から用意しておくことができます。早朝に起床した使用人たちは、目分量でその日の患者数を設定して、まず接骨木の粉をさらに微細に擦ります。一方で米から取って精選した姫のりができ、また日本酒も樽で用意されます。これらをまな板の上へ、ほぼ楕円形に姫のりを流し、そこへ真っ黒な粉を入れ、日本酒で溶かしながら、竹のヘラで入念に練り上げていきます。この場合、キハダの粉も適当に混ぜますが、この混ぜ方と練り方が秘伝となります」
　また、「名倉の包帯は絶対にゆるまない」と定評があったそうで、巻き方というより、包帯そのものに特徴があったといいます。生地の元は三河（愛知県）の晒（さらし）を選びました。その晒を反物そのままの幅で用いるのを「大幅」と呼び、以下順に、一反の半分の幅を「二つ」、同3分の1の幅を「三つ」、同４分の１の幅を「四つ」と称して、縦に裂いて包帯としました。このほか、「五つ」「六つ」という細い幅のものも用意されていました。長さは四尺、六尺が基本で、八尺というものもありました。
　副木については、名倉家では「あて木」と言いました。紀州近郊の杉の産地と特約して、育ちの良い杉を5、6本購入したとか。これをかなりの日数滝に打たせると、髄（線維）が馴らされ、それを厚紙程度に挽いて半紙の大きさに切ったものが名倉家に運ばれてきます。その杉片を短冊のように切り、その幅は四分から四寸まで様々です。厚手の腰の強い上質の黄半紙に姫のりをつけ、この短冊をわずかな間隔で、幅の揃ったものを並べていき、その上からもう一枚紙を貼ります。つまり、二枚の和紙の間に杉のすだれが入っている状態です。
　例えば、腕の骨折の場合、治療して黒膏を和紙に塗って患部に貼ります。その上に「三つ」の包帯を巻きながら、適当な幅で切ったあて木を巻き込んでいきます。その「三つ」の包帯の上をさらに「六つ」の包帯で巻いて納めます。
　こうした直賢の施術は子の良音や知重にも伝えられ、1845（弘化2）年の『旧考録』には浅草寺参詣に来た小将軍（後の徳川家慶か）に知れるところとなったとの記録があります。また孫の市蔵の頃には、徳川家祥の鷹狩の休憩所として名倉家が選ばれたほど、その名が広く知れ渡りました。
参考文献：名倉弓雄（1974年、毎日新聞社）『江戸の骨つぎ』、永野彦右衛門（1845年）『旧考録』
 
【連載執筆者】
湯浅有希子（ゆあさ・ゆきこ）
帝京平成大学ヒューマンケア学部柔道整復学科助教
柔整師
帝京医学技術専門学校（現帝京短期大学）を卒業し、大同病院で勤務。早稲田大学大学院スポーツ科学研究科博士後期課程を修了（博士、スポーツ科学）。柔道整復史や武道論などを研究対象としている。

