連載『織田聡の日本型統合医療“考”』114　鍼灸・柔整の自費化が進む中、混合診療を再考

2019.04.25

　鍼灸施術が院内で行われている医療機関が増えてきました。 混合診療になる可能性が危惧されますが、様々な方法で回避されているようです。 医療機関の保険外負担をめぐる通達が平成17年に出ており、それによると「保険医療機関等において患者から求めることができる実費」として、療養の給付と直接関係ないサービスは受付窓口や待合室等にサービス等の内容及び料金について患者さんにとって分かりやすく掲示し、明確かつ懇切に説明した上で同意を確認すれば徴収できる、ということになっています。この同意の確認は、サービスの内容及び料金を明示した文書に患者側の署名をしてもらって行うのですが、毎回ではなく最初の一回だけで良いようです。 許されるサービスとしては、①日常生活に係るサービス（入院中の病衣レンタルやテレビ代、理髪料など。よくテレビカードを買わされますよね）、②文書代（診断書、カルテ開示料などでもお金を取られますね）、③医療行為だけれども治療中の疾病に対するものではないもの（インフルエンザなどの予防接種、しみ取りなどの美容形成的医療行為、ニコチンパッチの処方など）があります。
　鍼灸施術をこの通達に照らし合わせると、①か③に当てはまると考えられます。私が知るところでは、材料費として徴収して施術そのものは無償としている医療機関が散見されます。きっちりと掲示をして患者さんからの同意をしっかり取れば問題はなさそうです。
　一方、「療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの」は混合診療に当たるので注意が必要です。①保険診療の手技料に包括されている材料やサービスに関わる費用（ガーゼ代やインターネット等で取得した診療情報の提供など）、②診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上に行った場合の費用、③新薬、新医療機器、保険適用となっていない治療方法等、が挙げられます。鍼灸を医療行為と考えると、同じ傷病に対する施術は混合診療になります。医療機関で連携するためには、美容形成的医療行為に一元化するのも方法の一つかと思います。
　 鍼灸・柔整の自費化は今後も進んでいきます。医療機関との連携や、院内での施術を医療機関の事務長に周知できれば、鍼灸師、柔整師の活躍の場は増えるでしょう。
　さて、来る6月22日、タイのチュラロンコン大学における解剖実習が開催されます。医師、解剖学者、鍼灸師の視点から、実際の人体を観察しながらディスカッションできる無二の場です。今回は弁護士による法律のセミナーも行われます。 お問い合わせは、（一社）健康情報連携機構（http://www.health-info.or.jp/）まで。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』169　肩関節脱臼に対するPOCUSによる評価について

2019.04.25

宮嵜潤二（筋・骨格画像研究会）
　学術雑誌『New England Journal of Medicine』にMooreらによる総説“Point-of-Care Ultrasonography”が2011年に掲載され1）、「POCUS」が世界的なブームとなっている。POCUSとは「Point-of-Care Ultrasound」の略で、身体診察の延長としてのエコーのことを指す。近年のエコー機器の小型化によりベッドサイドだけではなくどんな場面においても、関心領域に対するエコー検査が可能となったことから広がったものである。今やポケットエコーはスマホ程度の大きさとなっており、国内の内科系雑誌で多くの特集が組まれるなど、様々な領域で関心が広がりつつある2,3）。筋骨格系の障害において、今年の4月に肩関節脱臼の評価に対するPOCUSの有用性に関するレビュー及びメタアナリシスの論文4）が掲載されたので紹介したい。
　肩関節脱臼に対するPOCUSの正確性を単純Ｘ線撮影と比較して評価するために、前向き無作為化対照試験の論文７文献を「PubMed」「Scopus」「CINAHL」「LILACS」「Cochraneデータベース」「Google Scholar」の検索エンジンから選択基準に基づいて抽出し、739件の評価のうち306件の脱臼が検討された。POCUSは、肩関節脱臼の診断に99.1％（95％confidence interval;CI 84.9-100％）の感度と 99.9％（95％CI 88.9-100％）の特異度で、陽性尤度比796.2 （95%CI 8.0-79,086.0）、陰性尤度比0.01 （95%CI 0-0.17）が認められるというものであった。また、関連する骨折に対しての感度と特異度はそれぞれ97.9% （95%CI 10.5-100%）、 99.8% （95%CI 28.0-100%）であった。単純Ｘ線撮影との間には有意な差は認められず、POCUSが肩関節脱臼と関連する骨折に対して高い感度と特異度を持つことが、本論文において明らかにされた。
　エコーは骨折や脱臼に対して被爆のリスクが無く、治療までの時間を短縮させることで医療費の削減にも寄与する可能性が示されている。ポケットエコーの普及によるPOCUSの広がりは、筋骨格系の障害においても例外ではないだろう。柔整師や鍼灸師には臨床の特性上、POCUSが向いているのではないだろうか。その業務範囲とルールに則ったPOCUSが望まれるかもしれない。
 
参考文献
１）Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):749-57.
２）聴診・触診×エコーで診断推論！Point-of-Care超音波(POCUS)の底力. 総合診療. 2018年6月号. 医学書院
３）内科医のための「ちょいあて」エコーPOCUSのススメ. Medicine. 2018年11月号. 医学書院
４）Gottlieb M, Holladay D, Peksa GD. Point-of-care ultrasound for the diagnosis of shoulder dislocation: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2019 Apr;37(4):757-761.

