連載『中国医学情報』168　谷田伸治

2019.03.10

☆癌性疼痛でWHO方式と鍼併用治療を比較
　陝西中医薬大学・恵建栄らは、癌性疼痛患者には、WHO方式（鎮痛薬）単独より鍼併用治療が有用と報告（中医雑誌、19年２期）。
　対象＝同大付属病院の入院患者80例（男42例・女38例）、平均年齢約55歳（43～75歳）、平均罹患期間約123日。内訳：肺癌23例・肝癌10例・乳癌15例・食道癌９例・胃癌９例・前立腺癌６例・その他８例。これをランダムにWHO群・鍼併用群各40例に分けた。
　治療法＝治療期間２週間。両群ともWHO方式三段階鎮痛法（注）を行った。
＜鍼治療＞取穴―阿是穴（疼痛範囲内で２カ所以内）、大椎、合谷・大杼・陽陵泉・太衝（以上４穴左右）。操作―0.30×25/40/50mmの鍼で得気後に状況に応じた手法、毎日１回、置鍼30分（５分ごとに刺激１回）。
　観察指標＝①NRS（症状の程度を数値化：０～10）―完全緩解（完全無疼痛、NRS：０）・部分緩解（NRS減少率50～75％）・軽度緩解（NRS減少率50％未満）・緩解なし、②鎮痛開始までの時間、③鎮痛持続時間、④鎮痛薬服用量、⑤不良反応。
　結果＝＜WHO群＞①6.45→3.98（完全緩解12例・部分緩解11例・軽度緩解12例・緩解なし５例・総有効率57.5％）、②3.45時間、③9.43時間、④平均約467mg、⑤悪心15例・嘔吐11例・脱力19例・便秘20例・めまい16例。
＜鍼併用群＞①6.52→2.90（完全緩解18例・部分緩解15例・軽度緩解６例・緩解なし１例・総有効率82.5％）、②2.21時間、③12.69時間、④平均約198mg、⑤悪心６例・嘔吐３例・脱力４例・便秘５例・めまい４例。
（注）日本ペインクリニック学会HP（https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_keywho.html）参照
☆緊張型頭痛の列欠穴刺鍼治療効果を超音波検査で評価―「四総穴」を検証
　広西チワン族自治区柳州市中医病院・郭冬麗らは、緊張型頭痛に対する薬物治療と列欠穴刺鍼併用治療の効果を比較した（上海鍼灸雑誌、19年１期）。
　対象＝同院脳病科入院患者60例（男28例・女32例）、平均年齢約43歳、平均罹患期間3.72年。これをランダムに、薬物群・鍼併用群各30例に分けた。
　治療法＝治療期間２週間。両群とも薬物（nimodipine）毎日３回、連続服用。
＜鍼治療＞取穴―列欠（手太陰肺経の絡穴。四総穴の一つで、「頭頂は列欠に尋ねる」とされる）。操作―上方に向け斜刺0.3～0.5寸、得気後に平補平瀉法、捻転10秒間（毎秒３～５回）を10分ごとに行い、30分後に抜鍼し按圧。
　観察指標＝①頭痛―視覚的アナログスケール（VAS）、「制御」：VASが０、「著効」：緩解度50％以上、「有効」：同25～49％、「無効」：同25％未満。②治療前後の前・中・後大脳動脈の血流速度―経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）。
　結果＝＜薬物群＞制御11例・著効５例・有効４例・無効10例・総有効率66.7％。＜鍼併用群＞制御19例・著効６例・有効２例・無効３例・総有効率90.0％。
　治療後の血流速度でも、薬物群より鍼併用群が有意に改善した。
☆強直性脊椎炎で薬物治療と鍼併用治療を比較
　広州中医薬大学・曽文璧らは、難病の強直性脊椎炎の薬物治療と毫火鍼併用治療を比較した（鍼灸臨床雑誌、18年12期）。
　対象＝国際的診断基準に合致した患者46例（男38例・女８例）、平均年齢約27歳、平均罹患期間約3.78年。これをランダムに薬物群・鍼併用群各23例に分けた。
　治療法＝治療期間４週間。両群とも薬物（Celecoxib）毎日１回服用。
＜鍼治療＞取穴―肺兪・厥陰兪・心兪・肝兪・胆兪・脾兪・胃兪・三焦兪・腎兪・大腸兪・小腸兪・膀胱兪。以上12組計24穴から、腎兪を主穴、その他は毎回交叉取穴で計約10穴。操作―0.35×25mmの毫鍼をアルコールランプで燃焼し、直刺約0.5cm、置鍼各穴約５分間、抜鍼後綿花で按圧約１分間。治療後６時間以内のシャワー禁止。２日１回、１週３回治療。
　観察指標＝視覚的アナログスケール（VAS）。主要症状。
　結果＝＜薬物群＞臨床的治癒０例・著効６例・有効15例・無効２例、＜鍼併用群＞臨床的治癒１例・著効15例・有効７例・無効０例。主要症状でも、鍼併用群が薬物群より有意に改善した。
（付記）火鍼の詳細は、拙訳の賀普仁著『痛みの症状別針灸治療』（静風社）を参照下さい。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

