連載の記事一覧

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』94　お寺で「医師＆薬剤師＆鍼灸師」のコラボ企画をスタート！

2018.06.25

　先日、長野県の伊那鍼灸師会の皆さんのご協力もあって、一般社団法人日本統合医療支援センターで、「お寺と医師と薬剤師と鍼灸師のコラボ企画」を開催しました。医師と薬剤師のＷライセンスを持つ神戸大学名誉教授の平井みどり先生と私が医療講演を行い、木曽薬剤師会と伊那鍼灸師会の後援で、薬剤師と鍼灸師による健康相談や鍼灸の体験、自家製化粧水の体験などを行いました。僧籍も持つ私ができることとして、「空寺問題」と「医療介護の問題」を同時に解決すべく、コミュニティー再生の一環で始めた新たな試みです。
　そもそもお寺は昔から、学校であり、病院であり、よろず相談所だったわけです。ところが、核家族化とともに地域コミュニティーが希薄化して、お寺も檀家さんとの関係が葬式・法事の時だけのお付き合いになってしまっています。最近では、お葬式はセレモニーセンターで行われるようになり、お寺のお堂は利用されなくなってきました。そこで、この広いお堂を活用しない手はありません。しかも、今回のような講話や講演にはもってこいの空間です。さらに、お寺には写経や瞑想、座禅といったヘルスケア、特にメンタルヘルスに有用なツールも揃っています。この場所とツールを利用して、地域のコミュニティー再生を行おうと画策しました。
　会場となったお寺は、長野県の木曽福島にある臨済宗妙心寺派龍源山長福寺です。私の師匠である上沼雅龍和尚のご協力を得て実現しました。長福寺では毎年この時期に「やまぼうしを愛でる会」という催しを開き、音楽法話を行っています。この催しに、今回「医療」をテーマとした講演と体験を加える形での開催となりました。30名を超える檀家さんが参加され、平井先生の「薬」のお話と、私の「統合医療と健康情報」のお話とともに、薬剤師さんに日々の健康のご相談、鍼灸の体験もされていました。薬剤師業界も健康サポート薬局制度が始まりましたが、具体的に何を進めればよいのか分からないところが多いと聞きます。これを機に、薬剤師・鍼灸師とお寺の交流を生み、薬剤師の職域拡大や鍼灸の受療率の向上につながればと願っています。
　なお、今回のイベントは宗教文化専門紙で120年の歴史がある『中外日報』で大きく取り上げられました。また、「同様のイベントを我が地元でも」と、興味を持たれている住職さんもおられるそうで、この試みが全国に広がっていくように、鍼灸師の先生方にもぜひご協力いただければと思っています。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。
 

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』159　腓腹筋損傷の観察

2018.06.25

鈴木　孝行（筋・骨格画像研究会）
　患者は60代の男性。凍結した道を歩行中、足を滑らせてバランスを崩して転倒しそうになったという。体勢を立て直そうと左足で踏ん張った際、左下腿部に痛みが出現したとのことで来院した。患部を診察したところ骨折などは確認されなかったが、左下腿部に皮下出血斑と腓腹筋内側頭筋腱移行部に腫脹と圧痛があり、足関節の底屈時に痛みが増強するため、左腓腹筋内側等の筋損傷と判断。下腿内部の損傷状態を客観的に把握するため、超音波画像観察装置（エコー）の長軸走査による観察を行った。
　健側の画像の①の箇所は腓腹筋内側頭で、②の矢印が指し示す高エコーラインは腓腹筋内側頭とヒラメ筋の境界（深筋膜組織）、③はヒラメ筋である。健側では筋線維やヒラメ筋との境界部が明確に描出されているが、患側の画像では腓腹筋内側頭の筋腱移行部に不整（白線で囲んでいる箇所）が認められる。筋組織が損傷して出血や炎症物質が滲出しているため低エコー領域が増加しているということが確認できた。
　このように、健側と患側とをエコーで比較観察することで、患側の損傷の程度や軟部組織の病態変化を画像で確認でき、治療のための多くの情報を得られる。また患者にも画像を確認してもらうことで、客観的な患部の説明が可能となり、インフォームドコンセントをより明確に行うことができる。軟部組織損傷に対するエコーの必要性は高いと考えられる。
 