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　支給済みの療養費の返還はいつまでさかのぼって求めることができる？

2019.04.25

Ｑ．
　健保組合の者です。マッサージで往療料加算した請求が大量に出ている施術所について調査したところ、無資格者に訪問マッサージをさせていた実態が明らかになりそうです。中には７、８年前から行われているものもあり、実際には施術を行っていない「カラ請求」もありそうです。支給済みの療養費の返還はいつの施術分まで求めることができますか？
Ａ．
　ご質問にあるような不正の事実が確定した場合、支給済みの施術費用であれば不当利得ということになり、民法に基づく不当利得返還請求権の消滅時効は10年なので、全額の返還命令ができるでしょう。
　あはきの受領委任の取扱規程第２章契約８（不正請求の返還等）と、同じく９（療養費支給決定取消又は変更時の返還に係る取扱い）によれば、施術者に原因がある不正請求であっても患者さん側に落ち度があった場合でも、施術管理者等（開設者や法人を含みます）において返還しなければならないとされています。ただ、例えば「口頭同意で認められていた期間において患者さんが医師の再同意を取っていると言っていたのに、本当は再同意を得ていなかった」場合などは、患者さんには落ち度というより「非」がありますよね。果たして、こういうケースで支給された療養費は施術者の「不当利得」と言えるでしょうか。また、７年も８年も何の調査も照会もせずに支払い続けてきた保険者の責任はどうなるのでしょうか。きちんとした審査を行っていれば、このような事態は避けられたはずです。口頭同意をしたかどうか、保険医療機関にちょっと電話をかけて確認するだけで不正請求が判明していたかもしれません。そもそも、８年分とか10年分とかまとめて返還を求めても、返納できる施術者はなかなかいないと思われます。そうすると分割返納や刑事事件としての告発などが考えられますが、それ以前に、不正・不当請求の悪質性や過失の度合い、患者さん側の落ち度や認識不足、長期に渡って支払い続けた保険者側の職務上の調査不足や問題認識の欠如などを総合的に判断して、時効の援用の年数を決めるべきです。
　いずれにしても、施術管理者は療養費の帰属主体ではありませんから、返還金に関する不服申し立てができず、審査請求も裁判提訴もできません。私はそのことに問題があると考えます。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

厚労省・平成28年度の保険者別療養費

2019.04.25

柔整、減少額の2/3以上が市町村国保
あはき、後期高齢（はり・きゅう６割、マッサージ８割）の割合高い
　厚労省保険局調査課が１月に公表した『医療保険に関する基礎資料』において、平成28年度の保険者別療養費の状況が示された。柔整は約3,636億円で、前年度より約153億円減り、その３分の２以上に当たる約110億円が市町村国保の減少分だった。はり・きゅうは前年度より13億円増で約407億円、あん摩マッサージは同７億円増で約707億円となり、ともに後期高齢者医療制度の割合（はり・きゅう62％、あん摩マッサージ80％）が高い状況が続いている。

連載『食養生の物語』71　海苔と環境

2019.04.25

　前回、海外でも人気の高まる巻き寿司と、海苔を内側に巻く「裏巻き」について触れました。欧米では黒いもので巻かれた姿がグロテスクだからと嫌われたり、ラッピングの“黒い紙”と勘違いされたり……けれど日本人にとって、おにぎり、ご飯のお供として欠かせないのが海苔です。
　海苔は、奈良時代の書物に登場するほど古くから食されてきました。江戸時代には養殖が始まり、和紙の製紙技術を応用して現在の形に近い板海苔が作られていました。ただ、まだ生態がハッキリしておらず、生産は不安定であったようです。戦後になって、海苔の糸状体の発見をきっかけに海苔のライフサイクルが解明され、人工採苗が実用化されたことで養殖が拡大していきました。それでも養殖中の海苔に病気が発生したりと、生産量はまだ不安定でした。そこで、「酸処理」という方法が広まったのが昭和60年頃。海苔の胞子が付着した網を酸処理剤（主にクエン酸・コハク酸などの酸性液）に浸し、病原菌を殺菌して再び海に戻す作業を繰り返す手法です。海苔の病気を予防する意味で「海苔の農薬」とも言われ、生産量も品質も安定して向上するようになりました。こうして生産量が一気に増えたのと時を同じくして、コンビニのおにぎりが広がっていきます。もう少し後、節分の「恵方巻き」をコンビニが仕掛け、全国に広がったこともあり、海苔の消費量は一気に増えていきました。まさに需要と供給のバランスですね。
　ところで酸処理に関連して、数年前、国内の海苔の生産量第一位である佐賀県で、漁業関係者が国を相手に訴訟を起こしました。有明海で続く魚介類の不漁は海苔の養殖で使われる殺菌用の酸処理剤が原因だとして、これを禁止しない国を訴えたのです。有明海といえば諫早湾の干拓事業による漁業被害が大きく、海苔の養殖も打撃を受けていたのですが、拡大する不漁の中で海苔養殖業者と他の漁業者との紛争にまで発展したようです。一方、生産量第二位の兵庫県では、主産地である播磨灘に流れ込む一級河川・加古川に大堰が出来てから、海苔の生育不良が起こるようになり、色落ちなどの被害が出ています。瀬戸内海で水質浄化を進めた結果、海水中のミネラル分が不足し栄養分が乏しくなったことも一因だと指摘されているほか、瀬戸内の春の風物詩であるイカナゴの不漁にも影響しているとの声もあります。いずれのケースも、人間の都合による殺菌は生態系のバランスを崩してしまうこと、環境整備が環境破壊につながることがあると教えてくれている気がします。
　海苔に含まれる多糖類を分解する酵素を日本人の多くは持っていますが、欧米人は持たないことが分かってきています。体内環境が、外なる自然環境の影響を受ける好例でしょう。行き過ぎた清潔志向、殺菌剤や抗生剤の多用などで、体内環境まで壊してしまうことのないようにしたいものです。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。

