連載の記事一覧

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』106　厳しさ増す状況の医療を「成長する産業」へ

2018.12.25

　先日、「施術所で不正広告横行」とのニュースが、また報じられていました。年内にも広告規制を見直して指針を作成するという内容でしたね。平成29年の通常国会で病院や診療所に関する広告規制の見直しを含む医療法改正法が成立し、今年6月1日に施行されたこともあり、今年は医療関係の広告、それも不正についてのニュースをよく目にしたように感じます。「無資格者は規制が弱くて、有資格者は厳しい」とよく言われますが、一概にそうとは言えません。たしかに不正広告の指摘を受けやすいのは有資格者側ですが、街を歩けば違法な看板があり、ネットを検索すれば違法なホームページを普通に見かけます。このような状況では規制はますます厳しくなっていくでしょう。資格の有無にかかわらず医療法を厳守し、医療広告ガイドラインに基づいて広告すべきだと思います。
　ところで、鍼灸院などで保険診療が厳しい状況になってきているのは、同意書の問題だけではなくなりつつあります。私は6年前から無資格者との差別化をどう図るべきなのかということを訴え続けてきました。最近は、医療機関と連携を始めている無資格者もいます。有資格者の中には、無資格者に関連する記事や、その者が医師と連携しているといった記事を見て、「メディアや医師は無資格者と分かっていて載せているのか？」という話をされますが、背景には医師も「集患」が難しくなってきているという実態があるのです。そもそも「集患」という概念は存在しませんでした。ここ10年ほどで、医療機関も倒産件数が増え、公的病院や大学病院の赤字は日常化。「絶対受療数」が今後も増えても、採算が合わない医療機関がたくさん出てくることが予想されます。そんな中、成長しているのはリラクゼーション業やエステ業界です。サプリメントなども含め、ヘルスケアの業界は伸びています。結果として、勢いのあるところと連携する医療機関があっても不思議ではないのです。
　つい先日も駅直結型クリニックを経営している知人の医師と話をした際、「日本国民は医療をタダだと思っているとでも思わないと経営できない」と言っていました。インターネットやEC（electronic commerce）が一般的になった現在、広告のあり方はもちろん、職務や資格制度、提供されるサービス内容、そして収益モデルを一から考え直さなければならない時期に来ていると思います。医療は社会の負の側面でありつづける限り、成長産業になるのは難しいです。成長する産業へと、鍼灸・柔整の業界だけでなく、医療界全体で変えていかなければなりません。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』165　超音波画像とAIについて

2018.12.25

宮嵜　潤二（筋・骨格画像研究会）
　今、人工知能（Artificial Intelligence : AI）は医療においても徐々に実用化の範囲を広げつつある。膨大なデータからディープラーニングにより機械学習されたアルゴリズムを使用、その診断精度は非常に高いものとなっており、特にゲノム医療と画像診断の分野で目覚ましい。2016年には、2000万件のがん関連論文を学習させたIBMのAI「ワトソン」によって特殊な白血病をスクリーニングした、東京大学の事例が大きな話題となった（東條，臨床血液， 2017）。画像診断においては、Enlitic社がディープラーニングの技術を用いて、Ｘ線やCT、MRIなどの画像診断結果から悪性腫瘍を検出するサービスを４年前から提供している。日本では、CTやMRIによるがん解析や脳動脈瘤の検知を行う東大発のベンチャーが2014年に立ち上がっている。2015年のILS-VRC201（画像認識コンテスト）では、ディープラーニングと強化学習による画像認識精度が人間のそれを超えたとの報告がインパクトを与えた。また2016年9月に米医用画像情報学会（SIIM）が開催したカンファレンスでは、「乳腺マンモグラフィーと胸部Ｘ線単純撮影では５年以内、CT、MRI、超音波診断のある部分は10年以内、ほとんどの画像診断は15～20年以内にAIによる診断に置き換わる」との主張もなされた。今後、医用画像を考える上でAIがなくてはならないものとなることは確かだろう。日本超音波医学会では2018年６月に開催された第91回学術集会の特別プログラムにおいて、超音波検査のAI応用の実用化についてのシンポジウムが行われた。既に、超音波画像とAI応用に関する論文も報告されており（Correa M, PloS One. 2018）、今後は超音波画像へのAIの応用の研究も進められるだろう。
　超音波画像は近年、飛躍的に解像度が高まり、筋骨格系への応用を容易にしてきた。しかし、軟部組織の硬度、緊張度といった機能的な変化については、エラストグラフィーの開発により研究がなされているものの、判断が難しいのが現状である。実はこうした視覚的な変化では判断できない機能的な変化にこそ、AIの応用が有効ではないかと思われる（GATOS I, Ultrasound Med Biol. 2017）。近年、筋骨格系に関する検討も行われつつある（Christopher T. Musculoskeletal Science and Practice. 2018）。しかしながら、より高精度なディープラーニングを行うために必要な、いわゆる「教師あり学習」のためのデータの準備が難しいという問題がある。例えば、肩こりや腰痛の教師あり学習用の超音波画像と解答を数万点集めることができれば、こうした取り組みが可能となり、さらには、将来の腰痛や器質的疾患の発症予測もできるようになるかもしれない。また、不定愁訴の分野においてもAIの応用が課題となってくるだろう。これら機能的な症状や愁訴に注目できるのは、柔整師や鍼灸師である。これからは、柔整や鍼灸においてもAI研究を進めていくことが望まれる。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　同意書は患者の希望により医師が交付するもの

2018.12.25

Ｑ．
　「同意書交付があくまで患者の希望だから」と、はり・きゅう施術の療養費が不支給処分にされてしまいました。この保険者の判断には大きな疑問を感じます。
Ａ．
　結論から述べれば、それは明らかに誤った不支給処分です。本来、保険医が患者さんを実際に診察した上で、支給対象となる「6疾病」と診断して同意書を交付したら、支給要件である「医師による適当な治療手段のないもの」として支給してよいのです。
　また実態としても、医師が自らの見立てで「これは鍼灸を受けさせたほうがよい」などとは考えません。むしろ患者希望の方が圧倒的に多いと考えるのが普通でしょう。なぜなら、保険医の中で東洋医療や鍼灸治療の有効性及び有用性を熟知している者は極めて少ないからです。例外として、医師が鍼灸の効能・効果を理解していることもありますが、その場合、医師自らが鍼灸治療を行っています。よって、通常は保険医が鍼灸施術を患者さんに勧めるわけはなく、患者さんの希望が当たり前であり、それにより保険医が同意するといった流れになっているといえます。
　そんな中で、国の通知を理解していない保険者のごく一部は、患者照会などで「過去にも腰痛症の症状があり整形外科を受診したのですが、思う様でなかったため、はり・きゅうでの治療を希望しました」といった回答から、「患者自らの希望によって交付された同意書には意味がない」と解釈し、同意医師に対し「医師による適当な治療手段が本当にどうしてもなかったんでしょうか。その上で治療手段がないために同意したということでしょうか？」といった確認を行っているようです。同意医師が「腰痛症は医師による適当な治療手段はあるが、患者さんに頼まれたからはり・きゅう施術に同意した」と回答しようものなら、「単に患者から頼まれて交付された同意書は療養費の支給要件を満たしていない」などととぼけた不支給処分を行う保険者もおり、困ったものです。そもそも健保組合などが患者さんの希望で鍼灸を受療したことをことさら問題視するのであれば、年間400億円を超えているあはき療養費の支給申請自体が「大問題だ」と言っているようなものなのです。通知を正しく読んで、判断してもらいたいですね。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『食養生の物語』67　平成最後のお節に

