柔整のオン請、厚労省が「中間とりまとめ案」を公表
2025.04.01
厚労省が３月31日、柔整療養費のオンライン請求導入に関する「中間とりまとめ」を公表した。同日に開催された第31回柔整療養費検討専門委員会で示した。
中間とりまとめは、昨年10月から3月までに非公開で開かれた「柔道整復療養費のオンライン請求導入等に関するワーキング・グループ」（ＷＧ）の5回の会議の検討結果をまとめたもの。以下に、全文掲載する。
第31回柔整療養費検討専門委員会での議論の模様などは、今後記事として配信予定。
柔道整復療養費のオンライン請求導入等について（中間とりまとめ）
○柔道整復療養費に係るオンライン請求導入については、規制改革実施計画において「厚生労働省は、柔道整復療養費について、公的な関与の下に請求・審査・支払いが行われる仕組みを検討するとともに、併せてオンライン請求の導入について検討を行う。」（令和４年６月７日閣議決定）、「厚生労働省は、柔道整復療養費について、オンライン請求の導入及び柔道整復療養費の請求が原則オンライン請求により行われるために必要な措置を検討する。」（令和５年６月11 日閣議決定）とされている。
○厚生労働省においては、これらの閣議決定を踏まえ、柔道整復療養費のオンライン請求導入等に関するワーキング・グループ（以下「WG」という。）を立ち上げ、オンライン請求導入に関する検討項目と12 の論点を整理するとともに、あわせて、その実務的課題や技術的課題等について、引き続き、WG において整理・検討していくことについて、令和５年７月の社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会に報告した。
○その後、WG において柔道整復療養費のオンライン請求導入等に係る具体な課題や論点等について更なる検討を行ったところ、現時点の中間とりまとめについて、以下のとおり報告する。
１．基本的な考え方
・柔道整復療養費のオンライン請求導入については、既に行われている実務との接続にも配慮しつつ、簡素で分かりやすく、セキュリティが確保された仕組みとなるようにする。また、①療養費の施術管理者（施術所）への確実な支払、請求代行業者等による不正行為の防止、②施術管理者（施術所）や保険者の事務の効率化、システム整備・運用の効率化、③審査の質の向上、審査基準等の標準化、④より質が高く効率的な施術の推進を目的・効果として、最終的に国民が恩恵を享受できるよう進めていくこととする。
・オンライン請求導入にあたっては、関係法令は改正せず、原則として、療養費の受領委任制度に関わる当事者が協定又は契約を締結し、被保険者等が療養費の受領を施術管理者等に委任する現行の仕組みを維持する。
・オンライン請求の事務フローについては、療養費に関する健康保険法第87 条第1 項の規定において「保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる」とされており、原則として被保険者が保険者に請求するものであることを前提として構築する。一方で、事務やシステム運用の効率化を図るため、柔道整復療養費の特有の事情に適切に対応しつつ、療養の給付の事務フローも参考に検討を進めることとする。
【参考】療養の給付に係る事務処理について
✓診療報酬等の請求・審査・支払については、関係法令に基づき、保険者等の委任を受けて審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）及び国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。））が事務を行うこととされている。
✓保険医療機関等がオンライン請求システムから請求処理を実施し、返戻・査定等の情報もオンラインネットワーク上で提供される。
✓診療報酬等は、審査支払機関に事前登録された口座に支払われる。
・以上の基本的な考え方に基づき、今後、オンライン請求導入に伴う費用対効果も十分に意識しながら、細部を検討していくこととする。
２．個々の検討項目
（１）審査支払機関の位置づけ、審査のあり方について
＜現状と課題＞
・現在、受領委任制度に係る療養費の請求受付・審査・支払の業務主体は保険者等であり、紙申請書（柔道整復施術療養費支給申請書）による運用を基本とした事務フローとなっている。このため、施術管理者や復委任団体等の療養費請求事務において、紙申請書の保険者等単位での仕分け処理が発生しており、保険者においても施術管理者や復委任団体等ごとに支払を行っている。