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　厚労省が行き過ぎた患者照会に苦言を呈した？

2018.06.25

Ｑ．
　厚労省から、「受診の抑制につながるような不適切な患者照会は慎むように」との事務連絡が出されたそうですね。
Ａ．
　5月24日付で厚労省から発出された柔整療養費の通知は膨大な量ながら、私たち柔整師にとってはあまりうれしくないものばかりでした。料金改定もプラス改定ではありましたが、打撲・捻挫・挫傷の料金は引き上げられなかったので、さほど意味がありませんね。そんな中で、同日付で発出された「柔整療養費の被保険者等への照会について」と題する事務連絡は、意味のあるものだといえるでしょう。健保組合を中心に保険者は独自に、あるいは外部委託点検業者に委託契約して、嫌がらせとも受け止められるほどの受診抑制を行っており、それが患者照会のやり方からは見て取れます。今回の事務連絡はこれを戒めるために、保険者に対して運用上の注意をしてくれたものです。
　そもそも患者調査は、不正の疑いのある施術に加え、多部位・長期・頻度が高い傾向がある施術について、実際に施術を受けているのかどうか、そして外傷によるものなのかどうかを確認するために行うものです。ところが実際は、照会すべき理由が無いもの、わずか月1回とか１部位のみの請求分にまで照会を行うとか、支給申請書の全件について文書回答を求めるなど、明らかに嫌がらせや受診抑制のためとしか思えない患者照会が後を絶ちません。そこで、今回の事務連絡が発出されたのです。
　事務連絡では、単に受診抑制を慎むことだけではなく、返戻、照会の要否、審査、支給または不支給の決定などについては、外部委託することが適当ではないことも注意が促されています。さらに厚労省は、保険者からの文書照会に関する専用の相談窓口を設けました。同省のホームページにアップされた「不適切な被保険者等への照会の連絡票」という様式を使用して、行き過ぎた患者照会の具体的事例を報告することができます。漏れの無いよう、こまめに情報提供をしていきましょう。
　ただ、報告が挙がったところで保険者に対する罰則は無いので、不適切な患者照会を是正する実効性は無いかもしれません。それでも、厚労省が出してくれたこの事務連絡は私たちにとって喜ばしいものに違いありません。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『食養生の物語』61　ビワは身近な万能薬

2018.06.25

　梅雨入りする頃から初夏にかけて旬を迎えるビワ（枇杷）。橙色で柔らかく、手でサッと皮を剥いて食べられます。傷みやすく、傷がつくとすぐに変色してしまうので、新鮮さが求められる果実です。変色しやすいのは酸化酵素が多いためで、旬のビワの実は老廃物の排泄を促してくれます。また、粘膜を保護する作用があるベータカロチンを多く含むことから、夏風邪の咳に効くとされてきました。 (さらに…)

連載『アロマテラピーをたずねて』97　うっ滞除去に有効「ジュニパー・バージニア」

2018.06.25

　先月から、美容師さんがアロマトロジスト・アドバンス講座を受講しています。さすがにヘアケアについてはプロで、経験もしっかり積んでおられますが、ご自分の体のメンテナンスとなると、なかなか時間も取れないようで、質問はもっぱらセルフケアのことばかりです。 (さらに…)