2018.12.25

　もうすぐ、平成最後の年末年始ですね。来年2019年にはラグビーワールドカップ、2020年には東京オリンピック・パラリンピック。2021年にはワールドマスターズゲームズin関西、そして2025年には大阪での万国博覧会と、多くの国際イベントが予定されています。こうした中で、今後ますます日本文化が注目されていき、歴史上でも転換点を迎えることとなりそうです。
　アメリカの生物学者ジャレド・ダイアモンドは『文明崩壊』（草思社文庫）の中で、文明が崩壊する原因は、歴史のターニングポイントで「引き継ぐべき価値観」と「捨て去るべき価値観」の見極めにあると述べています。まさに今の日本は価値観の見極めを問われているとも言えそうです。
　2013年にユネスコ無形文化遺産に「和食―日本人の伝統的な食文化」が登録された理由の一つに「正月などの年中行事との密接な関わり」があります。食の時間を共にすることで家族や地域の絆を深めてきたことが評価に影響したのです。季節の行事と食の関わりについて、私たち一人ひとりがきちんと理解しておくことが大切です。知識として知っているだけなのか、経験としてやったことがあるのか、日常的にやっていることなのか、私たちが食文化をどのくらい大事にしてきたかどうかも問われるところでしょう。
　関西では、里芋の煮物のことを「小芋のたいたん」と言います。里芋のことを小芋（子芋）と呼ぶのには意味があります。里芋は種子を蒔くのではなく〝子芋〟を植えて栽培し、それが〝親芋〟となって周囲に〝子芋〟〝孫芋〟と育っていく。その姿が親・子・孫と世代間を越えて仲良くする様子に見えるという意味や、子宝に恵まれる象徴として子孫繁栄を願う意味もあって、お節料理に「小芋のたいたん」が定番になってきたようです。
　他にも、お節料理には様々な意味が込められています。黒豆は、厄払いに「魔」を「滅」するという語呂遊びに加えて、真っ黒に日焼けするほどマメに働けるようにという健康祈願。昆布は関西弁で「こぶ」と発音されることから、「よろこぶ」につながる縁起物。田作りは「ごまめ」と呼ばれ、「五万米」に通じて五穀豊穣を願うもの。数の子はそのまま子孫繁栄。鰤は魚偏に師と書くほどに賢い魚といわれ、出世魚でもあることから立身出世を願うとか。海老は長いひげを生やし腰が曲がるまで長生きすることを願って。鯛は「めでたい」の語呂合わせで、恵比寿様が持っているようにハレの日の食卓に上るものです。そしてお重に詰めるのは「めでたさを重ねる」意味があります。
　こうした文化は、世代の壁を越えて受け継がれてきたもの。こうした一つひとつの意味を語り合うことも、受け継ぐ価値観になるでしょう。平成最後の年末、おばあちゃんから教わりながらお節料理を一緒に作ってみるのもいいかもしれませんね。
 
【連載執筆者】
西下圭一（にしした・けいいち）
圭鍼灸院（兵庫県明石市）院長
鍼灸師
半世紀以上マクロビオティックの普及を続ける正食協会で自然医術講座の講師を務める。

連載『あはき師・絵本作家 かしはらたまみ　やわらか東洋医学』2　「冬は気持ちも静かに」

2018.12.25

 
　12月22日は冬至でしたね。立春に陽の気が上がり始めるまで、陰の力が強い日々が続きます。東洋医学では、季節に合わせて生きることを大切にします。冬は蔵。生き物は土の中で冬眠し、植物の種は固いまま、作物は蔵に収め、水も凍って動きません。人も、上の絵のように、あたたかくなったら何をしようかなと考えながら、じっと過ごすのが良いです。
 
【連載執筆者】
かしはらたまみ
あん摩マッサージ指圧師・鍼灸師
自身の子どもに東洋医学の概念を伝えるため「絵本」という表現を選択。色粘土を使った独自の手法で絵を描いている。これまでに『陰陽五行 まわるき』『おなかがいたくなるまえに』を自費出版し、ブログで『やわらか黄帝内経素問』も連載。絵本の購入はネット通販サイト・BASE「やわらか東洋医学」（https://touyouigaku.thebase.in/）から。

『ちょっと、おじゃまします』　～患者の様子の変化を注視～　大阪市天王寺区＜Wellbalanceかなたに整骨院＞

2018.12.25

　社会に出て、一時は営業職に就いたという金谷先生。実は親戚の柔整師の先生から誘われたこともありましたが、「スポーツを続けながらできる仕事を探したい」とお断りしたとか。営業マンの仕事は周囲にも恵まれ、上手くいってはいたものの、徐々に先行きの不安を感じるように。数年越しに親戚の先生のお世話になりながら、柔整師免許を取得しました。
　免許取得後もそのまま約３年勤務、さらに他の治療院で数年の経験を積んで自信を持てた頃、大阪市内で整骨院を開業します。勤務してきた院よりも人口の多い地域の物件とあって楽観視していた面もあったそうですが、ビルの２階という立地が分かりづらかったか、当初は思いのほか苦戦したとか。まず原因を特定し、筋膜リリース、ＡＫＡ（関節運動学的アプローチ）といった手法を使い分ける丁寧な施術で、徐々に地域の支持を得ました。開業当初は保険が中心でしたが、負傷箇所を治すだけではなく体全体のケアを含めた施術の方が、再発防止や患者さんの為になるのではないかと、現在は自費治療メインに移行しています。治療の際に気を付けているのは、来院時と退院時の、歩き方、表情といった様子の違い。遠慮深い性格の患者さんの中には、実際には痛みが残っていても言い出せない方がいることもありえると、言葉だけを鵜呑みにせず、一人ひとりときちんと向き合うようにしています。「とにかく、患者さんをしんどさ、つらさから解放し、日常に戻る手助けがしたい」と話す金谷先生。前職よりも直に感謝を感じられることも、やりがいになっているそうです。
　患者さんの傾向について聞くと、意外な答え。最近、大阪市の中心部から流れてきたアジア系の外国人観光客が訪れることがあるとか。日本語が通じにくいことも少なくなく、身ぶり手ぶりを交えて負傷の状況を聞き、業務範囲で対応できるか慎重に判断します。食中毒が疑われ、「うちは病院ではないので……」とお断りしたこともあるそうで、苦労は絶えないようです。
金谷周二先生
平成12年、明治東洋医学院専門学校卒業。同年、柔道整復師免許取得、48歳
　

