療養費・保険の記事一覧

柔整療養費　「患者ごとに償還払い」６月から

2022.04.25

「自家施術」「患者照会未回答」等に該当で
　６月１日に施行されることから、令和４年度の料金改定に併せて実施される。償還払いに変更する要件は、「自己施術」「自家施術」「患者照会をしても回答が無い」「複数の施術所で同部位の施術を重複して受けている」のいずれかに該当する患者。昨夏からの柔整療養費検討専門委員会の議論で、「要件」に加えるか否かで意見が分かれていた「長期頻回」は除外された。 (さらに…)

3月22日付事務連絡　柔整療養費の「患者ごとに償還払いに変更できる事例」に関する疑義解釈資料（Q&A）

2022.04.25

【患者ごとの償還払いへの変更関係】
問１
　患者ごとの償還払いへの変更について、趣旨は何か。
答
　患者ごとの償還払いへの変更については、個々の支給申請や施術所に着目した療養費の不正・不当な請求の是正を図る取組とは異なり、患者に着目した療養費の適正な支給を図るための事前の取組として、その後の施術の必要性を個々に確認する必要がある患者について、一定の基準で対象となる患者を限定し、一定の手続きを行った上で、保険者又は後期高齢者医療広域連合が患者ごとに償還払いに変更できることとするものである。
問２
　患者ごとの償還払いへの変更が不適切に行われたと考えられる事例があった場合は、どのように対応すればよいか。
答
　患者ごとの償還払いへの変更については、新たな取組であることから、厚生労働省において、実態を把握して、よりよい仕組みとなるよう改善を図っていくための相談窓口を設けることとし、万が一、患者ごとの償還払いへの変更が不適切に行われたと考えられる事例があった場合は、別紙（※下図参照）の連絡票により受け付けることとする（以下のアドレスにE-mail で送付してください）。
【相談窓口】
厚生労働省 保険局 医療課内 柔道整復療養費担当
E-mail ： shoukan-judo@mhlw.go.jp
問３
　患者ごとの償還払いへの変更について、当該患者の加入する保険者等が変わった場合の取扱い如何。また、患者が施術を受ける施術所を変えた場合はどのような取扱いとなるか。
答
　患者ごとの償還払いへの変更については、保険者等ごとに行うものであり、当該患者の加入する保険者等が変わった場合は、償還払いへの変更は引き継がれない。
　患者が施術を受ける施術所を変えた場合は、新たに施術を受ける施術所においても当該患者は償還払いとなる。
問４
　「保険者等」とは、具体的には何のことか。
答
　「保険者等」とは、受領委任協定・契約の１で定義されているとおり、「保険者又は後期高齢者医療広域連合」のことである。
問５
　「自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者」とあるが、自己施術に係る療養費の取扱いはどうなっているか。当該患者の償還払いへの変更の趣旨は何か。
答
　自己施術については、療養費の支給対象外である。「自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の支給申請が行われた柔道整復師である患者」に対する施術について、その後の施術の必要性を個々に確認するため、保険者等が、一定の手続きにより、当該患者に対する施術を償還払いに変更することができることとするものである。
問６
　「自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者」について、「家族」、「関連施術所」、「繰り返し」はどのような意味か。
答
　個々の具体的な状況に応じて保険者等が判断するものであるが、基本的には、「家族」とは同居又は生計を一にする者をいい、「関連施術所」とは以下のいずれかに該当する場合をいい、「繰り返し」とは自家施術が複数回行われることをいうものである。
（イ）施術所の開設者が、他の施術所の開設者と同一の場合
（ロ）施術所の代表者が、他の施術所の代表者と同一の場合
（ハ）施術所の代表者が、他の施術所の代表者の親族等の場合
（ニ）施術所の役員等のうち、他の施術所の役員等の親族等の占める割合が10分の３を超える場合
（ホ） （イ）から（ニ）までに掲げる場合に準ずる場合（人事、資金等の関係を通じて、施術所が、他の施術所の経営方針に対して重要な影響を与えることができると認められる場合に限る）
問７
　「保険者等が、患者に対する35の照会を適切な時期に患者に分かりやすい照会内容で繰り返し行っても、回答しない患者」について、「繰り返し」はどのような意味か。
答
　個々の具体的な状況に応じて保険者等が判断するものであるが、基本的には、「繰り返し」とは複数回患者照会を行うことをいうものである。
問８
　償還払いに変更となった患者は、療養費支給申請書（償還払い用）をどこに提出することになるか。
答
　償還払いに変更となった場合、患者が加入する保険者等に療養費を請求することとなる。療養費支給申請書（償還払い用）の提出先は、加入する保険者等に確認いただきたい。