連載『あはき師・絵本作家 かしはらたまみ　やわらか東洋医学』6　「ここにあるのがいいんだ」

2019.04.25

　土に蒔いた種から芽が出るのはなぜ？　土に根を張った草が伸びるのはなぜ？　それは、土が持っている「育てる力」のおかげなのです。土に育てられた野菜や穀物、果物には、土の力が入っています。土に育てられた草を食べた家畜の乳や肉にも、土の力が入っています。人は食べること飲むことで土の力を体に取り込み、「育てる力」に育てられているのです。
 
【連載執筆者】
かしはらたまみ
あん摩マッサージ指圧師・鍼灸師
自身の子どもに東洋医学の概念を伝えるため「絵本」という表現を選択。色粘土を使った独自の手法で絵を描いている。これまでに『陰陽五行 まわるき』『おなかがいたくなるまえに』を自費出版し、ブログで『やわらか黄帝内経素問』も連載。絵本の購入はネット通販サイト・BASE「やわらか東洋医学」（https://touyouigaku.thebase.in/）から。

『ちょっと、おじゃまします』　～「滋賀一」から「日本一」へ～　滋賀県草津市＜アクア鍼灸整骨院 イオンモール草津店＞

2019.04.25

　「野球部だった学生時代、ケガが絶えなかったんです」と語る吉田先生。整形外科で「骨には異常ありません」の一言で帰された一方、親身に相談に乗ってくれる整骨院の対応に、「自分もこんな風に、困っている人の力になりたい」と進路を決めました。
　現在の院で働き始めたのは、専門学校の柔整師課程に通い出してすぐ。当初から開業を視野に入れており、「とにかく手に職を付けたい」と考え、技術を身に付けられる治療院を探したとのこと。そんな中、面接に訪れた先で出会ったのが院長の堀之内裕史先生。治療技術のみならず、治療家としての心構え、振る舞いに惚れ込み、まさに「師事」する形でアルバイトを始め、柔整師、鍼灸師の免許取得後も10年以上、同院で働き続けています。
　今はスタッフも増えましたが、当初は堀之内先生だけの小さな院。２人が目標に掲げたのは「滋賀県ナンバーワンの整骨院」。地域に頼られ、「困ったらアクアさん」と思ってもらえる場所に。そのために欠かせないと考えたのが、大型商業施設での開業でした。機会をうかがい続け、ついに2年前、初めての分院を開く運びとなり、分院長を任されました。初の分院展開、営業時間や休みを自由に決められない商業施設ならではの事情もあって、開業当初はろくに休みも取れない有り様だったそうです。イオンモール草津店は滋賀県では誰もが知る流通の要。生活に根差した買い物や食事、あるいは映画といった用事に合わせて予約を入れやすく、通院の予定を立てやすいと好評とのこと。朝に診た患者さんと、その日のうちにモール内で再会することも珍しくないとか。治療は手技によるアプローチが中心で、「痛くない」を前面に押し出し、患者さんに安心してもらうのがグループの方針です。
　今後の目標は当然、名実共の滋賀県一。今月末には近江八幡に３院目を展開予定だとか。「スタッフも夢を持って治療に取り組む人ぞろい。この院には、ゆくゆくは日本一を目指せるポテンシャルがあると思っています」と、誇らしげに胸を張りました。
吉田優也先生
平成21年、京都医健専門学校柔道整復科卒業。同年、柔道整復師免許取得。平成24年、同校鍼灸科卒業。同年、はり師、きゅう師免許取得。30歳
 
 
 
 
 
 
▲個室ブース状の施術台（左）。グループ全体の特徴だとか

今日の一冊　世にも危険な医療の世界史

2019.04.25

世にも危険な医療の世界史
リディア・ケイン／ネイト・ピーダーセン　著
文藝春秋　2,376円
　ペスト予防に土を食べ、梅毒治療のために水銀の蒸し風呂に入り、癲癇治療のために剣闘士の血をすする。ダーウィンはヒ素を飲み続け、モーツァルトは２リットルの瀉血を受けた翌日に死亡した……いずれも歴史上、実際に行われてきた、もちろん誤った治療法だ。だが、その背後にはなんとかして生き延びたいという人間のパワーがあった。試行錯誤を重ねてきた医学の歴史を柱としつつ、営利目的のにせ医者による「本物のインチキ医療」のエピソードを散りばめた、内科医とジャーナリストの著者らが綴る異色の医療史。

編集後記

2019.04.25

　▽平成最後のお花見に行きました。新元号が宴会の席での歌から引かれたこともあり、年号代わりの今の空気感も楽しもうと出かけました。が、甘かったです。BBQで肉を焼く係に回され、息子や甥っ子ら食べ盛り５人が次々と肉を要求。見るのは網の上の肉の焼き色ばかり。義父や妻らの皿にも肉を配り続け、花見終盤まで上を向かせてもらえず。「平成の父親」の現実をビールでぐいっとのどに流し込み、すぐさま片付けに。さて、本紙も今号が平成最後。「平成の柔整・あはき」をどう総括されますか？　規制緩和とそれに伴う功罪が明らかになり、対応に苦心……っと、花見の無駄話で紙幅が足りなくなりました。のどに押し込めなかった課題の解決は次の元号で引き続き。「令和」でまたお会いしましょう！（和）