全国柔道整復学校協会 第60回教員研修会

2018.09.25

―アンチ・ドーピングの最前線　サプリメント、風邪薬に注意を―
　全国柔道整復学校協会の第60回教員研修会が8月18日、19日、品川プリンスホテルアネックスタワー（東京都港区）で開かれた。
　しみず整形外科リハビリクリニック理事長で日本水泳連盟のアンチ・ドーピング委員会委員を務める清水顕氏が『知っておいてほしいアンチ・ドーピングの知識』と題して講演を行った。近年、ドーピングは減少傾向にあるものの「サプリメント」による違反が報告されていると述べ、日本アンチ・ドーピング機構によれば平成28年度の違反者5名中3名、同29年度の6名中2名がサプリメントによる違反だったと説明。サプリメントは医薬品と異なり成分の全てを表示する義務が無く、さらに発売後に成分が変わることもあるとして注意を促した。
　清水氏は、競技者が市販薬や処方薬を使用する際の注意点にも言及した。同じメーカーの風邪薬でも「パブロンSゴールドW」には禁止物質は含まれていないが「パブロンゴールドA」には含まれているといった事例を紹介。専門家に相談したり、違反薬の検索サービスなどで調べたりする場合は、正確な商品名を伝える・入力することが必要だと呼びかけた。また、漢方薬は含有する全ての物質が明確になっているわけではないため、禁止物質が完全に入っていないことを保証できない点からも避けた方がよく、麻黄や半夏、鹿茸などの明らかな禁止物質を含む物も少なくないと解説。さらに、禁止物質を含む防風通聖散が入っている「コッコアポ」、「ナイシトール」など、商品名からは漢方と分かりにくい物もあると話した。
　『スポーツ選手とスポーツトレーナーとしての柔道整復師の関わりについて』は北京五輪・ロンドン五輪競泳日本代表帯同トレーナーで日本医学柔整鍼灸専門学校特任講師・メディカルトレーナー育成部長の黄海匡士氏と、立石諒氏（ロンドン五輪競泳銅メダリスト）、高谷惣亮氏（2014年レスリング世界選手権銀メダリスト）が登壇。選手と指導者双方の視点から見て「良いトレーナーとは？」というテーマでディスカッションが行われた。黄海氏は、柔整師がトレーナーとしてスポーツ選手に関わるからには、ただ単に動きを良くする、ケガを治す、だけでなく「早く治す技術」が求められると説いた。
　ほかに寺裏誠司氏（株式会社学び代表取締役）による講演『アクティブラーニングの実践について』や、『骨折・脱臼の一人整復法』（増田哲男氏・日本医学柔整鍼灸専門学校研究開発部長）などの分科会、ポスターセッション発表が行われた。

第16回JSSPOT九州支部大会　足関節のスポーツ傷害中心に

2018.09.25

―整形外科領域の動向も―
　日本スポーツ整復療法学会（JSSPOT）の第16回九州支部大会が、8月19日、久留米大学御井キャンパス（福岡県久留米市）で開催された。
　基調講演『足部・足関節におけるスポーツ傷害』では、吉村一朗氏（福岡大学医学部整形外科学教室）が登壇。日本整形外科学会の新患患者に関する調査では足関節の靭帯損傷が7番目、外傷全体では2番目に多く、スポーツ安全協会のデータでもスポーツ傷害の25％以上が足部・足関節とされるなど、足部は傷害の好発部位だとした。一方で、足部には30個以上の骨が存在するため診断が困難であり、安易に捻挫として片付けられているケースも多いと指摘。実際の症例を交えながら、靭帯損傷のほか、足関節後方インピンジメント症候群、有痛性外脛骨障害、第二中足骨頭の骨端症（フライバーグ病）など、鑑別を要する障害を列挙。関節軟骨損傷で用いられる骨髄刺激（マイクロフラクチャー法）では、近年、病変のサイズが大きい場合など幾つかの条件下で、予後の不良が指摘されており、そうした場合には骨軟骨片固定術、骨軟骨移植術など他の治療法が選択されることが増えているなど、整形外科領域で選択されている治療も解説した。
　このほか、篠原純司氏（九州共立大学スポーツ学部）による講演『足関節捻挫の病態とスポーツ活動復帰に向けたリコンディショニングについて』、牛島詳力氏（関西医療大学）の『動的アライメント修正を目的としたテーピング』、会員による研究発表として『サッカー選手における足関節捻挫の一考察』（吉塚亮一氏・城南スポーツ整骨院）、『大腿前面筋挫傷の保存療法の適応と限界』（吉岡直紀氏・タケダスポーツ・ビューティークリニック）、『下肢機能・動きを良くするためのデイサービスの機能訓練のポイント』（西原清氏・宇佐整骨院）の3題が行われた。