『医療は国民のために』341　マッサージ療養費の料金包括化は同意書の簡素化とセットではなかったの？

2022.04.25

　６月１日から適用される令和４年度のあはき療養費料金改定は、まさに社保審の検討専門委員会で議論の真っ最中だ。中でも、施術料よりも往療料の占める割合が多いと指摘された点を見直す議論が主体となっている。議題に上がっている「往療料の距離加算を廃止して一本化」と「離島・中山間地等への特別加算の新設」は問題なく改定に反映されると思うが、マッサージ及び変形徒手矯正術の「料金包括化」がどうなるか注目している。 (さらに…)

第24回あはき専門委　業界側、へき地特別加算で意見譲らず

2022.04.25

「対象地域は介護を例に」「加算は往療料で」
　３月24日、第24回あはき療養費検討専門委員会がオンラインで開催された。前回会議（２月22日）に引き続き、６月実施に向けた令和４年度料金改定に関する議論が行われ、「特別地域加算の創設」「マッサージ料金の包括化」を中心に意見が交わされた。
　厚労省から、前回会議で出た意見を踏まえていくつかの変更点を加えた改定案が示された。
　往療の距離加算廃止に伴い、離島や中山間地等の患者に必要な治療が提供できなくなる点を考慮して創設される「特別地域加算」については、その対象地域を「介護保険の特別地域訪問介護加算等」から「診療報酬における『医療資源の少ない地域』」に変更し、加算の位置づけを「往療料加算」から「施術料加算」へ変更すると提案された。両方とも、保険者が前回会議で述べた意見を受け入れた変更だ。
　これに対し、あはき業界側の委員から見直しを求める発言が出た。日本鍼灸師会の中村聡氏は、「例えば、『医療資源の少ない地域』に該当する北海道・帯広市は平野部の広がる大きな街で、業界が要望していた離島や中山間というへき地のイメージとかけ離れる」と指摘し、介護保険における特別地域訪問介護加算の対象地域に戻すよう訴えた。また、「施術料加算」と位置付けた点についても、 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　自家施術は療養費から排除されるのか

2022.04.25

Ｑ．
　柔整審査会の委員をしています。毎月柔整の療養費支給申請書を大量に確認しているのですが、特定の施術管理者からいわゆる「自家施術」の請求が後を絶ちません。保険のルールである一部負担金を本当に徴収しているのかもあやしいです。いっそのこと、自家施術は療養費に認めないと決めた方が適正化の観点から妥当ではないでしょうか。
Ａ．
　タイムリーな話題をありがとうございます。これについては、柔整療養費検討専門委員会での議論が終わり、６月より導入される不適切な患者を療養費の受領委任の取り扱いから排除し、保険者が当該患者を償還払いにすることができる方策に触れながら解説します。この中で、特定の患者を「真に不適切な患者」と認定し、償還払いに変更する具体例として、自家施術（家族や関連施術所の開設者・従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者が挙げられています。施術内容、療養費支給申請書等の信頼性が客観的に確保されにくいとの理由で、療養費の適正な支給の観点から、その後の施術の必要性を個々に確認するために保険者が受領委任の取扱いを中止し、償還払いに変更できることとなります。 (さらに…)