今日の一冊　鍼灸日和

2018.12.25

鍼灸日和
未上夕二　作
KADOKAWA　1,512円
　使えない後輩、理不尽なクレーム処理、上司からの叱責……。会社で多くのストレスを抱える主人公・西川道隆は太り過ぎで膝を痛め、整骨院に通った末、「祖問鍼治療院」を訪れる。言葉遣いは悪いが腕のいい、飄々とした鍼灸師・祖問大慶に、体と心はつながっていると諭される道隆。祖問の鍼治療とアドバイスで心身が解きほぐされていくにつれて、目を逸らしていた家族の問題に気付いていき……。野生時代フロンティア文学賞デビューの小説家であり、現役で開業する鍼灸師でもある作者が描く、鍼灸家族小説。

『医療は国民のために』261　なぜ保険者は医療費の高い整形外科に患者を誘導するのか？

2018.12.10

　保険者による患者への照会文書に目を通すと、「なぜ医療機関を受診しないのですか？」「定期的に病院に行かれてはいかがでしょうか？」「3カ月おきに医療機関を受診してください」といった文言が必ずといっていいほど見受けられる。療養費ではなく、「療養の給付」へ導く、いわゆる「医科への誘導」だ。療養費支給申請書と診療報酬明細書を比較した場合、明らかに診療報酬の請求額の方が高額であるにもかかわらず、保険者はとにかく医科へ患者を誘導したがる。
　過去に健保組合に直接尋ねたことがあるが、返ってくる答えはどこもおおむね同じで、▽療養費支給の決定権限は保険者判断に委ねられている、▽療養費は「療養の給付」の補完的役割で、現物給付と現金給付の選択の自由は与えられていない、といった回答で常に現物給付である医療機関の診療が優先するという考えだ。そして、柔整や鍼灸の施術に対し、保険者機能を発揮せず、ただいたずらに長期施術を認めて支払い続ければ、患者が重篤な状態に陥り、結果的に医療費負担が高額になるとも話す。すなわち、診療費と療養費を単純比較するのではなく、かかった医療費のトータルという観点で考えているというのだ。
　しかし、本音は違うところにありそうで、柔整の場合では、「捻挫・打撲・挫傷以外の可能性の高い痛みの症状に対症療法としての施術が行われていて、医師による早期診療の契機を奪い、健康被害も生じさせていることを防ぐため」とか、「外傷性のものではない保険適用外の請求が多いから」とか、「国も認知した部位転がしに支払いたくないから」といった理由があるといえる。また鍼灸の場合には、「施術を行う部位と、症状が現れている身体の局所が必ずしも一致しないことから、そもそもよく分からないし、信用できない」というものであろう。つまり、「柔整師や鍼灸師は信用できない」という認識を前提に、被保険者の健康被害を減らすことが保険者としての最重要な役割であるとの認識を持っているのだ。柔整や鍼灸の施術は必ずしも長期施術に陥るというものではないが、私がこれまで経験してきた保険者との厳しい交渉において、前述したような保険者の認識をひしひしと感じてきた。
　今後、柔整療養費においては、「毎回署名」や「1部位目からの負傷原因記載」の議論が再燃することになる。施術者と保険者と患者との三者の信頼関係があってはじめて受領委任の取り扱いができるのである。保険者が施術者を信頼できないというのであれば、継続して療養費縮小策が実施されることは明らかだ。今後も施術者の請求が抑制され続ければ、柔整師・鍼灸師は療養費から撤退せざるを得ないことになる。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『不妊鍼灸は一日にして成らず』8　免疫力アップ？

2018.12.10

　前回の続きから。無害な非自己に排除が働かない事象は免疫学的寛容、敵に働く排除は正常な免疫、敵でないものに反応するのがアレルギー、敵に対してすら働かない状態はアネルギー。通常私たちが有害無害を区別するのは経験と五感に委ねられますが、免疫システムは特定の分子構造を持つものを排除しようとします。ところで「免疫力アップ」という言葉がよく使われますが、昨今、少し違った言い方をする場合が増えてきました。それをご理解頂くことが、今回の目的です。
　アレルギー（Allergy）はギリシャ語から派生した言葉で、「変化した反応性」という意味です。私たちを取り巻く環境では多種多様な物質が色々な経路で侵入して来ますが、本来無害な物質に対していつしか排除などの反応が起こるようになる変化がアレルギーの発症です。アレルゲンの種類は増加中で、現代人の1～4割の人が何らかのアレルギーを持つと言われています。自然免疫に対して獲得免疫は一度感染した病原体などの記憶を数年～数十年間も記憶し、2度目の感染で発症を防ぐ仕組みです。前に感染したことがある病原菌などが侵入すると、①樹状細胞が抗原提示、②記憶Ｔ細胞が記憶B細胞に伝達、③記憶Ｂ細胞が抗体産生Ｂ細胞（形質細胞）に変化し抗体を産生放出、④抗体が抗原に結合し抗原を無毒化及び排除、という順に進みます。大雑把ですが、これが通常の抗原抗体反応です。
　しかし例えば、花粉症の媒介をする抗体IgEの根っこ（定常領域）は、すでにマスト細胞と結合しており、IgEの先端（可変部）に抗原が結合すると、その信号はすぐにマスト細胞に伝達されます。マスト細胞は体表の粘膜や上皮組織に分布していて、内部に50～200個の大型顆粒を持っています。顕微鏡で見ると細胞がとても膨れているので、肥満細胞（ドイツ語に由来）とも呼ばれます。ここでは簡単に症状が起こらないように、一つのアレルゲンが２個以上の抗体に橋のように結合しないと信号が伝わらないようになっています。しかし花粉を多く吸い込むと、その架橋構造が簡単に出来て、マスト細胞の大型顆粒から内部のヒスタミン、ヘパリンなどの様々な化学物質を一気に放出（脱顆粒）します。抗体が抗原を捕捉してから脱顆粒まで、まさに瞬時の反応です。ここまで読まれると、「免疫力アップ」という言葉に違和感を覚えませんか？　アレルギーは多種多様ですが、本質的にはIgE、IgGといった抗体やTh1、Th2、CD8などの免疫細胞が必要以上に働いてしまう状態です。つまり免疫力アップは、ことアレルギーに関しては沈静化どころか悪化に向かってしまうのです。
　鍼灸治療で花粉症が軽減する方は沢山おられます。極論すれば、迎香に内上方水平刺の鍼をするだけですぐに「先生、1カ月ぶりに鼻が通りました」などと喜ばれます。過去に、一度の鍼で１カ月間症状が寛解し、花粉症の季節に計３回の来院で概ね快適だという方がおられました。前述のプロセスの中で、なぜ鍼灸は効果があるのでしょう。論文を検索すると、鍼灸によって血中IgEの抗体価などに変化は見られず―つまりマスト細胞に結合するIgEの供給は減少しない―にもかかわらず、症状の寛解を実感する患者が多いという事実。現代医学的見地から、アレルギーに対する鍼灸の作用機序を証明するのはたやすいことではないでしょう。しかし、インプット（鍼灸）とアウトプット（効果）の間（作用機序）を考えることはとても重要です。鍼灸は、生体防御の増強と免疫の暴走の抑止、いずれにも有効ですから、鍼灸は「免疫力をアップする」よりも、「免疫機能を調整する」とする方が適切な表現ではないでしょうか。それを如実に示す臨床データも蓄積中です。昨今は一般の方の知識もとても豊富になり、高度な質問をされる患者さんもおられます。正しい理解と言葉の使い方が必要です。
 