商品紹介　東京医研『SUPER LIZER PX』

2018.09.25

―赤外線を高出力でスポット状に照射―
　東京医研株式会社（東京都稲城市）の『 SUPER LIZER（スーパーライザー） PX 』。
　生体深達性の高い波長帯（0.6μm～1.6μm）の赤外線を、最大出力10Wでスポット状に照射する。「高出力パルス照射の採用で、より高い治療効果と安全性を両立」と同社。2カ所同時照射可能なType2（写真）とシングル仕様のType1があり、疾患や部位ごとに豊富なユニットも付属。本紙で『不妊鍼灸は一日にして成らず』を連載中の中村一徳氏も臨床で活用している。
　販売に関する問合せはセラピ株式会社（0120-89-8128）へ。
　

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』100　『健康情報連携機構』の再出発

2018.09.25

　6年前の今頃、私は東京転居の準備をしていました。日本型統合医療を実現するため、ポリティカルに働きかけをすることが目的でした。日本統合医療支援センターを開設し、議員会館や厚労省へ足を運びながら、「統合医療支援セミナー」を3年間全国で開催してきました。私は鍼灸学校に通っていたこともあり、国家資格保有者であるあはき師と医療機関との連携がまずできなければ、他の業界も連携できるはずがないという思いで、多くの鍼灸マッサージ師の皆さんと連携を進めてきました。
　昨年、統合医療支援セミナーの理念を引き継ぐものとして、『健康情報連携機構』を神戸大学名誉教授の平井みどり先生と設立し、「健康情報指導士」という認定資格を設け、（１）医療の理念、（２）健康情報の受信の仕方、発信の仕方、（３）連携のためのコミュニケーション術、の三つを学ぶセミナーをスタート。事務運営がなかなかうまく進まなかったこともあり、一回だけ開催してその後休止していましたが、ついに再始動します。かつて私のセミナーを受けられた方にとっては「統合医療支援セミナー2.0」になります。来年５月にはタイで解剖実習も行います。
　また、健康情報連携機構にはいくつかの部門があり、医師歯科医師部会のほか、鍼灸マッサージ部会、柔道整復師部会、理学療法士部会、エステ部会などなど職種に分けての活動も可能になっています。日本スポーツ医科学学会（笹川隆人会長）も当機構の一部門として活動することになりました。技術開発部門もあり、新しい技術の開拓や普及も進めていきます。その中で私は新しい「手袋」の開発に携わりました。微弱電流を用いた施術は既に様々な機器が販売されていますが、この微弱電流を利用したあん摩・マッサージが可能となる手袋です。よく似た通電性手袋によるEMS機器が発売されていますが、そのどれとも全く異なる受療感を実現しています。その手袋を使用した機器が「ラクリス®」という名前で発売され、私の「あすかクリニック」での試用も可能です。健康情報連携機構ではこの手袋を使った施術の研究会も発足させる予定です。
　前回の本欄でご紹介したMedQuery（メドクエリ）株式会社も、フィンランドのアールト大学との提携のMOU（覚書）を締結し、確実に進めていきます。日本の医療保険制度を護るために、医療保険から独立可能な新しいサービスが次々と創造されていくよう、各方面と協力し合いながら活動を進めていきます。ご賛同をお願いいたします。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』162　外脛骨の超音波観察