商品紹介　山正『新温灸純艾條』

2019.03.10

燃焼時間、自社比較で約1.4倍
　株式会社山正（滋賀県長浜市）の棒灸『新温灸純艾條』。
　ロングセラー『温灸純艾條』の仕様・パッケージ・個装を、価格は据え置きのまま一新した。従来は手作業で行っていた紙巻きの工程を機械化したことで、品質が安定。燃焼時間も自社比較で約1.4倍と、今までよりも長時間の使用が可能になった。艾の重量は従来品と同じだが、密度を一定にする機械工程によって全長は１cm短縮し、コンパクトに。入り数は１箱10本入り。
　製品に関しての問合せは同社（0749-74-0330）へ。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「目薬をさした時に頚椎捻挫」はダメ？

2019.03.10

Ｑ．
　「起床後目薬をさすために頚部を伸展した（顔を上に向けた）際に頚部に損傷が発生した」のが負傷原因だったから「頚椎捻挫」で療養費を申請したところ、健保組合から「そんなことで首を捻挫などしないので支給できない」と言われました。
Ａ．
　おっしゃっているケースでは、起床後の筋の虚血状態から頚部伸展動作による筋収縮で筋への血液再環流が発生していたと思われ、整形外科書では、これは筋損傷のメカニズムの一つとして挙げられています。また、点眼薬を注視する姿勢により板状筋、頭半棘筋、肩甲挙筋、僧帽筋など頚部後方の筋群が遠心性収縮しており、筋緊張状態にあったと考えられます。筋腱移行部に負荷許容量を超える張力が加わったのが原因で損傷が起こることがありますが、その際に特に受傷のリスクが高いのは「あらかじめ収縮している、あるいは緊張により血圧が高まっている筋組織である」との説明もあります。
　神経筋の誤動作の観点からも考えてみましょう。点眼薬をさす際、点眼薬を注視する頚部屈曲位から点眼するため、頚部伸展動作が行われます。頚部屈曲位を保持する頚部後方の板状筋、頚半棘筋、肩甲挙筋などが頭部前方位保持のために遠心性収縮し、その後頚部伸展のために伸展動作主動作筋として誘導するよう求心性収縮に移行。同時に、拮抗筋である頚部前面筋群も頚部屈曲位では求心性収縮し、伸展動作に移行すると遠心性収縮します。点眼薬をさすという動作は、これら頚部の前部筋群と後部筋群の筋制御によって成立するのです。しかし、そもそも日常において頚部屈曲は多くみられる動作ですが頚部伸展はあまり行われておらず、トレーニングされていない動作であると言えます。そして、重量のある頭部が細い頚部上で移動すると大きな力がかかります。頚部伸展においては、頭部の重さが外力として働くのです。また、柔整師の養成施設で使用されている教科書『柔道整復学・理論編改訂第６版』には、外傷性筋損傷は「準備状態にない時に外力が加わった場合などにも発生する」とあります。ご相談のケースでは起床後でいまだ交感神経が優位な状態でなく、頚部屈曲位から伸展する動作の際は筋が収縮変化する準備状態ではなかったと推察され、筋損傷発生の条件は十分に整っていたと言えます。
　以上のことから頚椎捻挫として療養費の支給対象になりますが、今回の事例に限らず、起床後の、洗顔中のうがいや髪を強引に後方へすく、かき上げるといった動作による負傷も同様に支給対象になるでしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

森ノ宮医療大学大学院学術セミナー　エビデンスは正しく伝わっているか？

2019.03.10

鍼灸治療と機能性表示食品について
　森ノ宮医療大学大学院（大阪市住之江区）の第83回学術セミナーが２月５日、同大学で開催された。テーマは『補完代替医療のエビデンスは医療消費者に正しく伝わっているか』。
　同大学鍼灸情報センター助教の大川祐世氏は、特定の疾患に対してどんな治療をすべきか、すべきでないかなどを推奨・勧告するCPG（診療ガイドライン）について説明。現在、上腕骨外側上顆炎や顔面神経麻痺、間質性膀胱炎など13の疾患のCPGにおいて鍼灸治療の推奨度が記載されていると述べた。大川氏らは、これらの信頼性やクオリティーは実際にどれほどのものか、また各CPGにおいて鍼灸治療の推奨度は適切に決定されているかを調査。CPG作成の過程でエビデンスの質を評価するシステム「GRADE」と、CPGそのものの質を評価する「AGREEⅡ」を参照したとした。その結果、13のCPGのうちＧＲＡＤＥを参考にして作成されていたものは２つのみで、AGREEⅡによる評価では全体的なCPGの質は必ずしも高いとは言えなかったと解説した。ただ、顔面神経麻痺、慢性頭痛、過敏性腸症候群のCPGでは鍼灸治療が過小評価されており、上腕骨外側上顆炎と間質性膀胱炎のCPGについては最新の情報に基づいていないため改訂が必要であると指摘した。
　同センター教授の山下仁氏は、消費者庁のホームページに掲載されている機能性表示食品の臨床試験論文や研究レビュー報告書を精査。機能性に関する科学的根拠の質には臨床研究の方法論的に問題があるものが少なくなく、特に研究レビューは、査読付き学術雑誌では到底認められないレベルであるにもかかわらず「有効性が示唆される」などと結論しているものがあると指摘した。消費者庁による審査の無い届出制で、事業者の責任において機能性が表示されるものだからこそエビデンスの質や表示の適正性が求められると説き、一方で、表示に対する誤認などを防ぐための、国民のヘルスリテラシーを向上させる教育や活動も必要であると述べた。