平成26年度の療養費推計値　柔整3,825億円、３年連続減

2017.07.25

はり・きゅう380億円、マッサージ670億円
　厚生労働省はこのほど、平成26年度の柔道整復、はり・きゅう、マッサージの療養費推計値（医療保険分）を公表した。柔整は前年度より30億円減の３８２５億円だった。１００億円規模の減少が続いた平成24、25年度に比べ、減少幅は狭まったものの、３年連続の減少となった。はり・きゅうは３８０億円（前年度比４・３％増）、マッサージは６７０億円（同５・２％増）となっている。
　なお、平成26年度は、同年４月より料金改定が施行された年で、税率が８％となった消費税への対応として、０・68％増の改定率で施術料等が引き上げられている。
区　分
平成20年度
平成21年度
平成22年度
平成23年度
平成24年度
平成25年度
平成26年度
柔道整復
3,933
4,023
4,068
4,085
3,985
3,855
3,825
対前年度伸び率
2.70%
2.30%
1.10%
0.40%
-2.50%
-3.20%
-0.80%
はり・きゆう
267
293
315
352
358
365
380
対前年度伸び率
8.10%
9.70%
7.50%
11.80%
1.80%
1.80%
4.30%
マッサージ
374
459
516
560
610
637
670
対前年度伸び率
10.30%
22.70%
12.40%
8.50%
9.00%
4.50%
5.20%
国民医療費
348,084
360,067
374,202
385,850
392,117
400,610
408,071
対前年度伸び率
2.00%
3.40%
3.90%
3.10%
1.60%
2.20%
1.90%
（注１）平成21年度までは保険局医療課、平成22年度以降は保険局調査課とりまとめの推計
（注２）柔道整復、はり・きゆう、マッサージ別の療養費の算出について
○全国健康保険協会管掌健康保険（平成20年9月以前は政府管掌健康保険）、健康保険組合、船員保険、日雇特例被保険者、共済組合については推計値を、国民健康保険、後期高齢者医療制度について実績値を使用。
○なお、健康保険組合、船員保険、日雇特例被保険者、共済組合及び国民健康保険の柔道整復、はり・きゅう、マッサージ別の統計が無い又は無かった年度については、
・平成20年度以前の日雇特例被保険者については、療養費総額の実績値に全国健康保険協会管掌健康保険の柔道整復等の各々の割合を乗じ推計。
・平成21年度以前の船員保険、共済組合については、それぞれの療養費総額の実績値に全国健康保険協会管掌健康保険の柔道整復等の各々の割合を乗じ推計。
・平成22年度以降の国及び地方公務員共済組合については、療養費総額の実績値に健康保険組合の柔道整復等の各々の割合を乗じ推計。

保険者機能を推進する会、大阪で柔整問題研修会　大阪社団、「適正化理念」の進捗説明

2017.07.25

「広告違反の施術所に不支給を」との提案も
　昨年12月22日、大阪府内で開かれた一般社団法人保険者機能を推進する会の『第７回柔整問題研修会』で、公益社団法人大阪府柔道整復師会（大阪社団）が、昨年発表した「療養費適正化理念」の実施状況等を説明した。療養費の適正化策を強力に推し進める保険者団体の勉強会に柔整団体が招かれるのは異例といえる。推進する会理事の長嶺秀一氏（太陽生命健保組合常務理事）は「大阪社団には適正化理念をさらに進めてもらい、私たちもできる範囲で後押ししたい」と述べた。
　登壇したのは大阪社団副会長の布施正朝氏。適正化理念を発表した昨年３月から11月までの進捗を報告した。「負傷の徴候の認められない患者への医科受診指導を促進する」との理念では、初検料のみの申請書件数を集計しており、３月施術分で全体の０・04％だった割合が、11月施術分には０・18％に上がったと説明。また、医師への患者紹介用の様式も作成し、整形外科医からも了解をもらっていると述べた。違法広告への対応については、昨年８月に同会会員に向けて自主改善を求める指導通知を出し、今年３月までの徹底を図っているほか、改善された事例を近日中にホームページで公表していくとした。布施氏は、適正化理念の遂行は「府民のための公益社団法人」としての取り組みであるとし、「大阪社団は決して保険請求団体ではない」と強調。最後に、参加した保険者に向けて、「明らかに違法広告を掲示している施術所には不支給決定を出してほしい」と提案した。留意事項通知の中の「通則１」の「療養費の支給対象となる柔道整復の施術は、柔道整復師法に違反するものであってはならないこと」との記載が根拠になり得ると言い添え、業界自らも不正行為を許さないといった姿勢を示した。
　また当日は、推進する会所属の健保組合などによる事例発表が複数行われた。柔整だけでなく、鍼灸・マッサージ療養費の取組事例も取り上げられ、不適切な請求に対して不支給決定を出したケースなどを中心に報告された。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』60　『混合介護』への期待と課題