【連載執筆者】
中村一徳（なかむら・かずのり）
京都なかむら第二針療所、滋賀栗東鍼灸整骨院・鍼灸部門総院長
一般社団法人JISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）代表理事
鍼灸師
法学部と鍼灸科の同時在籍で鍼灸師に。生殖鍼灸の臨床研究で有意差を証明。香川厚仁病院生殖医療部門鍼灸ルーム長。鍼灸SL研究会所属。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』105　「リテールクリニック」という市場

2018.12.10

　年の瀬です。今年も気候が異常で、急に寒くなったり、暖かくなったりして体調を崩される方も少なくないですね。私が今年、仲間と設立したMedQuery（メドクエリ）株式会社は、こういった、ちょっと体調不良になった方々を診られる「リテールクリニック」を開発しています。柔整師の適用は本来急性軽症の疾患であるはずで、鍼灸は慢性疾患も適用するかもしれませんが、実際には「筋骨格系の慢性的な症状」が、顧客のイメージする治療院像ではないかと感じます。例えば、風邪を引いた時に鍼灸院に行きますか？　私の周りは鍼灸に親和性の高い友人が多いので、感冒初期でも鍼灸を選択する人もいますが、一般的には風邪で鍼灸院に行くということが頭に浮かぶ人は少ないと思います。
　実は、風邪の初期に医療機関を受診する患者さんは13.3％しかいません。それ以外の人はどうしているかというと、12％が薬局に行き、50％が手持ちの薬で何とかする人、そして、何もしないという人が23.7％です。風邪薬の売上は年間1,300億円で、薬局に行く人が12％、風邪症状で医療機関を受診する人が毎日１万人当たり28人いることを考えると、風邪の症状がある人は210人/1万人/日ということになり、1兆円/年ほどの市場になります。 そのうち、病院にも薬局にも行かない人の市場は7,000億円/年ほどにもなり、この市場は誰も手付かずなのです。
　風邪に限らず、その他の咽頭痛や腹痛、下痢などの急性軽症で病院に行くまでもない市場に、自費で「やすくて、はやくて、あんしん」を提供する「場所」を作ろうという計画ですが、そうなるといったい誰が実際のオペレーションをするかが問題になります。
　一方、アメリカではリテールクリニック市場が成長しています。最近10年で1,500億円程度の市場となり、クリニック数も2500を超えています。私は以前から、治療院がそういう「場所」になりうると言い続けてきましたが、なかなかそのような方向に向かっていないようです。アメリカのリテールクリニックでは医師が診察するわけではなく、「ナースプラクティショナー」という一部の医療行為を自らの判断で行える看護師が対応します。ターゲットも急性軽症疾患で、高い医療機関へ行くまでもない患者さんです。日本では皆保険制度のために、なかなかリテールクリニックが育ちませんでしたが、コンビニ受診が非難される時代とあってそろそろ登場しても良いはずです。
　日本においてもそのオペレーターは、看護師や薬剤師が想定されます。また、同じ国家資格者のあはき師や柔整師も活躍できるかもしれません。そこで皆さん、急性軽症疾患を診ることはできますか？　国民医療費の高騰を抑えるために、この活動に私は今後も注力していく予定です。
 
