『医療は国民のために』278　「チーム医療」に加わるか否かが今後生き残りのカギとなる

2019.09.10

　「外科医・整形外科医から、うとまれる柔整師」「内科医から、評価されないあはき師」という関係性を依然引きずっているこの業界において、近年、療養費も請求しづらい条件・要件が大量に付されてしまった。ただ、このまま放置していても状況は上向かず、食べていけない。さて、どうするかであろう。
　今後、柔整師とあはき師の治療の主体は、慢性の運動器疾患として疼痛の除痛・鎮痛をはじめとする対応となるはずだ。そのためのカギとなるのは、「医療本体との合同」であり、「チーム医療への参入」である。例えば、「健康運動指導士」の認定資格を取るだけでも、運動器分野において医科との共通言語で議論するための力が付くだろう。そもそも、柔整師が「もみほぐし」などの癒しに進んでも、先はない。だからといって、骨折・脱臼に特化した整復技能を「匠の技」などと喧伝しても、既に骨折・脱臼の多くは保険医療機関が担当し、その状況は変えられない。その公算は極めて低いだろう。だからこそ、チーム医療であり、その一端を担えるだけの技能が求められる。当然、「治療方策に係る説明能力（交渉能力）」もそれら技能に含まれてくる。医療用語で医師やその他のパラメディカルスタッフとの連携が求められるということだ。
　本来、柔整師とあはき師の治療行為、いわば、医療という範囲に包括される行為が保険医療機関で行われないのがおかしいのである。この際、保険を療養費のみの観点で捉えるのではなく、医科本体の診療報酬の中で、柔整師・あはき師の施術を保険点数で評価してもらうといった手立てを考えていくべきだ。つまり、医師を頂点としたピラミッドを構成するパラメディカルスタッフを目指すということである。医師の指導監督の下に行われる治療方策として、保険医療機関内に勤務する柔整師及びあはき師により施術されたら、診療報酬で明確に評価する――このような方向に大きく路線変更すべきではないのか。
　平成30年度までに、適正化の名の下に実施されてしまった療養費抑制策はもう撤回できず、元には戻れない。療養費が右肩上がりで復活するなどは幻想であり、今後は自費取り扱いと、医科本体への食い込みを考えるのが当たり前といえる。業界には、柔整師とあはき師が病院・診療所等の保険医療機関で雇用される環境を作り出していくことがその役目であることを改めて示してもらいたい。従来通り、医師を頂点とする医療のパラメディカルスタッフにもなりたくないし、ならないと主張する斯界は、私には愚かに見える。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

第14回社会鍼灸学研究会　戦後、あん摩分離した法案が存在

2019.09.10

　第14回社会鍼灸学研究会が８月３日、４日、筑波技術大学春日キャンパス（茨城県つくば市）で開催された。『これからの社会と新たな日本鍼灸の形を求めて』をテーマに、現代社会との関わりや歴史などの視点から発表が行われた。
　奥津貴子氏（呉竹鍼灸柔整専門学校教員）は、戦後のGHQによる占領統治下で国会提出まで至らず、幻の法案となった『あん摩術営業法（案）』について発表。法案制定の動きは、戦後に制定された『あん摩、はり、きゆう、柔道整復等営業法』の最初の改正前（昭和26年前）に起こり、鍼灸師初の国会議員・小林勝馬が議員立法として提案した。内容は鍼、灸、柔整から「按摩」を分離させて単行法とするもので、さらに、マッサージは疾病治療といった「治療目的」、按摩は疲労回復といった「慰安目的」との考えの下、按摩を医療的施術から除外し、病人を対象としないとした。奥津氏は、古来より按摩を生業としていた視力障害者の生活保障のほか、終戦を機に自らの社会的地位向上を図ろうとした業界の思惑が背景にあったと推察した。意外にもＧＨＱからは承認を得ていたが、業界内部であん摩師の粗製濫造を招くなどの反対意見が多く、最終的に国会への提出は見送られたと説明。法制化されなかったため、出来事として教科書等に載っていないが、今も抱えている業界の課題と相通じるものがあり、重要な「歴史的事実」だと説いた。
　前述の小林勝馬については、森一也氏（京都仏眼鍼灸理療専門学校教員）が発表テーマに取り上げ、参議員在職中（昭和22年から約３年間）に国会等で「あはき」に関する質疑（発言）をどの程度行っていたのかの調査結果を報告した。全199の発言のうち、あはき関連は７件で、▽生活保護法案の医療給付の医療扶助に対する質問、▽あはき柔整等営業法に関する特例案の趣旨説明、▽業界団体からの要望、等の案件であったと説明。ただ、約４割に当たる発言が逓信関連であり、あはき業界団体の支援を受けつつも、議員としてのライフワークは別にあったのではと推察した。
西洋医学と融合か、独自性追求か
模索続ける日本鍼灸
　同研究会代表の形井秀一氏（筑波技術大学名誉教授）は、日本鍼灸の特色について概説。明治期は、近代化の波の中で西洋科学的な実証を基礎とした鍼灸に傾きざるを得ず、戦後になって、その西洋医学の問題点を指摘し、相対的優位性を強調した経絡治療などの古典的鍼灸が台頭したと説明。ただ、現在の鍼灸学校教育ではこれらを折衷した鍼灸師を養成している実態にあり、また江戸期にも各流派の折衷（漢蘭折衷）が見られた歴史を鑑みて、西洋医学との融合か、独自性を追求か、で常に模索していると述べた。
　このほか、オーストラリア人鍼灸師のベンジャミン・チャント氏の講演『The Characteristics of Japanese Acupuncture』などが行われた。