『ちょっと、おじゃまします』　～時代に合わせた変化を～　大阪府忠岡町＜ゆずクリニカルルーム＞

2018.06.25

　元は牛乳屋さんの倉庫だったという小さな入口、看板やホームページには自ら「怪しい」の文字……なんとも特徴的な整骨院で患者を待つのは、柔整師・鍼灸師の前川先生。経営コンサルタントとして、治療家に経営ノウハウを伝えるセミナーも主催しています。
　柔整との出会いは小学生の頃の寝違え。母の勧めで近所の整骨院に通い、「すごく楽になった」と。サッカー部に打ち込んだ中学時代も捻挫で治療を受け、親身になって支えてくれた先生の影響もあって、進路に選びました。免許取得後は「30歳までに開業を」と計画を立て、まずは保険を中心とした院、続いて、若い選手のスポーツ外傷を得意とする院で経験を積みました。勤務経験の中で「これからの時代、保険だけでは厳しい」と判断。完全自費で治療院を開業しました。
　現在も各地のスキー場で柔整師として救護に関わるなど、「外傷の治療をしたいという思い自体は人一倍」と話す前川先生。開業まで、手技の技術も積極的に学んできました。ただ、開業後に考えが変わった部分もあるといい、「大事なのは手技の技術より、患者さんの本当の悩みをいかに引き出すか」。脳で感じる痛みには精神的な面も大きく、例えば主訴が腰痛でも、「そのせいで孫が抱けない罪悪感」が本当の悩みなら、その問題を解決してみせると約束し、安心させてあげなければ痛みは解消しないと断言します。
　実は、今は継続して通ってくれる患者さんの治療のみを続け、活動の軸足をコンサルタント業に移しつつあるとのこと。国外の医療従事者にノウハウを伝える海外事業も始めており、現地に学校を作るのが現在の目標。「どんな世界でも、常識は時代の流れとともに変わっていきます。残すところは残しつつ、治療家も変わっていかないといけない。治療院を続けている理由は、時代の変化を肌で感じ続けるためでもあります」と語ってくれました。
前川雅治先生　平成17年国際東洋医療学院柔道整復学科卒業。同年柔整師免許取得。平成20年同校鍼灸学科卒業。同年はり師、きゅう師免許取得。

今日の一冊　私はすでに死んでいる　ゆがんだ〈自己〉を生みだす脳

2018.06.25

私はすでに死んでいる　ゆがんだ〈自己〉を生みだす脳
A・アナンサスワーミー　著
紀伊國屋書店　2,376円
　「この足は私の足ではない」。ヤミの外科手術で健康な足を切り落とした男性。切断後は晴れ晴れとした気分で人生を送っているという。彼は、体の一部が自分のものではないと感じられてならない「身体完全同一性障害」だった。一方、手を隠した状態で傍らに置かれたゴム製の手をなでるところを見せられると、自分の手がなでられたように感じてしまう「ラバーハンド錯覚」という現象がある。「自分を自分たらしめているもの」は何なのか――。脳と身体の相関関係や様々な疾患から、気鋭のサイエンスライターが探る。

『医療は国民のために』249　施術管理者の新要件「研修の受講」への疑問

2018.06.10

　健康保険等の医療保険各法で柔整療養費の受領委任取扱いが認められている「施術管理者」の要件が、４月より追加されたのは周知の通りである。しかし、その運用においては不信感を持たざるを得ない。改正通知を発出した厚労省保険局に対するものはもちろん、それにも増して、運用に関わっている柔整業界側に対しても情けない思いでいっぱいだ。
　中でも「研修の受講」の運用だ。 (さらに…)

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』93　フィンランドの医療

2018.06.10

　『Upgraded Life Festival 2018』（５月31日～６月１日開催）に参加するために、フィンランドはヘルシンキへ行ってきました。フィンランドは、日本より「税」は高いですが、日本と同じように「高福祉国家」です。 (さらに…)

連載『中国医学情報』159　谷田伸治

2018.06.10

☆ドライアイに鍼通電治療と導気鍼法併用
　上海中医薬大学・謝汶璋らは、ドライアイ患者で常軌治療と上海市名老中医・張仁の導気鍼法併用を比べた（中国鍼灸、18年02期）。
　対象＝患者60例、男18例・女42例、平均年齢46.5歳（20～65歳）、平均罹患期間1.6年（0.3～6年）。眼科薬物の受療者は、２週間以上治療停止。これをランダムに常軌群・導気鍼併用群各30例に分けた。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　運動後療料の名称が不自然？