平成30年度柔整師・あはき師国家試験の合格者数等　ここ数年の低調傾向、ストップ

2019.04.10

前回50％台の合格率、はり師76％、柔整師65％に
　厚労省が３月26日、第27回柔整師・あん摩マッサージ指圧師・はり師及びきゅう師国家試験の結果を発表した。合格率が前回50％台だったはり師で20ポイント近く上昇するなど、全般的にここ数年続いていた低調傾向はストップした。
　柔整師は、受験者6164人のうち、4054人が合格。はり師同様、前回50％台だった合格率は、7.4ポイント上昇し、65.８％となった。また、はり師では4861人が受験して合格者が3712人、きゅう師では4655人が受験して合格者が3656人だった。合格率は、はり師で76.４％（前回より18.７ポイント増）、きゅう師で78.５％（同16ポイント増）と、ともに上向いた。合格者数についても、柔整師が４千人台に、はり師ときゅう師が３千人台に、いずれも２年ぶりに回復した。
　あマ指師は、1498人が受験して合格者は前回より15人減の1300人だった。合格率は86.８％で前回より３.８ポイント上昇したが、例年とほぼ変わらない数値となった。
　新卒者・既卒者の合格状況については、前回一桁だったはり師の既卒者の合格率が40％台に上昇したほか、新卒者は各免許ともおおむね高まっていた。

『医療は国民のために』269　あはき療養費への受領委任導入でなぜ代理受領が認められなくなるのか分からない

2019.04.10

　今年からスタートした「あはき療養費の受領委任」は“制度”として導入された。私が厚労省在職中、国会想定問答で「受領委任制度」と書いたら、上司から「あれは制度ではない。受領委任の取り扱いだ」と叱られたことを思い出し、何とも滑稽だ。
　そもそも受領委任は、法令としては民法の委任によるものと解される。よって、療養費の帰属主体である被保険者等と受任者との問題である。しかし、保険者関係者と話すと、「代理受領は受領委任より劣ったものであり、受領委任導入で代理受領が廃止となるのは当然だろう」と言われる。また、厚労省が健保組合に宛てた平成30年８月14日付事務連絡では、あはき受領委任への参加が保険者の裁量で可能となったことから、今後の支払い方法を「償還払い」もしくは「受領委任制度に基づく支払い」の２つとなると示し、「代理受領」は今後認められないとしている。つまり、現在、代理受領に基づく支払いを認めている健保組合に対し、その廃止日の議決を求めているのだ。ただ、民法上の法令的な立て付けを鑑みて、これが果たして正しいのかどうか疑問だ。償還払いへ移行もせず受領委任制度も実施しないこと、すなわち、代理受領のままでいることがどうしてダメなのかが分からない。前述の事務連絡によれば、「受領委任制度を導入する健康保険組合においては、実施時期前までの間は従前の支払い方法によるものであること」との記載もある。「永遠に現行（代理受領）のままでよろしい」とも読めなくもないだろうか。
　私は代理受領というものを民法の委任行為が具現化したものだと考えているので、受領委任が導入されても、要件を満たせば拒否できないものと思っている。この場合の要件とは、「療養費の受給権が被保険者等に発生していること」だ。さらに言えば、被保険者が施術費用の全額を支払っているというのが受給権発生の要件といえる。療養費支給申請書の受取代理人欄について、民法の規定に基づき、委任者の被保険者等が施術者に対して施術料金を支払った上で、当該施術に係る療養費の受け取りを家族等に委任することは可能である。もちろん施術者に委任することもでき、代理受領を認めないとする事務取扱は否定されるべきといえる。従来の代理受領は、立て付けとして「当事者間（受療者と施術者）の契約」との整理であったが、これがそもそもおかしいのである。繰り返すが、療養費は施術費用の「全額」を支払って、初めて受給権が発生する。つまり、施術費用が全額で1,000円の場合、一部負担金として300円を支払うが、これが全額とみなされるから療養費は300円の７割相当額の210円である。しかし、代理受領の支払いでは700円を保険者が支払っているのが現状だ。費用の全額を支払っていないにもかかわらず、〝支払ったとみなして〟契約による支払いを行うのが受領委任の取り扱いであるならば、そもそも費用の全額を支払った上で被保険者が療養費の受け取りを誰に委任するのかは委任者の勝手である。
　代理受領を否定されるいわれはないのだ。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