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『中国医学情報』165　谷田伸治

2018.12.10

☆高脂血症を合併した重度肥満症に対する鍼灸治療の効果と性別
　南京中医薬大学・黄迪迪らは、脂質異常症（高脂血症）を合併した重度肥満症の鍼灸治療を報告（中国鍼灸、18年07期）。
　対象＝同大国医堂ダイエット科の264例（男106例・女158例）、平均年齢（41±６）歳。肥満症罹患期間は、男が平均（18.0±14.3）年、女が平均（16.4±13.6）年。
　中医分型基準＝６型に分類し治療。
①胃腸腑熱型―食欲比較的良好・燥熱嫌う・冷飲料好む・汗かき・大便乾燥など。
②脾虚湿阻型―食欲不良・体が重だるい・尿少ない・下痢便・舌辺に歯痕など。
③痰湿内阻型―咳痰多い・食欲減少・吐き気・頭が重い・体が重だるいなど。
④肝鬱脾虚型―いつも胸苦しく息切れ・憂鬱や煩躁を伴うなど。
⑤脾腎陽虚型―いつも四肢無力で冷えを感じる・腰がだるく冷える・大便少・頻尿など。
⑥陰虚夾瘀型―毎日決まった時間に発熱・寝汗・胸中や掌や足底が火照る・頬が赤い・口乾・尿少なく黄色・大便乾燥など。
　治療法＝鍼灸治療のみを２日１回、計３カ月。この間、他の治療法（薬物・手術・運動・食事療法）はしない。
＜取穴＞①―内庭・曲池・小海・二間・上巨虚・前谷・大腸兪・中脘・支溝。②―天枢・陰陵泉・足三里・豊隆・三陰交・太白・中脘・気海。③―合谷・太淵・中脘・天枢・豊隆・足三里・太白・太渓・脾兪。④―膈兪・期門・章門・曲池・足三里・豊隆・三陰交・太衝・太白。⑤―膈兪・腎兪・足三里・陰陵泉・豊隆・飛揚・太白・太渓・中脘・中極・気海・関元。⑥―曲池・合谷・太淵・神門・血海・陰陵泉・豊隆・足三里・三陰交。以上は常軌刺鍼。さらに、②には太白・陰陵泉、③には豊隆、⑤には気海・足三里に、灸頭鍼追加。
＜操作＞0.30×40/50/60mmの毫鍼で刺鍼、得気後に置鍼30分（10分ごとに刺激１回）。灸頭鍼は、直径２cm・長さ３cmの艾で２壮。
　結果＝＜治療前→後の平均値＞肥満度―体重（kg）：男107.00±15.26→96.72±17.30／女87.95±11.65→81.04±13.04。血清脂質値（mg/dLに換算）―LDL-C：男220.20±27.86→153.25±33.67／女210.14±30.19→150.16±33.28、HDL-C：男27.09±6.58→44.12±8.13／女28.64±12.77→44.89±12.00、TG：男170.67±20.90→99.46±28.25／女167.96±19.35→106.04±30.96。
＜総合評価＞男：著効68例・有効29例・無効９例・総有効率91.5％／女：著効83例・有効52例・無効23例・総有効率85.4％。
☆顔面麻痺後の流涙症に大小骨空穴への灸
　山東中医薬大学・郭婷らは、顔面神経麻痺後の流涙症患者への灸治療例を報告（中国鍼灸、18年07期）。
　女性・67歳。
　主訴＝顔面麻痺後の流涙が３カ月余り、重症化し５日。
　現病歴＝３カ月前に風で冷えた後に、左眼が閉じ涙嚢炎で風を受けると涙があふれ、左側の額のしわ・鼻唇溝が浅くなり、口角が右にゆがむと共に耳の後ろが痛む。同大付属病院で末梢性顔面神経麻痺と診断され、現代医薬などの治療で改善したが、流涙症が残ったため鍼灸科を受診。
　現症＝額のしわと鼻唇溝は基本的に左右対称、微笑時に口角がやや右寄り、左眼部の筋肉に異常感、流涙は冷たい風で悪化、息切れし気力がない、膝腰がだるく力がない、睡眠不足で夢多い、眼瞼と内眼角に発赤、左右眼球結膜に軽度充血など。
　診断＝西医：流涙症、中医：顔面麻痺後遺流涙症（肝腎両虚型）。
　治療法＝①選穴―古医書（『鍼灸集成』など）で本症に有効とする奇穴の大骨空穴（拇指背側IP関節横紋中点）・小骨空穴（小指背側PIP関節横紋中点）。②操作―両手を机の上に置き、ショウガ汁をツボに塗り、麦粒大の艾を置き線香で点火、2/3燃えるか患者が灼熱感や耐えられなく感じたら艾を取る。毎日１回、毎穴各９壮、治療時間約25分間、連続３日後は２日１回治療。
　治療経過＝治療期間中は他の治療なし。第１回治療後、患者は肘まで熱感あり。第３回後、肩まで熱感。第５回後、頭頂部少し発汗。第８回後、眼部筋肉が前より緩むのを自覚、その日の午後症状好転。続けて治療すると、毎回少しの発汗を自覚。第13回後、流涙症状や眼部筋肉の緊張感がなくなったと言う。効果を強化するためその後２回治療し終了。３カ月後も再発なし。
 
【連載執筆者】
谷田伸治（たにた・のぶはる）
医療ジャーナリスト、中医学ウォッチャー
鍼灸師
早稲田鍼灸専門学校(現人間総合科学大学鍼灸医療専門学校)を卒業後、株式会社緑書房に入社し、『東洋医学』編集部で勤務。その後、フリージャーナリストとなり、『マニピュレーション』(手技療法国際情報誌、エンタプライズ社)や『JAMA(米国医師会雑誌)日本版』(毎日新聞社)などの編集に関わる。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　受領委任は「制度」か「事務取扱い」か

2018.12.10

Ｑ．
　最近の厚労省の発出文書には「受領委任制度」と書かれることがほとんどですが、以前は「制度」などと書かれていませんでしたよね。あともう一つ、「復委任」について保険者はこれを承認しているのでしょうか。
Ａ．
　私が厚生省に勤務していた時、柔整の国会想定問答を作成し、参議院での「受領委任を廃止できないか？」との問いに対して「受領委任払いは『制度』として広まっているので今さら廃止するわけにはいかない」と、保険局長に答弁させたことがあります。後で上司に「受領委任は通知一本で廃止できる単なる『事務取扱い』で、『制度』ではない」と叱られたのですが、「法によって定められ明文化されたものが制度である」という観点から、法律に基づかず、単に保険局長の通知で運用される受領委任は「事務取扱い」であると今は理解しています。しかし、ご指摘の通り、柔整療養費の適正化関連の資料や、来年1月のあはき療養費への受領委任導入に向けて厚労省が発出している周知パンフレットや事務連絡、ホームページ上の案内などには、保険局長通知を除く全てにおいて「受領委任制度」と書かれています。
　さて、受領委任の取り扱いにおいて受任者（施術管理者であるあはき師・柔整師）が自ら受けた仕事（療養費の受領）を、さらに他者（団体もしくは団体の長）に委託することを「復委任」といいます。厚労省は施術管理者と被保険者の関係しか定めていないため、療養費支給申請書の参考様式には団体の長の情報欄はありません。しかし、復委任によって、保険者は施術管理者ではなく団体もしくは団体の長の口座に療養費を振り込むことになります。大半のケースで復委任に対する支給事務が滞ることなく完了しているのは、保険者が復委任を認めているからこそです。また厚労省はこのことを知っていますが、「保険者が判断してそうしている」と考えています。これはあはきの受領委任にも全く同様のことが言えます。「あはきの受領委任払いだけ復委任を認めない」とはならないでしょう。
　ただ、ここにきて国は「受領委任を制度として導入したのだから、今まで保険者判断で行われてきたあはき療養費の代理受領を今後は一切認めない」と主張していますが、それは誤りではないでしょうか。少なくとも、代理受領を黙認し放置してきた行政が、今頃になって認めないなどと保険者宛てに連絡する法的論拠は見いだせません。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『汗とウンコとオシッコと…』172　リミット限界

