3月22日付事務連絡　柔整療養費の「患者ごとに償還払いに変更できる事例」に関する疑義解釈資料（Q&A）

【患者ごとの償還払いへの変更関係】

問１
　患者ごとの償還払いへの変更について、趣旨は何か。
答
　患者ごとの償還払いへの変更については、個々の支給申請や施術所に着目した療養費の不正・不当な請求の是正を図る取組とは異なり、患者に着目した療養費の適正な支給を図るための事前の取組として、その後の施術の必要性を個々に確認する必要がある患者について、一定の基準で対象となる患者を限定し、一定の手続きを行った上で、保険者又は後期高齢者医療広域連合が患者ごとに償還払いに変更できることとするものである。

問２
　患者ごとの償還払いへの変更が不適切に行われたと考えられる事例があった場合は、どのように対応すればよいか。
答
　患者ごとの償還払いへの変更については、新たな取組であることから、厚生労働省において、実態を把握して、よりよい仕組みとなるよう改善を図っていくための相談窓口を設けることとし、万が一、患者ごとの償還払いへの変更が不適切に行われたと考えられる事例があった場合は、別紙（※下図参照）の連絡票により受け付けることとする（以下のアドレスにE-mail で送付してください）。
【相談窓口】
厚生労働省 保険局 医療課内 柔道整復療養費担当
E-mail ： shoukan-judo@mhlw.go.jp

連絡票（クリックで拡大）

問３
　患者ごとの償還払いへの変更について、当該患者の加入する保険者等が変わった場合の取扱い如何。また、患者が施術を受ける施術所を変えた場合はどのような取扱いとなるか。

答
　患者ごとの償還払いへの変更については、保険者等ごとに行うものであり、当該患者の加入する保険者等が変わった場合は、償還払いへの変更は引き継がれない。
　患者が施術を受ける施術所を変えた場合は、新たに施術を受ける施術所においても当該患者は償還払いとなる。

問４
　「保険者等」とは、具体的には何のことか。
答
　「保険者等」とは、受領委任協定・契約の１で定義されているとおり、「保険者又は後期高齢者医療広域連合」のことである。

問５
　「自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者」とあるが、自己施術に係る療養費の取扱いはどうなっているか。当該患者の償還払いへの変更の趣旨は何か。
答
　自己施術については、療養費の支給対象外である。「自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の支給申請が行われた柔道整復師である患者」に対する施術について、その後の施術の必要性を個々に確認するため、保険者等が、一定の手続きにより、当該患者に対する施術を償還払いに変更することができることとするものである。

問６
　「自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者」について、「家族」、「関連施術所」、「繰り返し」はどのような意味か。
答
　個々の具体的な状況に応じて保険者等が判断するものであるが、基本的には、「家族」とは同居又は生計を一にする者をいい、「関連施術所」とは以下のいずれかに該当する場合をいい、「繰り返し」とは自家施術が複数回行われることをいうものである。
（イ）施術所の開設者が、他の施術所の開設者と同一の場合
（ロ）施術所の代表者が、他の施術所の代表者と同一の場合
（ハ）施術所の代表者が、他の施術所の代表者の親族等の場合
（ニ）施術所の役員等のうち、他の施術所の役員等の親族等の占める割合が10分の３を超える場合
（ホ） （イ）から（ニ）までに掲げる場合に準ずる場合（人事、資金等の関係を通じて、施術所が、他の施術所の経営方針に対して重要な影響を与えることができると認められる場合に限る）

問７
　「保険者等が、患者に対する35の照会を適切な時期に患者に分かりやすい照会内容で繰り返し行っても、回答しない患者」について、「繰り返し」はどのような意味か。
答
　個々の具体的な状況に応じて保険者等が判断するものであるが、基本的には、「繰り返し」とは複数回患者照会を行うことをいうものである。

問８
　償還払いに変更となった患者は、療養費支給申請書（償還払い用）をどこに提出することになるか。
答
　償還払いに変更となった場合、患者が加入する保険者等に療養費を請求することとなる。療養費支給申請書（償還払い用）の提出先は、加入する保険者等に確認いただきたい。

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