公益社団法人日本柔道整復師会　社団法人設立65周年記念式典、柔道整復術公認100周年記念祝賀会

2019.04.10

自民党議員多数招き良好な関係を強調
　公益社団法人日本柔道整復師会（日整）が３月７日、「社団法人設立65周年記念式典」及び「柔道整復術公認100周年記念祝賀会」をパレスホテル東京（東京都千代田区）で開催した。大正９（1920）年に接骨術が柔道整復術として公認されてから100年の節目を祝って催された。
　100周年記念祝賀会には来賓として、各都道府県師会の会長や柔整業界の関係者、根本匠厚生労働大臣の代理として出席した鈴木康裕厚生労働省医務技監のほか、元衆議院議長で日本柔道整復師連盟顧問団世話人会代表でもある伊吹文明衆院議員らが出席。来賓席次には、衆参両院から50人以上の自民党議員が名を連ねた。また、安倍晋三首相からのビデオレターも上映され、「私が目指す生涯現役社会の実現に柔道整復は不可欠な存在であり、多くの国民に支持されることを願っています」とのメッセージが伝えられた。
　工藤鉄男会長はあいさつで、柔道整復術及び日整の歴史を振り返ったほか、骨折・脱臼治療、エコー鑑別の技術水準を高めるために４月より記念事業として開始した「匠の技伝承プロジェクト」といった新たな取り組みに触れた。併せて「4月の統一地方選挙、７月の参院選において、自民党の議員全員の当選を目標に支援する」と宣言し、自民党との関係の強さを強調した。これを受けて伊吹氏も来賓あいさつで謝意を伝えると共に、「今業界に最も求めているのは、業界団体が一つにまとまる大同団結だ」と呼びかけた。
　また、社団法人設立65周年記念式典では、日整会長表彰、永年業務精励会員表彰などのほか、計81人の会員に対して厚生労働大臣表彰（柔道整復業務功労者・労災補償行政関係功労者）が執り行われた。このほかに、厚生労働省医政局長の吉田学氏による記念講演『少子高齢社会と社会保障』も行われた。

連載『不妊鍼灸は一日にして成らず』12　リプロ学会報告

2019.04.10

　去る３月17日、福岡市で「第14回日本レーザーリプロダクション学会」が開催され、医師、胚培養士、看護師、鍼灸師など約250人が集う中、私は３回目となる招請講演を行いました。医師の学会では次の事柄に注意して発表します。①全て共通言語で話す②データを明確に示す③瑕疵の無い理論構築を展開する④データと理論に矛盾が無い。これらは我々鍼灸師が西洋医学の世界で認められるために踏まねばならない手順だと思います。一昨年、東京で開かれた第12回の同学会でも、胚盤胞到達率の向上などを上記の点に注意しながら話しました（本稿第９回参照）。以来、３年連続で招請を受け、今回は『生殖鍼灸と一般鍼灸』という題で研究成果の発表と講演をしました。「生殖鍼灸」に対して、なぜ「一般鍼灸」なのか――。
　御存知のように巷には「不妊専門」を標榜する鍼灸院があふれています。一つの愁訴だけを取り上げて「専門」と称する院がこれほど多い領域は他に無いでしょう。治療費は一般に比して大抵高額で、料金表には万単位の治療代が当然のように書かれています。当院には不妊専門鍼灸院から転院して来た患者さんが100人以上おられますが、共通して言えるのは不妊以外の愁訴が置き去りにされていたことです。昨年、妊活中の30代後半から40代の女性８人が肩関節痛を訴えられ、うち６人は当院に通院中に発症しました。残り２人は不妊専門院から転院して来られた際には既に症状がこじれており、関節可動域はかなり狭く疼痛期から拘縮期に移行しようとしていました。当院よりはるかに高額な治療費でありながら、肩の痛みを訴えても全く取り合ってもらえなかったそうです。当然、前者の６人はそれなりに速やかに改善しましたが、後者２人は長い加療期間を必要とし、１人は今も拘縮期が続いています。長い間、洗濯物も干せないお二方が本当に気の毒でした。鍼灸は様々な愁訴に広く対応できる治療法ですが、運動器疾患への対応がその基本であることは今も昔も変わりません。妊活の方々のストレスはただでさえ多種多様なのに、私たちで対応可能なものをなぜ放置していたのか今もって釈然としません。有痛弧、ドロップ、スピード、ヤーガソン、ストレッチといった各種徒手検査と圧痛の検索でかなりの状況把握ができるのに。懇意の整形外科医も「ほとんどは病歴聴取と徒手検査で分かる。画像診断はその決め手にするだけ」と言われていました。不妊を扱う鍼灸師は不妊以外のものに蓋をするのではなく、患者さんのQOLの向上を様々な面からサポートして頂きたいと思います。学会でも医師らを前に、妊活に鍼灸を利用する際には注意が必要だと解説しました。
　さて、主なテーマの生殖鍼灸の領域での新しい発表としては①鍼灸・近赤外線併用療法下における胚盤胞の着床前診断クリア率を年齢別に分析したデータ②既にクリアした胚を移植する時の同療法下における妊娠率を、それぞれグラフ化して提示しました。胚盤胞の着床前診断はこれから広がる可能性が大きく、治療効果を検証するためのバイアスを除去するには①②の観察は、現段階で意味あることだと考えています。①については割愛しますが、着床前診断クリア胚移植における鍼灸・近赤外線併用療法下での胎嚢確認以上の妊娠率は現段階で80％（40人中32人）となっています。これは胚の様々なグレードを含むのでやはり同併用療法が着床に有益であることが示唆されますが、分母が大きくなるのを待ちたいと思います。学会では理化学研究所の研究者の講演もあり、医療レーザーの開発秘話だけではなく鍼についても触れられました。この方の共同研究者は先般ノーベル賞を受賞した人で、このような最高峰の研究者の口から「鍼治療」という言葉が、しかも西洋医学の学会で出て来たことに驚きと喜びを禁じ得ませんでした。
 