・「柔道整復療養費について、公的な関与の下に請求・審査・支払いが行われる仕組みを検討する」とする規制改革実施計画のもと、施術管理者（施術所）や保険者の事務の効率化、システム整備・運用の効率化、また、審査の質の向上や審査基準等の標準化を図るためには、審査支払機関を活用した事務フローを構築することが必要である。
・また、現在、柔道整復施術療養費支給申請書に関する審査については、国保連及び全国健康保険協会（以下「協会けんぽ」という。）に設置されている療養費審査委員会（全国94 か所）と個々の保険者等による、いわゆる保険者審査により実施されている。
・療養費の支給にあたっては、民間会社に審査を委託している場合も含め、最終的な支給・不支給の決定は保険者が行っている。
・保険者審査では全国的に標準化された審査基準が確立されておらず、保険者ごとに審査結果に差異が生じている可能性がある。また、審査結果を関係者の間で把握・共有することができないことから、仮に療養費の審査結果に不合理な差異が生じていたとしても、それを適正化することが困難な仕組みとなっている。
＜検討の方向性＞
◆審査支払機関の位置づけ
・オンライン請求導入にあたっては、オンライン請求システムとオンラインネットワークを使用した請求受付、審査、支払処理を行うこととし、審査支払機関が関与する事務フローを基本とすることが適当である。その際、現在も柔道整復療養費の請求受付、審査、支払処理を実施している国保連の事務処理の流れを参考に検討を進めることとする。
・審査支払機関を活用した事務フローを構築することを前提に今後の検討を進めるのであれば、現在、療養の給付に係る請求受付･審査･支払を行っている支払基金と国保連がその実施主体候補の基本となることが考えられる。
・この場合において、国民健康保険等においては、すべての国保連が国保保険者等に係る療養費に関する事務等を何らかの形で行っている現状がある一方、被用者保険においては、現在、支払基金は関連業務を行っておらず、協会けんぽが自らの分と一部の健康保険組合の分に係る療養費審査委員会業務を行っている実態がある。このため、現在の審査の内容を踏まえ、どのように対応していくべきか、今後検討を深めることが必要である。
・また、こうした柔道整復施術療養費支給申請の審査については、システム整備・運用の効率化や、審査の質の向上・審査基準等の標準化を図る観点から、オンライン請求導入に伴い、すべての保険者等が参加する仕組みを目指す必要がある。この点について、審査支払機関に審査を委託するか否かについては、療養の給付と同様、あくまで保険者の裁量であるとの意見があった。
・このとき、療養費の支給に関して保険者が有する権能との関係が問題となるが、療養費の支給又は不支給の決定や文書照会の要否の決定、被保険者等からの聞き取り等を民間会社に外部委託できないという現在の整理を前提として、検討することが適当である。
・これらの検討の結果に応じて、健康保険法等の規定を踏まえ、保険者等が柔道整復施術療養費支給申請の請求受付、審査及び支払業務等を審査支払機関に委託できることを協定や取扱規程等に定めることとする。
・なお、審査支払機関の活用に関しては、WG のオブザーバーである支払基金から以下の意見があった。
✓支払基金は、現在、療養費に関する審査等の事務を行っておらず知見の集積が全くないこと、国の方針に基づき、拠点を集約し、各都道府県の審査委員会事務局には必要最小限の職員配置（15 人以下が23 拠点）となっていること、また、国において医療 DX の実施主体として抜本的改組を検討していることを踏まえれば、療養費の請求受付・審査・支払の全てを行うことは非常に困難であると考えていること。
✓既存のシステム活用等を考慮すれば、関連業務のうち被用者保険に係る請求受付や支払については実施できる可能性があるが、審査業務を行うことは非常に難しいこと。
・一方、支払基金の関与のあり方については、今後、オンライン請求導入に向けて関係者間で相互理解を深めていく必要があるとの意見があった。
◆コンピュータチェックについて