光文社から新刊　『ひざ痛は「お灸」で消える！』

2019.03.10

ひざ痛は「お灸」で消える！
東大病院の鍼灸名医が「自宅灸」を初伝授
　株式会社光文社から新刊『ひざ痛は「お灸」で消える！　東大病院の鍼灸名医が「自宅灸」を初伝授』が発行された。著者は東京大学医学部付属病院リハビリテーション部鍼灸部門主任の粕谷大智氏。A5判120頁。本体価格1,200円。
　梁丘や血海、陰陵泉など膝痛に効　く「奇跡の８つのツボ」を紹介。セルフで施灸できるよう、分かりやすいカラー写真を多用して簡単な取穴法を指南する。膝痛解消のための「こりほぐし」や「お助け筋づくり」、「減痛ウォーキング」といった「粕谷式ひざケア術」も掲載。灸の種類や歴史といった知識も学べる内容となっており、「膝痛に関する書籍は数多く出版されているが、『膝痛にお灸』という切り口で丸ごと一冊という本はほとんどない」と同社。
※読者プレゼントの応募は終了しました。

連載『汗とウンコとオシッコと…』175　弱るが上に

2019.03.10

　今年は春の訪れが早い。２月の後半にウグイスの声を聞いたのは、筆者は初めてだ。紅梅も白梅も満開で、桃の花すら開花しかけている地域もあるという。局所的大雪こそあったものの、日本では全体として暖冬だった。スキー場は涙目だ。ただ一方で、アメリカでは死人続出の大雪とか……全体で帳尻を合わせる、この星の力には驚きを隠せない。
　これだけ春が早いと、決まって感染症が増え、それから横隔膜の下で血管が弛緩して、筋が脱力する、膝痛、ぎっくり腰、少腹痛が増えるか、横隔膜の上で弛緩して眩暈が増えるか、血管の弛緩でアレルギー反応が強く現れだす。あるいは交感神経優位になり過ぎて、血管が収縮して頭痛や肋間神経痛などが出やすくなる。前者のような弛緩性の反応が強く現れる人は、高齢者や女性、運動不足で貧血・低体温・低血圧の人が多い。今回もそんな一例だ。
「先生、最近喉の具合が悪くて……咳や痰が出るんですけど……」
と、80歳に手が届く、やせ型の老婆が来院している。元々、圧迫骨折由来の痛みを楽にしてほしいという理由で来院していたが、その症状は、今はほとんど出ていない。およそ半年前まで手押し車からの通院だったが、今や念のため、疲れた時のためにと杖を持っているだけというところまで回復した。横転先生によれば、それより厄介なのは、時折症状を訴える、間質性膀胱炎だという。
「え～、肺や気管支に影響しだしたんか……歳のせいでもあるけど、本格的な老化突入やな。それで、医者は何か言ってたんか？」
「慢性気管支炎って。でも、本格的な炎症でもないから薬が無いって言ってました……」
「気の利いた言葉を出す医者やな。それ、ワシが言うんやったら、老人性体温低下性偽物気管支炎やな。『歳やからしゃ～ないし、薬が無いわ、ババア、諦めろ』っていうところを、優しく言ってくれてるだけや。うん。ワシも見習わなあかんな。ハハハ……」
「え？　治らない？　マシにならないんですか……？」
「その症状は朝が苦しいわけやな。動き出すとマシ……」
「はい、そうなんです」
「寝てる時のフラット状態で、血管が緩んで血圧が下がる。心臓のポンプだけでは、足に流れた血の戻りが少ないんだわ。つまり、寝てる間に血圧が下がり過ぎるわけやな。そしたら、身体は頑張らなあかんと思って、部分的に気管支が締まる。でも、本物の喘息でもないし、心拍数が上がり過ぎての問題の気管支拡張剤を使うものでもない……っていうことなんや。寝てる時に血圧が下がり過ぎんよう、調整はするけど……」
「けど？」
「ショウベンが出だすとマシになるけど、あかんかったら、寝る時にベッドの上半身を少しだけギャッジアップしてくれ。それでマシになるやろ」
「それって、もしかして……寝たっきりの人の姿勢？」
「そうやな。血液がサラサラになる系の薬も飲んでるやろ。それもまた、歳の弱りにつけ込む副作用になっとる」
「ベッド、ちょっと上げてみます。でも、私、もう、そんな年齢か……」
　寂しげにつぶやく老婆だった。
 
【連載執筆者】
割石務文（わりいし・つとむ）
有限会社ビーウェル
鍼灸師
近畿大学商経学部経営学科卒。現在世界初、鍼灸治療と酵素風呂をマッチングさせた治療法を実践中。そのほか勉強会主宰、臨床指導。著書に『ハイブリッド難経』（六然社）。