2018.09.25

後藤　陽正（筋・骨格画像研究会）
　外脛骨は舟状骨の内側に骨性の隆起として認められる過剰骨で、約10～15％の人に存在する。後脛骨筋腱内に種子骨のように存在するものは無症状であることが多いが、大きく突出し舟状骨と線維性に結合しているものは、成長過程における体重増加やスポーツ活動などによる運動量の増加に伴い、徐々に症状が出現してくる。好発年齢は活動量と関係しており、10～15歳頃。スポーツと無縁であっても、日常生活における捻挫や打撲などの外傷を契機に症状が出現することもある。外脛骨の形態分類「Veitch分類」では、「Ⅰ型は後脛骨筋腱内に種子骨として存在するもの、Ⅱ型は舟状骨粗面部と線維性に結合しているもの、Ⅲ型は舟状骨と骨性癒合しているもの」となっており、症状を呈する外脛骨障害のほとんどはⅡ型に属している。また、後脛骨筋は内側縦アーチの維持に関与しているが、腱の多くが過剰骨に付着することで後脛骨筋本来の働きが阻害され、扁平足を作り出す。つまり、外脛骨が扁平足の原因であるとも考えられる。今回は、正常な舟状骨と外脛骨の超音波画像観察装置（エコー）による描出画像を紹介する。
　【画像①】（20歳男性）、【画像②】（40歳男性）は舟状骨の参考画像で、足部内側部を長軸走査でエコー観察したもの。【画像③】、【画像④】は19歳男性の外脛骨の画像である。舟状骨の突出が強いため遠位側（舟状骨より画像右）に内側楔状骨が描出されていない【画像③】では、舟状骨の左側（近位）に過剰骨と考えられる高エコーラインが確認でき、舟状骨と過剰骨の間には線維性の組織とみられる低エコー像が映し出されている。【画像④】は【画像③】ほどではないが、舟状骨と過剰骨の間に低エコー像が認められる。【画像③】、【画像④】ともに、全体的に正常画像に比べて半円状の形態を示している。一見すると【画像④】よりも【画像③】の方が状態が悪く症状がありそうに思えるが、症状が出現しているのは【画像④】の方である。患者はサッカー経験者で利き足は右。インサイドキックを行うと右の足内側部に疼痛が出現する。右側を多用した結果だと考えられるが、左側を多用すれば左側にも同様の症状が出ると推測される。
　柔道整復師や鍼灸師は、足部を視診あるいは触診すれば容易に外脛骨であるかどうかを判断できるだろう。そして、Veitch分類を判断するにはX線を用いなければならないが、外脛骨障害の多くはⅡ型であり、エコーによる観察でも判断ができるはずである。外脛骨障害を発症させる前にエコー観察を行い、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型のどのタイプに属するのか把握できれば、対処もできるだろう。扁平足で舟状骨内側が突出している患者がいたら、一度エコーで外脛骨の有無を確認してみてはいかがだろうか。

厚生労働省『平成29年度 療養費頻度調査』から　はり・きゅう療養費 都道府県別支給状況

2018.09.25

　調査は、全国健康保険協会管掌健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療制度における平成29年10月の1カ月間に行われた施術に係る療養費支給申請書が対象。支給申請書のうち、全国健康保険協会管掌健康保険で6分の1、国民健康保険で10分の1、後期高齢者医療制度で10分の1の割合で抽出している。1件当たりの平均支給額は約11,115円。また、『平成28年度 療養費頻度調査』を基に、昨年度の金額と、そこからの増減比率も掲載した。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「専用」の療養費支給申請書でなければだめ？

2018.09.25

Ｑ．
　大阪市から、あはき療養費の支給申請を行う際は、必ず大阪市国保専用の様式の申請書を使うよう指導されました。私が所属する団体では厚労省の通知による参考例に基づいて作成したものを使って請求しており、今まで問題はありませんでした。本当に大阪市の言う専用の申請書を使わなければだめなのでしょうか。
Ａ．
　例えば、国民健康保険被保険者資格証明書や国民健康保険退職被保険者等証明書などは、国民健康保険法の規定で省令である国民健康保険法施行規則によって様式を定められており、これは「法令様式」に該当します。一方、法律に条文が無いものを、担当部局からの通知でひな形を指し示すことにより円滑な事務処理を期待するものを「参考様式」といいます。その名の通りあくまでも参考に過ぎず、それをそのまま使用するよう強制することはできません。療養費は国民健康保険法の第54条で規定され、支給申請書の提出に当たっては同法施行規則第27条により「療養を受けた被保険者の氏名又は個人番号」「診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称」などの記載が求められていますが、支給申請書の様式に関する法律の条文はありません。おっしゃる通り、あはき療養費の支給申請書については厚労省保険局長及び医療課長通知によって参考例として様式が示されていて、各団体はこれを基に、会員用にそれぞれ独自の申請書を作成していますね。おおむねひな形通りに作られているのですが、必要項目を記載する位置や会長への復委任に関することなど若干相違点があるのが通例です。
　療養費の支給申請に当たって使用する様式を一つに限定し、「他の体裁は一切認めない」とするには、法令上の規定が必要なのです。法的根拠の無い大阪市の指導に従う必要などありません。
　それにしてもなぜ、独自の様式の使用を命じ、団体の様式を認めないというのでしょうか。仮に、大阪市が採用している電算処理の都合で対応できないということであれば、それは全く理由にはなりません。いずれにしても、様式が相違するなら支払えないという主張を受け入れてしまったら、他の国保担当の市役所も、さらには1,400弱もある健保組合も、口々に「当方の様式でなければ処理ができない」などと言い出しかねないでしょう。そんな事態は絶対に避けねばなりません。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『食養生の物語』64　うっかりドーピングと麻黄湯