連載『不妊鍼灸は一日にして成らず』17　俯瞰雑感

2019.09.10

　私が鍼灸師歴５年目で開業した30年前、インターネットは普及しておらず、患者さんの来院理由は何と言っても「紹介」でした。しかしそれもたまにあるくらいで、「１日数人」状態が10年も続きました。「最初は大変だった」と言うと、今の当院を見た人は「考えられない。信じられない」と言います。ですが、当時は少ないながらもその愁訴は多岐に渡り、駆け出し鍼灸師が様々な疾患や治療法を学習するのには適した患者数で、今から思えば地力を付ける時期だったのです。だから若い鍼灸師は、焦ることなく力を蓄えて欲しいと思います。当院では従業員に、「努力のベクトル、『方向と大きさ』さえ間違えなければ必ず院は繁栄する」と説いています。時代は変わり、今やネットで患者さんを誘引する院はたくさんありますが、実力不足のまま患者さんを集めるとどうなるでしょう。治療の中断者は増えて、皆アンチ鍼灸になっていきます。新患はたくさん来るのに、いつまでも広告、ネット対策、果ては口コミ集めに四苦八苦することになります。月に数十万円もかけている院もあるそうです。転院して来られたある患者さんの話。初回、院長に口コミ投稿を指示され、その患者さんは強く断って二度と行かなかったそうです。口コミを書くと商品や割引券がもらえるところもあるとか。他業種ならいざ知らず、医療の世界で、これでいいのでしょうか。先日のあおり運転の事件で、ネット上で誤って犯人扱いされ実名まで晒された一般女性がいて、彼女の弁護士は虚偽情報を書き込んだ人、拡散した人たちを突き止めると言っていました。ネット上の発言や行為には、時に責任が伴うのです。ならば、患者さんに口コミを強要するのは際どいやり方ではないでしょうか。少なくとも私はそう思います。当院に来られた何人かは「口コミが多すぎるところは信用できない」と断言されました。あまりに凝ったHP作りやSEO対策をしていると「そんなことにお金をかけている院は信用できない」とも言い、他にも、検索で「広告」と出るところには行かないとか。残念ながら、この声はそういった院へは届かないのです。今こそ、ネットとの関わり方を再考しなければならない時期に来ているのではないでしょうか。私たちの経済規模で他の業種が支払うような広告費を出せば、即経営を圧迫するか治療費の値上げにつながるでしょう。当院で不妊に関して言えば、他の鍼灸院から転院してきた患者さんは、近畿一円から約200人。患者さんが去るような院はことごとく上述したような負のスパイラルにはまっているようですが、施術の質の向上とは乖離していると思います。
　最後に当院の状況をご紹介しましょう。13年前、京都市内からさらに中心部の四条烏丸に新築移転し、ローン返済中。鍼灸単独の法人（株式会社）で、社会保険、厚生年金、労災・雇用保険完備。常勤５人、非常勤５人。広告宣伝は自己管理のHPのみで、口コミ集めやインスタ、ツイッターは無し。ブログはさぼり気味、サイト更新はめったにしない。紹介サイト登録は鍼灸師会のみ。過去新患数4,500人で、うち不妊新患は３割以下。紹介来院は約３分の１。月間述べ患者数600人以上でベッド２台。治療費5,600円で保険適用無し。当院より患者さんが多いところもたくさんあるでしょう。しかしベッド２台では限界と思います。これに分院と医療施設での施術などが加わります。私は、先輩鍼灸師の「いつまでも広告するようなみっともないことはするな」との言葉がいまだに耳に残っています。若い世代は、どんな未来像を描きますか？　見学をご希望でしたらメールでお問い合わせください。
 
【連載執筆者】
中村一徳（なかむら・かずのり）
京都なかむら第二針療所、滋賀栗東鍼灸整骨院・鍼灸部門総院長
一般社団法人JISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）代表理事
鍼灸師
法学部と鍼灸科の同時在籍で鍼灸師に。生殖鍼灸の臨床研究で有意差を証明。香川厚仁病院生殖医療部門鍼灸ルーム長。鍼灸SL研究会所属。

講演『ミュージシャンを支える鍼灸師という生き方』　ツアーに帯同、フェスで数十人からケア

2019.09.10

　講演『ミュージシャンを支える鍼灸師という生き方』が８月１日、関東鍼灸専門学校（千葉市美浜区）で行われた。講師は「ミュージシャン専門」を標榜し、MAN WITH A MISSIONやMONGOL800、難波章浩などのロックバンドやミュージシャンのケアを担当している通称「メガパン」こと鍼灸師の野田峻也氏（株式会社MEGAPAN代表取締役社長）。
　野田氏は、ライブツアーではまず、リハーサル前に「リハーサルのための体づくり」として、例えばボーカルであればベストな音程で歌えるよう整えたり、前日に痛めた喉などをケアしたりすると説明した。リハーサルと本番との間の空き時間は「微調整」に費やし、「もうちょっと高い声が出せないか？」といったリクエストにも対応。ライブ後には翌日のためのアフターケアに当たるとともに、良いパフォーマンスができていたか、音響や撮影担当者にもヒアリングを行って今後の参考にすると解説した。一方、多数のバンド、ミュージシャンが出演する「音楽フェス」では会場に設けられた施術ブースに出演者らが終日頻繁に出入りするため、出演前なのか後なのか、彼らのスケジュールを把握。スタッフへの采配も振るいつつ、１日に延べ40～50人、規模によっては70～80人に施術しており、日本最大級とされる「カウントダウンジャパン」の際には100人にも上ったと話した。
「追っかけ」から「ツアースタッフ」に
　野田氏は、「アスリートをケアするように、バンドマンのケアをする仕事があってもいいのではとの思いから鍼灸師になった」と語った。あるバンドの「追っかけ」をしていた際、「いつもライブに来てくれているけど、何をしている人なの？」と、メンバーから声をかけられたのを契機にツアースタッフとして採用され、雑務もこなしながらケアに従事。バンド同士の口コミでケアの仕事が増え、より規模の大きなフェスを任されるまでになって、「自分一人では限界だ」とスタッフの雇用の必要性を感じて株式会社を設立、現在では、ライブやフェスの主催者との予算の折衝なども行っていると述べた。