連載『医療再考』1　医療は必ず変わる～未来の医療のカタチを想像する～

2019.03.10

　今、インターネットやAIの普及により、人の暮らしや働き方が大きく変化しようとしています。特に、人口減少が著しい本邦では、AIの活用は急務です。近い未来、AIを積極的に活用した社会システムが構築されていくことは間違いないでしょう。メディアは「AIの進歩によって無くなる仕事」として事務職や受付などを挙げる一方で、「無くならない仕事」として外科医や鍼灸師、柔整師を含む、専門技術を身に付けた職種を挙げています。実際、鍼灸師や柔整師の中にも、「自分たちの仕事は安泰だ」と思っている人は少なくないでしょう。ですが、それは本当なのでしょうか？
　AIの技術は日々進歩しています。特にディープラーニングというシステムの開発以来、単純な作業しか行えなかったコンピューターは急速に人間のように自分で考える力を備えるようになっており、将棋では「Ponanza」、囲碁では「アルファ碁」が、プロに勝る能力を証明しました。2045年には、AIは人間の知能を超えるとも言われています。これから、AIの力を利用した自動車（自動運転）や商店（無人コンビニ）などが次々と社会に実装されていくでしょう。これは医療の世界でも同じことだと言えます。既に遺伝子や画像解析など診断サポート、総合診療の支援、さらには健康管理などでは、AIの活用が加速しており、今後、医療はAIの力なしで行うことが難しくなっていくでしょう。我々は、何をAIに任せ、何を自分で行うのかを選択することになるのです。
　また、AIが人間の代わりに様々な仕事をしてくれるということは、言い換えれば、AIがお金を稼いでくれるということになります。そのお金を国民に還元し、最低限の生活保障をサポートしようという制度、ベーシックインカム（BI）の社会実験が、フィンランドなどで行われています。こうした取り組みが実現すれば、嫌な仕事をわざわざ人間がやる必要はなくなります。働くことの意味や価値も大きく変化することから、疾病構造さえも変化していくことが予想されますね。
　ですがそもそも、AIは人の脳に近付いているわけですから、「AIに奪われない仕事」とは、「AIにはできない高度な仕事」というより、「奪う必要のない、魅力のない仕事」と解釈すべきなのかもしれません。柔整師や鍼灸師の仕事はどうでしょうか。また、さらに深刻な問題があります。AIが社会実装された時、AIが描く世界の社会構造が鍼灸師や柔整師を必要としていなければ、AIが我々を導いてくれることもないということです。
　そこで、今回からは新たに「医療再考」というタイトルを掲げ、これからの社会、特に医療はどのように変化していくのか、そしてそのために我々は何を準備しないといけないのかを、国内外のモデルを紹介しながら再考していきたいと思います。
 
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

『ちょっと、おじゃまします』　～医療過疎地に鍼灸師を～　西尾竜一さん、田中恵佑さん（鍼灸クリエイティブ集団Nat’s）

2019.03.10

　介護福祉士や薬剤師といった他職種を演者に招いたイベントや小児はりのセミナーなどを主催し、鍼灸の普及啓もうにも力を入れている『鍼灸クリエイティブ集団Nat's（ナッツ）』。鍼灸師の西尾竜一さん（30歳）と田中恵佑さん（33歳）が代表・副代表を務めています。
　二人はそれぞれに独立開業していますが、独立前は鍼灸マッサージの往療専門の会社で同僚でした。往療の現場では、介護や福祉関係者とのつながりができたとのこと。飲み会などで親交を深めていったといい、その縁で介護・福祉関連のイベントにボランティアスタッフとして参加するように。昨年、「自分たちも何かやろう！」と、どちらからともなく声を掛け合い、ナッツを立ち上げました。手始めに、スポーツトレーナーとして活躍している鍼灸師や、薬剤師、介護福祉士、鍼灸用品販売業者らが新人鍼灸師へ向けて講演するイベントを開催。今年２月には、西尾さんが得意とする小児はりのセミナーを開きました。イベントの告知はフェイスブックを中心としたＳＮＳのみですが、いずれも40～50人が参加したそうです。遠方は九州からの参加で、事後のアンケートには「西日本ではこういうイベントがほとんどない。もっと開いてほしい」との要望が。こうした声を受け、５月には岡山でのセミナーを予定。また、３月31日に大阪・梅田で一般向けに行われる自閉症啓発イベントに、ナッツとして初めて鍼灸体験ブースを出展します。
　ゆくゆくは、「医療過疎地に鍼灸師を送り込みたい」とのこと。昨年、日本海に浮かぶ離島、島根県の中ノ島で催された音楽フェスに鍼灸ボランティアで参加。その島の医療関係者といえば、作業療法士が一人だけだったそうです。地方にはそんな地域がたくさんあり、一方、都市部では過当競争で鍼灸師として食べていけない人が少なくないと二人は指摘します。「鍼灸師を、必要とされる場所へ」。これも、ナッツの活動目的の一つとなっています。
【鍼灸クリエイティブ集団Nat’s】
Facebook　https://www.facebook.com/181673392597369/

今日の一冊　なぜ夫と別れても妻は変わらず健康なのか――「つながり」と健康格差

2019.03.10

なぜ夫と別れても妻は変わらず健康なのか――「つながり」と健康格差
村山洋史　著
ポプラ新書　864円
　昨年、イギリスで「孤独担当大臣」が新設された。「孤独が人の肉体的、精神的健康を損なう」として、「孤独」に困っている人々への総合的な政策を主導するという。「孤独」による経済的損失は約4.9兆円に上るという試算もある。保健学博士の著者は、食事や運動、喫煙よりも、人との「つながり」が我々の健康に影響を与えると指摘。「つながり」が身体や脳、心にどんな影響を及ぼすのか、健康で長生きするために生活において何を意識すればいいのか、最先端の研究などを交えて分かりやすく解説する。

編集後記

2019.03.10

　▽理事就任を要請されました。理事は組織・団体を代表し業務を管掌する地位にあるもので責任重大。この業界にも活躍する理事さんがたくさんいます。ただ、私の場合は今住むマンションの管理組合役員改選で順番が回って来ただけ。来期は４名の役員が任期満了で大変ですが仕事で遅くなる日は集会を欠席せざるを得ないので断るつもりで理事会へ。「管理代行業者の言う事に首を縦に振るだけでいいから」と説得する理事長。それでも「仕事が忙しい」と首を横に振る候補者達。こんなやりとりにげんなりして、「私は協力させていただきます」とうっかり手を上げちゃった。すると拍手がパチパチパチ。あれっ、いい気分だ。帰って妻に自慢したら、「理事が代行業者の言いなりではアカンよ」と諭されました。（松）　　