【連載執筆者】
中村一徳（なかむら・かずのり）
京都なかむら第二針療所、滋賀栗東鍼灸整骨院・鍼灸部門総院長
一般社団法人JISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）代表理事
鍼灸師
法学部と鍼灸科の同時在籍で鍼灸師に。生殖鍼灸の臨床研究で有意差を証明。香川厚仁病院生殖医療部門鍼灸ルーム長。鍼灸SL研究会所属。

鍼灸文献情報活用セミナー　文献集積、鍼灸史の検証可能に

2019.04.10

「マンパワー不足」協力者募り
　『鍼灸文献情報活用セミナー』が３月13日、森ノ宮医療大学（大阪市住之江区）で開催された。主催は、東洋療法研修試験財団平成30年度鍼灸等研究班『医中誌webにない書誌情報を鍼灸文献データベース（JACLiD）に収載するための調査研究（２）』。
　同研究の代表研究者、大川祐世氏（森ノ宮医療大学鍼灸情報センター）が講師を務め、JACLiDについて解説した。平成18、19年度の文部科学省委託事業の一環として鈴鹿医療科学大学が開発したデータベースを基盤とし、現在は全日本鍼灸学会が管理するJACLiDは、鍼灸関連学術論文の書誌情報をデータベース化し、臨床・教育・研究に寄与することを目的としたもの（別記）。役割の一つとして「量的機能の充実」を掲げ、鍼灸関連の「灰色文献」、一般の商業出版ルートに乗らない、学術誌に掲載された論文や卒業論文といった情報を集積しており、誰でも自由にウェブ上で検索できる。大川氏は、明治期以降の鍼灸関係文献について確認できる性質上、「国際的な鍼灸の主導権争いも起きている中で、日本鍼灸史の検証を可能にし、歴史の歪曲を防ぐことも重要な役割です」と述べた。
　その一方で、こうした「量的機能」と対を成す、「質的機能」の役割にも言及。RCTなど信頼性の高い研究のデータベース化、構造化抄録の作成といった役割が必要だが、マンパワー不足から運営が滞っており、運営に協力してくれる施術者・研究者を募っていると呼びかけた。
　このほか、研究に参加する松浦悠人氏、南波利宗氏が登壇し、出版バイアスをはじめとするRisk of Biasについて解説。既存の鍼灸論文においても、「良い結果は海外の学術誌に投稿し、悪い結果は国内での報告に留める」といった傾向がみられることが報告された。また、日常の治療の中でも、例えば投薬中の患者の禁忌を知りたい時に、公益財団法人日本医療機能評価機構が運営するMindsガイドラインライブラリなどのサイトで診療ガイドラインを確認するといった、インターネットを通じた情報の活用が有効だと勧められた。
 
 
 
 
 
 
 
鍼灸文献データベース ： JACLiD
【URL】http://jaclid.jsam.jp/

JATAC FESTA2019　『超・実技！』テーマに

2019.04.10

筋膜リリースなど指南
　ＮＰＯ法人ジャパン・アスレチック・トレーナーズ協会（JATAC）の九州ブロックが３月10日、九州医療専門学校（佐賀県鳥栖市）で『JATAC FESTA2019』を開催した。
　大会テーマは『超・実技！』とし、小川勝氏（福岡天神医療リハビリ専門学校柔道整復学科副学科長）が「筋膜リリースを用いた筋・筋膜へのアプローチ〈基礎編〉」、篠原純司氏（九州共立大学スポーツ学部教授）が「スポーツ活動における足関節捻挫のメカニズムと再発予防について」、坪井望氏（株式会社Link Function Project代表取締役）が「腰痛における診断的トリアージとコンディショニング」と題して、それぞれ実技講演を行った。小川氏は、筋膜及び組織間をリリースすることにより軟部組織の正常な可動性を取り戻すことができるとして、徒手による筋膜リリース法を紹介。頚部から肩部にかけておよそ26工程あるリリース法を実演、指導した。篠原氏は、足関節捻挫は痛みなどの症状を我慢して運動しても大きな問題は無く予後も良好な傷害だと誤解されがちであると指摘。悪化や再発するケースも少なくなく、多様な後遺症が長期にわたり残存することもあるとする報告もあると述べた。後遺症の中でも、反復性足関節捻挫を誘発する大きな要因となる慢性足関節不安定症（CAI）の発生率は40～75％であると説明。CAIを評価する精度が高いとされる評価法、Star Excursion Balance Test（SEBT）などをレクチャーした。坪井氏は、腰痛の原因は近年の診療ガイドラインでは器質的要因だけでなく心理社会的要因も示唆されており、腰痛には多角的なアプローチが必要だと解説。足関節部及び体幹部の歪みから来る腰痛について、評価法やコンディショニング法を披露した。
　ほかに高田徳雄氏（JATAC福岡支部）が湘南乃風のツアー『風伝説―一五一会TOUR2018』の福岡公演でメンバーらのケアに当たった際のレポートなど活動報告５題が行われた。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』113　薬剤師業務の動向・変化から職域を考える