2017.07.25

　１月18日の社会保障審議会の検討専門委員会で厚生労働省は、健康保険を用いた施術を行う鍼灸・あん摩マッサージ指圧師が、療養費の水増しなどで、平成20年度以降に36府県で約５万５千件、約９億５千万円以上の不正を行ってきたと報告し、対策強化の方針を打ち出しました。41兆円を超える医療費に比べれば、受療率の下がり続ける鍼灸やマッサージの療養費など微々たるものではないか、と思われる方もいるかもしれません。しかし、いずれにせよ、医療介護の公費から私費へのコストシフティングが一層加速されることは明らかです。
　厚労省の報告の２日前には、東京都豊島区が、家事などの保険外サービスと介護保険サービスを組み合わせる『混合介護』を、国家戦略特区制度を利用して始める方針だと発表しました。今年度中に特区申請し、早ければ２０１８年度にも導入される見通しだといいます。『混合介護』については以前にもこの紙面でも言及しましたが、現状でも禁止されているわけではありません。ただし、保険内外のサービスを明確に区分することなど一定の条件を求められるため、一体的に提供するケアプランを立てるのは困難であるといえます。昨年には公正取引委員会が厚労省側に対し、混合介護の弾力化を求める報告を公表しました。
　現在の混合介護は患者さん宅に様々な業者が出入りしており、中には宗教法人が布教活動の一環として生活支援のボランティアサービスを行っている例まで見受けられます。在宅診療に従事する医師の立場としては、こうした情報が医師に全く入ってこない現状に、大きな問題を感じています。出入り業種を整理し、患者さんの情報を多職種・多業種間で共有し、保険診療を軸足としながらも様々なサービスの選択肢を戦略的に編成し、適正かつ効率的なサービスを提供できる形が望ましいと考えています。
　今、このようなサービスの編成はケアマネジャーがその役割を担っていますが、求められる能力が高度化しているといわれます。ここに混合介護という、保険外のサービスを含めて検討しながらケアプランを組み立てる仕組みを持ち込めば、ケアマネジャーの負担が一層大きくなる恐れがあります。また、ケアプランが属人的で、ケアマネジャーによってプランの質に格差が生じているとの指摘もある中で、ここに自費のサービスが入ってくると、適正性をどう担保するのかも大きな課題だといえます。
【連載執筆者】
織田 聡（おだ・さとし）
富山医科薬科大学薬学部卒。中和鍼灸専門学校中退。
富山医科薬科大学医学部卒後、富山県立中央病院などで研修、アリゾナ大学統合医療フェローシッププログラム修了。
平成25年に日本統合医療支援センターを設立し、代表理事を務める。

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　上腕部挫傷（上部）の負傷原因として 「三角筋の痛み」は「部位相違」か

2017.07.25

Q.
　上腕部挫傷（上部）の負傷原因として「三角筋部に痛みが出た」と記載したところ、「部位相違」と国保審査会から返戻されました。なぜ返戻されたのか分かりません。 (さらに…)

柔整療養費検討専門委員会 第９回会議　厚労省の審査会権限強化案、批判集まる

2017.07.25

審査会の体制や法的根拠から問題提起
　１月18日、柔道整復療養費検討専門委員会の第９回会議が都内で開かれた。平成29年度からの実施に向けた療養費の見直し案などが厚労省により示され、柔整業界や保険者の委員らが議論を行った。柔整審査会の権限強化に関する案に対しては多くの指摘が挙がった。
(さらに…)

『医療は国民のために』216　全く議論になっていないあはき療養費検討専門委員会

2017.07.25

　１月18日に開かれた『第10回あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会』を傍聴した。驚くべき低レベルの議論で、なんら建設的な話し合いになっていなかったのが残念でならない。あはき療養費に受領委任を導入するか否かについては、「平成28年度中に明確な方向性を示すもの」と、昨年示された工程表（スケジュール案）で整理されているため、この２カ月程度の間で結論を出さなければならない。今後、年度末の３月までに、柔整よりも多くの専門委員会の開催が予定されていることからも明らかだ。仮に、受領委任を導入するか否かという議論が来年度に持ち越しとなった場合、すなわち「あはきの受領委任の導入にあたっては、引き続き検討を要する」となった場合は、保険者側の全面的な「負け」といえる。なぜなら、来年度以降も「受領委任の導入」が議論の最優先事項となり、実質的な適正化の議論に入っていけなくなるからである。 (さらに…)