2018.06.10

Ｑ．
　今年度の料金改定で新設された柔道整復運動後療料ですが、これって、単に後療料に310円加算されただけではないのでしょうか？
Ａ．
　６月１日から骨折・不全骨折・脱臼の後療料に310円の加算ができる「柔道整復運動後療料」が認められました。 (さらに…)

連載『汗とウンコとオシッコと…』166　Light the lighting

2018.06.10

　夏の到来が早いかと思えば、自然界はやはり帳尻を合わせてくる。太陽光線が強い時期ではあるのに、風が秋のように涼しく、汗が出にくい。たとえ夏日で30度を超えたとしても、日陰に入れば薄ら寒く感じ、夜になると半袖ではとても無理だ。一枚羽織らないと確実に風邪を引く感じがする。露地モノ野菜でも、初取れキュウリやトマトが店頭に並んでもいい時期のはずだが、まだまだ畑にあって、田植えすら遅かったのが現状だ。
　光線振動量と風の冷たさが曲者で、気圧が下がったあとがややこしい。電子レンジのように光線の振動で皮下は熱を持つが、涼しい風で汗が止められることにより、プチ熱中症のようになる。尿が減少し、循環器に基礎疾患がある人は胸が苦しく、動悸がする。背中に痛みを投射すれば巨闕兪や患門が差し込み痛む。通常は浮腫んだりしていないのに、関節が腫れたり、古傷が痛むことが多い。年齢に関係なく同じような状態に陥りやすく、子供や体力のある人は発熱して太陽病の表実症が出てくるのが今の状態だ。
「先生、また左腕が痺れだして……。頸を後ろに倒すと、指先全体に痺れがひどくなるんです。バチンって、目から火が出るような感じで痺れて……」
　70代前半の上品な老婆が横転先生に訴えている。 (さらに…)

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』17　何故、健康でなければいけないのか？～健康と社会をつなげる～

2018.06.10

　これまでは、国民の「健康の物差し」を変えることの意味や、その具体的な方法について紹介してきました。今回からは、それぞれの具体的な方法を線でつなげ、持続可能な健康システムにするにはどうすれば良いのかについて考えていきたいと思います。
　予防医療の難しさは、予防が治療ほど切実な問題ではないことに原因があります。 (さらに…)

『ちょっと、おじゃまします』　～痛みが出にくい身体に～　大阪市阿倍野区〈今百合整骨院〉

2018.06.10

　痛みは姿勢や身体の歪みからくる「二次災害」だといい、痛みを取るのではなく痛みが出にくい身体になるよう整えるという大谷先生。患者さんには、「身体が重い、ダルい」など痛みが出そうな徴候を感じたら来院してほしいと伝えています。 (さらに…)

今日の一冊　ディア・ペイシェント

2018.06.10

ディア・ペイシェント
南 杏子　著
幻冬舎　1,728円
　患者様プライオリティー。元銀行マンの事務長が唱える「何よりも患者の利益を優先する」という理念によって、総合病院「佐々井記念病院」に勤める医師らの仕事はサービス業と化していた。内科医の真野千晶はクレーマー患者に悪戦苦闘しつつ、医師としてのやりがいも模索。そんな中、「モンスター・ペイシェント」座間敦司が現れる。一方、頼りになる先輩医師・浜口陽子は大きな医療訴訟を抱えていた……。現役医師で、終末期医療の人間ドラマを描いた『サイレント・ブレス』の著者が放つ長編医療小説第二弾。