2018.12.10

　既に年の瀬だが、「今年は秋があったのか？」と感じてしまう。暖冬で12月初頭は20度……昭和ではあり得なかった気候だ。今までなら早ければ北風が吹いて小雪がちらついてもおかしくないのに、妙に暖かい。もう「今までなら～」のような表現は通用しないのかもしれない。振り返れば、一兆円を超える災害続きでまれに見る変化の激しい年だった……。
　これで身体はどうなるのかというと、秋と夏の混在した病が増える。例年ならば仙腸関節痛がトレンドだが、暖かさで緩みを伴い深部が収縮する肩関節痛、股関節痛がやたらと多い。暖かさによって上焦部の血管が弛緩すれば、眩暈や動悸を伴い、女性ならば疑似月経前症候群が現れたりすることが多いようだ。
「先生、またお願いします。今日は娘なんです」
　そう話す母親が連れてきたのは、西山楓香ちゃんという10歳の女子だった。なんでも、バドミントンで今年の夏に全国上位ランクの好成績を残したという。家族を挙げての応援で年末の大会に出場するのに、右肩が痛いということだ。整形外科の受診では問題なく、一週間物療を行ってはみたが変化がないということで来院した。肩のどの辺りが痛むのかと聞くと、右魄戸を指で押さえていた。
「なんや、その年で目の下にクマなんか作って……楓香ちゃんは今、何キロなんや？」
「今、29キロ」
　横転先生の問いに、可愛らしい声で答える楓香ちゃん。
「春から何センチくらい伸びたんや？」
「う～ん。分からへん……」
「春からは5センチくらい伸びました」
　代わりに答えたのは母親だ。
「まあ、平均より小柄なんやな……」
　珍しく時計を見て確認をしながら脉を診つつ、母親に質問を続ける横転先生。
「バドミントンの練習は毎日あるんか？帰宅時間は？」
「週に4回です。大会が近いと毎日かな……帰宅時間は夜9時を少し回ります」
「練習時間は？」
「そうですね……大体4時間で、実質は3時間くらいかしら」
「寝るのは何時？」
「宿題があるから、11時くらい……」
と、これは本人が申告した。
「胸が重く感じたり、右の下腹が痛くなるやろ？」
「よくなる……」
　うなずく少女。
「これな……睡眠不足で出てくる神経反射的な痛みや。筋肉性の疲労じゃないし、バドのやり過ぎでもない。30代女性のOLさんや看護師さんが、眼精疲労や寝不足で自律神経が乱れた時に出てくるようなところに反応がある。胸の重たさは疲労で心臓の拍出圧力にバラつきが出てるせいやな……。お母さん、10歳の時は何時に寝てた？」
「……9時には……」
「そうやろ、頑張り過ぎで寝不足なんだわ。それが目の下のクマ。限界ギリギリや。これ以上やると、喘息系になるか心臓が苦しくなるぞ」
「本当ですか」
「時間配分を考えんと本末転倒になるぞ。……ええか、楓香ちゃん。適当に手を抜かんと大人につぶされるぞ。大人の都合にな……」
　諭すように話す横転先生だった。
 
【連載執筆者】
割石務文（わりいし・つとむ）
有限会社ビーウェル
鍼灸師
近畿大学商経学部経営学科卒。現在世界初、鍼灸治療と酵素風呂をマッチングさせた治療法を実践中。そのほか勉強会主宰、臨床指導。著書に『ハイブリッド難経』（六然社）。

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』23　鍼灸・柔整が社会システムを変える～養生を用いた新しいシステム～

2018.12.10

　これまで、社会情勢の変化を踏まえながら色々な角度から鍼灸治療の形を考えてきました。日本の医療は、超高齢化などに伴う医療費の高騰、AIなどのテクノロジーの進歩、人口減少による人材不足など、かつてないほどの転機に直面しています。これは何も医療に限ったことではなく、サービス業や農業など様々な分野でも同様です。特に工業では、ドイツの産官共同プロジェクトをきっかけに「第4次産業革命」という言葉が定着しつつあるほど、産業構造や働き方そのものが変化の時を迎えています。
　医療は、今まさに「治療」から「予防」、そして「予防」から「健康（養生）」へのシフトが進んでいます。そのため、我々も患者へのセルフケア指導や災害後のケアという「治療」をきっかけに、小中学生への教育、企業との健康事業としての「予防」、そして過疎地を活用した養生場構想などの「養生」へと取り組みをシフトしてきました。これらは、形は違ったとしても、どこかで誰かが行ってきた取り組みでもあります。しかし、今後必要なのは、それぞれ単独で取り組むのではなく、各取り組みを一つのシステムとしてつなげること。そしてそのシステムに社会的価値を付加し、誰にでも分かるように「見える化」することだと考えています。
　「治療」は何か症状がある時に行う受動的なものですが、「予防」や「健康（養生）」は症状がない段階から行わなければいけない能動的なものです。そのため、予防や養生を行うためのきっかけ作り（健康の物差し）と、それを継続していくための仕組みが何よりも重要であり、それがなければ、よほど健康への意識が高い人でない限り継続できません。予防や養生に興味を持つきっかけはそれぞれ異なることから、興味を持ってもらうためのきっかけを沢山作るとともに、きっかけを次への取り組みにつなげるための仕掛け（システム）を構築することが必要なのです。
　我々は病気や災害をきっかけに養生の大切さを知ってもらい（患者教室・患者会）、日常でも養生を学んで体験できる場（養生場や企業との健康教室）を提供するとともに、市町村や行政にも働きかけ、地域（学校教育・広報誌・市民公開講座など）で身近に養生を感じてもらえるよう活動を続けています。このように、異なる立場や状況から、何度も同じ養生の考え方を学び、習慣化させていくことで、それぞれの取り組みに橋渡ししていくシステムは、養生を浸透させていくには必要不可欠なものです。しかし、こうした「養生を浸透させるためのアプローチ」だけでは、養生を長期間継続してもらうには不十分です。養生を持続可能な健康システムとするためには、「何のために健康になるのか？」という目的が必要なのです。
　次回は、持続可能な養生システムをテーマとします。
 
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長
鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

『ちょっと、おじゃまします』　～継承しつつ新しいことも～　大阪府吹田市＜五月が丘鍼灸治療院＞

2018.12.10

　明治鍼灸大学（現明治国際医療大学）を平成19年に卒業して以来、父親の治療院で治療に携わってきた内名先生。一昨年、名実ともに院長を引き継ぎました。その治療法は先代譲りで、まず背骨の歪みを手技で正して全身を調整し、症状に応じて鍼をするというもの。運動器だけでなく内科領域も扱っており、内名先生の代からは不妊治療にも力を入れています。
　不妊治療に本格的に取り組むきっかけになったのは、数年前、患者さんが自然妊娠した時の喜び。改めて不妊や妊娠に関する書籍を紐解くことから始め、勉強会などにも足を運ぶようになりました。そんな中、縁あってJISRAM（日本生殖鍼灸標準化機関）の前身・不妊鍼灸ネットワークと出会い、現在ではJISRAMの正会員に。また、主に看護師や医師が所属する日本不妊カウンセリング学会認定の不妊カウンセラーの資格も取得。その役割は妊娠・出産や不妊に関する適切な情報提供を行って最適な治療を選択できるようにすることですが、患者さんの声に耳を傾けるのも大切な仕事です。「取ったら終わり」の資格ではなく、定期的な講座の受講などが求められています。今後は男性不妊にも注力していくとのこと。男性不妊に関する情報発信など、男性が来院しやすい環境づくりを模索中です。
　「今日の治療の手応えはイマイチやな……と感じたら、父が『あれはやってみたか？　あそこは？』とアドバイスしてくれたものです。それが的確で」と、思い出を語る内名先生。いつも「父が後ろから見てくれていた」そうです。先代の頃、発育の状態が思わしくないと、２歳半の男の子が母親に連れて来られたことがありました。治療の甲斐あって身長や体重は正常な範囲内になったといい、その男の子ももう中学２年生。今では母親が通って来ているそうです。「まだまだ父には及びません」としながらも、院長として着実に歩み始めた内名先生でした。
内名博志先生
平成19年、明治鍼灸大学（現明治国際医療大学）鍼灸学部鍼灸学科卒。JISRAM正会員、不妊カウンセラー　33歳
　