Ｑ＆Ａ『上田がお答えいたします』　「あはき療養費の受領委任払い導入」の行方は？

2017.03.10

Q.
　３月１日に行われた「第13回あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を傍聴してきました。受領委任払いが導入されるような展開の議論でうれしかったのですが、本当に実現するのでしょうか？
A.
　私も傍聴していました。柔整療養費と同様にあはきにも受領委任払いを導入することについて、厚労省保険局の事務方が積極的に解説していましたね。さらに、療養費を支払う側である保険者側委員２名から資料の提出があり、いずれも「あはきへの受領委任の取り扱いの導入について賛成」との内容で、これには驚きました。委員は資料だけを提出して欠席しましたが、事務局による資料説明は「現状、多くの代理受領が保険者判断として実施されているのだから、受領委任を導入して何が悪い！」というような「上から目線」になっていたので、協会けんぽと健保連の委員は驚いたことでしょう。
　そもそも後期高齢者医療広域連合は、あはき療養費の８割以上を支給していることから、療養費の抑制策と不正防止対策として国の指導監査体制の構築を希望していました。そのため、後期高齢者医療代表の委員は以前から繰り返し受領委任払い導入の必要性について触れ、賛成の立場で発言しています。
　それにしても、今回の議論の展開には「政治的な配慮や圧力」の存在を感じますね。業界の四大団体である日本鍼灸師会・全日本鍼灸マッサージ師会・日本あん摩マッサージ指圧師会・日本盲人会連合が与党自民党に働きかけた結果、自民党幹部や政府関係者から厚労省に「受領委任払いを導入するように」とのお達しがあった……とか。
　いずれ分かることですが、問題は政府や自民党が考えるほど単純ではありません。私の予測では、この紙面でも解説してきた通り、受領委任払い導入の議論の順当な落としどころは「平成29年度においても引き続き検討を要す」として継続審議の事案とされるというところでしょう。そうなれば、「保険者側の負け」です。今後の専門委員会においてもこのテーマが最重要事項となり、保険者が望む別の適正化項目に議論が集中できなくなることで、「施術者側の勝利」といえる結果になるでしょう。
 
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

連載『未来の鍼灸師のために今やるべきこと』２　医学の進歩は医療費削減につながるのか？

2017.03.10

　医学は目覚ましいほどに進歩しています。以前は難病と考えられていたＡＩＤＳや癌などの疾患でも、医学の進歩により生存率が伸び、完治までは難しくともコントロールが可能となるなど、明るい兆しが認められています。さらに今後は、ｉＰＳ細胞やゲノム解析などの未知の技術や治療法が次々と開発され、ほとんどの病気が治療できるようになるかもしれません。
　その一方で表面化してきたのが、前回取り上げた高額医療費の問題です。近年癌治療の分野で注目を浴びている免疫治療薬「オプジーボ」という新薬があります。この新薬は今までの薬とは異なり、免疫に作用して癌の進行を抑えるという新しい仕組みのため、従来の抗癌剤で無効だった患者にも効果が期待でき、一部の抗癌剤と併用がしやすいなどの利点があります。最近では皮膚癌に続いて肺癌に適応が拡大され、他の癌への適応拡大も期待されています。
　しかし、新薬の効果以上に話題になったのが、オプジーボにかかる治療費です。オプジーボによる治療費は１人当たり年間約３５００万円と試算されており、１カ月の治療費に換算すると３００万近くになります。本邦ではオプジーボは保険適応である上に、高額療養費制度による負担額の軽減が認められているため、所得によっても負担額は異なりますが、月３万５千円から最大25万円で治療を受けられます。裏を返せば、患者１人につき年間３千万円以上が国の負担となるということです。もし、適応となる肺癌患者（１万５千人）がオプジーボを利用したとすれば、国の負担は６３００億円とも試算されており、国の財政破綻につながる危険性まで指摘されているのです。
　年間３千万円のお金で１人の命が助かるというのは素晴らしいことかもしれません。しかし、現行の医療制度を続けていけば、医学が進歩すればするほど国の負担が多くなり、破綻という結果につながりかねません。ギリシャの例を考えれば、国の財政破綻もあり得ないものとは言い切れません。
　そう考えると、本邦の医療制度は限界に近づいており、変革の時期を迎えています。そのような現状を踏まえ、我々鍼灸師は、現行の医療制度の中で生き残る道を考えるのか、従来とは異なる新たなシステムができるのを待つのか、あるいは自らの手でそれを作るのかという岐路に立たされています。将来の鍼灸師のため、私たちはどの選択をするべきなのでしょうか。
【連載執筆者】
伊藤和憲（いとう・かずのり）
明治国際医療大学鍼灸学部長、鍼灸師
2002年に明治鍼灸大学大学院博士課程を修了後、同大学鍼灸学部で准教授などのほか、大阪大学医学部生体機能補完医学講座特任助手、University of Toronto,Research Fellowを経て現職。専門領域は筋骨格系の痛みに対する鍼灸治療で、「痛みの専門家」として知られ、多くの論文を発表する一方、近年は予防中心の新たな医療体系の構築を目指し活動を続けている。