令和初の国家試験、日程決定　　柔整の問題数増　必修問題「30→50」

2019.09.10

　あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師のそれぞれ28回目となる国家試験の日程が９月２日、厚労省ホームページで公表された。
　あマ指師は令和２年２月22日（土）、はり師は令和２年２月23日（日）、きゅう師は令和２年２月23日（日）、柔整師は令和２年３月１日（日）。なお、平成30年度から施行されている新カリキュラムに対応して、柔整師国家試験の「必修問題」は従来の30問から50問に増える。

柔整７億円減、件数も減少　協会けんぽ 平成30年度報告

2019.09.10

　このほど、全国健康保険協会（協会けんぽ）が公表した「平成30年度事業報告書（案）」の中で、療養費の支給額等の状況が示された。
　柔整療養費は７億円減の660億円で、２年連続減少となった。前年度まで増加を続けていた件数は初めて減少に転じ、３万４千件減の約1,523万件。１件当たりの支給額も37円減少し、4,332円だった。
部位ころがしも調査、６万件強
　同報告書では、「多部位（３部位以上）かつ頻回（月15回以上）」の申請への対応も言及されており、41万4,073件（昨年度から約８万件増）の患者への文書照会を実施したところ、「多部位かつ頻回」が前年度よりも１万4,747件減少し、18万9,660件となったと報告している。また、「部位ころがし」の請求に対しても６万679件の文書照会を行ったとしている。
　なお、マッサージ療養費は13億5,900万円で、１件当たり１万9,944円。はり・きゅう療養費は30億５千万円で、１件当たり6,986円。ともに、支給額は減少したものの、１件当たりの金額は増加している。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』122　『カル・リプケンワールドシリーズ』に帯同して（続報）

2019.09.10

　私が代表を務める健康情報連携機構による12歳以下の野球日本代表の支援は、５月のトライアウトの時から始まりました。12歳とは思えない、卓越したプレーを連発する子どもたち。彼らの肘を診ると、驚いたことにこれまた12歳とは思えない肘でした。
　スポーツのケガは特有で、野球肘、テニス肘などと競技名が冠につく場合もあり、野球肘とは尺側側副靭帯の損傷や離断性骨軟骨炎による肘の障害です。今夏の高校野球では、岩手大会決勝戦で大船渡高校が「故障を防ぐため」という理由でエース・佐々木朗希選手の登板回避を決めたことが賛否両論を巻き起こしました。実は高校時代のケガの90％は「再発」であり、球数制限は当然求められますが、小学校・中学校時代にケガをしないことが一番の対策なのです。少年野球の実態として、５年前の調査では４人に１人が肩や肘に痛みを抱えていました。また、今年２月に全日本軟式野球連盟が発表した調査結果では、野球肘の発生は11～12歳がピークで、小・中で傷めると高校でも傷めてしまう確率が4.6倍になるとされています。海外では小学生から球数制限があり、もちろん「若武者NIPPON」が参加したカル・リプケン大会でも球数制限がありました。
　日本代表ほどの選手になると12歳以下でもしっかりした筋肉をしていますが、肘を診ると尺側側の橈側手根屈筋や尺側手根屈筋などの屈筋群に異常緊張（しこり）を触れる選手が、特に投手に多く見られました（ちなみに彼らの多くは、「内野手だけどピッチャーもできる」など、投手も務められる子が選ばれやすいようです。大会で球数制限が設けられているため、できるだけ投手の数を揃えたいとの背景があります）。手関節の背屈の可動域が狭くなっている子も多く、屈筋群をしっかりストレッチすることが重要だと思われました。ただ子供の筋肉は素直で、大人に比べて短時間で屈筋群を緩めることは容易でした。ちょっとしたケアによって、子どものケガを予防できる可能性を感じます。トライアウトの時から、他に気になる点もありました。多くの選手の下半身が固く見えるのです。当初は緊張しているためかと思ったのですが、股関節が固く、深くしゃがめない子が多いことが分かりました。ゴロの捕球の際は、腰を柔軟に、上体を低く構えることが重要ですが、これができていないのです。試合前にストレッチをしていても、四股を踏むような動きに弱いようです。和式トイレが減ったからだと誰かが言っていましたが、真偽のほどは分かりません。いずれにしても試合後に股関節を緩めてあげることは重要で、実際、試合後に股関節の違和感を訴える選手は少なくありませんでした。
　なお大会中は、選手は会場に併設された選手村に寝泊まりしていましたが、硬いベッドで枕も合わない劣悪な環境でした。朝、試合前に頚・肩がひどく緊張をしていたのも可哀想で、「来年はマットレスや枕対策も必要だ」と思ったものです。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』174　谷田伸治