2019.04.10

　薬局内の業務体制が大きく変わる可能性が出てきました。今まで調剤は、医師が自ら調剤を行う場合を除き、薬剤師にだけ許される業務でした。しかし、厚労省医薬・生活衛生局総務課が４月２日付で都道府県に宛てた通知で、薬剤師以外が行うピッキング（薬品棚から数を数えながら薬を薬袋にセットすること）や一包化（薬をシートから取り出して、一つのPTPシートに一度に飲む薬としてまとめて分包すること）について、薬剤師の指示の下での実施など一定の要件を満たせば可能であることが明確になりました。ロボットなどの技術が発達するにつれて、薬剤師の本分が「調剤」ではなく、「服薬指導」のような対面業務にシフトしてきましたが、その傾向が今回の通知でさらに明らかになったといえます。
　今まで、限られた「人」や「場所」でしか行うことできなかったことが、他の「人」や場所でも可能になっていき、免許のあり方も変わってきています。これまでも、薬剤師でなくても医薬品を販売できる登録販売者であったり、看護師や救急隊の医療行為範囲拡大の検討であったりと、同じような傾向は引き続き医療業界全体に広がっていくことは間違いないと思います。
　そして、こういう話題の際には、必ず職域の保持のための争いが生まれます。特に、患者の取り合いという点で。これは「破壊的イノベーション」の視点から見ても、必然的に起きてしまうことです。
　薬剤師の業界が「調剤」から「服薬指導」といった対面業務へのシフトに力を入れているように、鍼灸マッサージ・柔整の業界も「施術」から別の職域を考えてみたらどうかと思います。現在、鍼灸マッサージも柔整も「施術」の延長で美容やスポーツへ展開していると思いますが、それでは「持続的イノベーション」となりますので、「施術ではない何か」を探すことが職域を守ることにつながるように感じています。
　さて、私が代表理事を務める一般社団法人健康情報連携機構主催で、再来月の６月22日にタイのチュラロンコン大学での解剖実習が開催されます。医師、解剖学者、鍼灸師のそれぞれの視点から、実際の人体を観察しながらディスカッションを行う、無二のセミナーとなります。大学との契約が正式に締結しましたので、大々的な公開募集が始まります。お問い合わせ等は、同機構のホームページ（http://www.health-info.or.jp/）をご覧ください。この機会にぜひご参加いただき、一緒に勉強しましょう。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』169　谷田伸治

2019.04.10

☆早発卵巣不全（POF）で薬物と鍼灸治療を比較
　湖北中医薬大学・呉松らは、早発閉経とも言われる早発卵巣不全（POF）50例で、薬物と鍼灸治療を比較した（中国鍼灸、18年12期）。
　対象＝患者50例、平均年齢約35.5歳、平均罹患期間約1.2年。これをランダムに、薬物群・鍼灸群各25例に分けた。
　治療法＝治療期間３カ月。
＜薬物治療＞女性ホルモン剤（Climen）服用。
＜鍼灸治療＞取穴―関元・足三里、八髎穴（左右の上髎・次髎・中髎・下髎）。操作―関元は、0.25×50mmの鍼で直刺25～40mm、足三里は0.25×40mmの鍼で直刺35mmし、鍼感後に灸頭鍼（直径1.5cmの棒灸を長さ２cmにして使用）で置鍼30分。八髎穴は、ショウガ汁を塗り直径３～４cm厚さ２～３cmのショウガ片を並べ、直径1.8cm長さ20cmの棒灸に点火する温灸３壮。毎日１回、毎週５回。
　観察指標＝卵胞刺激ホルモン（FSH）、黄体形成ホルモン（LH）、女性ホルモン（エストロゲンE2）、卵巣収縮期最高血流速度（PSV）、卵巣血管抵抗指数（RI）、拍動指数（PI）、卵巣体積、胞状卵胞数（AFC）。
　結果＝総合治療効果―薬物群：治癒７例・著効９例・有効６例・無効３例。鍼灸群：治癒８例・著効11例・有効４例・無効２例。
　結語＝上述の鍼灸治療は、POFに比較的良い治療効果を有し、特にFSH/LH、PSV、卵胞数量の面での効果が顕著であった。
☆腹部肥満の多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）35例での鍼治療
　上海交通大学付属第一人民病院・沈克艱らは、なかなか排卵しない疾患である多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の鍼治療を報告した（中国鍼灸、18年12期）。
　対象＝患者35例、平均年齢約31歳、平均罹患期間約５年、平均BMI約29.5。
　治療法＝＜取穴＞主穴―中脘・滑肉門・天枢・水分・肓兪・気海・関元・中極・卵巣穴（奇穴。恥骨結合中点の３横指上から左右に４横指）・帯脈・合谷・太衝・三陰交・足三里。さらに、随証配穴も併用。
＜操作＞0.25×40mmの鍼で、腹部穴は直刺30～35mm、提挿捻転し得気後、中脘・気海・関元には「盤鍼法」（得気後に皮膚面から15°にして、鍼を持ち、患者の１回の呼吸で360°１回転させる刺法）の補法（左回り）10回、滑肉門・天枢・水分・肓兪・中極・卵巣穴には同上の瀉法（右回り）10回、その後に滑肉門・天枢と左右の帯脈に通電（連続波・２Hz・２mA）30分。さらに腹部温熱照射30分併用。鍼治療後、腰部あるいは肩背部・督脈上に交替で留缶10分。２日１回、１週３回、１クール10回で連続６クール治療、生理中は休止、閉経者はクール間５日休止。
　観察指標＝BMI、卵巣体積、空腹時インスリン・血糖、血中ホルモン：FSH・LHほか。
　結果＝２例が仕事の関係で脱落したが、33例でBMIと空腹時インスリンとLH・テストステロンは有意に下降、卵巣体積は有意に縮小した。
☆食道癌の放射線治療患者に対する温灸併用の影響―QOLとTGF-β1
　南京中医薬大学・陳超らは、食道癌の放射線治療中の患者に温灸が有用と報告した（針灸臨床雑誌、18年12期）。
　対象＝江蘇省腫瘍病院放射線科で入院治療中の食道癌患者40例（男31例・女９例）、平均年齢約63.7歳、平均治療期間約1.3月。いずれも転移がなく、KPS（「カルノフスキーの一般全身状態スコア」、100％が正常）が70％（自分自身の世話は出来るが、正常の活動・労働をすることが不可能な状態）以上で、毎クールの放射線総量は44～66グレイ（Gy）。これをランダムに、放射線単独群・温灸併用群各20例に分けた。
　治療法＝両群とも常軌の放射線治療（１日１回・毎週５回）。治療期間６週間（１クール）。
＜温灸治療＞取穴―左右の足三里・肺兪。操作―患者は座位。棒灸（製品名：超氏雷火灸）28×100mmを使用。ツボの皮膚上２～３cmで上下に移動させ、発赤させる。肺兪と足三里に順次温灸する。１日１回・毎週５回。
　観察指標＝①QOL（生活の質）、②血漿TGF-β1（トランスフォーミング増殖因子-β1。胃癌などでは値が上昇する）、③末梢静脈血の各種肝腎機能検査（安全性確認のため）。
　結果＝①は終了時と３カ月後、併用群が単独群より有意に向上。②は３カ月後、併用群が単独群より有意に低下。③は終了時と３カ月後両群に有意差なし。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