柔整療養費検討専門委員会 第10回会議　審査会強化、承認されるも課題残す

2017.02.25

　２月15日、柔道整復療養費検討専門委員会の第10回会議が都内で開かれた。「平成29年度に実施を予定しているもの」として、事務局の厚労省により提示された柔整審査会の権限強化を含む「審査・指導監督」関連の改正案に議論が集中した。全委員の間で実施に向けた一応の合意は形成されたが、柔整審査会の組織上の不備等を指摘する声もあり、今後さらなる見直しの必要性が確認された。
審査体制に「利益相反」との指摘も
　改正案には、柔整審査会について、▽「部位転がし」を審査項目に追加する、▽不正請求の疑いの強い施術所に資料提出や説明を求めることができる、▽必要に応じて施術所に通院の履歴が分かる資料の提示を求めることができる、といった権限強化策などが盛り込まれている。以前から業界側が主張してきた意見が強く反映された内容となった。
　そんな中、今回、全国柔道整復師連合会（全整連）の田村公伸氏から、現状の柔整審査会の審査員構成に偏りがあるとの指摘が出た。田村氏は「保険者、学識経験者、施術者の各立場からなる三者構成で審査が実施されているが、例えば、保険者審査員に開業整形外科医が、学識経験者の審査員に元協会けんぽ職員が務めている場合があり、また施術者審査員は日整社団の者がほとんどを占めていると聞く」と述べた上で、厚労省に対し、審査員委嘱の不透明性の是正とともに、全国の審査員構成の実態を早急に調査するよう求めた。この発言後、すぐさま健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏から「自らの団体に所属する柔整師の申請書を見て、これは利益相反に当たらないのか」との疑問も呈された。
　また、幸野氏は「月に１回しか開催されていない柔整審査会で、新たに施術所を調査するといった業務が課せられるが、現状の短い審査時間でそれらも実施できるのか」と指摘し、開催頻度を週１回に増やすなど柔整審査会の体制自体を抜本的に見直さなければ、権限強化策を盛り込んだ今回の改正案の効果は見込めないと主張した。これらを受け、伊藤宣人氏（日本柔道整復師会理事）は「日整の審査員は、日整所属以外の柔整師の申請書を審査しているところも中にはある」と反論。厚労省は、柔整審査会の審査員構成の調査について、まず実施するのか否かを検討し、実施した場合は今後の専門委員会で報告すると回答した。
　議論の終盤、座長の遠藤久夫氏（学習院大学経済学部教授）が、過去の専門委員会でも多くの時間を割き、厚労省も「平成29年度に実施を予定しているもの」と位置付けて具体案を示しているとの理由から、改正案の決議を行った。柔整審査会の権限強化を図る点には業界側、保険者側とも了承し、一応の合意は形成されたが、幸野氏が「今回の権限強化策だけで審査が強化されたと考えるのは大間違いで、柔整審査会の体制の見直しがまだまだ必要だ」と引き続きの審議を求めた。
　なお、前述の田村氏の発言に対して、日本柔道整復師会保険部長の三橋裕之氏から「その発言は全整連としての発言か」との質問が上がり、田村氏が「個人的な意見」と回答し、また全整連会長の田中威勢夫氏が「田村氏の発言は全整連の立場からではない」と発言するといった場面があり、業界側委員間で意見集約が徹底されていない面が表出する一幕が見られた。
　このほか、施術管理者の要件追加や亜急性の解釈などが議論され、また、「不適切な広告」の是正について、全国調査を実施するよう厚労省に複数の委員から要望があった。