『医療は国民のために』248　亜急性の表現抹消はやはり事実上の敗北であろう

2018.05.25

　柔整療養費の支給対象としての「亜急性」の議論が一応の決着を見た。４月23日に開かれた第14回柔整療養費検討専門委員会で亜急性の表現が「抹消」されることが合意されたのだ。今後は、亜急性という用語は議論されないようだ。合意内容としては、
　①厚労省の通知から「急性又は亜急性」の文言を全て削除する。このことから「亜急性」との表現自体が通知から抹消される
　②代わって、負傷の原因を徹底的に明確にし、いつ、どこで、どうして負傷したかを施術録に記載しなければならなくなった
　③新たに外傷性の定義が明確化され、「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること」と通知上の明文化が図られることになる
との３点だが、③の表現では、組織の損傷状態の「慢性」という時間軸によって、慢性に至っていないことが新条件として加わったに過ぎず、「慢性に至っていないものであること」の具体的な意味はよく分からない。
　これまでの亜急性議論では、柔整業界側から亜急性がオーバーユースに見られる負傷の一般的態様であり、すべからく柔整師の療養費支給申請の対象となるとの従来の考え方に基づき、主張も行われていた。私から見てもこの論調は正当であり、医科学的にも十分説明がつくものであったと感じている。事実、柔整側委員が専門委員会の席上で、柔整養成施設の大学の考察等を交えながら「亜急性は負傷の範囲を指す」ことを論旨に明快に発言された。しかし、保険者側委員や有識者委員がこれを理解できず、そもそも座長が亜急性を全く理解していない。その結果、無視されたといえ、これはいかがなものかと非常に残念である。
　現在、柔整療養費は、柔整師バッシングの中で多くの返戻と不支給処分に遭い、毎年大幅な縮小を余儀なくされている。一方、７年連続で外科・整形外科の収入は伸びており、整形の診療報酬と柔整師の療養費の金額を比較すれば、その格差に呆れる。真面目な整形外科では理学療法士や作業療法士が患者のお世話をしてくれているのは評価できるが、レントゲン等の最新医療機器による費用に加え、痛み止めの薬剤の投与など、実際に治療行為として行われているのはほとんど無いといえよう。
　また、健保組合の財政的視点から見ても、医科の診療報酬に比べて療養費は圧倒的に安価であると断言できる。ところが、健保組合は柔整師に療養費を支払うくらいなら、病院に行って医者の治療を受けるよう誘導する。今後、健保組合は23～30％の範囲で解散していく。もちろん財政的に持たないからだ。多くの健保組合が解散を余儀なくされ、税金が大量に投入される「協会けんぽ」に移行していくことになる。安価で患者満足度の高い柔整・あはきの療養費をないがしろにする保険者には物申すことなど特にない。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『先人に学ぶ柔道整復』九　嘉納治五郎（後編）

2018.05.25

柔整との接点と治五郎の高弟たち
　治五郎のお話の締めくくりとして、彼の柔道整復との接点に触れてみたいと思います。治五郎が創始した講道館柔道は明治中期より柔術各流派を統合し、次第に興隆の徴を表していました。接骨に対しては、「講道館柔道には人の足腰を察するようなことはさせたくない」という見解を当初示していたようです。というのも、大正末期まではいまだに江戸時代の考え方が色濃く残っており、地域医療に対する世間の見方は「士農工商でいえば、工と商の間くらい」の評価でしかありませんでした。武家由来の柔道家が接骨を営むことについて、治五郎が理解を示さなかったのもやむを得ないことでしょう。このように医療行政的に厳しい状態の中で、どうにかして接骨を業としてつなぎとめたのは、天神真楊流をはじめとする各流派の柔術家による秘術としての接骨術が世間に対して治療実績を上げ続け、信頼を得てきたからだといえます。一方、1906（明治39）年には整形外科が一般外科から分離独立し、東京大学内に講座が開設されています。このため、整形外科は接骨業と診療科目が重なり、将来的に両者は競合することが懸念されていました。
　こうした中、治五郎は萩原七郎の強い働きかけにより、講道館の高弟である山下義韶を派遣し、全国の接骨家と協力して「柔道接骨術公認期成会」を結成し、接骨術の法制化に協力しました。その結果、「接骨」は、1920（大正９）年に按摩術に準じて免許を与えられることになり、「柔道整復」という名で初めて法規の上で認められることとなりました。
　この「柔道接骨術公認期成会」には、山下のほかにも治五郎の高弟の柔道家がいくらか協力しています。例えば、大阪では戸張滝三郎（1872年～1942年）。のちに大阪調整会の相談役兼顧問を務め、大阪府柔道整復師会の代議員や副会長などを歴任しています。また、講道館関係者では、愛知の米田松三（1892年～1958年）がおり、愛知県柔道整復術組合（現愛知県柔道整復師会）の創設メンバーとして尽力しました。米田は愛知県立第一中学校時代に既に初段を取得していましたが、東京物理学校への進学のため上京した際に、山下の元に住み込み、そこから講道館へ柔道の稽古に通っていました。その後、米田は柔道９段となり、さらに柔整師として愛知県柔道整復師会の第３代会長に就任しています。１９２８（昭和３）年には施術所を併設した「米田道場」を創設し、この道場は後の米田柔整専門学校へと継承されています。
　治五郎の柔道整復に対する関わりは政治的側面が強かったのですが、治五郎の高弟たちの活動により大阪、愛知など大都市で柔道整復の基盤が作られ今日に至っています。
参考文献：加藤高茂、長谷川泰一、江口真一編（1959年、米田松三遺徳顕彰会）『米田松三』ほか
 