・オンライン請求導入に伴い、療養費審査にコンピュータチェックを導入することが適当である。なお、そもそも療養費審査委員会のあり方について議論を継続すべきとの意見があったほか、コンピュータチェックによる審査を行うにあたっては機械的な運用を行わないようにすべきとの意見があった。
・コンピュータチェックにより審査事務の効率化や審査の質の向上を図るため、形式審査、内容審査、電子データの紐付けによる縦覧・横覧点検、突合点検等を導入し、不適切な多部位への施術や長期・頻回施術に関する審査、施術所単位の傾向審査、他制度給付等との併給審査等を実施することが適当である。
◆審査基準について
・オンライン請求導入後の審査を公平かつ公正なものとするため、関係者で検討のうえ、全国標準的な審査基準を策定すべきである。
・オンライン請求導入後は、審査結果データを共有する仕組みを構築し、あわせて、当該審査結果に基づくコンピュータチェック機能の向上と不合理な差異の解消、審査の標準化を図ることが適当である。
・なお、オンライン請求導入後にコンピュータチェックと療養費審査委員会による審査を実施する場合には、その役割分担や具体的審査方法等について検討すべきとの意見があった。
◆再審査について
・オンライン請求導入後、審査結果について不服がある場合は、オンライン請求システム上で再審査の申し出を行えるようにすることとし、そのルールの整備にあたっては現行の療養費審査委員会における運用も踏まえることが適当である。
（２）過誤調整の取扱いについて
＜現状と課題＞
・現行法上、療養費の受給権（債権）はあくまで被保険者にあることから、過去の療養費過払額を施術管理者に支払予定の療養費から控除する、いわゆる「過誤調整」を一方的に行うことについては、個別保険者による個別債権の過誤調整実施に係る訴訟の判例上も認められていない。
・過去の過誤払いに係る債権を保険者が回収する方法として、過誤調整以外にも被保険者に対する債権返納通知や資格過誤に関する保険者間調整等の処理が行われているが、被保険者や保険者の負担となり、また、実態としても広く行われていない。
＜検討の方向性＞
・患者（被保険者）や保険者等の負担軽減が図られるとともに、施術管理者に対する迅速かつ適正な療養費支払にも資することから、オンライン請求の導入に伴い、過誤調整を実施できるようにすることが適当である。その際、保険者、施術所等及び被保険者等の関係当事者間で明確な合意がなされていれば、その合意に基づき過誤調整を行うことが可能であると示唆する判例を踏まえ、仕組みを検討すべきである。
・具体的には、柔道整復療養費の受領委任に係る協定や取扱規程に、「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱規程（平成30 年６月12 日保発0612 第２号）」を参考に、例えば、「受領委任の取扱いに係る療養費の支給決定が取り消され又は変更された場合、保険者等が、当該療養費に係る請求権者又は施術管理者等に対して当該療養費相当額について返還請求権を有するときに、保険者等から当該療養費相当額について返還を求められたときは、当該施術管理者等は、当該請求権者に代わり又は自らが負う療養費相当額の返還債務の履行として、当該療養費相当額を保険者等が別途定める方法により保険者等に対して返還する義務を負う。保険者等は、施術管理者等の請求に基づき療養費の支払を行う場合、当該返還債務相当額を当初の支払予定額から控除して支払うことができる。」といった規定を追加することが適当である。
・また、過誤調整を実施するため、被保険者の合意も必要と考えられるところ、被保険者は協定や契約の締結当事者ではないことから、被保険者の合意も得る必要がある。具体的には、被保険者が施術管理者（施術所）に受領委任を行うことと合わせて、「療養費の支給決定が取り消され又は変更された場合、協定や取扱規程に従って過誤調整が行われることがある」ことについて、あらかじめ被保険者が合意できる簡易な仕組みを検討すべきである。
・小規模な施術所が多いことを踏まえ、過誤調整の実施が不可能な債権回収方法についても、その事務手続等について検討することが適当である。
・なお、他人に係る療養費の不支給決定等により支給額を調整することは難しいのではないかとの意見があった。
（３）署名・代理署名の取扱いについて
＜現状と課題＞