今日の一冊　死を生きた人びと

2018.12.10

死を生きた人びと―訪問診療医と355人の患者―
小堀鷗一郎　著
みすず書房　2,592円
　「死は敗北」とばかりにひたすら延命する医者。目前に迫る死期を認識しない家族や患者自身。病院以外での死を例外と見なし、老いを予防しようとする社会や行政――。様々な要因が複雑に絡み合い、現代日本では患者の望む最期を実現することが非常に難しくなっており、その背景には病院死の一般化によって人々が「死を忘れた」ことがあるという。日本の終末医療が「在宅」中心へと大きく舵を切りつつある今、355人の看取りにかかわった訪問診療医である著者が在宅診療・在宅看取りの実際とその意義を伝える。

『医療は国民のために』260　柔整師の生き残り戦術は、自費メニューの取り組みだ！

2018.11.25

　私はこれまで療養費をテーマとした著書を5冊書き上げ、療養費に関するプロとしての自任により、柔整師の療養費取扱いを推進してきた。しかし近年、私の願いと取り組みをあざ笑うかのように、療養費支給申請は厳しくなり、大量の返戻もしくは不支給処分が行われている。また、柔整師数も施術所数も依然増えているにもかかわらず、療養費の取扱高は増加せず、減少し続けている。「療養費を申請すれば何でも通る」などというのは昔の話で、今後そんなことは絶対にないだろう。一部の保険者からは柔整師は「終った資格」などと揶揄され、療養費に関わってきた者として残念であり遺憾に思うばかりだ。
　このような状況にあって今のトレンドとなっているのは、自費メニューの開発・取り扱いを手掛ける施術者が集まり、団体を設立するといった事業展開だ。ここには金も集まり、人も集まるようだ。療養費のみに終始する施術者団体は、その取り扱いに係る手数料が次第に減少していく中で自滅し、淘汰されていく。これからの施術者団体は、患者保護の見地も含めて療養費も当然取り扱うが、それが全てではないという組織が生き残っていくであろう。「療養費＋自費」の収入で活動する柔整師像が成功への第一歩となってきているのは明らかだ。
　ただ、一口に自費と言ってもそのメニューは様々で、
①整体・カイロプラクティックなどの法令上では「指圧に含まれるもの」
②タイ古式マッサージ・ヘッドマッサージなどの「マッサージもの」
③骨盤矯正・小顔矯正・産後骨盤矯正・猫背矯正・全身矯正などの「矯正もの」
④不眠症・自律神経失調症・慢性疲労・冷え性・頭痛などの「自覚症状の悩み」
⑤リフレクソロジー・アロマテラピー・まき爪・デトックス・育毛・ダイエットなどの「外見的及び美容的要素」
など、主だったものだけでも20以上はある。これらを用いた自費メニューの取り扱いは既に始まっているのだ。
　さて、私は本紙で、過去に何度も「療養費には混合診療の禁止は適用されない」と鍼灸療養費を例に挙げて解説してきた。もちろん、柔整療養費でも問題ない。もし、混合診療の禁止の概念により「自費メニューは認められない」と躊躇しているのであれば、それは間違いである。問題は、保険ではなくて「医事の問題」だ。広告規制と同様、保健所の管轄である「専用の施術室」が問題で、柔道整復師法施行規則第18条に抵触するか否かだ。すなわち、専用の施術室の構造設備上で柔整施術以外を行うことについての説明ができなければならない。今後、私も積極的に自費メニューの取り扱いについて調査研究して参りたい。

連載『先人に学ぶ柔道整復』十二　名倉直賢（後編）

2018.11.25

―直賢の精神、子孫通じて今の柔整師へ―
　今回は直賢の子孫で、明治期に活躍した陸軍医監である名倉知文と大正期の柔整師の関係について触れてみます。
　知文は、幕末に江戸医学所で松本良順（初代陸軍軍医総監）から医学を学び、1874（明治7）年3月に『整骨説略』を出版しています。同書は、知文がまだ軍籍に入る前にドイツのケルストの軍陣外科書の骨傷編を訳したもので、同僚の石黒忠悳や三浦煥らがこの翻訳を強く勧めたといいます。内容は、「諸骨交節毀傷及移位論」「脱臼総論」「下牙床骨脱」「脊柱骨脱」「脋骨脱」「尻盤骨脱」「鎖子骨脱」「上臂骨脱」「轉肘骨脱」「手腕骨脱」「前後掌骨及指骨脱」「大腿骨脱」「膝蓋脱」「膝膕脱」「輔腿骨脱」「足跗骨脱」「足拗骨脱」について書かれています。それぞれ、脱臼の発生機序、症状、転位方向のパターン、整復法、固定法、合併症が記載されていて、現代の柔整師による脱臼の整復法に通じるものがあります。例えば、「上臂骨脱」（肩関節脱臼）では、肩関節の特徴として「上臂骨ハ運用最モ多ク窩臼狭隘ニシテ浅ク且ツ其臼ニ比スレハ骨體長大ナリ是ヲ以テ脱離ノ多キ餘處ニ過ク」とあり、「肩関節は運動が多く、関節窩が上腕骨頭に対して浅く狭いため、脱臼をしやすい」ことを既にこの時代で説明しています。また、全体の整復法にはドイツの医師による方法が紹介されていて、中でもストロメール（G. F. Stromeyer、1804～1876）の整復法が多くみられます。
　同書が口火となり、知文の同門である足立寛（７代陸軍軍医総監）がドイツのホエリッヒの外傷による骨折と脱臼の成書を翻訳した『整骨図説』を1900（明治33）年に出版します。ドイツから輸入したエックス線像及び原色付図を初めて日本で紹介しました。また、『整骨図説』の肩関節脱臼の整復法はコッヘル（Emil Theodor Kocher、1841～1917）による方法が紹介されています。
　知文による『整骨説略』は、『整骨図説』、『臨床小外科』（松本喜代美著、1915年）、『新撰外科総論』（茂木蔵之介著、1920年）とともに、1921（大正10）年に柔道整復師試験対策のために出版された『柔道整復術』（安井寅吉著）に大きな影響を与えました。直賢の接骨に対する勉学の精神は、子孫である知文に受け継がれ、さらには今日の柔整師の教科書の礎となっています。
参考文献：名倉弓雄『江戸の骨つぎ』（1974年、毎日新聞社）他
 