2018.09.25

　前回、サプリメントがドーピング検査に引っかかる危険性についてお話しましたが、「市販の風邪薬でドーピング違反」という事例も、何度か報告されています。咳・鼻水・発熱など、いわゆる「風邪」の症状で市販の「総合感冒薬」を服用する人は多いでしょう。これらの薬には、ドーピング規定での禁止物質、「興奮薬」に分類されるエフェドリン類が含まれるものが存在します。エフェドリン類は、中枢神経系を刺激することで集中力や敏捷性を高めたり、血流を増加させることで競技能力を向上させるといった効果を生む可能性があるとして、ドーピングの禁止物質となっているのです。こうした本人の意図しない「うっかりドーピング」を防ぐためには、禁止物質についての知識が必要です。総合感冒薬は、風邪の諸症状に効果があるように何種類もの薬物が含まれますが、成分は必ず表示されていますから、きちんとチェックすることができます。
　漢方薬なら自然由来で身体への効果も穏やかだから問題ない……かと思いきや、ことドーピングの観点からは安易には使用できません。代表的なものとして「麻黄（マオウ）」にはエフェドリン類の成分が含まれています。また、自然由来ゆえに含有量が一定でないため、競技中の服用は禁止されています。生薬としての麻黄は、発汗・鎮咳・鎮痛・抗炎症作用が期待され、多くの漢方薬に配合されています。代表的な例を挙げれば、頭痛・悪寒・発熱・咳・喘息などの症状から、初期のインフルエンザや気管支炎・気管支喘息の発作期などにまで用いられる「麻黄湯」。風邪の初期の寒気から、肩こり・頭痛、鼻水、鼻詰まりなどの症状や神経痛、血行障害などに用いられる「葛根湯」。気管支喘息、鼻炎、気管支炎などに用いられる「小青竜湯」――いずれも、競技会前の服用は避けるに越したことはないでしょう。
　市民マラソンのような一般的なスポーツの大会では、こうした厳しい規定はありません。例えば市民ランナーが寒い日の競技で体温の低下を心配し、体を温める効果があるからと葛根湯を用いることもあるようです。けれど、日本陸上競技連盟（JAAF）公認のレースでは御法度。もし仮に日本新記録が出たとしても、ドーピング検査で陽性反応と出れば記録も成績も取り消され、選手としての資格停止処分を受けることになってしまいます。選手と関わる場合、こうした事態に備える意味も兼ねて、練習日誌をつけるよう指導していくといいでしょう。練習（試合）内容、その日の体調、口にしたもの（クスリ・サプリメント、食事・おやつ）を記録していく。冒頭のような市販薬のケースでも、こうした記録と薬の購入履歴が残っていれば、故意ではないと認められ、数カ月の資格停止期間に低減されるかもしれません。
　もちろん、日頃からきちんとした食生活をして、風邪をひかないコンディショニングを心掛けるのが一番です。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。