・現行の受領委任の取扱いのもとでは、被保険者が柔道整復施術療養費支給申請書に署名することとされているが、オンライン請求の導入に伴い、これまでのように紙申請書に署名することができなくなる。このため、受領委任の取扱いを行っている施術所にオンライン資格確認システムの設置（モバイル端末等で資格確認のみを行う「資格確認限定型」）が原則として義務化されていることも考慮し、別の何らかの方法で受領委任の意思が効率的に反映される仕組みとする必要がある。
＜検討の方向性＞
・患者（被保険者等）と施術管理者等の事務的・経済的負担の軽減や、保険者等による患者の本人性や受療の真正性の確認の適正化及び事務効率化に資するよう、オンライン請求導入後は、紙申請書への手書き署名に代えて、療養費の受領を電子的に施術管理者等に委任する仕組みとすることが適当であり、今後、具体的なシステムの構築にあたって、事務的・経済的負担、既存システムへの影響等も考慮した上で、事務フローやシステムの検討を深めるべきである。
・その際、仮にオンライン資格確認システムを活用するとしても、マイナンバーカードを持っていない場合や何らかの事情でオンライン資格確認を行えなかった場合の署名・代理署名の方法についても、別途検討することが必要である。
・現在、被保険者等は、①実際に行われた施術内容を確認し、②その上で療養費の受領を施術管理者に委任するために、紙申請書に署名・代理署名を行っていると考えられることを踏まえれば、オンライン請求導入に伴い、施術を受けた都度、委任を行うことを検討すべきである。
・あわせて、すべての患者が、自らがどのような施術を受けたか把握できるよう、オンライン請求の導入まで可能な限り早期に、施術所における明細書の発行を完全義務化することについて議論を進めるべきである。
（４）紙請求等の取扱いについて
＜現状と課題＞
・現行の受領委任制度においては、紙申請書（柔道整復施術療養費支給申請書）により運用されているため、施術所及び保険者等双方に事務的にも経済的にも負担が生じている。
＜検討の方向性＞
・オンライン請求導入後は、現在の紙申請書による請求や、DVD やUSB 等の電子媒体による請求は認めず、請求方法はオンラインに限定することが適当である。このため、保険者等及び施術所における環境整備、患者（被保険者等）や関係団体等への周知のために、十分な準備期間を設けるべきである。
・また、オンライン請求導入後のシステム障害時等への対応方法については、別途、事務処理方法等を検討すべきである。
（５）オンライン請求システムの構築について
＜現状と課題＞
・現在、オンライン資格確認システムについては施術所と審査支払機関の間に、療養の給付に係る診療報酬オンライン請求システムについては保険者等と審査支払機関の間に、それぞれ既にオンラインネットワークが構築されている。
新たにオンライン請求システムを構築するにあたっては、施術所や保険者等において、安全で効率的なシステム環境を整備することが必要となる。
＜検討の方向性＞
・オンライン請求システムの構築にあたっては、関係者の経済的負担等を考慮し、まずは簡素でわかりやすいシステムを構築することを基本とすることが適当である。
・このため、既存のオンラインネットワーク等の活用について検討すべきであり、具体的には、IP-VPN 又はIPsec+IKE（療養の給付等の例）や、インターネット回線（介護保険の例）のそれぞれのメリットとデメリットを整理し、今後、技術的な検討を深めるべきである。検討には、既存のオンライン請求システムを運用している審査支払機関が参画することが適当である。
・なお、医療DX 関連機能等の追加については、オンライン請求システム導入後に検討することとし、まずは拡張性のあるシステムを構築することが適当である。
（６）施術所管理について
＜現状と課題＞
・現在、都道府県柔道整復師会長又は施術管理者は、地方厚生（支）局長及び都道府県知事に委任した保険者等との間で受領委任に関する協定又は取扱規程に基づく契約の締結を行っている。
・地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、施術管理者から届け出・申し出があった勤務柔道整復師について受領委任の取扱いに係る登録・承諾を行い、施術管理者単位の番号（施術管理者登録記号番号）で管理している。
・受領委任の取扱いでは、施術管理者という「人」に着目した管理を行っており、原則として、支払も施術管理者に対して行われる。支払先は支給申請書ごとに記載された口座等となっているため、事務が繁雑であるとの指摘がある。