2019.09.10

☆排卵障害性不妊症84例で管鍼治療と薬物治療の効果を比較
　広東省深圳市南山区婦幼保健院・鄭晨思らは、腎虚型の排卵障害性不妊症に対する西洋薬単独・鍼単独・鍼中薬併用の三つの治療法を比較（中国鍼灸、19年５期）。
　対象＝広東省中医院婦人科の、排卵障害性不妊症で中医学の腎虚（腎陰虚39例・腎陽虚45例）の84例（平均年齢約29歳、平均不妊期間約2.4年）。これをランダムに、西薬（clomiphene citrateとHCG治療）群30例・鍼群27例・鍼中薬群27例に分けた。
　治療法＝３群とも連続３カ月間治療。
＜鍼＞①取穴―主穴：中脘・下脘・気海・関元、配穴：気穴・水道・帰来。②操作―0.22×30（または40）mmの「薄氏腹鍼専用鍼」（ディスポの管鍼）で、主穴に15～20mm、配穴に20～30mm刺入、候気３～５分、その後軽刺激手法（軽い捻転のみ。得気時の酸・麻・腫・痛感なし）採用、置鍼30分。月経第５日から開始、３日おきに１回治療（排卵後は終了）。15日後も卵胞に変化がなければ、腹鍼は停止。
＜中薬＞老中医・李麗芸教授の経験方（省略）。毎日１剤（月経第１～４日は中止）。
　観察指標＝超音波検査で卵胞発育度と子宮内膜肥厚度、症状・中医症候、妊娠（終了３カ月後と半年後に確認）。
　結果＝排卵率は、西医群53.3％（16例）・鍼群55.6％（15例）・鍼中薬群59.3％（16例）。妊娠率は、西医群30.0％（９例）・鍼群40.7％（11例）・鍼中薬群44.4％（12例）。治療前→後の平均子宮内膜肥厚度（mm）は、西医群5.87→7.83・鍼群5.70→8.78・鍼中薬群5.74→9.15。
☆前立腺肥大症33例に曲骨穴への鍼治療
　北京の中国中医科学院西苑病院・陸永輝らは、前立腺肥大症に曲骨穴への鍼治療が有効と報告（中国鍼灸、19年６期）。
　対象＝超音波などで良性の前立腺肥大症と診断された同院鍼灸科の33例、平均58歳（46～82歳）、平均罹患期間7.6年（1.6～21年）。
　治療法＝①取穴―曲骨。②操作―0.30×60～75mmの毫鍼を、指切進鍼法で恥骨上縁と膀胱の間隙に刺入55～70mm。患者は軽微な刺痛や刺痛感が尿道に放散、あるいは排尿感あり。また軽い提挿捻転手法で排尿感を起こさせる。これらの鍼感後に刺鍼停止、置鍼25分、２日１回、毎週３回、６週間治療。
　観察指標＝国際前立腺症状スコア（IPSS）、QOL。
　結果＝臨床的回復11例・著効14例・有効６例・無効２例。
☆溺水後の酸欠性脳障害児に鍼治療
　北京中医薬大学鍼灸推拿学院・董莎らは、酸欠性の脳損傷児への鍼治療１例を報告（中国鍼灸、19年６期）。
　患者＝女、５歳３カ月
　初診＝2016年３月１日
　主訴＝無表情、反応遅い、言語・運動障害。
　現病歴＝2015年12月27日、午後６時ごろ公共浴場で溺れ、約１～２分後に救出。意識喪失、口唇青紫、背中拍打で水様物を嘔吐。すぐ大学病院に搬送（午後７時18分）。患児は意識不明、呼吸80～100回／分、両眼球結膜水腫、両瞳孔直径５mm、両肺に大量の貯痰音、心拍数190～200回／分などの状態。酸素吸入・静脈点滴注入でバイタルが安定し小児病院に転院。治療後、意識回復するが応答できず運動障害あり、MRI検査異常なし。酸素治療・リハビリなどを受け45日後退院。
　初診時現症：無表情、聴覚・呼吸機能は正常、目で物を追えない、言語不明瞭で応答不能、筋力正常、歩行状態異常、手首・手指に運動障害。舌暗紅・苔白・唇紫・脈細。
　診断＝西医：溺水後酸欠性脳損傷、中医：溺水（瘀阻脳絡・神機失用・肢体経絡失養）。
　治療＝①取穴―百会・脳戸・大椎・風池・手三里・足三里・三陰交・太渓。②操作―0.25×25mmの鍼で常軌刺鍼５～15mm、置鍼30分。２日１回。
　経過＝１週間後、「パパ」などと発音し笑えたが、なお反応度鈍く運動障害あり。父親に発音練習を頼む。４カ月後、言語機能基本的回復、反応明らかに改善、自力歩行可能だが走ると転びやすい、学習記憶力やや弱い。２カ月夏休みで治療中止。運動機能不完全で継続治療４カ月後、反応敏捷で応答スムーズ、運動能力と学習能力正常。２カ月冬休みで中止。まだ運動能力弱く継続治療２カ月後、自力で書写、完全回復。2019年１月31日現在異常なし。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

はり・きゅう療養費 都道府県別支給状況　厚生労働省『平成30年度 療養費頻度調査』から

2019.09.10

　調査は、全国健康保険協会管掌健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療制度における平成30年10月の１カ月間に行われた施術に係る療養費支給申請書が対象。支給申請書のうち、全国健康保険協会管掌健康保険で６分の１、国民健康保険で10分の１、後期高齢者医療制度で10分の１の割合で抽出している。１件当たりの平均支給額は約11,670円。また、『平成29年度 療養費頻度調査』を基に、昨年度の金額と、そこからの増減比率も掲載した。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　行政は医師の「同意拒否」に何の指導もしてくれない