【連載執筆者】
湯浅有希子（ゆあさ・ゆきこ）
帝京平成大学ヒューマンケア学部柔道整復学科助教
柔整師
帝京医学技術専門学校（現帝京短期大学）を卒業し、大同病院で勤務。早稲田大学大学院スポーツ科学研究科博士後期課程を修了（博士、スポーツ科学）。柔道整復史や武道論などを研究対象としている。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』92　ターミナルケアにおける補完医療

2018.05.25

　大学院生の頃、愛知県岡崎市の生理学研究所で学位のために研究をしていました。久しぶりにこの岡崎に来て、「日本死の臨床研究会」中部支部総会で特別講演をさせていただきました。「死の臨床研究会」は、死の臨床において患者さんやご家族に対する真の援助の道を全人的立場より研究していくことを目的とし、1977年に創立された研究団体です。山積しているターミナルケアにおける問題に対し、研究会を通して医療提供専門職の啓蒙に取り組んでおられます。
　今回の講演内容は「日本型統合医療」についてでしたが、午後に参加者の皆さんとワールド・カフェのスタイルで議論する中で、「なるほど」と思うことが出てきました。特にターミナルケアの現場は、西洋医学的な積極的加療を行わない時期なので、補完医療が活用される場面が多いです。ただ同時に、様々な理由で導入も難しくなっているようです。
　ターミナルケアも保険診療の枠組みの中で行う以上、補完医療のような自費で行う診療が介入すると混合診療になりかねません。特に国立病院などの公的医療機関では、保険診療以外の行為を入れるにはハードルが高いと言われます。そこで、多くの補完医療は「ボランティア」という形で参入されていることが多いようです。
　ところが、ボランティア団体の中には自己主張が強い団体もあり、複数の団体の間で勢力争いが始まったり、看護師との関係がうまくいかなくなったりして、結局「補完医療のボランティアは一律でお断り」となってしまうことが少なくないようです。また、材料費などの一部負担を患者さんに求める「有償ボランティア」に対する理解が希薄で、補完医療側が「無償ボランティア」という条件に疲弊し、うまくいかなくなってしまうこともあるようです。
　さらに、補完医療の知識が医療従事者側に不足しているために生じる問題もあります。補完医療側も自らを理解してもらおうと、医療従事者に対して施術を行い、まず信頼を得てから患者さんの施術へつなげる努力をされるところもあるそうですが、ここで医療従事者側が「何か取り入られるのではないか」と不安を感じたり、「看護師を洗脳しようとしている」と管理者が断ったりするケースもあり、信頼を得ようとする行為が「洗脳」とみられることもあるようです。特に補完医療のような、「一見怪しく」思われるような施術と対峙した時に相手が不安を感じるのも理解できます。
　様々な意見を伺ってみると、やはり多職種が自らのサービスについて情報共有する「話す場所」を増やすことが肝要です。実はこのような場所に最も足が遠いのは「医師」ですので、日常業務の効率化を図って心の余裕を作り、関心が持てるような環境が必要といえますね。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』158　小胸筋に対するエコーガイド下による鍼の試み