『医療は国民のために』218　柔整・あはきへの電子カルテ導入の必要性

2017.02.25

　医科での診療録（カルテ）の電子化が確実に進んできている。社会保険診療報酬明細書（レセプト）の電子申請化はほぼ完了し、カルテとレセプトとの作成が連動するシステムの普及が背景にあるようだ。ただ意外なことに、レセプトの電子申請化が90％を超える中、電子カルテの普及率は400床以上の一般病棟で82.５％であり、一般診療所においては36.２％（平成27年度調査実績）だという。とはいえ、今後も大いに進捗していくことは期待される。その電子カルテの有用・有益さとしては、
①患者への病状説明に当たり貴重な説明ツールとして武器となることから、患者の信頼獲得に直結する
②見やすい画面構成により他院との差別化が図れる
③医療スタッフのカルテ整備に係る事務処理作業の軽減につながる
の３点が挙げられる。そして、カルテとは、まさに「治療行為の事実の根拠」であり、治療を行う者はその整備をしなければならない。これをこの業界に置き換えて考えてみよう。
　療養費という医療保険はもちろん、労災、生活保護、また交通事故に対する自賠責でも、当然カルテの整備は求められている。具体的に、柔整療養費では「受領委任の取扱規程20」や「算定基準の実施上の留意事項第６」によって、カルテの作成と５年間の保存期間を求めている。あはき療養費でも、柔整ほど明確な規定はないが、課長通知による留意事項に施術録の記載事例が示されている。
　ただ、柔整師や鍼灸マッサージ師には文書作成が苦手な者も少なくないであろう。だからこそ、電子カルテの導入だ。「文書が書けない、書きたくない」という施術者にとっては、カルテ作成に当たっての必須のアイテムになることは間違いない。さらに今後、確実に普及が見込まれる理由が、柔整・あはきの両療養費検討専門委員会での議論の中に明快に見いだせる。昨秋に示された「療養費検討専門委員会における議論の整理に係る対応スケジュール」によれば、柔整審査会の権限を強化し、不正請求の疑いが強い施術所に資料の提出や説明を求める仕組みを、早ければ平成29年度から実施を目指したいとされていることに着目すべきだ。ここでいう「資料の提出」の「資料」とは、具体的には「カルテ」と「問診票」であることは言うまでもない。すなわち、カルテを作成していない者は、今後、保険請求から「撤退」させられるといった環境が整いつつあると見るべきだ。
　医科では既にｅ―文書法により、一定の評価を得ているが、療養費ではまだまだ認知されてはおらず、あくまで保険請求の証拠・証明は「紙媒体」で保管となっているのが現状だ。しかし、医科・歯科・調剤と同様に、今後必ず電子カルテの認知が進んでいくことになるだろう。柔整とあはきの業界は、療養費の取扱い高の拡大を目指すのであれば、早急に電子カルテを導入し、事業展開すべきであり、このことを行政・保険者に対して積極的にアピールしていかねばならない。
【連載執筆者】
上田孝之（うえだ・たかゆき）
全国柔整鍼灸協同組合専務理事、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会理事長
柔整・あはき業界に転身する前は、厚生労働省で保険局医療課療養専門官や東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官等を歴任。柔整師免許保有者であり、施術者団体幹部として行政や保険者と交渉に当たっている。

あはき療養費検討専門委員会 第12回会議

2017.02.25

業界「あはき独自の新たな受領委任を」
保険者「保険者機能を発揮する環境が先」
　２月15日、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会の第12回会議が都内で開かれた。昨年末より月１、２回のペースで開催されており、平成28年度中に明確な方向性を示すと期限を定めている「受領委任導入」について議論が行われた。
　保険者側委員の髙橋直人氏（全国健康保険協会理事）は、事務局の厚労省が今回提示した、償還払いと代理受領と受領委任での不正・給付費を比較した資料（下図参照）に言及。代理受領から受領委任に変更した場合、不正や給付費は変わらないとする記載に対し、「資料の作り方がおかしい。受領委任を持ち出さなくても、単に代理受領において、施術所としか契約できず、請求代行業者とは契約できないとする規制を加えれば良いだけだ」と厚労省に疑念を示した。これに対し、日本鍼灸師会理事の中村聡氏が、あはき療養費の請求は後期高齢者医療広域連合と市町村国保が大半を占めており、その後期高齢者医療広域連合では全都道府県、国保では７割以上が代理受領に応じている現状を鑑みれば、給付費は変わらず、ましてや急増するとは考えにくく、また受領委任導入で施術所の指導監督も可能になると主張した。
■厚労省提出の支払方法で比較した図
　全日本鍼灸マッサージ師会副会長の往田和章氏は、「柔整の受領委任をそのままあはき療養費に導入してほしいと要望しているわけではない」と新たな仕組みとしての導入を提案。鍼灸・あん摩マッサージと柔道整復では、疾患や年齢など患者層は大きく異なり、医師の同意という存在が適正な運用に寄与する点を強調した。有識者委員の清水惠一郎氏（東京内科医会副会長）は、「高齢社会が進展し、疾病構造が変わってきたので、当然柔整とは異なる新しいシステムを作らなければならない。でなければ、この議論は永遠に続いてしまい、その間、困るのは患者さんです」と述べた。
　保険者側は依然として受領委任導入に強く反対しており、今以上に保険者機能を発揮できるよう国が推進・指導していくことが適正化につながるとし、この議論よりも優先すべきだと求めた。