【連載執筆者】
湯浅有希子（ゆあさ・ゆきこ）
帝京平成大学ヒューマンケア学部柔道整復学科助教
柔整師
帝京医学技術専門学校（現帝京短期大学）を卒業し、大同病院で勤務。早稲田大学大学院スポーツ科学研究科博士後期課程を修了（博士、スポーツ科学）。柔道整復史や武道論などを研究対象としている。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』104　医療の破壊的イノベーション再び

2018.11.25

　中国・深センのホテルでこの原稿を書いています。先日、中国で「1分間診療所」という無人クリニックが発表されました。『平安健康医療科技』による発表で、人工知能が、患者の声や画像を通じて初期診断し、実在の医師が確認して正式な診断を下すという仕組みで、診断から処方までを数分で完了するというものです。しかも、併設する自動販売機で、薬をすぐに入手することもできます。私たち「MedQuery（メドクエリ）株式会社」が、先日発表した事業計画の一部に非常に似ているモデルです。
　日本では「このような無人クリニックで質の高い診療ができるのか」、「皆保険制度の日本は中国とは違い、すぐには不可能だろう」といった声も聞こえますが、破壊的イノベーションとはこんなものです。最初はおもちゃみたいだったものが、既存の市場を凌駕する。医療にもそういう流れが来そうです。MedQueryでは日本の医療は次の診療報酬改定で行き詰まるのではないかという仮定の下に事業開発を進めています。医療は5年後にはずいぶん変わっているのではないでしょうか。鍼灸マッサージ・柔整業界の変化はもっと早いかもしれません。
　さて、近い将来、ウェルネスやセルフケアと言われる領域と急性軽症の疾患の診療との境界がなくなると見ています。私自身、鍼灸治療院と医療機関をつなげることで、それを引き起こそうとしてきました。そして同時に、ライセンスによる業界の〝くくり〟が消失すると思います。つまり、多職種連携です。宮崎大学の吉村学教授の言う「ごちゃまぜ師」というような新たなくくりでサービスは提供され、ライセンスが必要ない代替サービスが生まれてきます。一例として、肩こりという愁訴に対し、国家資格が必要のないリラクゼーション業が生まれました。さらに、医師が行っていたことを医師以外がやれるようになる。場合によっては機械が代替するかもしれません。このような世界が本当に来るのかと思うかもしれませんが、こういった流れは医療以外では既に先行して起きています。今まで守られていた業界は縮小し、新しい業界が生まれるということです。
　これはもう必然で、鍼灸マッサージ師や柔整師も同様でしょう。「AIによって無くなる仕事」とあおる記事も見られますが、その前に職域の壁の崩壊が起きて「資格制度の事実上の崩壊」が生じると思います。医療は公益性が高く保守的で、こういった流れが起きにくい業界でしたが、逼迫した財政などの環境により変わらざるを得ないところにきています。それは多分、2020年の東京オリンピックまでに起きるでしょう。
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
日本統合医療支援センター代表理事、一般社団法人健康情報連携機構代表理事
医師・薬剤師・医学博士
富山医科薬科大学医学部・薬学部を卒業後、富山県立中央病院などで研修。アメリカ・アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラムの修了者であり、中和鍼灸専門学校にも在籍（中退）していた。「日本型統合医療」を提唱し、西洋医学と種々の補完医療との連携構築を目指して活動中。

連載『柔道整復と超音波画像観察装置』164　アキレス腱の脂肪性結合組織の超音波画像観察

2018.11.25

竹本　晋史（筋・骨格画像研究会）
　日常診療でよく遭遇するテニス肘やジャンパー膝、アキレス腱炎、足底腱膜炎などの使い過ぎからくるスポーツ障害は、機械的なストレスが繰り返しかかったことによる退行変性が基盤となっているケースが多い。そのため、筋・腱付着部での障害を理解する上で病態を筋・腱付着部のみに限局して観察すると、本来の病態を見逃すことになる。例えばアキレス腱の場合、アキレス腱付着部だけでなく踵骨後部滑液包や踵骨骨髄内、脂肪結合組織など、アキレス腱周囲の組織に起こる変化を含めて病態を把握することが重要である。
　筋・腱付着部は筋及び関節運動の力学的ストレスを伝達するために、線維軟骨で形成された特殊な構造をしている。また、筋・腱付着部の周囲の組織も、力学的ストレスを分散・緩衝させる役割を有している。このように、筋・腱付着部と周囲組織が一つの器官のように機能していることをEnthesis organ conceptという。アキレス腱のEnthesis organには筋・腱付着部以外に脂肪性結合組織、踵骨後部滑液包、骨膜性線維軟骨、種子状線維軟骨、踵骨後上隆起があり、これらを合わせてWrap around構造という。この構造は付着部に凸凹が存在し、腱、靭帯がこの凸凹に接触することでその走行が変わり、上から伝わってきたストレスを分散させている。また、アキレス腱にはkager’s fat padという果後部脂肪体が存在する。これは滑液包と共に主に腱、靭帯と骨の間にあり、筋、関節の運動に応じて形状を変化させて骨との衝突や摩擦を防いでいる。fat padは血管と神経を豊富に備えているので重要な組織だと言える。
　今回は超音波画像観察装置（エコー）でアキレス腱部の脂肪性結合組織（kager’s fat pad）の観察を行った。【画像①】～【画像④】は、アキレス腱と踵骨をランドマークに足関節0°【画像①】、背屈20°【画像②】、底屈20°【画像③】、底屈45°【画像④】で観察したものである。また、可動性の無いkager’s fat padも描出した【画像⑤】。背屈20°では踵骨とアキレス腱との間には何も観察できず、アキレス腱のテンションが上がっていることが踵骨部で確認できる。底屈20°では、足関節0°では見られない、踵骨とアキレス腱との間にkager’s fat padが入り込んでいるのが認められる。底屈45°では、踵骨とアキレス腱との間に更に大きく入り込んでいるのが分かる。
　筋・腱付着部で観察できるfat padは関節運動時の力学的ストレスの分散、関節運動の潤滑液的な役割を果たしているため、可動域制限や疼痛を引き起こす要因となることが十分に考えられる。可動域の改善不足や疼痛が残存しているような時、エコーで患部の病態を正確に把握して正しい施術を行えば、治癒に導くことが期待できる。