第5回あはき師・柔整師等の広告検討会　景品表示法を議題に、勉強会？

2019.02.25

消費者庁「包括的でなく、あくまで案件ごとの規制」
　２月14日、５回目となる「あはき師・柔整師等の広告に関する検討会」が都内で開かれ、前回までの議論の中でたびたび問題視された無資格業者の広告への対処に関連し、「不当景品類及び不当表示防止法」（景品表示法）が今回議題に上げられた。あはき法・柔整師法の見直しに関する議論・言及は一切なく、当初予定していた「平成30年度中にガイドラインとりまとめ」ははっきりしないままだった。
　景品表示法については、消費者庁の表示対策課長補佐が参考人として招かれ (さらに…)

『医療は国民のために』266　諸悪の根源「保発32号」が廃止されても支給対象は何も変わらなかった

2019.02.25

　鍼灸療養費の支給対象となる疾病は、ご存じの通り、厚生省保険局長による昭和42年９月18日付の保発第32号通知により、「慢性病であって医師による適当な治療手段のないもの」とされてしまい、また「主として神経痛・リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうと認められる疾病（頸腕症候群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患）に限り支給の対象とされている」ことと極めて限定的な枠がはめられてしまっている。鍼灸業界で保険を取り扱う者たちからは、これ以降、保発32号は「諸悪の根源の」と長年忌み嫌われる通知となっている。
　それが、昨年５月24日付の料金改定に関する厚労省通知で「保発32号は平成30年10月１日をもって廃止する」と明記された。一部の業界関係者は「医師による適当な治療手段のないもの」をうたった32号が廃止され、療養費の支給対象疾病の見直しが図られることを期待した……のだが、ふたを開けてみれば、この諸悪の根源の「表現」は温存されたままとなった。保発32号は廃止されたにもかかわらず、平成30年６月20日付の厚労省通知で、保発32号通知に由来する「箇所」が支給対象としてそのまま引用されたのだ。
　では、そもそもなぜ厚労省は、この保発32号を廃止しなければならなかったのか。その理由は、「医師による適当な治療手段のないもの」という記述以外に、保発32号の中には医師の同意書（口頭同意等）に関する記述があったからだ。平成30年10月の施術分以降、医師の同意に係る取り扱いが大幅に変更され、▽同意書は必ず添付、▽口頭同意は認められない、▽支給可能期間が３カ月→６カ月に延長など、これまでの医師の同意の取り扱いを廃止する必要が出てきた。むしろ、通知発出の重要性は医師の同意書の取り扱い変更であり、支給対象には何の変更もないのである。「医師による適当な治療手段のないもの」はどっちみち今後も継続されるというわけだ。そして、もう一つの疑問として、なぜ「医師による適当な治療手段のないもの」の元通知であった保発32号を廃止しても運用を変更しないのか。それは、これこそが鍼灸の保険対象を６疾患に限定しておく砦であって、保険対象の拡大を認めないとする医師会側に対する国が提供できる「担保」であるからだろう。すなわち、「医師が治せないと白旗降参して、さじを投げたもの」だけが鍼灸の保険対象になるという、いわば″はじめに医師ありき〟の西洋医療優先施策を崩せば医師会側が黙っていないことを、国はよく知っているからなのだ。
　「医師による適当な治療手段のないもの」との表現が存在する限り、鍼灸療養費の支給対象が拡大していくことは今後もないに等しい。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

「鍼灸師の機能訓練指導員」で　介護予防研究会が厚労省と協議

2019.02.25

「６カ月の実務経験」の撤廃、容易ではない
　NPO介護予防研究会（佐藤司理事長）が２月８日、平成30年度より資格要件に認められた「鍼灸師の機能訓練指導員」について、都内で厚労省と協議を行った。同研究会は平成17年に発足し、介護予防に関する調査・研究等のほか、研修事業も実施しており、今春からは介護保険の現場で即戦力として活躍できる機能訓練指導員の鍼灸師等を養成する「認定研修」もスタートさせる。
　当日は、佐藤理事長と理事の中川裕章氏、厚労省側からは老健局ら関係部局の７名の担当者が出席。公明党の横山信一参院議員も同席したという。協議に当たっては、同研究会が要望書を提出。▽鍼灸学校において、機能訓練指導員の基礎知識や技術的支援が獲得できる教育カリキュラムの創設、▽現在示されている「６カ月の実務経験」という要件に加え、鍼灸師が現場で活躍できる専門的な知識・技術が得られる研修会、教育カリキュラムを2021年度介護保険改正までに創設、▽現場での研修制度に関して、業界団体なども含めた合意形成ができる場の設置、などを要望として求めた。
　これらを受け、厚労省側は、今後の制度改正は、社会保障審議会介護給付費分科会で丁寧に話し合わなければならず、平成30年度に機能訓練指導員要件も緩和したばかりで早急には難しいとした上で、「障害者雇用への影響を統計調査する必要もあり、何らかの調査を進める方針だが、詳細はまだ決まっていない」「６カ月の実務経験については、分科会の意見交換時にそれ以上の期間を求める委員もおり、撤廃は容易ではない」との見解を示した。ただ、同研究会の行う「認定研修」への否定的な意見は無く、また現場の声を聞くという観点から同分科会に同研究会を招聘することは可能だとの回答も得られたといい、「好意的に要望を聞いてもらえた」と中川氏は話す。
　同研究会では現在、鍼灸師の機能訓練指導員に関するアウトカム指標（普及率、施設属性、男女比率、雇用率等）を分析・検討しており、他団体とのコンセンサスを図りながら、さらなる認定研修の推進と要件緩和等に向けた取り組みを進めていくとしている。