連載『織田聡の日本型統合医療“考”』62　医師が「同意書」を書きたくなるには

2017.02.25

　私は「医療機関との連携」をテーマに講演する機会が少なくなく、大抵の場合、質疑応答で「どうしたら同意書を書いてもらえる医師と連携できるでしょうか」という質問が出てきます。「医療機関との連携→同意書」と発想をしているのですね。私は、基本的には療養費の枠の中で施術を行っていくのは限界があると感じています。保険外の自費での治療の方が、自由度が高くなり、何より医療機関と連携がしやすくなります。しかし、もちろん全てを自費診療でと言うつもりはありません。患者さんの中には保険でないと施術を受けられない方々もおられるからです。今回は、逆説的ではありますが、どうしたら医師が「同意書」を書いてくれるようになるのか、考えてみます。
　「同意書」を拒否する医師は、必ずしも社会保険制度について深く理解をしていて、確固たる信念を持って拒否しているとは限りません。中には「同意書とは何？」と思っている医師もいます。いずれにしても数ある＂書類仕事＂の一つです。患者さんに言われるまま書いたり、医師会や保険者から「書くな」と言われて書かなかったり。私が以前勤務していたクリニックでは、「原則書かない」との院長通達が出ていました。しかし、同意書の意義を説明したところ、私は「書いて良し」となりました。同意書の＂意義＂がもっと理解されるようになれば書く医師は増えるかもしれません。
　よく理解していても、理由があって書かない場合もあります。ある日、整形外科医の友人が「同意書」の用紙が治療院側にあるのはおかしいと怒っていました。いきなり患者さんが用紙だけ持ってきて、「先生、同意書を書いてください」と言われたとかで、これは順序が違うだろう、というのです。なぜよく知りもしない治療院のために一筆書かなければならないのか。本来ならば、自分が知っている治療院に患者さんを紹介するために同意書を書くから、「用紙は医療機関側に置いてあるべきだ」と。彼は実家が接骨院だったこともあり、柔整師や鍼灸マッサージ師に理解のある医師の１人です。何の連携もない治療院が患者さん本人に「同意書もらって来て」と紙だけ届けさせるような、不躾なやり方に怒っているのです。
　「同意書を書いてもいいかな」と医師が思えるのは、「この先生とは連携してもいいかな」と思える施術者です。冒頭の質問への答えは「連携できる医師は同意書を書いてくれる」です。連携せずに同意書をもらおうとするから書いてもらえない。「顔の見える連携」を作ることが先決でしょう。まず患者さんを「紹介状」付きで紹介することから始めたらどうでしょうか。Give and TakeではなくGive and Giveが良いかもしれませんよ。

厚労省　平成26年度の保険者別療養費

2017.02.25

マッサージと鍼灸、後期高齢者が突出
　厚生労働省保険局調査課が昨年末に公表した『医療保険に関する基礎資料』において、平成26年度の保険者別療養費の状況が示された。あん摩マッサージとはり・きゅうで、後期高齢者医療制度の全体に占める割合の高さが目立つ結果となった。
※療養費計は「補装具」「その他」も含む
※各療養費の保険者別の割合を示した円グラフは、上記医療費をもとに作成

第10・11回あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会　あはき受領委任、攻防続く

2017.02.10

幸野氏「償還払いで患者が学習すべき」
　厚生労働省の『あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会』の、第10回会議が１月18日、第11回会議が２月２日に開催された。
(さらに…)

『医療は国民のために』217　柔整業界は総力をあげて「亜急性論争」を後押しだ

2017.02.10

　１月18日の第９回柔整療養費検討専門委員会では、全国柔道整復師連合会（全整連）所属の業界側委員が「亜急性」に関する重要な意見を述べていた。世界の約17言語に翻訳され、長年診断と治療のスタンダードとして活用されている医学情報『メルクマニュアル（The Merck Manual）』を持ち出し、その中の「スポーツ損傷」の箇所で解説されている「酷使（Overuse injuries）」が柔整師の保険対象としての負傷であることを懸命に主張したのである。 (さらに…)