2019.09.10

Ｑ．
　私が開業した地域では、「外科や整形外科医でなければあはき療養費の同意書を交付できないことになっている」と聞きました。
Ａ．
　数年前に日本医師会から全国の開業医へ地元医師会を通じて「はり・きゅう施術への同意書の交付は専門医に限る」との通達がなされたことによって、「同意に当たっては外科医又は整形外科医でなければならない」との誤った認識が広まり、同意書交付が敬遠されています。内科医が湿布薬を山のように患者さんに渡しているような実態にあるにもかかわらず、です。彼らは、こんな文書連絡をまるで「葵の御紋」のように重宝がり、同意書交付を断るための言い訳に利用しているのです。本来、同意書の交付は医師であれば標榜する診療科に制限されないため、歯科医師は認められませんが、内科医でも皮膚科医でも小児科医でも何ら問題ありません。しかし、厚労省保険局医療課長通知によって施術に同意する者が「主治の医師」とされたことをもって、「主治の医師＝外科医・整形外科医」と誤解されたままになっているのです。厚労省保険局医療課にこの点を問い合わせたところ、「『主治の医師とは外科・整形外科に限らない』という認識はその通りではあるものの、地方の医師会が発出している文書の中で『外科・整形外科を原則とする』とされていることについては、医師会に対する指導権限がないため指導は行わない」と何の足しにもならない回答でした。ましてや厚労省本省だけでなく、地方厚生局本局・県事務所、都道府県庁衛生担当部局、管轄保健所の行政部局のいずれも指導はしません。そもそも、「あはき施術に同意書を書くか書かないかは医師の判断であるから、行政が口出しをすることではない」というスタンスなのです。
　仮に、「主治の医師」として外科や整形外科に同意を依頼したものの全て拒否され、行政に指導をお願いしたとしましょう。厚労省は「地方の担当部局が指導する」と言い、地方厚生局本局・県事務所は「都道府県庁衛生担当部局、管轄保健所が指導する」と言い、そして都道府県庁衛生担当部局、管轄保健所は「地方厚生局本局・県事務所が指導する」と言うでしょう。そうやってたらい回しにするのは、医師から「行政の不当介入だ！　国家賠償請求訴訟だ！」などと「逆ギレ」されるのを恐れているからであり、また行政も医師に対する「お願い事」が多い中で、うかつに指導などできないという本音があるからです。残念ながら、行政は医師の同意拒否に関しては何も指導してくれないというのが通例です。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『汗とウンコとオシッコと…』181　なんでも初めて

2019.09.10

　今年は、長い梅雨もあって日照量が少なかった。京都では祇園祭が終われば梅雨明けとはいかずに、7月末に殺人レベルの酷暑が到来した。救急車の搬送数がうなぎ登りで、水の飲みすぎの高血圧状態の人が多かった。そして立秋が来たかと思えば、秋の到来が急激だ。秋雨前線が来るのが３週間ほど早く、局地で災害レベルの大雨となっている。アキアカネの飛来、ツクツクボウシやコオロギの声などは常より早く、昔の中国の五運六気の様にはいかないのが近年の動きだ。温暖化はやはり捏造ではないように思える……。寒暖差が激しく、飲水過多の病より今度は体表が冷えて体幹に熱のこもる病が多い。肩が上がりにくい、ギックリ腰様の痛みなどが代表的な体表の冷えの表れだ。これほど変化が激しいのは経験がない。
　以前、不妊症で来院していたが、幸いなことに見事に第一子の女の子をもうけた女性患者がいる。清水さんという、30代前半で色の白い細身の女性だ。産後も身体の調整と、子供を抱くことや、授乳でオキシトシンの作用で子宮が収縮するために仙骨子宮支持靭帯が引っ張られて生ずることによる腰痛で通院を続けていた。子供は低体重児ではあったが、保育器に入れるほどでもなく、成長曲線の下をたどりながらも順調に成長していた。そんな日々が半年を過ぎたころの話だ。
「先生、この子の右の頚に、脂肪の塊みたいな……ガングリオンって言うんですか、そんなのが急に出てきて……」
と、心配そうに、隣の祖母に抱かれた赤ん坊の頚を横転先生に見せた。
「ほう、あんた、最近食事は？　高蛋白なものばっかり食べてないか？」
「食事ですか？　いや、それほど……。先生が言われるようなものばっかりですけど……」
と、母親が答える。
「あれ？　乳が濃いのと違うんかい。それやったら、考えられるとしたら風邪かもな。突発性湿疹やったか、発疹やったか……母親から譲り受けた免疫が切れるころに出てくる、誰でも経験する子供の発熱か。それか……」
　話しながら、赤ん坊の顔を覗き込む横転先生。
「それか？」
「離乳食を始めたところで、小さい割によく食べるから与えさせすぎたんと違うかなぁ……分解できないものがリンパの方に出てきた、腫物みたいなもんや。?瘤って奴みたいなもんでな」
「えっ、そうなんです。母にも食べさせすぎと違うかと言われて……でも、ウンチもオシッコも大丈夫だから」
「育児の教則本に書いてるみたいに、標準体重の子供と同じ量を与えてるやろ。この子の適量ってものがある」
「そうなんですよ、私が言っても、本に書いてるからって……」
　横から口を尖らせる祖母。
「取り込んでゴミが捨てられないのは女のサガやな。もう女しとるやんけ」
「ほんとに……この子も、片付けるのが下手ですのよ」
　笑いながら言う横転先生、小言を続ける祖母。苦笑いするしかない、母親一年生の清水さんだった。
 
【連載執筆者】
割石務文（わりいし・つとむ）
有限会社ビーウェル
鍼灸師
近畿大学商経学部経営学科卒。現在世界初、鍼灸治療と酵素風呂をマッチングさせた治療法を実践中。そのほか勉強会主宰、臨床指導。著書に『ハイブリッド難経』（六然社）。