柔整療養費施術管理者の新要件　新卒者対象の特例、来年度も適用

2019.02.25

今年３月の国家試験での免許取得者
「実務経験１年→実務研修７日間」
　今年度より、柔整療養費の受領委任を取り扱う「施術管理者」になるに当たって要件が強化された中、「直近の国家試験で免許取得後、すぐに施術管理者となる計画をしている柔整師」に限り認められていた「特例」が、来年度も延長されることが分かった。厚労省が２月13日付の通知で示した。
　従来は柔整師の免許保有者であれば、施術管理者になれていたのが、昨年４月以降、新たに要件として「実務経験」と「研修の受講」が義務化された。ただ、その中で養成校在学中の学生に考慮した対応として、国家試験合格後、柔整師となってすぐ開業して施術管理者となることを計画している者については「特例」が認められており、通常では１年の実務経験（他の施術所での勤務経験）が必要なところを「７日間の実務研修でもよい」との緩和措置を設けている。今回、「延長された特例」に該当する柔整師は、「2019年３月の国家試験で資格を取得した者」であり、５月末日までに施術管理者になるための申出・届出を行う必要がある。

女性鍼灸師フォーラム 第52回学習会　「妊娠中の腰痛」テーマに

2019.02.25

形井秀一氏が講演、実技も
　女性鍼灸師フォーラムの第52回学習会が１月27日、東京医療福祉専門学校（東京都中央区）で開催され、筑波技術大学名誉教授で洞峰パーク鍼灸院院長の形井秀一氏が「妊娠中の腰痛」をテーマに講義と実技を行った。
　妊産婦の５～７割は腰痛を発症しているとし、苦痛を訴えるのはそのうち約20％、さらに治療を希望するのはその30％で、全妊産婦の３％ほどになると解説。統計では2017年に出産した女性は94万6,065人となっていることから、妊娠中に腰痛の治療を希望したと考えられる女性は約2.8万人に上ると推定でき、臨床で遭遇する可能性が決して低くない数字であると述べた。妊娠中の腰痛の発症原因には、妊娠初期は自律神経の不安定化や骨盤内の血行障害など、後期は姿勢の変化や子宮増大による機械的刺激や腰部の筋の拘縮など、初期・後期に共通する原因としてリラクシン・ホルモンによる関節や靭帯の弛緩があると説明。一般的な治療法は姿勢や日常動作指導、ストレッチなどで、投薬はボルタレンやロキソニンといった催奇形性のある消炎鎮痛剤は避けなければならず、手術は椎間板ヘルニアや子宮筋腫の変性などに限られると話した。
「快適な妊娠・出産を」意識の変化も
　形井氏は自身が集積した症例について、55例のうち著効28、有効11と、合わせて全体の７割を占めていると紹介。また、「初診時の腰痛の程度別」では「多少つらいが我慢はできる」25例において「有効以上」16例、「我慢できない、動けない」10例中「有効以上」９例などとなったと提示した。妊産婦も以前は「妊娠中のつわりや腰痛は当たり前。だから我慢するのが当然」という意識だったのが、近年では快適な妊娠期と出産を望むようになってきており、医療側もその変化に応える必要があると指摘した。
　実技では、患部が実していれば腎経の築賓を取穴し、築賓が実していれば鍼、虚していれば灸を用い、一方、患部が虚していれば膀胱経の承山や飛揚を取穴し、腎経と同様に実には鍼、虚には灸を使用するとして実演、指導を行った。

「全日本鍼灸Summarize」発足　鍼灸情報 ネットで集約・共有

2019.02.25

無料チャットアプリでコミュニティ
　２月13日、完全実名制の鍼灸業界関係者向けオンラインコミュニティ「全日本鍼灸Summarize（サマライズ）」が発足した。運営者は鍼灸師の平松燿氏。
　平松氏は、近年のインターネットの発達に伴って、これまで学会・勉強会・書籍などでしか得られなかった知識や情報が各団体や個人から発信されるようになる一方で、有益な情報がウェブ上に分散していると指摘。オンラインコミュニティ上に、鍼灸に関する知見、歴史や文化、多種多様な治療法、各団体や施術者の社会活動等の情報を集約することを目的に、同コミュニティを発足したという。
　参加資格は「身分を明らかにした鍼灸業界関係者」で、鍼灸学生やメーカーの社員などを含む。参加に当たって鍼灸免許証や学生証、社員証などを提示する必要があり、運営側が身分照会を行うという。参加料金などは不要。
　運営には、無料チャットアプリ「Discord」を使用する。Discordは、グループチャットやビデオ通話といった機能を備えたフリーソフト。パソコンのほか、スマートフォンなどでも利用可能。導入が手軽で多機能なことからシェアを拡大し、昨年５月時点でユーザー数は約１億３千万人。話題ごとに別のチャンネル（チャットルーム）を作ることができ、全日本鍼灸Summarizeでも、学術、経営、雑談など、混同することなくそれぞれの話題別に議論を深めることができるとしている。
 