商品紹介　東京医研『SUPER LIZER mini PRO』

2019.04.10

小型・軽量タイプの光線治療器、新発売
　東京医研株式会社（東京都稲城市）が『SUPER LIZER（スーパーライザー）mini PRO』を新発売。
　生体深達性の高い波長帯（0.6μm～1.6μm）の近赤外線を、最大出力2,500mWでスポット状に照射する。HA-2200シリーズの機能と操作性を継承しつつ、ハンドイン治療に特化した小型・軽量タイプ。３種類の先端ユニットにより様々な部位への照射ができる。「スーパーライザーの治療効果は、ペインクリニックをはじめ多岐にわたる医療の現場で高く評価されている」と同社。
　販売に関する問合せはセラピ株式会社（0120-89-8128）へ。

「全国の施術所にAED設置を」病鍼連携連絡協議会が呼びかけ

2019.04.10

地域住民の早期蘇生に寄与
AED設置の施術所マップ作成も
　病鍼連携連絡協議会（長谷川尚哉世話人代表）が３月より、鍼灸・マッサージ院（接骨院も含む）での自動体外式除細動器（AED）設置の促進を呼びかけている。
　心停止状態の人に電気ショックを与えて救命するAEDは、2016年時点で販売台数が累計84万台を超えるなど、台数増加とともに、その重要性が認識されるようになった。同会では、「全国の施術所が地域住民の早期蘇生に寄与する」ことを目的に、自らの所属会員だけでなく、他の業界団体にも働きかけ、設置を促している。今後AEDを設置する施術所のマップも作成し、公開するとしており、また『全国AEDマップ』を公開している日本救急医療財団への情報提供も目指すという。
　長谷川氏は、「駅員など医療職以外より使用の頻度が低く、恥ずかしい状況にある。AED設置の施術所を増やし、安全・安心の名の下に鍼灸の受療率を向上させる一助としたい」と話す。同会を通じてAEDを導入する場合は、メーカーのフクダ電子株式会社との提携による割引もあるとしている。詳細は、同会ホームページ（http://www.oiso-chiryouin.info/hospital_accu_cooperation_kanagawa.html）を。

「10連休」の柔整療養費の取り扱い　連休中は休日加算の算定対象に

2019.04.10

厚労省、２月28日付で事務連絡
　新天皇の即位の日等に伴う４月27日から５月６日までの10連休の間について、柔整療養費の休日加算が算定できることとなった。厚労省が２月28日付の事務連絡で示した。ただし、臨時に施術日とした場合は該当しない（休術日に限る）。以下、事務連絡の全文を掲載。
【休日加算関係】
問１
　天皇の即位の日（2019年５月１日） 及び即位礼正殿の儀が行われる日（2019年10月22日）並びに平成31年４月30日及び５月２日は休日となるが、「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について（通知）」（平成９年４月17日付け保険発第57号）別紙「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項」第２の８の（１）に規定する休日加算の算定の対象となる休日となるか。
答
　休日加算の算定の対象となる休日となる。
問２
　問１による休日ついて休術日としていたが、この間に緊急やむを得ない理由により受療した患者ついては、休日加算の算定はできるか。
答
　算定できる。
問３
　問１による休日を臨時に施術日とした場合において、施術所の施術時間内に受療した患者に、休日加算の算定はできるか。
答
　算定できない。
　これまでと同様、休日加算は、休日に休術日としている場合において、緊急やむを得ない理由により受療した患者の場合に休日加算を算定できるものであり、設問の場合は、休日加算には該当しない。
　ただし、これまでと同様、休日を臨時に施術日とした日の施術所の施術時間外において、緊急やむを得ない理由により受療した患者については、休日加算を算定できる。なお、この場合、時間外加算又は深夜加算との重複算定はできない。
問４
　問２及び問３については、他の長期連休においても同様な取扱いとなるか。
答
　そのとおり。