連載『医療再考』7　カルテは誰のために書くのか？

2019.09.10

　これからは情報社会です。医療の世界も例外ではなく、情報コミュニティーが患者の中心になると考えられます。そして、情報コミュニティーに加わるには、「コミュニティーにどのような情報を提供するのか」または「どのような情報を基にコミュニティーの中で活用されるのか」という視点が必要だと話してきました。特に前者は情報を提供する役割となることから、どこから情報を収集し、どんな情報を提供するのかが重要です。そこで、これからの情報収集の中心となるものが電子カルテでしょう。
　カルテはそもそも、治療した内容を記録しておくためのツールです。自分が行った診察や治療の流れが分かるようにまとめるとともに、その内容は医療事故などの裁判の証拠にもなることから、自分の身を守るという意味でも大切なものです。ただ、自分のためというレベルであれば、自分自身が理解できれば良いので、用語や記載方法などの統一化は必要なく、紙媒体のカルテでもそれほど問題ではありません。他方、医療連携の流れの中で、患者の情報を他の鍼灸師や他職種と共有したりする役目もあります。情報共有が目的であれば、用語や記載方法の統一は必要不可欠であり、必要とする情報もそれぞれ異なることから、診察・治療に対する考え方も統一する必要があります。
　また、近年では、カルテの役割として、情報を収集・集積することが注目されています。カルテに記載された情報が数値化されていれば、その情報をまとめることが可能です。そして、同じカテゴリーで情報をたくさん集めることができれば、同一疾患や同一分類の患者の傾向や治療効果などを解析できるため、ビッグデータとして注目されているのです。ビッグデータがRCTなどの従来の臨床研究と異なる点として、同じカテゴリーの症例をリアルタイムに何万例も集められることから、常に最新の治療効果や予後予測を可能とします。そのため新たなエビデンスとして注目されており、医師は既に、カルテの中にある膨大な医療情報から同じ傾向の患者データを集約し、解析する取り組みを始めています。情報の集約には同じ種類のデータを集めないと意味がありませんから、診察ガイドラインを設けることで、どこでも同じデータを集約できるようにしているのです。こうした仕組みを形にしたものが、まさに電子カルテです。電子カルテは今後の医療を大きく変える救世主となり得ます。情報コミュニティーに鍼灸師が加わるためには、まず鍼灸師が持つ情報を電子化し、他の情報と連携させることが大切でしょう。
　ただ、残念ながら現時点の鍼灸師のカルテには、情報を記録しておくだけの価値しかないと言えます。我々しか持っていない身体の情報を電子化し、そのデータを基に社会問題を解決することができれば、鍼灸は情報コミュニティーの主役に躍り出ることができるでしょう。そう考えると、鍼灸の電子カルテ化には、未来の鍼灸、さらには医療を変える力があるかもしれないのです。
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

『ちょっと、おじゃまします』　～骨折診られる「希望の星」に～　滋賀県彦根市＜ステラ整骨院＞

2019.09.10

　高校時代、柔道の県大会を前に腰を痛め、出場も危ぶまれていた時、救ってくれたのが柔道整復師の先生だったという伊藤先生。痛みから解放され、見事、優勝するとともに、自分も同じように誰かの夢を守りたいと思うようになりました。
　柔整師免許を取得し、勤務先を考えるに当たって最も重視したのは、骨折や脱臼を診る技術の習得でした。一度は病院に勤務したものの、「多くの外傷を診る機会はありましたが、やはり『医師が診断を下した後』が主。それでは指先で体の状態を知る経験は積めないと考えました」とのことで、１年ほどで退職。外傷を多く扱う大阪の整骨院で約８年間、多い日は１００人以上もの患者さんを５、６人の施術者で診る日々を過ごし、迅速かつ的確に打撲・骨折を診る技術を身に付けました。ただ、上腕骨大結節骨折を打撲と判断して見逃してしまうといった苦い経験もあり、昨年３月の独立開業時にはエコーの導入を決めたといいます。
　開業した立地は、「患者さんをスムーズに紹介できるように」と市立病院のすぐ隣。地域連携室がある病院なら、一般の診療所と違い、紹介後に必ず連絡があり、その後の経過を教えてもらえるだけでなく、固定やリハビリを任せてもらえることも多いとのこと。開業からの１年半で、３件の骨折を紹介したという伊藤先生。その中にはかつて見逃してしまったのと同じ上腕骨大結節骨折の患者さんもおり、「病院から連絡を受けた時は、ようやく柔整師の本分が果たせたような気持ちでした」と話します。
　「『整骨院に骨折患者は来ない、骨が折れたら病院に行く』などと言い切る先生もいますが、大事なのは、自覚なく来院した患者さんの骨折を見逃さないことです」と話す伊藤先生。今後は、あくまで柔整師本来の業務を基盤にしながら、勤務時代に取得したケアマネジャーの資格を生かしたデイサービスといった事業にも手を広げていきたいと展望を語ってくれました。
伊藤佑磨先生
平成21年、京都医健専門学校卒業。同年柔道整復師免許取得。平成30年開業。32歳
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

今日の一冊　残念な「オス」という生き物

2019.09.10

残念な「オス」という生き物
藤田紘一郎　著
フォレスト出版　972円
　ギアナイワドリのモテないオスはカップルの交尾を妨害するが、すればするほど仕返しで自分の交尾も妨害されやすくなる。フォツリス・ベルシコロルというホタルのメスは交尾を終えると他種のオスを騙して餌にする……生物界には残念なオスが数多く生き、それでも命を燃やして交尾を目指す。そんな逸話に始まり、「ミック・ジャガーがモテる理由」などヒトに飛んだ話は、イースター島滅亡の背景や一夫一妻制の限界といった社会問題にまで迫る。「カイチュウ博士」として知られる著者が軽妙に語る、悲しきオスの物語。