【問合せ先】全日本鍼灸Summarize
メール　　acusummarize@gmail.com
Facebook　https://ja-jp.facebook.com/pg/acusummarize/posts/

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』110　利益追求をしづらい医療介護業界の変わり目

2019.02.25

　私が代表理事を務める一般社団法人健康情報連携機構で、２月27日から開催の第２回スポーツビジネス産業展に出展します。それに先立って、先日ビッグサイトであった医療介護関連の展示会、その一週間前には日本医師会ORCA管理機構株式会社の「ORCAカンファレンス」で展示を行いました。限られた関係者しか来ない医師会の展示はさておき、ビッグサイトでの賑わいの無さに改めて医療介護業界全体の問題の深刻さを感じました。ICT関連の仕事をしている関係で、ICT関連の展示会や学会はもちろん、最近では美容系の展示会にも足を運ぶ機会が増えているのですが、明らかに医療介護の展示会の熱が低いことに気が付きます。これは周りのスタッフや関係者も同様に感じているところです。
　それはなぜなのか。医療や介護は、「利益追求をしづらい業界＝やりづらい業界」だからです。「B to B to C」（※）というバリューチェーンを考えた時に、営利型法人メーカーの営業する先が非営利団体の医療機関で、その医療機関がサービスを提供する患者さんは皆保険制度に守られています。歪んだ関係が形成され、さらにそこへ医療・介護独特の法律や制度が存在します。一般のマーケティングや商取引が通用しない職域なのです。最近では、医師と製薬メーカーの金銭の取引が公開されるサイトが出現するなど、利益相反関係を嫌って一般のメーカーとの連携をはばかる傾向にあります。また、かつては開業さえすれば利益の上がっていた医療機関が、公的病院を中心に赤字と破綻の危機にさらされる社会状況となり、簡単にお金を貸せない状況にもなってきています。私自身が医師免許を持つため、気が付きにくかったのですが、企業、メーカーの皆さんは医師と話をするのも恐る恐る顔色をうかがいながらという側面もあり、「全てがやりにくい」というのが、医療介護業界における一般企業の経営だと思います。
　本欄でも散々書いてきたことですが、医師の職域に踏み込めなくて、多職種連携が構築しにくいという課題を何とかしなければなりません。医師は業務独占資格です。しかし、医師の仕事を細かく小タスクに切り分けていくと、医師でなくてもできる部分も多いです。今までは医師と他の医療従事者や介護関係者との連携を進めていましたが、今後は自費サービスを提供する営利企業や各種メーカーなど、医師と連携したいけどできなかった領域の法人との連携もうまく進めることも考えていかなければなりません。つまりは混合診療が一部解禁されるのは時間の問題だということです。クリニックですら自費サービスの拡充が進んでいるわけですから、鍼灸院や接骨院も保険から外れていくのは避けられない流れだと思います。
（※）企業が他の企業へ商品やサービスを提供し、提供を受けた企業がさらに一般消費者へ提供するという商取引の形態
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』167　肩こり症状の一考察

2019.02.25

松本尚純（筋・骨格画像研究会）
　近年ではデスクワークに加え、長時間にわたるスマートフォンなどの操作の影響で肩こり症状を訴える患者が増えている。頚椎は前弯を保てないと、椎間での軽微な捻挫や、僧帽筋や肩甲挙筋などにおける挫傷を繰り返し、筋硬結や疼痛、凝り感といった症状を呈する。また、冬の寒い時期は防寒着やマフラーなどで頚部や肩甲帯などの動きが制限され、寒冷刺激による体熱の放散を防ぐために体表の血管が収縮、自然と骨格筋にも収縮が起こってくる。そのような状況下では、急な体の動作によって軽微な筋損傷が起こることも考えられるだろう。
　今回は、右僧帽筋部に肩こり感を訴える42歳男性の患部を描出し、筋の硬度を画像表示できるエラストグラフィーを用いて、患者と共有した。【画像①】は施術前の右僧帽筋及び肩甲挙筋の状態で、ランドマークを第二肋骨にして描出した。表層から僧帽筋、肩甲挙筋、第二肋骨の順に観察できる。【画像②】は同じく施術前の、症状の無い同部位の状態である。エラストグラフィーでは、赤で表示されるものは柔らかく、青で表示されるものは硬い状態を表している。健側である【画像②】は全体のコントラストが均一で赤と緑が多かったのに対し、患側の【画像①】は青と緑と赤が混在する、やや硬度のある状態だった。【画像③】は、僧帽筋と肩甲挙筋のストレッチングをはじめとした運動療法並びに上肢、下肢、体幹の筋力トレーニング約45分間、約30分間のウオーキングを行った後の状態である。青で表示されるエリアが狭まり、硬さがかなり軽減されたことがうかがえたが、患者がなおも肩こり感を訴えたため、右患部に刺鍼。深さは肩甲挙筋までで、鍼通電１Hzで10分間行い、患者の肩こり感が消失した状態が【画像④】である。
　エラストグラフィーを使用すれば画像の色によって患部の硬軟を示せるので、エコー画像を読影できない患者にも症状の状態を把握させることができ、改善までのモチベーションの維持にもつながるだろう。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　理学療法士がマッサージ業界を席巻する