・一方、療養の給付では、保険医療機関等は地方厚生（支）局にその管理者を届け出ることとなっており、保険医療機関等コードで登録・管理されるとともに、診療報酬等の審査支払のため、これらの情報は審査支払機関にも共有している。
＜検討の方向性＞
・オンライン請求導入に伴い、事務処理の効率化等に配慮しつつ、現行の施術管理者番号は存置した上で、新たに施術所単位で管理する運用を構築することとし、受領委任協定及び契約の相手方については施術所の管理者等とすることが適当である。
・また、支給申請書単位で支払先口座を確認するのではなく、施術所ごとに審査支払機関に振込口座を事前登録することにより、管理することが適当である。
（７）復委任について
＜現状と課題＞
・現在、受領委任の取扱いのもとでは、被保険者等は柔道整復施術療養費支給申請書に署名することにより、施術管理者に療養費の受領の委任を行っているが、被保険者の承諾を得た上で、施術管理者がさらに所属団体等に受領を再委任する「復委任」が行われている。
・復委任については、受領委任協定に基づいて都道府県柔道整復師会長に受領を委任しているほか、取扱規程に基づく請求においては、民間の請求代行業者（復委任団体）に受領の復委任を行うことにより、当該民間の請求代行業者が療養費を代理受領している場合もある。
＜検討の方向性＞
・オンライン請求導入の目的の一つが、療養費の施術管理者（施術所）への確実な支払や、請求代行業者等による不正行為の防止であることから、オンライン請求導入にあたって復委任団体は関与しない仕組みとすべきとの意見があった一方で、小規模な施術所が多い業態であること、施術所そのものを管理していないこと等を踏まえ、介護保険制度や障害福祉サービス制度で代理請求が行われている例（代理が認められているのは請求のみであり、支払の代理受領は認められていない）も参考にしながら、オンライン請求導入後の復委任の取扱いについて検討すべきである。
・今後、具体的な事務フローを検討していく中で、例えば、「施術所ごとの療養費請求支払等に関する明細が明らかであること」、「復委任団体は、療養費の代理請求のみ実施することとし、審査支払機関等からの支払は施術所に対して行うこと」等、一定の条件のもとで都道府県柔道整復師会及びそれ以外の団体・業者等への復委任を認めることとする案をはじめとして、復委任団体が関与することのメリット・デメリットを勘案し、適切な仕組みについて検討することが適当である。
（８）その他の論点に係る検討の方向性
◆電子請求様式等及び電子申請書（請求書）管理について
・オンライン請求導入後の記録形式、ファイルの構成、レコードの種類・記録順、レコードの記録要領等を定める記録条件仕様等については全国統一仕様とすることとし、当該記録条件仕様を使用することを協定及び取扱規程等に定めることが適当である。また、「審査のあり方」の検討を踏まえ、電子請求様式の見直しを行うことが適当である。
・柔道整復施術療養費支給申請書の保管・管理方法については、療養の給付に係るオンライン請求システムにおける診療報酬レセプト保管・管理方法を参考に検討することが適当である。その際、既に診療報酬レセプトの保管を行っている国保連システムを参考にすべきである。ただし、支払基金は診療報酬レセプトの保管を行っていないことから、その実態を踏まえ取扱いについて検討することが必要である。
・保険者における柔道整復施術療養費支給申請書の保存年限については、診療報酬等の例を参考に検討することが適当である。
◆オンライン請求導入に関する費用負担について
・オンライン請求導入等に係る予算及びその費用負担等については、今後のWG における実務的・技術的課題の整理を踏まえ、専門委員会を中心に議論することが適当である。
・なお、今回のオンライン請求システムの構築にあたっては、国の全面的な責任において対応すべきとの意見があった。
◆オンライン請求導入に向けたスケジュールについて
・当初の令和８年度稼働目標のスケジュールは見直すこととし、新たな稼働予定時期については、今後のWG における実務的・技術的課題の整理を踏まえ、専門委員会を中心に議論することが適当である。
・なお、その際は、国とともにシステムの構築や運用を担う主体の意見も尊重し、施行に向けて、関係者の準備や環境整備等に要する負担や期間なども十分考慮することが適当である。