編集後記

2019.09.10

　▽小学２年の長男が夏休みの読書感想文で、学年の大賞に選ばれました。先生から「自分の体験や気持ちがきちんと書かれてて良かった」と言われ、苦労の甲斐がありました。と、こう書くと、親が相当手助けした……と疑われそうですが、少し違います。賞の価値を下げそうで嫌なのですが、Amazonで本を買う際、「読書感想文の書き方ドリル」という本が目に入り、妻が一緒に買ったそうです。ドリルは長男が選んだ本に対応していて、「順に質問に答えて、それを並べて文章にすればできあがる」との代物。ただ質問の中に「テーマ」という言葉が出てきて、「この言葉の意味が分からない」と辞典を引きつつ頑張ったようです。ちなみに、この裏話を知ったのは賞に選ばれた後。父親はそもそもあてにされてない。（和）

東洋療法学校協会 第43回教員研修会　臨床実習の現状、教員らが解説

2019.08.25

呉竹、「臨床教育研究センター」設置
　公益社団法人東洋療法学校協会の第43回教員研修会が８月６日、７日、静岡県沼津市のプラサヴェルデで開催された。
　平成30年度から実施されている新カリキュラムによって１単位から４単位に引き上げられた臨床実習について、船水隆広氏（東京医療専門学校）と池田弘明氏（中和医療専門学校）が各校の現状について解説した。船水氏は、呉竹学園グループでは教育の最重要項目を臨床実習ととらえ、臨床教育・実習・研究を目的として2019年度に「臨床教育研究センター」を発足し、マネジャーに鍼灸・柔整学科長経験者を配置して取り組んでいると説明。東京医療専門学校の外部臨床実習について、１学年は見学実習20時間（４時間×５施設以上）、２学年は実習20時間（８時間×２施設に加え医療機関や介護・スポーツ施設で４時間）、３学年は45時間（１施設における８時間×３日を２回）を実施していると紹介した。
　また、見学実習の対象施設は通常の治療院にとどまらずスポーツ系や婦人科系、美容系など多岐にわたり、大学病院などでの実習も行っていると述べた。
学生、実習先に不満も
　実習後、学生と実習先の双方にアンケート調査を行っており、学生からは「鍼灸接骨院が予想以上に鍼をしていて驚いた」「治療院によってスタイルがあり、患者さんの質の違いも多いことが理解できた」といった感想があった一方で、「カーテンの外でずっと立たされ、あまり学習にならなかった」「治療院によっては、実習に対して理解が乏しいと感じた」という不満も上がっていたと説明。実習先からは「同じ学生にもう一度来てもらえば、学びたい内容の深掘りができて良いのではないか」「事前に学生本人の紹介文があった方がアドバイスがしやすい」などの提案があったと話した。　
　池田氏は、同校の臨床実習はベッド16台規模の付属治療院で実施しており、１人の生徒が１年間に施術を行う一般患者数は本科（あはき）で65～75人、専科（はり、きゅう）で35～45人程度となっていると説明した。▽新患の場合、問診・身体診察、刺鍼・施灸は教員が行うが、来院数回目の患者は生徒が担当する、▽新患の病態把握、治療部位決定・選穴をするのは教員だが、数回目の患者は病状や生徒の質によっては生徒に任せるといった、実習における役割を紹介。ただし、患者の送り出しなどを除く治療に関わる全ての場面において、教員による指導・監視及び介助は徹底していると述べた。
　ほかに特別講演『省察的実践家としてのプロフェッショナルを育てる』（藤沼康樹氏・医療福祉生協連家庭医療学開発センター長）、市民公開講座『統合医療と地域活性』（山本竜隆氏・朝霧高原診療所院長）などが行われた。

『医療は国民のために』277　療養費の施術管理者の要件導入で「あはき業界よ、柔整と同じ過ち犯すな」

2019.08.25

　柔整療養費を抑制する一番手っ取り早い方法が、受領委任を取り扱える「施術管理者」の総数を規制することなのは誰が考えても明らかだ。そこで昨年度より「実務経験１年」と「２日間の研修受講」の２要件が義務として課されたのは周知の通りである。
　ただ、ふたを開けてみれば、お粗末な運営ぶりで、実務経験を積むための場となる「整骨院」に対しては国からの補助金などは一切無く、また、研修では受講を希望する柔整師が申込み登録のためインターネット画面の前で待ち構えていても、短時間で定員満了となり受講できない状態が続いている（本紙平成31年３月10日号１面参照）。特に後者は、受領委任を取り扱いたくてもできない状況に追い込まれ、全くもって許されない愚策だ。ちなみに、この状況を「ほくそ笑んで見ている者」もいることを私はよく知っている。
　当然、私からすれば失敗と断言できる今回の柔整療養費における施術管理者の要件強化を、あろうことか、あはき療養費にも導入しようとする動きが既に始まっている。なぜ、あはき療養費にも導入しようとするのか。議論の出発点は柔整療養費と全く同じである。現在開業している施術者だけを守るために、これ以上の保険の取り扱いをさせないことが主目的なのだ。併せて、専門学校等に入学を希望している者の不人気をあおり、養成施設の廃校に拍車をかけたい狙いも見え隠れする。
　そもそも鍼灸・マッサージ師は療養費を取り扱っていない者も多く、柔整の場合と同じ要件が当てはまるわけがない。細かく言えば、療養費を取り扱っており「実務経験」を積むことのできる鍼灸院が果たしてどれだけあるのかの調査が先だろう。「研修受講」にしても、あはきは、柔整よりも研修でのボリュームが多いことも想定され、そもそも２日間で何ができるのか、なぜ2日なのか、という根本的な話から精査していかねばならない。研修の実施主体は公益財団法人東洋療法研修試験財団になるだろうが、柔整同様の対応しかできないのであれば、二の舞を演じることになってしまうだろう。
　あはき療養費にも受領委任が導入され、既に各都道府県の国民健康保険団体連合会を主体にして“保険者審査会”の設置が始まっているようだが、今や「柔整に追いつけ、追い越せ！」という環境下ではない。むしろ、「柔整の失敗」を反面教師にして、少しでも鍼灸・マッサージ師が患者のために療養費を取り扱ってあげたいと思うような制度を構築していくことに尽力すべきである。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