2019.02.25

Ｑ．
　理学療法士（PT）が、あん摩マッサージ指圧師の免許が無いのにマッサージの自費施術所を開設していると聞きました。しかもPTの名札を胸に付けて施術者として患者に対応しているようです。
Ａ．
　医療保険分野での独立開業権を有しないPT・作業療法士（OT）ですが、介護保険では一部ですが医師から独立して開業が許されている分野がありますし、保険を全く使わない自費では何の規制も受けないのが実情です。
　PTとOTは年間に合わせて約１万４千人が免許を取得し、その大半は、外科・整形外科・理学療法科・物療科などを標榜する保険医療機関に勤務します。しかし、近年では保険医療機関においても人材がダブついてきました。そこで、保険医療機関に収まりきらない者たちが、手技を主体とした消炎鎮痛効果が期待できる「医療マッサージ」を提供することを謳い文句に患者・顧客を集めているのです。その上「慰安・疲労回復の気持ち良いマッサージ」も行いますから、これが大流行になりつつあります。手技療法と併せて電療も行い、かつ疲労回復ができて気持ちが良いものだから顧客満足度は極めて高く、３千円程度の自費でも「好況」のようです。
　厚労省の「平成28年 国民生活基礎調査」によると、「介護が必要になった主な原因」の１位が認知症、２位が脳卒中、３位が高齢による衰弱、４位が骨折・転倒、５位が関節疾患、となっており、運動器の機能低下が全体の30％をゆうに超えています。運動器の機能低下を防ぐには筋肉量の減少を抑えること、すなわち筋肉トレーニングを行うなどしてロコモティブシンドローム（運動器症候群）に適切に取り組むことが求められます。それには的確な運動指導、筋トレ、筋肉細胞への適度な刺激、マッサージ、関節可動域の拡大、メタボ解消策などが必要で、いずれもPT・OTの得意分野です。
　PT・OTの自費マッサージはいずれ、マッサージ業界を席巻するかもしれません。無資格のマッサージ店も少なからず顧客を奪われますが、その時、あマ指師は更なる大打撃を被ること必至です。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

日本東方医学会の第36回学術大会　「医鍼薬地域連携」の現状報告

2019.02.25

連携できる鍼灸師養成、モデルケースを
　一般財団法人東方医療振興財団主催の第36回日本東方医学会が２月３日、御茶ノ水ソラシティカンファレンスセンター（東京都千代田区）で開催された。メインテーマは、『東方医学における地域連携の可能性』。
　大会会頭の赤羽峰明氏（乃木坂あか羽鍼灸院院長）による講演では、同学会が推進する「医鍼薬地域連携」（医師と鍼灸師と薬剤師の連携）の取り組みやその経緯が語られた。契機は、同財団の上馬塲和夫理事長や高橋博樹理事、長瀬眞彦理事（いずれも医師）、原山建郎評議員（健康ジャーナリスト）らによる「町の開業鍼灸師を活躍させるため、もっと医師や薬剤師と連携を図っていこう」との提案で、2017年10月より、月１、２回のペースで研究会を開き、連携を妨げている課題等を探ったと説明。中でも障害となっているのが、鍼灸師が開業や治療院のスタッフとして働くことが多い現状では、医師を中心とする総合的な医療チームとの交流や相互研鑚の機会がない上、地域医療の傘の外に置かれている点だと指摘した。その後、計９回の研究会を踏まえ、昨年12月から医療連携ができる鍼灸師を養成する講座を立ち上げ、講座内容には、▽医療倫理・医療接遇、▽混合診療に関する基礎知識、▽紹介状・同意書・礼状等のやりとりの仕方、▽一般的な薬や各種検査法等の基礎知識、といった鍼灸師が養成校で十分学び得ない項目を盛り込んだと話した。また、医師会員がいる同学会の人的資源も活用しつつ、職種間の情報共有では「お薬手帳」の機能に鍼灸の施術内容（養生指導も含めた）の項目を加えた「医鍼薬手帳」を用いて、患者の状態を時系列で追える方法を取り入れる予定だと述べた。赤羽氏は、医師側には既に連携のノウハウがあり、鍼灸師側の準備さえできれば連携も図れるとし、モデルケースとなる事例をまず作りたいと語った。
連携実践する医師・鍼灸師によるシンポ
　シンポジウム『医療現場における鍼灸活用の実際』では、医師の高橋秀則氏（袖ヶ浦さつき台病院麻酔科）、長谷川尚哉氏（大磯治療院・ほんあつ治療院総院長）、精神科医の奥平智之氏（山口病院精神科部長）の３名が登壇。高橋氏は、在宅ターミナルケアの現場でしばしば痛みが取れない患者に直面していた折に中澤弘氏（元アメリカ医師鍼灸学会会長）の難治性疼痛への鍼に出会い、鍼治療を学び、10年以上前から連携を実践していると述べた。連携を目指す鍼灸師には、自らの施術をオープンにして、患者のみならず医療関係者にもフィードバックを求めていくべきだと提起した。長谷川氏は、病鍼連携連絡協議会の代表として、地域の鍼灸院と病院の連携構築に向けた取り組みを2015年より行っていると説明。鍼灸師が行う連携は、自費施術も含めた「半制度的医療」といえ、療養費の６疾患だけ治療できるというだけでは不十分で、医師への「御高診願い」による精査・指導・フォロー依頼なども求められると強調した。奥平氏は、「栄養精神医学」を切り口に連携は図れると提案。医師の多くは、患者に栄養学的な指導までできないのが現状で、血液検査の結果を薬剤師や鍼灸師も共有することで、未病など様々な不調を見抜ける手助けとなると話した。
　このほか、路京華氏（中国中医科学院広安門病院）による教育講演『蔵象学の現代訳』、一般口演11題などが行われた。