2018.05.25

宮嵜　潤二（筋・骨格画像研究会）
　小胸筋は呼吸補助筋として機能することから、呼吸困難に対する鍼治療の対象としてしばしば用いられる。しかし、小胸筋周囲には神経、血管、肺胸膜など、刺鍼に注意を要する組織が多くリスクを伴う。そこで、超音波画像観察装置（エコー）ガイド下による小胸筋刺鍼を試みた。
　同意の得られた健康な男性３名に対して、中府（LU1）内下方でプローブ外方より、平行法でのエコーガイド下による鍼刺入を行った【図】。エコー画像上で解剖構造を確認した後、安全な刺鍼を行うための刺入位置、方向、角度及び深度を考慮。刺鍼時のプローブは滅菌カバーで覆った。カバーとプローブの間には空気が入らないよう、エコー用ゼリーを入れた。観察部位は十分なアルコール消毒をし、刺鍼部位にかからないよう滅菌ゼリーを使用。刺鍼手技やプローブ操作は滅菌グローブを着用して行った。鍼は直径0.24mm、長さ50mmのディスポーザブル鍼「ユニコ」（日進医療器社製）を用い、エコーは「HI VISION Avius」(日立アロカメディカル社製)及び18-5MHzリニア型プローブEUP-L75を使った。
　エコー画像上で鍼体を捉えながら血管を回避し、小胸筋に達することができた【画像①】。また、小胸筋に達した際に鍼尖が小胸筋の筋膜を捉え、筋膜の牽引及び変形を起こす状態をエコー画像下で確認しながら手技を加えることが可能であった【画像②】。響きや得気と言われる、鍼治療時に独特の感覚が得られたのは３例中１例のみで、それらが生じたのは小胸筋筋膜到達時だった。
　エコーにより、鍼が小胸筋筋膜に到達した時の鍼尖の位置を推定することができた。しかし、響きや得気が必ずしも筋膜や組織への到達の指標にはならないということが分かり、これらの刺入感覚のみを指標とした手技では深刺や組織穿刺の恐れがあることが示唆された。エコーガイド下による刺鍼は、血管や神経のある部位や深層組織に対する過誤を回避できる可能性があると考えられる。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　あはき療養費の往療料は施術料金と包括化されて「無くなる」？

2018.05.25

Ｑ．
　６月からのあはき療養費の料金改定では、往療料の大幅な見直しが行われるそうですね。無くなってしまうのではないかと不安です。
A．
　なぜ往療料を根本的に見直さなければならないのか。それは、あはき療養費検討専門委員会で「マッサージ療養費において施術料よりも往療料が多くなっているという現状を見直す必要性がある」との指摘があったからです。以下に、専門委員会での往療料に係る議論の要点を挙げます。
●現行の２km増すごとの770円加算（最大2,310円）を見直し、距離加算は行わない方向であること
●距離加算の廃止が困難な場合は、取り急ぎ距離加算を引き下げて施術料や往療料に順次振り替えていくこととして、その実施状況を見ながら、平成32年度までには距離加算を廃止、施術料と往療料を「包括化」した「訪問施術制度」の新たな導入に向け検討した上で、結論を得ることとすること
●往療料の距離加算の水増し、複数患者の施術に対する重複算定、「歩行可能者に対する往療料算定の増加」と極めて不適切であり、往療料関係の不正は不正請求の事例の６割に上っている。だからこそ、往療料の不正対策に今こそ取り組むとともに、抜本的見直しを行うこと
　このように厳しく整理されたことに鑑みれば、将来的に往療料そのものが無くなることが予想されます。ただし、往療料の加算要件としての基本的な考え方は上述の「訪問施術制度」に色濃く反映され、離島や中山間地等の地域での加算は温存されることになるでしょう。
　いずれにしても、距離加算が往療料に振り替えられて包括化されることから、料金改定が実施される６月から「４kmを超えたら2,700円」といった定額料金になり、距離が増すごとに費用が増加していくという仕組みは無くなるでしょう。次の料金改定でも段階的にこのような改定が行われ、最終的には、「往療料の単独算定」は存在しなくなります。なぜなら、その時には施術料金と往療料加算算定は完全に包括化されているからです。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。