第２回災害支援鍼灸マッサージ師合同育成講習会　「エコノミー症候群」予防に有効

2019.08.25

発症が疑われたら速やかに医師へ申し送りを
　日本鍼灸師会（日鍼会）と全日本鍼灸マッサージ師会（全鍼師会）の共催による『第２回災害支援鍼灸マッサージ師合同育成講習会』が７月21日、大阪市内で開催された。
　矢津田善仁氏（日鍼会危機管理委員会）は、被災地で多く見られるエコノミークラス症候群の誘因には、過密な避難所生活や車中泊による運動・体動の制限、トイレ環境・物資不足による水分摂取の不足があると解説。危険因子として、年齢が70歳以上、眠剤を使用している、下腿の腫脹、などを挙げた。エコノミー症候群が疑われる患者に遭遇した場合は速やかに医師・保健師に申し送りをするべきだと注意。鍼灸マッサージ師は、鍼・マッサージによる血流改善や運動指導などにより、その予防にこそ力が発揮できると説いた。
　また、避難所に入るのは主に高齢者などの災害弱者で、慢性疾患を抱えている可能性が高いと指摘。さらに、災害の初期は避難所が整備されておらず、「硬くて冷たい床に毛布１枚で寝る」といった状況が想定されると説明。そのような環境下では高齢者はすぐに体調を崩してしまうとして、そのケアにも対応できる鍼灸マッサージ師は、災害初期から必要とされていると呼び掛けた。
災害協定締結の意義、経緯など
　府・県単位で行政との災害協定を締結している滋賀県、岡山県、大阪府の師会から、飯塚季也氏（滋賀県鍼灸師会会長）、内田輝和氏（岡山県鍼灸師会会長）、堀口正剛氏（大阪府鍼灸師会、日鍼会危機管理委員会）が登壇。飯塚氏は、被災地での無資格者による健康被害が避難所からの受け入れ拒否につながっていると指摘。協定を締結していれば初期段階から避難所に入ることができ、無資格者による「場荒らし」を防げるとして、協定の意義を説いた。内田氏は、平成27年から始まった「おかやまマラソン」で毎回ボランティアでケアを行ってきた実績が平成30年の協定締結に結実したと説明。堀口氏は、平成26年に大阪府に協定締結の打診をした際はとりあってもらえず、大阪府鍼灸師会の学術講習会に災害対策を組み込んだり、大阪府主催の災害ボランティアの研修会に参加し続けたりするなどして自己研鑽と認知度向上に努めた結果、平成30年の締結にこぎつけたと語った。
　このほかに、災害医療ACT研究所のメンバーらによるグループワーク『避難所アセスメント演習』、朝日山一男氏（全鍼師会災害対策委員会）の『西日本豪雨災害活動状況報告』、助産師で、鍼灸師でもある山田真由美氏の講演が行われた。

柔整療養費　支給基準の明確化向け事例収集

2019.08.25

厚労省が柔整審査会や保険者に依頼
　厚労省が柔整療養費の支給基準の明確化に向け、情報の収集に乗り出している。全国の柔整審査会や保険者に対し、審査や支給決定時に「判断に迷った事例」を提出するよう、８月５日付の事務連絡で依頼した。
　厚労省は、昨年までに14回開催した「柔整療養費検討専門委員会」の議論において、支給基準の統一的な運用が必要であると結論付けられたことを受けての対応としており、今後、事例の収集・整理に加え、データの公表も予定しているという。
　事務連絡には、事例を記載する様式（左図参照）が用意されており、「過去１年間に審査や支給決定時に判断に迷って合議が必要となった主な事例で、件数の比較的多かったもの」の情報提供を求めている。なお、提出期限を９月末までと指定している。

桜雲会、医歯薬出版から新刊　『「冴え」との共生 1　暮らしの体調管理術』など

2019.08.25

桜雲会から新刊
「冴え」との共生 1　暮らしの体調管理術
　社会福祉法人桜雲会から新刊『「冴え」との共生１―暮らしの体調管理術』が発行された。著者は文京鍼研究会学務部長の加藤秀郎氏。Ａ５判387頁。本体価格2,400円。
　鍼灸師の著者が新時代に遺す、古典医学の健康理論。シリーズ１では、人体がどのようにして生理活動をしているか、生理活動の理由は何なのかを、人類の発祥や文明、大自然、食べ物などから考える。著者は冒頭で、「冴え」とは頭の回転の速さでも勘の鋭さでもなく、学習を経由したことで発揮される、人間のみにある新たな本能かもしれないと指摘。この危機察知能力を自分自身の健康管理に使ってみようというのが、本書で言う「冴えとの共生」であると述べている。
 
医歯薬出版から新刊
実践 鍼灸美容学　第２版
　医歯薬出版株式会社から新刊『実践 鍼灸美容学 第２版』が発行された。著者は『わかりやすい臨床中医実践弁証トレーニング』などの著書で知られる王財源氏（関西医療大学教授）。Ａ４判168頁。本体価格4,200円。
　前半では、鍼灸美容学の基礎から美容を乱す外部環境などの原因に対する考え方や、「からだ全体で診る」中医美容学を紹介。後半は刺鍼（灸）操作法として、シワに対する具体的な鍼の施術法や皮膚に瘢痕や火傷を残さないヨモギ蒸し、あぶり灸法を用いた「湧泉燻蒸法」「大椎燻蒸法」などの新しい術式を図説。進化系接触鍼、現代科学からみた「審美六鍼」の効果なども解説した、「鍼灸・美容関係者の必携書」と同社。
 
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